Rhumatologie, Pierre Khalifa

RHUMATOLOGIE
Pierre KHALIFA
DOSSIER
Enoncé
Un homme de 35 ans, maçon, vous consulte en urgence pour un lumbago aigu survenu sur un
chantier à l’occasion du soulèvement d’un lourd sac de ciment. Il est totalement bloqué en
flexion du tronc, dans l’incapacité de se redresser. Il a fait prévenir son patron, par sa femme,
de ce qui lui est arrivé et de la nécessité d’arrêter son activité. Celui-ci, furieux, conteste la
réalité de l’accident, survenu en l’absence de témoin, et lui rappelle qu’il s’est déjà arrêté à
plusieurs reprises pour des lombalgies et que le port d’un corset lombaire lui avait été
vivement conseillé sans que cela ne soit suivi d’effet.
Q1/ En tant que médecin traitant, quelles sont vos obligations administratives ?
Q2/ Que doit faire l’employeur ?
Après une semaine d’arrêt de travail, le rachis est moins enraidi et plus droit, les douleurs tout
en ayant régressé, persistent. Le blessé est prêt à reprendre son travail.
Q3/ Que devez vous faire sur le plan administratif ?
Q4/ Le patient vous demande instamment des séances de rééducation. Rédigez
l’ordonnance.
Q5/ Quelles sont les techniques dont dispose le kinésithérapeute pour répondre à chacun
des objectifs de votre prescription
Q6/ Quelles sont les obligations légales du kinésithérapeute ?
Q7/ Le patient s’estimant non amélioré vous réclame une cure thermale. Rédigez la
prescription.
Q8/ Quelles en sont les contre-indications ? les effets « secondaires » ?
Q9/ En conflit ouvert avec son employeur, il vous demande de le mettre en maladie
professionnelle. Qu’en pensez-vous ?
RHUMATOLOGIE
Pierre KHALIFA
CORRECTION
Q1/
Vous devez établir le certificat médical initial d’accident de travail (CMI)
précisant :
 L’identification de la victime
 La date et l’heure de l’accident
 Les lésions présentées par la victime
 L’appréciation des suites éventuelles
 La durée de l’arrêt de travail nécessaire (7 jours, par exemple)
NB/ Vous devez conseiller à la victime d’adresse une lettre recommandée à
son employeur dans les 24 heures suivant l’accident pour l’avertir
« officiellement » de l’accident.
Q2/
L’employeur ne dispose d’aucun pouvoir d’appréciation de la réalité de l’AT
(présomption d’imputabilité).
Il est tenu de déclarer l’accident dans les 48 heures à la CPAM dont relève
la victime. Des sanctions sont prévues en cas de défaut ou de retard de
déclaration. La déclaration est faite en quatre exemplaires :
 une conservée par lui
 les 3 autres destinées à la CPAM (1 pour la CPAM, 1 pour la CRAM, 1
pour l’inspection du travail).
Il doit délivrer à la victime une feuille d’accident du travail en 3 volets (ou
triptyque) qui permet la prise en charge à 100% (règlement par tiers-payant)
des consultations, examens et traitements
Q3/
Il faut faire un certificat d’accident du travail avec reprise du travail mais
prolongation des soins. (il est encore trop tôt pour faire un certificat de
consolidation ou, a fortiori, de guérison).
Q4/
Prescription : « rééducation du rachis lombaire et de la sangle abdominolombaire » (cette simple mention de la zone à traiter et de l’indication
médicale justifiant la rééducation est suffisante pour le remboursement des
soins de kinésithérapie).
Indiquer les informations susceptibles de modifier la cotation des actes : prise
en charge en AT
Préciser (sans obligation) les éléments jugés nécessaires ou néfastes :
 Nombre et fréquence des séances (souvent 12 à 15 en première intention).
 Mention « en urgence » ou « à domicile ».
 Informations médicales utiles à la prise en charge de rééducation (ex.
lumbagos aigus récidivants ; lombalgique chronique).
 Objectifs de la prescription et axes de priorité de la rééducation : effet
sédatif ; renforcement musculaire
 Techniques suggérées (« renforcement de la sangle musculaire
abdomino-lombaire » ; « apprentissage du verrouillage lombaire ») ou
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à éviter (« pas de manipulation » par exemple) en fonction de l’indication.
 NB/ Si ces précisions sont signalées, elles s’imposent au kinésithérapeute
Q5/
Massages décontracturants d’action antalgique immédiate et retardée (en
favorisant l’échauffement des tissus cutanés et sous-cutanés, la circulation
vasculaire locale et le drainage veineux) pour lever l’inhibition douloureuse.
Rééducation de la sangle musculaire abdomino-lombaire et apprentissage
du verrouillage lombaire
Physiothérapie utilisant les propriétés antalgiques de la chaleur ou du froid :
 Par le chaud : lampes à infrarouges ; application d’argiles chaudes ; laser ;
ultrasons à basses fréquences
 Par le froid : vessie de glace ; pulvérisation d’un gaz froid
Electrothérapie utilisant les propriétés antalgiques des courants électriques :
 Techniques d’ionisation (ionophorèses) utilisant le courant continu pour
faire migrer un élément à travers les tissus grâce à ses propriétés ioniques.
 Neurostimulation transcutanée utilisant un courant alternatif à basse
fréquence.
