Transfusion massive

Transfusion sanguine
et les complications
Massive(TM)
de
Transfusion
Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion
intraveineuse, du sang ou des dérivés sanguins.
La transfusion sanguine est très ancienne : l'histoire des anciens Égyptiens et le
Traité d’anatomie d'Hérophile en font mention. Au {{XVe siècle}}, le pape Innocent
VIII aurait été soumis à ce traitement. Dans la plupart de ces tentatives, le sang
employé était d’origine animale. La première transfusion historiquement authentifiée
est celle pratiquée le 15 juin 1667, par Emmeretz, médecin du roi de France, sur un
garçon de 16 ans au moyen de sang d’agneau. La même année, Emmeretz et son
confrère Denis effectuaient la première transfusion d’homme à homme en reliant
l’artère d’un des sujets à la veine de l’autre. La diffusion du procédé entraîna de
nombreux accidents et la transfusion fut frappée d’interdiction en 1670. Au {{XXe
siècle}}, la détermination des groupe sanguin groupes sanguins, à la suite de Karl
Landsteiner (1868-1943) qui a découvert système ABO en 1901, résolvait enfin
beaucoup de problèmes. C'est Charles Richard Drew qui conceptualisa et organisa la
première banque du sang, qui permis d'apporter du sang aux Grande-Bretagne
Britanniques durant la Seconde Guerre mondiale, entre 1940 et 1941.
Maintenant, la transfusion sanguine est déjà devenue une méthode thérapeutique.
Transfusion de produits sanguins,par example, les érythrocytes, les facteurs de
coagulation, les plaquettes,les plasma..., est regardé plus efficace à diminuer les riques,
qui sont d'origine immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés...,
 l’Utilisations
l’Anémie et la restauration de la volume circulant
La transfusion sanguine est le traitement de choix en cas d'anémie importante
(Hb<6g) pouvant mettre en jeu le devenir du patient .
Dans le cas d'une perte de liquide corporel alors qu'il n'y a pas ou peu de
diminution du volume de globules rouges (membres écrasés, brûlures graves,
déshydratation...), les globules rouges ne sont pas nécessaires. On utilise dans ce cas
des liquides, dits de remplissage, faite de macromolécules de synthèse, qui permettent
de rétablir le volume circulant.
Corriger la coagulation anormal
Les facteurs sanguins de coagulation sont prescrits dans le traitement de certaines
maladies sanguines héréditaires comme l'hémophilie. Ces produits ne sont pas
exempts de risques infectieux, ce qui en limite leur prescription dans des cas bien
précis. Les recherches portent actuellement sur la production actificielle de ces
facteurs. Chez certains patients, le taux de thrombocytes (éléments sanguins
contribuant à prévenir ou à stopper l'hémorragie et participant au processus de
coagulation) est parfois dangereusement bas, exposant à un risque important
d'hémorragies. C'est le cas en particulie lors de certaines ''chimiothérapies de cancer,
mais aussi lors de certaines maladie du sang. Ces patients peuvent recevoir une
transfusion de plaquettes afin de normaliser la coagulation.
Remplisser l’albumine sanguine
Bien qu’il s’agisse du produit de remplissage le plus durablement efficace, ses
indications ont diminué. Les indications de l’albumine dans le cadre des transfusions
massives sont toutes des indications de seconde intention qui dépendent des limites
d’utilisation des cristalloïdes et des colloïdes ou de leur contre indication (femme
enceinte). L’albumine sera utilisé en première intention devant :
- l’existence d’une hypoprotidémie vraie inférieure à 35 gr/l. En effet, sa fonction
première est le maintien de la pression oncotique
- la chirurgie hépatique
- les brûlures.
Depuis les conférences de consensus et d’experts récents, les indications ont
diminué. En donner trop ou trop souvent expose à des effets délétères :
- accumulation pulmonaire en cas de troubles de la perméabilité capillaire,
- insuffisance rénale hyper-oncotique.
La transfusion(d’albumine) peut aider de rétablir la meilleure defense du systeme
immunitaire chez les patients, sur tout les brulures, pour leur aider de lutter contre les
infection et faire la répétition du plaie.
 Les risques et les complications générales
Le risque transfusionnel existe, mais reste par définition inférieur au risque de n'être
pas transfusé si l'indication de cette dernière a été posée. Les risques sont d'origine
immunologique, infectieuse, ou liés aux volumes transfusés :
* Réaction fébrile non hémolytique RFNH
Cette réaction est fréquente et présente de multiples étiologies (1 à 20 %).
Classiquement, c’est une immunoréaction à partir d’anticorps antileucocytaires.
