Notes - Activités Physiques Adaptées

RAPA
UE8
G.Ninot
Cours n°1. mardi 8 mars 2005. 8h06
Préparation au master 2, par rapport au programme.
Examen final.
Envisager la réhabilitation envisagée par l’OMS
La santé : bien être bio-psycho social. (1947)
Le bien être est de la subjectivité, « je ressent un bien être », c’est un ensemble qui peut être
éphémère (pour les sujets souffrant de troubles du comportement).
La santé doit avoir des repères :
- biologiques (médecins : avec tension à X, obésité à plus de 30 IMC…)
- psychologiques (qualité de vie, anxiété, estime de soi…)
- sociologique (indices contextuels, environnementaux, …)
En APA nous sommes des acteurs de santé car la littérature démontre que la pratique régulière
et adaptée de l’activité physique montre les bénéfices sur les aspects bio-psycho-sociaux du
sujet.
Ce discours choque des médecins, des kinés, des thérapeutes, mais si on sort des polémiques
professionnelles, les conférences de consensus entérinent ces effets bénéfiques. Ces
conférences sont des sociétés d’intellectuels qui se réunissent pour donner la bonne parole
(ex : la société de pneumologie en langue française SPLF, la société de médecine française du
sport…)
Il y a des niveaux de reconnaissances de ces sociétés au niveau français, européen et mondial.
Elles se basent sur des études scientifiques, publient dans des revues scientifiques cotées.
Caractéristiques de ces revues :
- en anglais
- expertisées (par des commissions, éditeurs puis 2-5 re-lecteurs expert qui épluche
l’article) – innovant, méthode rigoureuse, résultats cohérents, interprétation
spéculative.
- Délai de 6 mois à 2 ans pour la publication (de 3 mois à 2 ans pour l’expertise), soit de
9 mois à 4 ans !!!
Les métas analyses sont en générale des synthèses de la littérature qui permettent de donner
un poids scientifique et statistique à une hypothèse. Ex : l’activité physique est bonne,
favorise la santé des personnes blessées médullaire. Recueil de l’ensemble des publications
internationales pour confirmer ou infirmer.
Soit la preuve est faite de manière évidente,
Soit la preuve est pertinente mais pas assez démontré,
Soit certains disent que ça marche mais ce n’est pas démontré.
Importance de rechercher les métas analyses pour nos mémoires.
Comment arrive t-on a une preuve la plus évidente possible ?
- Protocole reproductible
- un nombre de sujet important
- importance du groupe contrôle
-
critères bio, psycho et socio
étude randomisée, contrôlée (randomiser, trial)
étude transversale, longitudinale, idiographique.
(Aparté sur la méthodologie des protocoles.)
L’argent est un élément important dans les études, le rapport coût / efficacité devient un atout
majeur.
Grâce aux APA on diminue les dépenses, c’est un atout majeur pour défendre notre pratique.
Il faut montrer que la prise en charge dans un établissement coûte moins cher que de laisser la
personne en prise en charge à domicile.
Les directeurs n’ont pas la préoccupation de savoir qui fait quoi. Pour eux, il faut de la
rentabilité, le quel praticien coûtera le moins cher et procurera le plus d’économie.
La RAPA dans la BPCO diminue les coûts médicaux (médicaments, moindre durée
d’hospitalisation…)
Lorsque l’on parle de réhabilitation, c’est un accompagnement globale de la personne visant
son autonomie et sa qualité de vie.
Dans certains cas en anglais, la réhabilitation veut dire rééducation et dans d’autre rééducation
veut dire réhabilitation.
Rééduquer : remettre en fonction un organe, améliorer le fonctionnement de l’organe, réduire
la déficience. On parle de patient (on a le temps !!!)
Réhabilitation : accompagnement global du sujet en agissant sur les handicaps et les
incapacités pour viser l’autonomie (CIH2 : participation social en milieu ouvert). C’est le
sujet qui agit. Nous somme à coté de lui et non en face de lui. Il n’y a plus de patient, la
réhabilitation est immédiate. On tente d’améliorer le sentiment que la personne a de vivre une
vie qui vaut la peine d’être vécue. Les APA ne sont qu’une pierre à l’édifice de la
réhabilitation (ni plus ni moins).