Ondes courtes utilisant les effets antalgiques thermiques et vibratoires des
ultra-sons
Hydrothérapie :
 Massage en jet, d’intensité variable, mimant les effets du massage manuel
 Balnéothérapie combinant les vertus thermiques de l’eau et la la
rééducation « en apesanteur », en décharge, intéressante chez les patients à
mobilité réduite
 Parafangothérapie utilisant les effets antalgiques, thermiques et
myorelaxant des boues sur les tensions musculo-ligamentaires
Apprentissage de l’économie articulaire (éducation du patient +++) :
 Arrêter l’activité quand la douleur apparaît
 Entrecouper les phases actives de phases de repos
 Eviter les stations debout ou les marches prolongées
 Utiliser les moyens de substitution (l’ascenseur, non l’escalier ; le caddy,
non le sac)
 Aménager l’environnement (conseils ergonomiques de ménagement
fonctionnel)
Q6/
Demande de prise en charge respectant la nomenclature.
Cotation des actes
Si le nombre de séances prévu est ≥ à 10 : bilan diagnostique (obligatoire) à
adresser au médecin prescripteur dès le début du traitement pour avis et
validation :
 Evaluation initiale des déficiences et des incapacités fonctionnelles :
-

Etat musculaire (testing +++)
Amplitude des mobilités articulaires actives et passives
Rétractions tendino-ligamentaires et musculaires
Description du protocole thérapeutique mis en œuvre :
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NC
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-
Nombre et rythme des séances
Choix des actes et des techniques de rééducation
Lieu de traitement (à domicile ou en cabinet)
Traitement individuel ou en groupe.
Si le nombre de séances est < 10 : l’information du médecin peut se limiter à
une copie de la demande d’entente préalable.
Etablissement d’une fiche synthétique tenue à la disposition du patient et du
service médical de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la
sécurité sociale.
Etablissement par écrit d’une fiche de suivi adressée au médecin prescripteur :
 Evénements ayant justifié des modifications thérapeutiques ou
l’interruption du traitement.
 Résultats obtenus par le traitement par rapport à l’objectif initial.
 Propositions concernant la poursuite de la rééducation et le nombre de
séances supplémentaires souhaitées + nouvelle demande d’entente
préalable adressée à la CPAM avec la prescription du médecin traitant (s’il
est d’accord) et une copie de la réévaluation de la fiche justifiant la
poursuite des séances
 Conseils donnés au patient concernant les exercices d’entretien et de
prévention.
Q7/
La demande de cure est remplie par le médecin traitant :
 Le formulaire indique le choix de la station en fonction de l’indication
médicale et des souhaits climatiques ou personnels des patients (il existe
plus de 100 stations thermales en France dont 80% ont un secteur
Rhumatologique : Aix les Bains ; Dax)
 Le formulaire indique si les soins sont pris dans les conditions de l’accident
du travail
Sa prise en charge est subordonnée à son acceptation par la caisse d’Assurance
Maladie :
 L’imprimé doit être adressé à la Caisse au plus tard 4 semaines avant le
début de la cure (l’absence de réponse négative dans un délai de 21 jours
vaut acceptation)
 Elle recouvre les honoraires médicaux (3 consultations) et les 18 jours de
soins thermaux obligatoires (90 à 150 mn) remboursés à 65% sauf pour les
curistes bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur, par exemple, ici,
en cas d’AT).
 Elle recouvre, sous conditions de ressources (plafond fixé par le Ministère
de la Santé) :
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Un forfait pour les frais de transport en train (en 2ème classe !)
Un forfait pour les frais d’hébergement
Un forfait pour les indemnités journalières (arrêt de travail imposé par la
cure).
Q8/
Contre-indications générales
 Infections sévères aigues fébriles ou évolutives ou contagieuses
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(tuberculose)
Immunodépression (risque d’infection nosocomiale)
Néoplasies évolutives (cancers ; hémopathies)
Pathologies cardio-vasculaires évolutives ou décompensées ; HTA non
stabilisée.
 Affections psychiatriques sévères
 Dermatoses sévères.
 Défaillance viscérale sévère, pulmonaire, hépatique ou rénale ; états
cachectiques.
Contre-indications rhumatologiques
 Rhumatismes inflammatoires en poussée
Effets « secondaires »
 La « crise thermale » : réactivation de la symptomatologie parfois après la
première semaine de cure
 L’asthénie post-cure : manifestations générales qui font suite, parfois à la
cure (asthénie ; anorexie ; fébricule ; troubles du sommeil)
Q9/
La prise en maladie professionnelle ne concerne pas les lombalgies isolées
mais seulement les lombosciatiques évoluant depuis plus de 6 mois
concernant un des métiers inscrits au tableau des maladies professionnelles
(liste exhaustive), si le délai de prise en charge est respecté.
Elle doit être déclarée par le patient lui-même à la CPAM avec une attestation
de salaire et un certificat médical du médecin traitant ou du médecin du travail.
La reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable relève du Médecin
Conseil de la Sécurité Sociale.
Les indemnités journalières en maladie professionnelle sont légèrement
supérieures aux indemnités en accident du travail.
En cas de séquelles, il peut prétendre à un taux d’IPP en capital si l’IPP est <
10 %, en rente si l’IPP est > 10 %.
Le problème est le risque de mise en inaptitude définitive par le médecin
du travail et au licenciement, avec les difficultés ultérieures inhérentes à
retrouver un poste (mais les indemnités de licenciement sont doublées par
rapport au licenciement pour raison médicale).
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