Plus récemment, il est mis en évidence des réactions purement initiées par des
protéines plasmatiques. Ces réactions sont des diagnostics d’exclusion du fait que
la fièvre accompagne toutes les autres complications transfusionnelles (infection,
accident hémolytique…). Ces réactions fébriles peuvent également précéder une
insuffisance respiratoire aiguë “Acute Lung Injury” (ALI).
* Maladie du greffon contre l’hôte :
Cette complication se rencontre au cours de certaines circonstances favorables :
patient immunodéprimé, en transfusion néonatale avec du sang des patients, la
transfusion massive, la transfusion des membres de même famille. Cet accident
est lié à la prolifération de certains lymphocytes T du receveur chez le donneur.
Cette complication est grave car elle s’accompagne de taux élevés de décès : 80 à
90 %. La prévention passe par l’inactivation des poches de sang avec 15 Gray
avant la transfusion à des patients immunodéprimés ou prématurés.
* Hémolyse
Intravasculaire, et occasionnée encore trop souvent par une incompatibilité
ABO, qui est souvent grave, et que ne devrait plus se voir, car parfaitement
évitable, et toujours dû à une erreur humaine. Elle peut se voir dans les
transfusions massives (le risque d’erreur est plus important), bien qu’une très
faible quantité de sang (50 ml) suffise à la provoquer. La survenue d’un épisode
hémorragique au bloc opératoire, lors d’une transfusion, peut constituer le
premier signe révélateur d’un accident transfusionnel, notamment chez le patient
sous anesthésie générale. Elle se traduit alors le plus souvent par une CIVD.
* Le T.R.A.L.I
l’Incompatibilité leuco-plaquettaire, due à la présence d'anticorps anti HLA
chez le donneur, qui peut entrainer une atteinte pulmonaire grave, le T.R.A.L.I,
acronyme anglais (transfusion related acute lung injury), pour atteinte
pulmonaire aigüe transfusionnelle. L’ALI est due le plus souvent à des anticorps
anti-HLA dans le sang du donneur. La prévention de l’aggravation de ces
accidents passe par le lavage des globules rouges et la recherche des anticorps
anti-HLA chez tout transfusé compliqué d’ALI.
* Le purpura post transfusionnel, plusieurs jours après une transfusion de
plaquettes homologues. Le malade détruit ses propres plaquettes.
* Les risques infectieux :
- risque bactérien, dû à la contamination bactérienne du produit transfusé. Ce
type d'accident est rare, mais très grave.
- risque de contamination virale (hépatite virale hépatites, CMV, HIV...). Les
maladies à prion (protéine) prions posent d'autres problèmes non résolus
directement. On minimise ces risques en tentant de détecter les porteurs de
virus, de rejeter les donneurs à risque, et surtout, en maintenant une traçabilité
des dons.
* Le surcharge transfusionnelle, qui peut entrainer un O.A.P. oedème aigu du
poumon, par excès de volume en circulation. Hypocalcémie due à la surcharge
en citrate.
* Hémochromatose, par surcharge en fer, après des centaines de transfusions.
 Transfusion massive
Definition :
La transfusion massive se définit comme étant le renouvellement d’une masse
sanguin par un apport transfusionnel supérieur à 10 C.G.R. Une transfusion rapide,
supérieure à 100ml/min, pendant plusieurs minutes est aussi considéré comme une
transfusion massive. Cette compensation transfusionnelle est indispensable à la survie
des patients, que ce soit dans un contexte médical, chirurgical ou traumatique. Quelle
que soit la situation, une réponse rapide et efficace est essentielle. Chacun, médecin,
et infirmier, doit connaitre son role et la conduite à tenir pour qu’une stratégie efficace
se mette en place autour du patient afin de faire face à l’hémorragie.
Complication :
Ses complications sont bien connues et doivent être prévenues : hypothermie, troubles
hydro-électriques (hyperkaliémie, hypocalcémie), troubles de l’hémostase (dilution
des facteurs de coagulation et des plaquettes). Elles sont liées à la quantité et à la
qualité du sang transfusé. En effet, le sang homologue étant froid, acide, riche en K, en
citrate, en agrégats plaquettaires, pauvre en plaquettes, en 2.3DPG, en facteurs de
coagulation, en Ca++ ionisé, la substitution massive va générer des désordres de
l’homéostasie
et
des
modifications
d’accompagnement
(déséquilibre
hydro-lectrolytique et thermique). Si on ne prévient pas ces complications, il peut
survenir un véritable syndrome de transfusion massive, par définition iatrogène, qui
aggrave le pronostic vital.