Le diagnostic est posé par le médecin, ce n’est pas à nous de le faire ! on doit avoir notre
propre évaluation de la personne. A nous de renforcer les compétences du médecin dans ses
connaissances sur le sujet. Au lieu de les remettre en question, il vaut mieux les valoriser.
Cours n°2. mardi 15 mars 2005. 8h20
Revue de la littérature : dans tel et tel cas on obtient ça !
Développement des aides à domicile avec la loi Borloo.
Objectif de la loi de 1975 : l’état français s’oblige à intégrer les personnes en situation de
handicap. Le milieu spécialisé est ponctuel.
Objectif pour une population : accompagner, développer, optimiser, améliorer l’autonomie,
la qualité de vie des personnes malades chroniques. (De là, découle le projet d’établissement)
Objectifs opérationnels : ex des blessés médullaires (Cf : la littérature pour avoir des billes
scientifiques et justifier la pratique).
« Améliorer la force maximale des membres sup ». moteur
« Développer la socialisation », QV, psycho-socio.
« Renforcer l’estime de Soi », psycho.
« Apprendre les réseaux d’aide à la participation sociale », socio.
« Travailler l’équilibre en fauteuil roulant » moteur
Etude de marché.
Est-ce que ces objectifs sont remplis ailleurs ? L’analyse du marché est importante. Il doit-y
avoir une des choses en plus dans ce que nous proposons.
Cadre législatif.
La France est jacobine tout est centralisée (à l’inverse des USA ou de l’Allemagne).
Recherche des recommandations et des orientations fixées par le ministère. Cf le journal
officiel.
CROS : comité régional d’observation de la santé avant la DDASS ou le conseil régional,
pour analyser l’utilité de la structure.
Trouver un lieu qui correspond à la demande, et qui soit accessible.
Et évaluer le temps de construction.
Recherche de financement.
A tout les niveaux. Entre apports financiers, et déduction fiscale.
Rencontre avec tous les interlocuteurs et création d’un business plan.
Connaître les lois de normes pour l’architecture.
Recrutement du personnel, adhésion aux objectifs. Des gens proches qui se font confiance.
Le personnel répond au cadre législatif.
Organisation hiérarchique,
Médecin et directeur.
Chefs de services.
Techniciens supérieurs.
Cours n°3. mardi 22 mars 2005. 8h10
Un cadre APA gère des moyens, établi des stratégies, il doit gérer le coût efficacité.
Faire le maximum de résultat au moindre coût.
Trouver des moyens en internes mais surtout en externes, (serer les mains !!!), aussi bien dans
le public (aglo, mairie, région …) et dans le privée (labo pharmaceutique, …).
Le cadre évalue son intervention sur les usagés en terme de repères précis (VEMS, IMC,
QV …).
Il évalue aussi sa propre activité, en faisant un rapport d’activités annuel.
Il mesure aussi la satisfaction de l’usagé (enquête sur l’usagé et sur l’entourage). Démarche
qualité (je fais ce que je dis et je dis ce que je fais).
Nos rapports doivent être écrit en fonction du lecteur, il sera différent pour un médecin, le
kiné, pour un parent…. Rapport de une page maximum pour un médecin !!!
Effets psychologiques de la réhabilitation par les APA.
Psychologie du malade chronique :
6 phases de deuil (Kubler-Ross, 1976). Le deuil est personnel, si les phases successives sont
passées, la vitesse entre les phases dépend :
- de l’histoire de la personne (vécu de la personne autour d’expérience traumatisante).
- De l’expérience de la personne (le vécu traumatique, hospitalisation)
- Du soutient psychosocial de la personne (pour quelqu’un qui est seul c’est plus dur)
- De ses représentations de la santé (certains individus ont une perception très négative
de la santé autour du principe du concept de santé comme absence de maladie
(paranoïa des virus, des bactéries…) ou comme capital (hypocondriaque,
surcompensation de médicaments).
Un sujet peut traverser les 6 phases en 6 mois et d’autres en 2 ans, les plus lent mettent 10 ans.
