Sémiologie d`Urgence

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Sémiologie des Urgences
cours n°2
Mardi 13 mars 2007
Pr Enrique Casalino
Ronéotypé by Julioone
Les Troubles de la conscience

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PLAN
Introduction
L’examen clinique
CAS n°1
L’examen neurologique d’urgence
Sémantique…
Aspect et comportement
CAS n°2
CAS n°3
Examen des fonctions supérieures
Coma=stade le plus avancé des troubles de la conscience
Syndrome Confusionnel
Syndrome démentiel
CAS n°4
CAS n°5
CAS n°6

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Introduction
Tout examen clinique commence par une bonne anamnèse (=interrogatoire) qui repose sur des
qualités relationnelles et cliniques que sont la capacité d’écoute, la capacité d’entretien et
surtout l’organisation.
La relation médecin / malade n’a pas la même caractéristique aux urgences que dans un
contexte différent de l’hôpital et encore plus en ville.
Question du prof : Quel est d’après vous le premier obstacle aux urgences ?
Réponse d’un étudiant : La langue
Explication du prof : Oui c’est pas faux, vous savez que 47% des gens qui passent aux
urgences à BICHAT (moyenne nationale 36%) sont en situation de précarité (pas de sécurité
sociale, ne parle pas français…)
Mais un autre grand obstacle c’est que votre généraliste vous l’avez choisi alors que quand
vous arrivez aux urgences vous tombez un peu sur n’importe qui donc ça crée une relation
médecin malade un peu biaisée parce qu’on a pas le choix de son médecin et c’est un élément
à prendre en compte. Cela parait évident mais il faut donc quand on entre examiner le patient
se présenter car on peut être le chef de service, le médecin de garde, l’interne ou même la
femme de ménage pour le patient. C’est un élément de base dans la dynamique de l’entretien
avec le patient et ce même dans le cas d’un patient avec des troubles de la conscience.
Deuxième question du prof : Quelqu’un à une idée de ce que j’ai voulu dire par organisation
+++ ?? Quel est la première chose qui vous frappe quand vous êtes en train d’examiner un
patient dans un service ? (blague du prof : Je parle pas de la première chose qui frappe les
étrangers quand ils arrivent en France, on sait que c’est la police).
C’est le fait qu’on es interrompu par des coups de téléphone, des appels urgents, des
infirmières qui entrent…
Il faut savoir qu’en moyenne un médecin urgentiste est dérangé toutes les 7 minutes donc
c’est assez dur dans ces conditions de faire un examen complet.
Normalement on doit faire un examen et un interrogatoire complet en sémiologie, mais dans
certains cas on doit faire une anamnèse ciblée et un examen ciblé et chercher les éléments qui
semblent importants dans notre démarche sans pour autant négliger les aspects importants
mais on évitera de poser des questions sur l’âge des premières dents où la durée d’allaitement
à un petit qui vient pour des céphalées.
Autre particularité aux urgences, l’interrogatoire n’es pas que celui du patient (ex
interrogatoire de la maman en pédiatrie : si la maman ramène le petit parce qu’il pleure mais
vous lui dites mais attendez tous les mioches pleurent, et qu’elle réponds mais docteur il ne
pleure pas comme d’habitude vous pouvez croire la maman.
Lorsque le patient ne peut pas donner les renseignements il est essentiel d’interroger
l’entourage, la famille, les pré hospitaliers c’est essentiel. Par exemple lors des intoxications
médicamenteuses volontaires (suicides) ce sont les pompiers qui vont dire qu’ils ont trouvé à
côté du patient 20 plaquettes de Lexomil vides. Souvent ceci est noté sur la feuille
« pompiers » (petite fiche jaune) et si on ne la lit pas, qu’on interroge pas les pompiers on
aura pas cette information qui est essentielle. C’est aussi important lors des accidents de la
route, les témoins, la police, le SAMU va vous dire s’il a perdu connaissance ou pas de façon
transitoire car parfois le patient ne se souvient pas, à quelle vitesse à eu lieu l’accident (critère
de gravité + de 50 km/h) ou s’il a fait une crise d’épilepsie.