HYPOTHERMIE
Le maintien d’une température normale permet de préserver l’hémostase et de diminuer les
pertes sanguines durant la période périopératoire. Les produits sanguins sont conservé à 4℃.
Quand la grande quantité de sang froid, non-rechauffé, est transfusé par la voie intraveineuse dans
le corps, il va provoque évidement l’hypothermie. Chez l’animal, il a été bien démontré que
l’hypothermie ralentit l’activité enzymatique de la cascade de la coagulation, réduit la synthèse
des facteurs de la coagulation, augmente la fibrinolyse et diminue le décompte et la fonction
plaquettaire. l’hypothermie est aussi lié au métablisme hépatique du citrate, à l’elevation légère de
la dissociation oxygenique, etc... Ces anomalies sont cliniquement significatives : une
hypothermie modeste (35 ± 0,5 °C) augmente le saignement et les besoins transfusionnels en
chirurgie de la hanche. L’hypothermie contribue de manière importante à la dysfonction
hémostatique du polytraumatisé. Dans l’étude de Ferrara et coll., le saignement et la mortalité
étaient plus importants chez les polytraumatisés hypothermiques (< 34 °C) et acidotiques et ce
malgré une thérapie de remplacement appropriée. Le clinicien devra se rappeler qu’il est facile de
sous-estimer la contribution de l’hypothermie à la diathèse hémorragique car, habituellement, les
tests de coagulation sont réalisés à 37 °C.
CITRATE ET CALCIUM IONISE
L’intoxication par le citrate est possible quand le débit de la transfusion dépasse l50
ml/min, voire moins en cas d’atteinte hépatique associée. Sa conséquence en est la
baisse du caicium ionisé. Il n’existe pas de corrélation entre le taux du citrate
plasmatique et les anomalies de la coagulation, pas plus qu’avec l’intensité du
saignment.
Il est classique de considerer que l’arrêt cardiaque secondaire à une déplétion
calcique profonde survient avant qu’on ait pu mettre en évidence des troubles de
l’hémostase.
TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES ET ACIDO-BASIQUES
La transfusion massive peut majorer ou induire une acidose métabolique en raison
du pH des produits transfusés. Le plus souvent, cette acidose est la conséquence de
l'hypoperfusion tissulaire en rapport avec la gravité du choc hémorragique. Cependant,
le plus souvent, on observe une alcalose métabolique liée à la production de
bicarbonates à partir du citrate. Les troubles ioniques associés : l'hyperkaliémie, la
baisse ou l'élévation anormale du calcium ionisé, l'hypomagnésémie, bien que rares,
doivent être recherchés systématiquement par la surveillance du ionogramme sanguin
au cours de la transfusion massive.
THROMBOPENIES
La dilution représente la cause la plus importante de thrombopénie, lors d’une
transfusion dépassant dix unités érythrocytaires. Le mécanisme en est simple : la
dilution progressive du pool plaquettaire du receveur par des apports sanguins
dépourvus de plaquettes, va provoquer une chute de la numération plaquettaire. Après
le remplacement d’une masse sanguine, seules 35 a 40 % des plaquettes demeurent en
circulation.
Chez le sujet normal, la survenue d’un accident hémorragique est possible quand la
numération devient brutalement inférieure à 50,000 plaquettes/mm3, la rapidité
d’installation de la thrombopénie primant sur le nombre absolu.
L’abandon des transfusions de sang total trouve d’ailleurs ici une explication : la
conservation du sang à 4 ℃ est responsable d’une destruction de 50% des plaquettes
à l2 heures, 90 % à 24 heures, et pratiquement 100 % au-delà de 24heures . Les unités
de sang total datant de 24 heures ou plus ne contiennent dès lors qu’une quantité
négligeable de plaquettes et ne presentent donc pas d’interêt pour la correction d’un
trouble de l’hémostase primaire. Seul le sang recueilli depuis moins de 6 heures garde
théoriquement une indication.
En l986, une Conférence de Consensus nordaméricaine tentant de codifier la
transfusion de plaquettes a permis de dégager certaines grandes notions :
- la thrombopénie de dilution représente la première cause de saignement après
une transfusion massive ou une hémodilution très prononcée;
- il n’est pas utile de transfuser des plaquettes en cas de saignement chez un
patient présentant une numération des plaquettes supérieure à 50 000/mm3 et/ou un
temps de saignement (méthode d’Ivy) inférieur à deux fois la normale, sauf si d’autres
éléments interfèrent avec l’hémostase. La prescription d’unités plaquettaires lors
d’une transfusion massive ne se fait donc qu’en présence d’un saignement et d’une
thrombopénie documentée;
- l’apport prophylactique de plaquettes n’est plus de mise, à l’exception des cas de
thrombocytopénie chronique (n ≤ 20 000/mm3) devant subir une procédure
invasive.