Il y a une variabilité interindividuelle très importante.
1. Le choc :
Sentiment vécu par le patient à l’annonce du diagnostic (surprise, angoisse). L’intensité
varie selon les expériences antérieures et les représentations de la maladie. Exemple d’un
blessé médullaire lors d’un accident de la route, pompier, chirurgien, réanimateur. Celui
qui l’informe de son état est le chirurgien. Après le séjour au CHU le patient va en soins
de suite, en centre de réadaptation fonctionnel (de 6 mois à un an voir plus). C’est alors le
médecin chef qui est le principal interlocuteur. Le chirurgien n’avait pas fait de pronostic,
c’est le médecin chef qui le fait au bout de 3 mois. A 6 mois on est fixé sur les possibilités
du sujet. Il peut y avoir des opérations au cours de cette phase de réadaptation, pour
greffer des muscles par exemple.
Le choc coïncide avec la poste réanimation. Rebienvenue sur terre !!! Il est tellement
important qu’il n’y a pas d’intégration psychique de ce diagnostic. Il n’est pas intégrable.
Le sujet ne peut pas comprendre sur le coup.
2. Le déni :
Refus de reconnaître la réalité d’une perception traumatique (Laplanche et Pontalis, 1967).
Le sujet espère remarcher demain. Il y a un détachement du sujet qui banalise le problème.
Mécanisme de défense du Moi contre l’angoisse. Ce mécanisme est présent chez les
BPCO, chez les obèses, et le déni est très long avant la prise de conscience.
3. La révolte :
Le sujet revient à la réalité, il revendique (avec parfois de l’agressivité), recherche d’un
responsable (médecin, soignant, famille…). Le travail avec le patient est alors très
compliqué.
4. Le marchandage :
Les APA interviennent à ce moment.
On rentre dans une phase active de réhabilitation. « je veux bien aller faire du tennis de
table, mais ça non ! ». Dans cette phase, tout est à négocier, il faut travailler avec le
patient. Il y a une meilleure tolérance mais avec des manipulations. Il faut tout négocier.
C’est la première entrée psychique dans les APA. « Je te recommande ça, mais si tu
souhaite faire ça, Ok, mais sache que… ».
La relation transférentielle, est une relation de confiance entre un intervenant et un usagé.
Il m’accorde sa confiance, et j’y vois des choses.
La relation contre transférentielle : le sujet fait émerger des chose chez l’intervenant.
plus la relation est bonne, plus l’investissement sera important.
5. La dépression :
pas toujours au sens clinique du terme. phase de mise en retrait (repli sur soi et réflexion
auto-centrées). Prise de conscience qu’un retour en arrière est impossible. « a quoi ça sert
tout ce travail, c’est ça la vie ? vivre en fauteuil et me faire chier toute ma vie ! ».
Phase négative mais très utile, la vie de la personne valide est fini, une nouvelle vie
différente commence. Cette rupture, difficile à entendre, est nécessaire. C’est un nouveau
Moi qui se construit, sans pour autant perdre sa personnalité.
6. Acceptation de la maladie :
Ici, à Montpellier, les chercheurs n’y croient pas ! on vit avec.
Projection dans l’avenir, ce qui donne un sens à la vie. Les projets se construisent avec les
autres et en partie avec le prof en APA.
Dans certains cas, il y a de véritable conduite morbide, des conduites d’autodestructions
interviennent.
Cours n°4. mardi 05 avril 2005. 8h13
Le deuil est très difficile à faire.
Une personne n’existe jamais pour elle-même, il est très important de collaborer avec
l’entourage. La qualité du soutient est prédicteur des futures décompensation, plus que les
facteurs physiologiques. La qualité du soutient influence la qualité de vie et la durée de vie.
Osman, 1997.Facteurs qui prédisposent à l’hospitalisation chez le BPCO. Le fait d’être
célibataire est le principal facteur, suivi de la QV puis les dimensions physiologiques.
Pourquoi la personne est présente aux séances d’APA, c’est plus pour l’entourage que pour la
pratique elle-même. On doit toujours avoir ça à l’esprit pour concevoir les séances pour agir.