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Les pompiers marquent le motif sur leur feuille jaune et le fréquent est « Ivresse » mais ce
n’est pas un bon motif. Si le patient vient c’est pour un trouble de la marche, vomissement,
chute mais ivresse c’est un diagnostic pas un motif de consultation.
Quels sont les éléments de l’histoire clinique qu’il faut absolument demander en cas de
trouble de la conscience ?
- en ce qui concerne les ATCD de maladies
o le diabète
o l’Hyper Tension Artérielle
o le tabac
o l’alcool
o les épilepsies/convulsions
o les allergies
o les traumatismes anciens
o les maladies neurologiques (Alzheimer / Parkinson)
o ATCD d’Accident Vasculaire Cérébral
- en ce qui concerne les signes on doit demander
o Céphalées (majoration par les mouvements très en faveur d’une cause
organique méningite ou hémorragie sous arachnoïdienne) c’est important car
ça peut évoquer une cause centrale
Une question à poser : la brutalité de l’installation (rupture d’anévrysme
cérébral)
o Photophobie, phono phobie en faveur aussi d’une organicité de la douleur
o Vertiges
o Etourdissements
o Malaise (définition : se sentir mal avec ou sans perte de conaissance mais ça a
spontanément récupéré si on se sent encore mal ce n’est pas un malaise ex :
malaise vagal), perte de conscience, syncope (définition : perte de conaissance
sans prodrome, brutal)
o Faiblesse
o Engourdissement
o Convulsions, absences
o Tremblements
Si demain on voir arriver aux urgence un tableau de méningite sur un jeune il faut lui
demander si jusqu’à il y’a 10/15 ans il n’a pas fait un traumatisme crânien grave parce que s’il
y a une fissure on fait des méningites à pneumocoques qui passent du nez au cerveau par la
fissure de la brèche du crâne même 20 ans après.
Un des grands pourvoyeurs de troubles de la conscience sont les maladies psychiatriques
De plus la question à ne pas oublier c’est les médicaments que le patient prend car plus le
patient prend de médicaments plus il a de risque d’avoir des effets indésirables et
potentiellement graves.
Exemple la mamie sous Lexomil contre l’anxiété, sous Stilnox pour qu’elle dorme mais
comme elle se réveille à 4h du mat il lui donne quelque chose pour mieux dormir la nuit avec
une demi vie plus longue (ça fait déjà 3 psychotropes hypnotiques) mais comme elle est un
peu déprimée il lui rebalance encore un antidépresseur (qui je vous rappelle peuvent donner

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sommeil). Quand mamie se réveille à 3h du mat pour faire pipi et en partant toute somnolente
aux toilettes elle va tomber se fracasser le crâne et être amenée aux urgences.
Le diagnostic va être chute avec plus ou moins trauma crânien mais le diagnostic de fond ça
va être un effet indésirable des médicaments car on l’a trop endormie avec tout les
médicaments qu’on lui a balancé et c’est ça la cause principale de sa chute.
A titre d’exemple dès qu’on a plus de 6 médicaments on multiplie le risque d’effets
indésirables par 8 et dès qu’on dépasse 12 y’a une chance sur deux que le malade soit
hospitalisé à un moment à cause de l’effet indésirable de ses médicaments.
L’examen clinique
L’examen clinique commence aux urgences par l’observation
D’abord on une idée du contexte par exemple le patient entouré se plaignant et le patient
allongé seul et mutique.
Anecdote
Un jeune arrive aux urgences en racontant qu’il avait mal au ventre mais comme sa mère très
méditerranéenne racontait qu’il fumait de la moquette toute la journée tout le monde a traité
ça avec une grande indifférence sauf qu’il avait la rate éclatée. La mère qui ne voulait pas
attendre dans la salle d’attente, très présente, a biaisée les médecins donc il faut être sensible à
certains éléments mais ne les prendre que comme des éléments de l’hypothèse diagnostique.
Aux urgences, l’examen doit être complet mais ciblé parce qu’on n’examine pas tous les
pouls de toutes les artères en détail mais si on a un patient pour lequel on se pose la question
d’un trouble vasculaire à l’origine d’un problème neurologique cela peut être une donnée
importante. Si pour un patient qui arrive pour troubles de la conscience aux urgences on
n’examine pas les pupilles c’est quand même beaucoup plus grave alors que pour une
bronchite cela ne parait pas essentiel.
CAS n°1
 Patient de 18 ans
 Conduit par la Brigade des Sapeur Pompiers de Paris
 Pour « ivresse »
 Problème de langue (dialecte d’Inde)
 T°: 38.2C
 FC 122
 FR 16
 TA 116/72
 Originaire d’Inde
 Amaigri (important)
 Allongé
 En « chien de fusil » (belle démonstration de Gustave ;)) c’est une position antalgique
qui évoque un méningite tuberculeuse à grande composante inflammatoire
 Se plaint… de maux de tête
 Agité
Ne jamais croire un diagnostic d’ivresse
Qu’est ce qu’un patient agité ?