COAGULATION INTRA-VASCULAIRE DISSEMINÉE (CIVD)
POST-TRANSFUSIONNELLE
Retrouvée dans une proportion de 30 % par Manucci lors des transfusions massives,
on lui attribue de nombreuses étiologies en rapport avec le contexte : état de choc,
sepsis, circulation extra-corporelle, etc. La transfusion de sang conservé, en délivrant
des agrégats leuco-plaquettaires, des facteurs activés de la coagulation et des
substances thrombo-plastiques, peut déclencher à elle seule une CIVD lorsque les
capacités épuratrices du système réticulo-endothélial sont dépassées.
Par rapport aux travaux anciens, la CIVD, en tous cas, n’endosse plus l’entière
responsabilité de l’irréversibilité du choc après hémorragie (ettransfusion) massive.
La situation actuelle peut être résumée par les notions suivantes, récemment
schématisées :
-la CIVD est relativement peu fréquente;
-elle s’accompagne rarement de micro-thromboses;
-elle provoque peu de lésions organiques ;
-la thrombose des gros vaisseaux est plus fréquente, mais sa cause n’est
généralement pas la CIVD;
-les saignements importants ont plutôt pour origine des lésions localisées (ulcères) ;
-l’héparine rarement utile dans ce contexte, est souvent hémorragipare;
-l’importante mortalité due à la CIVD est en rapport avec la gravité du terrain
sous-jacent;
-la CIVD post-transfusionnelle doit probablement être considérée comme un état
pré-terminal chez beaucoup de patients ;
AUTRES PROBLEMES EN RAPPORT AVEC LA TRANSFUSION MASSIVE
Etat de choc
Il est difficile de faire la part de responsabilité qui revient à une transfusion massive
ou à un état de choc prolongé, face à des troubles de l’hémostase.
Le choc peut provoquer une CIVD, par l’hypoxie tissulaire, l’acidose, le sludge. Les
conséquences hépatiques d’un choc prolongé sur la synthèse des facteurs de la
coagulation amplifient ce phénomène. Mais, quelle qu’en soit la cause, plusieurs
études ont montré une relation entre la durée du choc (notamment chez le
polytraumatisé), le volume de plasma utilisé (PFC) pour restaurer une pression
artérielle systolique supérieure à 80 mmHg, et les modifications des tests : TCA, TQ,
fibrinogène.
l’apport d’albumine
Une étude randomisée, réalisée dans le cadre du traitement du choc hypovolémique,
a pu montrer une modification des tests de coagulation après apport d’albumine:
-temps de Quick allongé, taux de fibrinogène plasmatique abaissé (différence
significative) ;
-temps de céphaline activée (TCA) allongé (différence non significative) ;
Ces variations des tests étaient corrélées à des besoins transfusionnels mesurés (CG,
PFC) plus importants.
Les auteurs incriminent la perfusion d’albumine, qui, si elle est majeure (ici jusqu’ à
l50 g/jour pendant 3 jours), influerait sur la synthèse hépatique des facteurs de la
coagulation.
Cette étude tendrait à remettre en question la préférence logique pour l’albumine, en
tant que protéine de remplissage, par rapport au PFC ou au PDC (plasma dépourvu de
cryoprécipités). Elle ne fut cependant pas confirmée par d’autres travaux, et, en fait,
un autre mécanisme explique les variations observées : c’est l’hémodilution qui
provoquerait à elle seule un allongement des différents tests (cf. supra).
Rappelons que le choix actuel de l’albumine comme soluté de remplissage, plutôt
que le PFC, est dicté par l’absence de risque de transmission de maladie infectieuse et
d’immunisation a été récemment favorisé par une baisse des prix.
Micro-agrégats
Constitués de leucocytes altérés, de plaquettes et de fragments de fibrine, ils
apparaissent dans le sang conservé, et augmentent en nombre et en taille au fur et à
mesure de la transfusion.
Ils seraient responsables de complications ischémiques cérébrales (micro-embols),
et pourraient représenter une des composantes de l’insuffisance respiratoire
post-traumatique et/ou post-transfusionnelle. En fait ce mécanisme n’a jamais été
démontré.
L’utilisation systématique de filtres type 40 μ permet de réduire efficacement leur
passage.