Certains n’ont plus d’espoir, ils s’autodétruisent, le deuil n’est pas fait. La proportion de
suicidés se trouve chez les personnes âgées.
Les personnes très euphoriques, chez les personnes âgées, sont à surveiller. Ça peut traduire
une grande solitude et un grand trouble après la séance.
Cercle vicieux du déconditionnement / dyspnée.
Du fait d’une contrainte, d’une maladie, on pratique moins, il y a donc des risques de
dégradations (musculaire, articulaire, … et psychologique).
Ces mécanismes, sont traduit par l’hypodynamie (moins envie, le besoin, de pratiquer une AP)
et qui entraîne une hypokinésie (moins de mouvements).
La réhabilitation.
Phase 1 : le déni.
Lorsque la personne doit entrer dans cette phase elle est souvent dans le déni :
- mais non je ne suis pas malade, le sujet masque la maladie
- la famille ne trouve pas ça grave
- la personne se convint qu’elle n’ rien.
- Il y a un hyper investissement auprès des autres. Les sujets ne s’écoutent pas. en
s’oubliant la maladie les rattrape.
- Déni renforcé par la culpabilité (du tabagisme pour un BPCO)
- Surconsommation de produit psychotrope voir des phases d’addiction pour calmer les
angoisses
- Troubles associés (myopathie, troubles métabolique…)
Phase 2 : anxiété.
- mise en évidence des symptômes gênant pour la vie.
- Incertitude face aux symptômes (et si c’était grave). Du déni, à l’incertitude de savoir
où j’en suis.
- Perte de contrôle de la motricité par exemple. Mon corps m’échappe.
Phase 3 : épisode ou état dépressif.
- à l’issue du diagnostic, période d’abattement / d’espoir.
-
La phase de diagnostic est utile, il faut savoir ce que l’on a, le diagnostic peut
entraîner une phase dépressive.
La personne est très vulnérable.
L’instabilité de l’estime de Soi est un signe de dépression (Kernis).
La dépression est une dépendance aux facteurs environnementaux.
Phase 4 : dépression.
- abattement, le sujet est en bas et ça dure
- perte d’espoir et impression d’irréversibilité, le retour en arrière n’est pas possible.
Cours n°5. mardi 12 avril 2005. 8h15
Allé au fait dans l’intro, je travail sur ça avec cette définition !
Une seul définition, opérationnelle, en voie directe, pas 36 définitions. On doit avoir l’auteur
et l’ouvrage de cette définition.
Il faut que le discours soit vivant, il faut éviter de plaquer les informations, on doit digérer les
info pour que le discours soit le notre.
Favoriser les schémas et tableaux.
Penser à parler de l’importance des facteurs socio psycho… qui influence le degré de DI et
plus des facteurs organiques.
Le titre et le plan caractérisent notre discours, les titres doivent déjà amener à la
problématique.
Pas de soulignage,
Des graphiques.
La personne devient abattue, elle se résigne. La pulsion de mort prend le pas sur la pulsion de
vie.
Les phases se succèdent mais en fonction des individus, le cercle vicieux varie énormément.
En fonction du niveau dans le quel la personne est, la réhabilitation est différentes.
Stratégie : « art de coordonner des actions, de manœuvrer habillement pour atteindre un but ».
La réhabilitation : « c’est l’ensemble des action nécessaire pour assurer au patient une
condition physique, mentale et sociale optimale lui permettant d’occuper par ses moyens
proposes une place aussi normale que possible dans la société. »
Réhabilitation : soins de suite.
Psychologie du malade chronique et réhabilitation.
Pour le patient : « se prendre en charge », ne plus être patient. C’est un véritable changement
de comportement, il faut sortir de l’effet thalasso thérapie. Une semaine et plus rien ce n’est
pas valable, un peu chaque jour c’est mieux. On n’est pas encore dans cette politique.
Pour le soignant : le médecin n’ordonne plus mais négocie. Coordonner les actions par un
travail interdisciplinaire. Dans la réalité l’interdisciplinarité est moins évidente, chacun voit sa
pratique. Une enquête sur les usagés peut-être intéressante.
Pour les institutions : changements des repères – routines classiques.
