le diaphragme pelvien

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18/05/2006
LE DIAPHRAGME PELVIEN
C'est une paroi musculaire et aponévrotique qui ferme la cavité abdominale en B.
Le tronc est divisé en 2 par le diaphragme thoraco-abdominal qui est le muscle de la
respiration. Il se projette au niveau du tronc en un point correspondant aux mamelons.
Il est formé d'une double coupole: droite et gauche. Il permet de séparer le tronc en un étage
thoracique en haut et un étage abdomino-pelvien en B.
Le diaphragme pelvien est donc une membrane qui ferme la cavité thoraco-abdo en B et qui
va s'insérer sur le bassin osseux, sur la paroi osseuse et musculaire des os coxaux. Il forme
une sorte d'entonnoir caractérisé par le fait qu'il est perforé d'orifices (= de hiatus), pour
laisser le passage des émonctoires (= canal qui mène à une cavité) des viscères pelviens.
Chez la femme il existe 3 organes pelviens au niveau du pelvis:
- en ARR: rectum
- au milieu: appareil génital
- en AV: la vessie.
Ces 3 organes se prolongent donc par des émonctoires:
- appareil urinaire: urètre
- appareil génital: vagin
- rectum: canal anal.
Ces émonctoires se drainent au travers du diaphragme pelvien. Il doit avoir une fonction de
maintien, donc être une paroi interne sur laquelle se repose le poids des viscères et il doit
également laisser passer les sécrétions des viscères pelviens.
Son anatomie permet cette particularité de fonctions a priori antagonistes.
I.
Parois du pelvis:
Elles sont osseuses, musculaires et aponévrotiques.
1) Paroi osseuse:
Vue médiale de l’os coxal :
- pubis : incliné de 45° par rapport à l’horizontal
- ligne arquée (innominée) dans le prolongement du promontoire du sacrum
- sacrum : il correspond à la fusion de 5 vertèbres, les crêtes synostosiques sont les restes des
DIV, les deux premières vertèbres sacrées occupent la moitié du sacrum, il présente une
double concavité : crânio-caudale et latéro-latérale : sur cette coupe on voit la partie ventrale
avec les 4 foramens.
- en ARR grande incisure ischiatique
C sur la paroi int que vont s'insérer les muscles rattachés fonctionnellement au mbe inf et c
sur ces muscles que va s'insérer le diaphragme pelvien.
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 os coxaux
 ligmt sacro-iliaque
 lgmt sacro-épineux : face antéro-supérieure du sacrum et épine ischiatique
 lgmt sacro-tibéral : face antéro-supérieure du sacrum et tubérosité ischiatique
 mbne obturatrice
2) Paroi musculaire:
 Muscle piriforme: face ant et lat du sacrum, sort de la cavité pelvienne passe par la grande
incisure ischiatique et se termine au dessus du grand trochanter dans la fossette trochantérique
(fossette digitale)
 Muscle obturateur interne: face int du foramen obturé, se dirige vers ARR, s'engage dans
la petite incisure ischiatique, et a un trajet à 90° en chicane pour s'insérer aussi dans la fossette
trochantérique.
Ces muscles appartiennent aux muscles pelvi-trochantériens.
3) Paroi aponévrotique:
Sur ces éléments osseux, articulaires et musculaires se dépose un fascia = fascia pelvien
pariétal. Il tapisse la face profonde des parois musculaire et osseuse de l'ensemble de la
cavité pelvienne. Il recouvre en H l'ilio-psoas = fascia iliaca et il se poursuit en B pour
tapisser l'ensemble des parois osseuses et recouvrir les éléments musculaires, en particulier le
piriforme en ARR et l'obturateur int.
Ce fascia présente 3 épaississements. Ils sont centrés par l'épine ischiatique:
- le 1er est plutôt vertical et il suit la grande incisure ischiatique = pli ischiatique;
- le 2ème est plutôt horizontal = arc tendineux du levator ani, qui s'étend de l'épine
ischiatique jusqu'au pubis. C là dessus que va s'insérer le muscle levator ani.
- Le 3ème plus B = arc tendineux du fascia pelvis.
