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En tête du chirurgien
1
Document remis le ……………………………….
Nom et signature du chirurgien
Nom, Prénom et signature du patient
FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE
CONSENTEMENT
Consensus des Groupes du GECO
2
En vue de l’intervention chirurgicale prévue le……………………………………..
Ce document comporte des informations en complément de celles qui vous ont été
délivrées oralement et par écrit par le Docteur ……………………………………. en
consultation.
Tout acte chirurgical comporte un risque, qu’il soit bénin, grave ou exceptionnel. Les
risques liés au type d’anesthésie vous seront exposés par nos anesthésistes en
consultation. Le taux de complications varie en fonction de votre âge, du type
d’intervention envisagée et enfin de la gravité de l’atteinte ostéo-articulaire et de votre
état de santé : l’hypertension artérielle, les affections cardio-vasculaires, le diabète, le
tabagisme, l’alcoolisme, l’insuffisance hépatique et rénale, l’ostéoporose, l’obésité, les
anomalies anatomiques congénitales et/ou acquises, les foyers infectieux latents,
constituent, parmi d’autres, des facteurs de risque. La collaboration avec le médecin
traitant ou tout autre spécialiste vous donnant des soins, est précieuse.
Le risque zéro en chirurgie n’existe pas.
1
Le chirurgien pourra imprimer le document tel quel et mettre son tampon professionnel en tête du
document : il peut également taper en tête de ce document ses coordonnées pour le personnaliser une fois pour
toutes.
2
GECO : Groupe d’Etudes pour la Chirurgie Osseuse

Formulaire d’information et de consentement
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Les complications sont rares et parfois exceptionnelles :
 Le retard de cicatrisation, l’hématome sont des complications précoces qui peuvent
prolonger le séjour hospitalier, voire nécessiter une reprise chirurgicale.
 L’infection est une complication majeure qui peut survenir précocement ou plus
tardivement, pouvant conduire à une réintervention, un traitement antibiotique, un
changement prothétique.
 La thrombo-phlébite ou l’embolie pulmonaire peuvent survenir même en cas d’un
traitement préventif bien conduit.
 Une lésion d’un nerf ou d’un vaisseau sanguin peut compliquer toute intervention ostéo-
articulaire surtout en cas de difficulté anatomique ou de reprise ; pour les nerfs,
l’évolution est habituellement régressive mais peut exceptionnellement nécessiter un geste
chirurgical spécifique avec un résultat aléatoire ; pour les vaisseaux, le pronostic vital
peut être engagé.
 Une algoneurodystrophie parfois responsable d’un enraidissement douloureux, pas
toujours régressif, peut nécessiter un traitement médical de longue durée. Des
ossifications para-articulaires enraidissantes peuvent nécessiter une ré-intervention.
 Toute prothèse articulaire peut se luxer pour diverses raisons, les pièces prothétiques
peuvent s’user, se désolidariser, se rompre. Ces complications peuvent nécessiter un geste
itératif allant de la simple réduction sous anesthésie générale à la ré-intervention plus ou
moins complexe.
 L’allongement ou le raccourcissement du membre opéré peut être lié à des considérations
techniques ou morphologiques en rapport ou non avec l’anatomie préexistante (bassin,
colonne vertébrale...).
 Malgré toutes les précautions et les traitements préventifs, les embolies pulmonaires, les
allergies, les complications cardio-respiratoires, digestives, neurologiques, urinaires ou
infectieuses peuvent survenir et nécessiter une réanimation postopératoire prolongée
dont l’issue peut être fatale.
 Au cours de l’intervention un évènement imprévu nécessite parfois des actes
complémentaires ou différents de ceux prévus initialement.
Appréciation du résultat :
 La chirurgie ostéo-articulaire donne habituellement de bons ou de très bons résultats. Il
peut arriver que le résultat ne soit pas à la hauteur de ce que vous attendiez ou qu’il soit
obtenu plus lentement que prévu. Parfois le résultat ressenti comme imparfait peut être
lié à un état psychologique fragilisé. Enfin les conséquences de l’acte chirurgical peuvent
retarder ou modifier les conséquences de votre réinsertion professionnelle.
 La chirurgie orthopédique est rarement vitale, le but étant d’améliorer votre confort de
vie. Il faut donc peser les bénéfices attendus et les risques encourus.
Je soussigné déclare avoir reçu une information claire, complète et loyale ; j’ai été
informé des alternatives thérapeutiques et ai pris connaissance que tout complément
d’information pouvait m’être fourni lors d’une nouvelle consultation préopératoire si
nécessaire. Cette signature ne signifie pas que je décharge le
Docteur ……………………………………… de sa responsabilité civile professionnelle,
mais seulement que ces informations m’ont bien été délivrées.
Ce document est à remettre impérativement à l’entrée en hospitalisation.
Date et signature du patient

Formulaire d’information et de consentement
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