dossier type de reponse

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Cadre réservé au CG 37
Dossier reçu le :
APPEL À PROJET :
Gens du voyage
----------------DOSSIER TYPE DE REPONSE
NOM DE LA STRUCTURE : .................................................................................................................
Intitule de l'action : .................................................................................................................................
Axe du PDI concerné par l'action :
 Gens du voyage
INTERLOCUTEUR EN CHARGE DU DOSSIER:
Qualité : .................................................................................................................................................
Fonction :...............................................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................................
A l’adresse suivante :
Direction de l’Insertion et de la Prévention des Exclusions
A l’attention de Monsieur Hugues RAVARD
38 rue Edouard Vaillant
BP 4525
37041 TOURS Cedex 1
Ainsi qu’une version informatique à
[email protected] et [email protected]
1
Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions
Appel à projets PDI – 2015/2017
1 - Présentation de votre structure
■ Identification de votre structure
Nom de votre structure : .......................................................................................................................
Sigle de votre structure : .......................................................................................................................
Objet de la structure : ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Adresse de son siège social : ...............................................................................................................
Code postal et nom de la Commune : ...................................................................................................
Téléphone Télécopie : ..........................................................................................................................
Mail : .....................................................................................................................................................
Numéro SIRET : ...................................................................................................................................
Code APE : ...........................................................................................................................................
Adresse de correspondance, si différente : ...........................................................................................
Code postal et nom de la Commune : ...................................................................................................
■ Composition des instances dirigeantes (bureau, conseil d’administration, …)
Date d’assemblée ayant décidé la composition : _______ / ________/ ________
Nom, Prénom
Téléphone
Président
Vice président
Secrétaire
Trésorier
Autre : ………………….....
■ Identification de la personne chargée du dossier
Nom : .................................................................. Prénom :...................................................................
Qualité : .............................................................. Mail : .......................................................................
Téléphone : ..........................................................................................................................................
■ Autres informations pertinentes relatives à votre structure que vous souhaitez indiquer
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
■ Renseignements d’ordre administratif et juridique
Déclaration en Préfecture : le _____ / _____ /______ à .....................................................................
Date de publication au Journal Officiel le _____ / _____ / _____
■Votre structure dispose-t-elle d’un agrément administratif ?
ui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) :
Type d'agrément : .............................. attribué par : ............................ en date du : ___ / ___ / _____
2
Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions
Appel à projets PDI – 2015/2017
■ Votre structure dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ?
Nom et adresse :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
■ Moyens humains de la structure
Vous indiquerez le nombre de personnes participant à l’activité de votre structure, tant de manière
bénévole que rémunérée. S’agissant des personnes salariées, vous indiquerez le nombre de CDI, d’une
part, et les personnes à temps partiel, d’autre part.
Salariés
Bénévoles
Mis à disposition
Total
Effectif total
Effectif en ETP (*)
(*) Équivalent Temps Plein
Nature des contrats des salariés :
Salariés en CDI : ______ dont salariés à temps partiel : _____
Salariés en CDD : _____ dont salariés à temps partiel: _____
Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : _________ €
Montant des rémunérations et avantages des membres du conseil d’administration ou de
l’organe délibérant en tenant lieu :
Nom : .....................................................................................................................................................
Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ €
Nom : ....................................................................................................................................................
Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ €
Nom : ....................................................................................................................................................
Montant brut de la rémunération et des avantages : _________ €
Autres informations pertinentes concernant les moyens humains, que vous souhaitez indiquer :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3
Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions
Appel à projets PDI – 2015/2017
Présentation de la structure et de son ou ses activité(s) :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
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4
Direction de l’insertion et de la prévention des exclusions
Appel à projets PDI – 2015/2017
2 - Budget prévisionnel de la STRUCTURE
Seules les rubriques vous concernant sont à remplir
BUDGET PRÉVISIONNEL 2015
CHARGES (Dépenses)
CHARGES D'EXPLOITATIONS
60. Achats . .
- Fournitures administratives
- Fournitures alimentaires
- Énergie, fluides, chauffage .
- Petit matériel et équipement .
- Fournitures diverses (précisez)
PRODUITS (Recettes)
MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION
70. Ventes de produits
- Vente de marchandises
- Prestations de service
- Autres produits
61. Services extérieurs
- Locations diverses
- Maintenance et réparations
- Assurances
62. Autres services extérieurs
- Publicité, annonces, frais d'insertion, médias
- Transports et déplacements
- Télécommunications
- Divers (honoraires,…)
MONTANT
74. Subventions de fonctionnement
- Commune
- Département
- F.S.E.
- Région
- État
- Autres organismes
75. Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
63. Impôts et taxes
64. Charges de personnel
- Rémunération du personnel .
- Charges de sécurité sociale et de
prévoyance
65. Autres charges de gestion courante
- Cotisations, droits et participations divers
- Charges diverses
67. Charges exceptionnelles
68. Dotations aux amortissements
76. Produits Financiers
Précisez
et provisions
86 Emploi des contributions
volontaires en nature
- Secours en nature . .