Diminution de ATP et 2,3 DPG
Déformabilité secondaire de biconcave de globule rouge--- la cries de ruiner les
cellules. L’abilité de délivrer l’oxygène au tissu diminue en cas de manquer 2,3DPG.
Table. Caractéristiques du C.G. R. pendant la conservation(4℃)
1er jour
14e jour
30e jour
210ml C.G. R.
40-90ml plasma
pH 6,6-7,0
K+ 10-40mEq
Citrate=2-5mg/ml
2,3-DPG 100%
210ml C.G. R.
40-90ml plasma
pH 6,6-7,0
K+ 20-40mEq
Citrate=2-5mg/ml
2,3-DPG 40%
210ml C.G. R.
40-90ml plasma
pH 6,6-7,0
K+ 30-40mEq
Citrate=2-5mg/ml
2,3-DPG 5%
ATP 95%
ATP 90%
ATP 70%
 Substituts du sang
Lors d'une hémorragie, le plus urgent est de restaurer le '''volume''' sanguin. Il est
possible de combler ce volume par une solution saline qui n'a pour but que la volémie
normale. Néanmoins, la restauration de volume ne suffit pas, le transport de l'oxygène
doit avoir lieu, c'est pour cette raison que des subtituts plus complexes font l'objet de
recherche, qui pourraient assurer le transport d'oxygène dévolue à l'hémoglobine
contenue dans les hématies. Ils sont à base de dérivés fluorés. Dans un délai de
quelques années, ces substitus seraient susceptibles d'être utilisés en pratique courante.
Déjà des demandes de commercialisation sont déposées en affichant la possibilité de
réduire de 37% le taux de transfusion de globules rouges ainsi que de réduire ou
d'éliminer le recours à la transfusion de globules rouges donnés dans le cadre
d'interventions chirurgicales planifiées, notamment les pontages aortocoronariens. Au
nombre des avantages potentiels que procureront les substituts mentionnons :
* une protection théorique contre la transmission des virus, des bactéries et des
prions,
* la compatibilité universelle avec tous les groupes sanguins,
* la délivrance efficace de l'oxygène dans les tissus et les organes vitaux,
une diminution du risque de réaction allergique ou immunitaire,
*pallier l'insuffisance des dons du sang. Les substituts sanguins sont des
solutions capables de compenser la perte sanguine suite à une hémorragie.
Il existe deux grandes catégories de substituts sanguins :
- Les non transporteurs d’oxygène (restauration de la volémie)
- Les transporteurs d’oxygène (réoxygénation des tissus)
Les solutions qui ne transportent pas l’oxygène sont des colloïdes comme
l’HydroxyEthyl Amidon (HEA) ou des crystalloïdes comme le Ringer (NaCl). Elles
sont utilisées pour de faibles pertes de sang < à 40% et permettent la restauration de la
volémie qui est l’acte le plus important lorsqu’on perd peu de sang. Quand
l’hémorragie est trop importante (> à 40%), en plus de la restauration de la volémie, il
faut rétablir le transport de l’oxygène et donc l’oxygénation des organes. Parmi les
solutions qui transportent l’oxygène, on en distingue deux catégories, les
perfluorocarbones (PFC) comme le Oxygent TM produit par Alliance et les substituts
d’hémoglobine (HBOC : haemoglobin oxygen carrier) comme l’Oxyglobin ®
produite par Biopure. Les PFC sont des composés chimiques qui transportent
l’oxygène sous forme dissoute, dans l’émulsion qu’ils forment. Les HBOC sont
obtenus par purification d’hémoglobine humaine (HemAssit ® , Baxter) ou bovine
(Oxyglobin ®, Biopure) ou par synthèse de l’hémoglobine par génie génétique (Optro
® , Baxter), puis modification chimique pour stabiliser l’hémoglobine. Ils transportent
l’oxygène par liaison à l’hémoglobine. Parmi ces substituts certains ont été approuvés
par la FDA (Food and Drug Administration) d’autres sont encore en essais cliniques.
RÉFÉRENCES
Isabelle BOMPART et Eric PASCAL IADE Service Anesth.sie - R.animation chirurgicale 2 CHU de
BORDEAUX
LA TRANSFUSION MASSIVE
Pierre MAURETTE, D.partement d'Anesth.sie-R.animation 3 HïPITAL PELLEGRIN 33076 Bordeaux cedex
HYPOTHERMIE ET RISQUE INFECTIEUX
Patrick MOREAU, I.A.D.E. Bloc vasculaire D.partement dÕanesth.sie-r.animation 1 HOPITAL PELLEGRIN
HYPOTHERMIE ET ANESTHESIE
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