Passer du « droit à … » au « devoir de participation active à la société ».
C’est dur de casser les routines.
Cours n°6. mardi 3 mai 2005. 8h15
Le patient n’est plus passif, il devient acteur de sa réhabilitation et l’évaluation de la
satisfaction de l’individu est importante. On intervient pour le patient.
On doit proposer au patient, et non lui imposer une APA, le sujet devient alors actif de sa
réhabilitation, il ne subit plus ce qu’impose le professionnel.
Il n’y a pas que la journée d’intervention qui est importante, les soirées, les repas, sont aussi
très importants, ils permettent de donner une ambiance, un environnement agréable ou non.
Certains professionnels ne se posent pas de question sur leurs interventions, ils agissent de
façon routinière, mais consciencieuse. Nous pouvons, nous, nous adapter. Nous ne pouvons
pas changer les procédure d’un seul coup, il faut essayer de discuter, de négocier afin
d’essayer de changer les habitudes.
Les institutions évolue lentement, il faut prendre sont temps, parfois au dépend des APA.
Pour le patient, en réhabilitation respiratoire.
Les gens adhèrent de 85% à 30%.
Il faut lutter contre la dépendance des sujets à la réhabilitation pour arriver à une
autonomisation des sujets quant à la réhabilitation.
Les sujets une fois la rééducation terminée en institution, la vie chez soi reprend en oubliant
complètement les bienfaits de la réhabilitation. Les sujets deviennent dépendant de la
réhabilitation, quand il n’y a pas de réhabilitation, le sujet se laisse allé, il est incapable d’être
autonome.
Si des méthodes sont difficiles à proposer chez les personnes (lorsqu’il y a des appareils), les
recommandations faites par les enseignants en APA peuvent être transférables à domicile.
Ce manque de motivation à long terme chez les patients est du domaine des APA, c’est une
discipline qui peut facilement se poursuivre.
La solitude influence beaucoup la qualité de vie. D’où l’importance d’écouter les sujets lors
des séances.
Les personnes mal accompagnées sont aussi problématiques, certains sont heureux d’aller en
réhabilitation pour prendre un peu d’air. Une personne peut faire exprès de se détruire la santé
pour aller en institution de soin.
L’entourage peut aussi nier la maladie, et avoir un effet néfaste sur le sujet.
Le manque de sens de la réhabilitation est le principal facteur de l’abandon de la réhabilitation.
Les objectifs pour l’individu doivent être clairs. Il doit être motiver, à nous de le motiver pour
qu’il poursuive sa réhabilitation.
Pour beaucoup, le fait de bouger est perçu comme un risque, le fait d’être alité est sécurisant.
L’effort donne lieu à de l’anxiété, lorsque l’effort se déroule à l’hôpital, c’est sécurisant, mais
tout seul !!!! Non, il n’y a plus personne pour m’aider.
Plus je suis malade et moins je dois bouger : stéréotype occidentale.
Il faut changer la notion de soin, les médecins commencent à changer petit à petit, il faut lutter
contre l’alitement.
Les profs en APA n’ont pas de blouse blanche, la réhabilitation sort donc des centres
médicaux. Nous sommes perçu comme des animateurs alors !!! Le fait de rencontrer des
personnes habillées normalement lors de la réhabilitation fait sortir les personnes des notions
de maladies, de soins.
Pourquoi la non adhésion :
 Les attaques de panique, l’anxiété, face à l’effort entraînent un refus systématique à la
pratique physique.
 Les infections chopées lors des APA, si ça arrive, éloignent les sujets des APA.
 L’absence de résultats immédiats ou l’apparition de courbature.
 Le manque de coordination entre les professionnels joue aussi un rôle. Les patients
sont parfois surentraînés !!!
 Le manque de soutient psychologique
Pour les soignants, la non adhésion est due à :
 Une fatalisme, il n’est pas noble de travailler pour des malades chroniques, le
chirurgien à des résultats directs, le médecin en réhabilitation n’a pas de résultats, il
doit veiller au maintient des capacités, il ne peuvent pas guérir la maladie, c’est
frustrant pour un médecin.
 Les équipes sont en sous-effectifs.