- Mise à disposition gratuite biens et
prestations
77. Produits exceptionnels
78. Reprise sur amortissements et provisions
- Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
RÉSULTAT (Excédent)
TOTAL GÉNÉRAL
0 TOTAL DES PRODUITS
0
RÉSULTAT (Déficit)
0 TOTAL GÉNÉRAL
0
L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent
déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est
complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées
Ne pas indiquer les centimes d’euros.
3 - Présentation du projet
Intitulé du projet :
..............................................................................................................................................................
Description du projet :
(Résumer votre projet en 4 lignes maximum)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Personne chargée du projet :
Nom : .............................................................. Prénom : ......................................................................
Téléphone : ..................................................... Mail : ...........................................................................
Mail générique de la structure : .............................................................................................................
Description détaillée du projet :
(Mise en contexte, la problématique, les objectifs et la méthodologie)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Volumétrie et répartition
 Le ou les territoire(s) d’intervention souhaité(s) et la répartition par territoire.
Les moyens humains consacrés au projet
Salariés
Bénévoles
Mis à disposition
Total
Effectif total
Effectif en ETP
Les intervenants professionnels et ou bénévoles
 Le nombre d'intervenant(s) sur le projet et le volume horaire de chacun d'entre eux.
Les compétences et expériences du ou des intervenant(s) pressenti(s) (fournir les CV).
Nom prénom des intervenants
Volume horaire de travail
hebdo dans la structure
Volume horaire de travail
hebdo sur le projet
Les publics ciblés
 Nombre de personnes touchées par le projet, dont les bénéficiaires du RSA, les jeunes de moins de
26 ans et les habitants des quartiers couverts par le CUCS
Territoires
Territoire
Territoire
Territoire
Nord Est Grand Ouest Sud Est
Territoire Tours Territoire Joué- Territoire
Nord Loire
lès-Tours – St Tours Sud
Pierre des
Loire
Corps
TOTAL
Nombre de
bénéficiaires
de l'action
Dont
bénéficiaires du
RSA
Dont jeunes de
18 à 26 ans
Dont habitant
des quartiers
CUCS
TOTAL
Cf : carte des nouveaux territoires
Préciser les communes et/ou les zones couvertes en cas d’action ayant une couverture infra
territoriale (quartier, commune, canton…).
Éléments devant également figurer dans la réponse
-
la description des résultats concrets attendus,
la description des partenariats mis en œuvre,
le calendrier de réalisation détaillé,
les indicateurs d'évaluation de votre activité et de vos résultats qui vous sembleraient les plus
pertinents, objectifs quantitatifs que vous vous fixez pour cette action.
critères de réussite de l’action
Modalités d’implication des publics dans l’évaluation du projet
le budget détaillant le coût total du projet, les cofinancements possibles et le montant demandé au
Conseil général.
Modalités d'intervention
 Les lieux d’implantation matériel du ou des intervenant(s).
Les prévisions ou non de déplacement sur le département ou sur des zones précises.
Coût du projet
 Devront être présentés les budgets prévisionnels (équilibrés) de l’action pour les exercices 2015,
2016 et 2017, selon le modèle ci-dessous.
 Le cas échéant, le coût de la sous-traitance ou de la cotraitance avec des partenaires spécialisés,
devra figurer au budget de manière clairement identifiable.
Les budgets sont en format Excel, pour les remplir cliquer deux fois sur le budget.
4 - Budget prévisionnel du projet
Seules les rubriques vous concernant sont à remplir.
BUDGET PRÉVISIONNEL
Exercice 2015
CHARGES (Dépenses)
CHARGES D'EXPLOITATIONS
60. Achats . .
- Fournitures administratives
- Fournitures alimentaires
- Énergie, fluides, chauffage .
- Petit matériel et équipement .
- Fournitures diverses (précisez)
61. Services extérieurs
- Locations diverses
- Maintenance et réparations
- Assurances
62. Autres services extérieurs
- Publicité, annonces, frais d'insertion, médias
- Transports et déplacements
- Télécommunications
- Divers (honoraires,…)
PRODUITS (Recettes)
MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION
70. Ventes de produits
- Vente de marchandises
- Prestations de service
- Autres produits
MONTANT
74. Subventions de fonctionnement
- Commune
- Département
- F.S.E.
- Région
- État
- Autres organismes
75. Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
63. Impôts et taxes
64. Charges de personnel
- Rémunération du personnel .
- Charges de sécurité sociale et de
prévoyance
65. Autres charges de gestion courante
- Cotisations, droits et participations divers
- Charges diverses
67. Charges exceptionnelles
68. Dotations aux amortissements
76. Produits Financiers
Précisez
et provisions
86 Emploi des contributions volontaires
en nature
- Secours en nature . .
- Mise à disposition gratuite biens et
prestations
77. Produits exceptionnels
78. Reprise sur amortissements et provisions
- Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
0 TOTAL DES PRODUITS
RÉSULTAT (Excédent)
RÉSULTAT (Déficit)
TOTAL GÉNÉRAL
0 TOTAL GÉNÉRAL
0
0
BUDGET PRÉVISIONNEL
Exercice 2016
CHARGES (Dépenses)
CHARGES D'EXPLOITATIONS
60. Achats . .
- Fournitures administratives
- Fournitures alimentaires
- Énergie, fluides, chauffage .