L'ensemble forme une disposition en étoile centrée donc, par l'épine ischiatique = étoile
fibreuse de ROGIE.
Vue sup du petit bassin:
En DD le relief de l’épine ischiatique forme un repère.
- muscle piriforme : il est rattaché fonctionnellement aux membres inférieurs, il délimite 2
canaux : supra-piriforme et infra-piriforme
- muscle obturateur interne
Le fascia pelvien-pariétal recouvre ces muscles.
II. Muscles levator ani (élévateur de l’anus)
Le muscle levator ani forme la paroi inf de la cavité abdomino-pelvienne. IL est constitué de
2 faisceaux:
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-
fx musculaire = muscle ilio-coccygien, à fonction statique. Il s'étend en forme de
hamac de l'arc tendineux du levator ani jusqu'au coccyx. Très faible capacité
contractile donc uniquement un rôle de soutènement.
- 2ème fx = muscle pubo-coccygien: fonction dynamique. Il s'étend du pubis au coccyx.
Il est épais. C le muscle qui se contracte quand on serre les fesses!
Fonction: Rôle de fronde: il tire vers l'AV l'ensemble des émonctoires des viscères
pelviens car il a plusieurs faisceaux qui s'insèrent:
 sur le coccyx,
 sur le muscle de l'anus (sphincter strié = muscle circulaire),
 en AV du rectum et en ARR du vagin sur le noyau fibreux central du périnée
(structure fibreuse dont les limites sont imprécises),
 il va également envoyé des fibres sur le vagin = muscle pubo-vaginal
 et sur l'appareil urinaire.
L'ensemble de la statique pelvienne dépend de la capacité contractile de ce muscle, lors de
l’accouchement il peut être lésé ce qui entraîne des défauts dans la statique pelvienne.
Le muscle coccygien, accessoire, s'étend du coccyx jusqu'à l'épine ischiatique. Il ferme le
pelvis en B et n'existe pas tout le temps.
Le ligament ano-coccygien: relie le canal anal et son sphincter strié.
En AV du rectum: formation tendineuse aux limites imprécises = centre tendineux du
périnée.
La partie dynamique du levator ani envoie des expansions sur la partie rectale, pré-rectale et
rétro-rectale, vaginale et urétrale sur ce centre. L'ensemble tire tous ces éléments vers l'AV,
car ces émonctoires ont une angulation particulière par rapport à l'horizontale qui va être
maintenue par les capacités dynamique du fx pubo-coccygien du levator ani.
III. Les viscères pelviens:
En avant, la vessie, lorsqu'elle est vide (état de vacuité), présente une face sup, inf contre le
pubis et une base; elle se prolonge par l'urètre qui s'abouche au niveau du périnée. Angulation
de l’urètre d'environ = 135°.
 Les troubles de la statique pelvienne atteignent essentiellement la femme parce qu'il y a
présence du vagin, la grossesse… qui favorisent le prolapsus.
+++ Angulation de 135° vers l'ARR du vagin avec l'appareil génital = angle vaginal.
Le vagin est un étui musculo-tendineux
Le col de l'utérus et les culs-de-sacs vaginaux ant et post (= fornix) se projettent en regard
de l'épine ischiatique.
L'utérus présente une angulation avec le vagin d'environ 90 à 110°.
Angle cervico-vaginal = 110°.
Angle cervico-utérin = 135°.
Le rectum présente 2 parties:
 l'ampoule rectale = réservoir des matières fécales;
 canal anal.
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Entre les 2, il existe un angle ouvert vers l'ARR de 110° = cap anal, ce qui permet souvent
l'entrée de corps étrangers…
 Le corps de l'utérus est angulé de 100-120° vers l'AV = antéversé. Il peut être, en processus
pathologique, rétroversé et avoir tendance à descendre vers le vagin ce qui provoque une
descente d'organe ou un prolapsus utérin.
La traction vers l'AV du levator ani, permet en cas de poussée abdominale, le blocage des
viscères par tension réflexe de la portion pubo-coccygienne et accentuation des angles des
émonctoires.