 La gestion des maladies chroniques est peu gratifiante, pour des médecins qui ont été
habitué aux concours, à la gloire, c’est difficile.
 Dépistage tardif (BPCO, troubles cognitifs)
 Désintérêt de la part de l’industrie pharmaceutique
 Pas de nomenclature spécifique pour les médecins et les kinés. (CIM → CIH1→CIH2.
TAA)
 Imprécision du risque juridique en cas d’accident.
Pour les institutions, la non adhésion est due à :
 Réticence du partage du pouvoir médical.
 Peur « du détournement » du patient, comme une clientèle. Tous les cabinets
médicaux et les cliniques se vendent comme un fond de commerce !!!
Pour les pouvoirs publics, la non adhésion est due à :
 Le soin de suite n’est pas très développé est mal rémunéré, les centres n’ont pas de
moyens pour faire des activités.
 Les normes augmentent de jour en jour (au niveau des soins, de l’hygiène…) ce qui
est difficile lorsque les finances ne suivent pas.
 Le coût journalier est différent selon la pathologie.
 Absence de solution, il n’y a pas de réseaux (ça commence à changer en Septimanie).
Fond d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
Dotation régionale pour le développement des réseaux (DRDR) 2005 pour la septimanie.
La réhabilitation.
Ce qui est difficile à faire entendre, c’est la création de groupes homogènes. Un kiné est
habitué à travailler avec une personne. La manière dont on traite les individus est
déterminante pour la gestion des APA où le groupe est important.
Une épreuve d’effort est bien pour un médecin, pour nous, la réhabilitation sera plutôt la
montée d’un escalier.
Le BOD : test pour un BPCO.
Le fait d’être en groupe nous permet de détecter les individus psychologiquement fragiles.
La connaissance de la maladie est nécessaire.
Psychologie du malade chronique lors de la réhabilitation.
Le sujet croit guérir lors de la réhabilitation. Il faut lui faire comprendre qu’il n’y a pas de
guérison.
Il faut donc changer les comportements et les modes de vie. Le sujet doit apprendre à changer
ses habitudes et ses comportements à long terme.
Apprendre à vivre avec sa maladie. L’individu doit pouvoir contrôler les symptômes de sa
maladie.
Le stress vient aussi de l’environnement, il faut parfois intervenir à ce niveau.
La première réhabilitation est purement cognitive, le patient vient pour comprendre la maladie.
C’est un apprentissage à la désensibilisation. Il faut aussi faire progresser les gens sur des
dimensions fonctionnelles. On doit pouvoir stimuler le coping actif, plus la CSP est faible,
moins les gens savent ce qu’il faut faire. Le sujet veut s’améliorer sur les tests.
Dominante en APA : marche, vélo, autocratique, dans des conditions écologiques (transfert),
au seuil ventilatoire, 45minutes maximum, 3-5 fois/semaine.
La deuxième réhabilitation est moins centrée sur la cognition et est plus axée sur l’émotion.
Le sujet s’approprie la maladie chronique. Le sujet a alors besoin de s’exprimer sur ce qu’il
vit. Les dimension émotionnelles de la qualité de vie de dégradent.
Dominante en APA : activités d’expression, démocratique, beaucoup de matériel,2-3
fois/semaine, en collaboration avec le psy. 1 heure, faible intensité.
Lors de la troisième réhabilitation le sujet apprend à vivre avec sa maladie chronique.
Dominante en APA : marche collective, randonnée, démocratique, prévoir matériel de
secours (oxygène,cardio-fréquencemètre…), si possible 3 fois, 1 heure, au seuil ventilatoire.
Discussion pour continuer les exercices après la réhabilitation, association…
Pour APA : quelle APA, quelle fréquence, quelle pédagogie, quel mode de fonctionnement…
Nature, modalité, fréquence, intensité, durée.
Le contrat est nécessaire pour le patient et pour l’enseignant.
Le patient doit être bien au courant de tous ce qu’il y aura à faire, avec une charte patient.
L’hôpital s’engage à … et le patient s’engage à ….
Sujet examen.
Interface entre APA et réhabilitation, illustré par la déficience de notre choix.