- Petit matériel et équipement .
- Fournitures diverses (précisez)
61. Services extérieurs
- Locations diverses
- Maintenance et réparations
- Assurances
62. Autres services extérieurs
- Publicité, annonces, frais d'insertion, médias
- Transports et déplacements
- Télécommunications
- Divers (honoraires,…)
PRODUITS (Recettes)
MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION
70. Ventes de produits
- Vente de marchandises
- Prestations de service
- Autres produits
MONTANT
74. Subventions de fonctionnement
- Commune
- Département
- F.S.E.
- Région
- État
- Autres organismes
75. Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
63. Impôts et taxes
64. Charges de personnel
- Rémunération du personnel .
- Charges de sécurité sociale et de
prévoyance
65. Autres charges de gestion courante
- Cotisations, droits et participations divers
- Charges diverses
67. Charges exceptionnelles
68. Dotations aux amortissements
76. Produits Financiers
Précisez
et provisions
86 Emploi des contributions volontaires
en nature
- Secours en nature . .
- Mise à disposition gratuite biens et
prestations
77. Produits exceptionnels
78. Reprise sur amortissements et provisions
- Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
0 TOTAL DES PRODUITS
RÉSULTAT (Excédent)
RÉSULTAT (Déficit)
TOTAL GÉNÉRAL
0 TOTAL GÉNÉRAL
0
0
BUDGET PRÉVISIONNEL
Exercice 2017
CHARGES (Dépenses)
CHARGES D'EXPLOITATIONS
60. Achats . .
- Fournitures administratives
- Fournitures alimentaires
- Énergie, fluides, chauffage .
- Petit matériel et équipement .
- Fournitures diverses (précisez)
61. Services extérieurs
- Locations diverses
- Maintenance et réparations
- Assurances
62. Autres services extérieurs
- Publicité, annonces, frais d'insertion, médias
- Transports et déplacements
- Télécommunications
- Divers (honoraires,…)
PRODUITS (Recettes)
MONTANT PRODUITS D'EXPLOITATION
70. Ventes de produits
- Vente de marchandises
- Prestations de service
- Autres produits
MONTANT
74. Subventions de fonctionnement
- Commune
- Département
- F.S.E.
- Région
- État
- Autres organismes
75. Autres produits de gestion courante
- Cotisations
- Autres
63. Impôts et taxes
64. Charges de personnel
- Rémunération du personnel .
- Charges de sécurité sociale et de
prévoyance
65. Autres charges de gestion courante
- Cotisations, droits et participations divers
- Charges diverses
67. Charges exceptionnelles
68. Dotations aux amortissements
76. Produits Financiers
Précisez
et provisions
86 Emploi des contributions volontaires
en nature
- Secours en nature . .
- Mise à disposition gratuite biens et
prestations
77. Produits exceptionnels
78. Reprise sur amortissements et provisions
- Personnel bénévole
TOTAL DES CHARGES
0 TOTAL DES PRODUITS
RÉSULTAT (Excédent)
RÉSULTAT (Déficit)
TOTAL GÉNÉRAL
0 TOTAL GÉNÉRAL
0
0
5 - Attestation sur l’honneur
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la
subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le
pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e),
.............................................................................................................................................................. .
(Nom et prénom) représentant(e) légal(e) de la structure,
■ Déclare que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales
ainsi que des cotisations et paiements y afférant ;
■ Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics ;
■ Demande une subvention de : ________ €
■ Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1):
■ Au Compte bancaire ou postal de la structure :
Nom du titulaire du compte: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Banque
---------------------------------------------------------------------------
Ou Centre
---------------------------------------------------------------------------
Domiciliation
---------------------------------------------------------------------------
Code banque :
---------------------------------------------------------------------------
Code guichet :
---------------------------------------------------------------------------
Numéro de compte :
---------------------------------------------------------------------------
Clé RIB (1):
---------------------------------------------------------------------------
Fait, le ........................................................ à .............................................................
Signature :
MERCI DE JOINDRE UN RIB AU DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
Attention, toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par
les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous
avez déposé votre dossier.
(1) : Vous pouvez, si vous le souhaitez, joindre un RIB ou un RIP.
Pièces à joindre à votre dossier
■ Pour toute demande
Vos statuts déposés ou approuvés, en un seul exemplaire.
Les derniers comptes annuels (Ces documents doivent être certifiés soit par le Président de la structure,
soit par un expert-comptable, soit encore pour les plus importantes par un commissaire aux comptes).
Un RIB
La loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 rend obligatoire la transmission d’un compte-rendu financier à
l’administration qui a versé la subvention dans les six mois suivant la fin de l’exercice pour lequel elle a
été attribuée, y compris dans le cas où le renouvellement de la subvention n’est pas demandé.
Les associations ayant reçu plus de 23 000 € de subventions doivent aussi fournir le montant des
salaires des trois dernières années (brut et primes) des cinq plus importants salariés mensualisés par
elle.
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