IV. Les rapports:
1) Rapports sup:
Ces viscères baignent dans un système de fascias pelviens (différent du fascia pelvienpariétal), système de tractus fibreux formé de fibres antéropostérieures = lames sacro-rectogénito-vésico pubiennes de Delbet dans le plan sagittal.
Et un système dans le plan frontal qui accompagne les vx qui se dirigent au rectum, puis
l'appareil génital, vagin, et appareil urinaire. Car se trouvent, latéralement, les Artères
iliaques internes, le long des parois du pelvis, à partir desquelles il y a l'Artère rectale,
destinée au rectum, qui emprunte les ailerons du rectum cad les fibres collagéniques du fascia
transversales de l'étage post.
Plus en AV le système des fascias va constituer la lame porte vaisseaux des artères destinées
à l'appareil génital = Artère vaginale longue qui emprunte les ailerons génitaux
Et plus en AV, l'Artère ombilicale destinée à la vessie qui va être incluse dans ces fibres
transversales qu'on appelle ailerons génitaux, vésicaux, et rectaux.
L'ensemble de ce système est complété par de la graisse pelvienne, ensemble recouvert par
le péritoine qui recouvre les viscères abdo et pelviens. Au dessus on a l'espace pelviperitonien.
2) Rapports inf:
Ce qui se trouve sous le diaphragme pelvien, c'est-à-dire les organes génitaux externes :
vulve et corps érectiles.
Le périnée est l'ensemble des parties molles situées au dessous du diaphragme pelvien.
En position gynécologique on trouve chez la femme :
- le mont de vénus en haut
- la racine des membres inférieurs
Repères osseux lors de la palpation du périnée :
- pubis en AV
- latéralement les ischions
- en ARR le coccyx.
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Ces repères forment les 4 angles du losange périnéal, qui correspond donc à l'union de 2
triangles dont la ligne de séparation correspond à la ligne bi-ischiatique.
En AV: périnée ant = hiatus uro-génital qui correspond à l'abouchement de l'urètre et du
vagin.
En ARR: périnée post = périnée anal qui correspond à l'abouchement du canal anal avec
des plis caractéristiques = plis radiés de l'anus.
En AV, le hiatus urogénital et limité latéralement par les petites lèvres seulement
muqueuses en DD, unies entre elles en AV et surplombant le clitoris (corps érectile de la
femme), en DH les grandes lèvres, recouvertes de poils.
Il y a, dans la partie ant du périnée un 2ème diaphragme = diaphragme urogénital: il est
constitué par un muscle (le muscle diaphragme pelvien) disposé transversalement qui s'insère
à la face int des ischions, qui va s'unir à son homologue controlat. C donc une 2ème cloison
située dans un plan inf à la cloison constituant le diaphragme pelvien et le levator ani. Ce
muscle n'existe qu'à l'étage du périnée ant, au niveau du périnée post, il existe un amas
graisseux = corps adipeux du périnée, favorable à la diffusion des infections anales.
Le diaphragme urogénital est recouvert par une membrane à sa face sup et inf = aponévrose
du périnée. Donc, une aponévrose tapisse la face profonde et une tapisse la face superficielle.
C sur ce diaphragme urogénital que vont reposer les corps érectiles de la femme.
Chez la femme et l'homme, il existe le même système de corps érectiles = les corps
caverneux et les corps spongieux.
Les corps caverneux sont constitués par des veines, des tissus spongieux qui absorbent le
sang pour devenir turgescent. Il s'insère à la face int et profonde de l'ischion. Ils sont unit aux
corps spongieux (droit et gauche) qui se trouvent de part et d'autre du vagin par un réseau
veineux = réseau veineux de Kobelt, qui donnent naissance au clitoris qui surmonte le gland
du clitoris (même structure que l'homme).
Chez l'homme, il y a 2 corps caverneux, un corps spongieux médian, non traversé par la
constitution du vagin.
L'appareil érectile est recouvert par l'appareil musculaire qui joue sur l'appareil érectile pour
moduler l'afflux de sang:
- Le muscle ischio-caverneux recouvre les corps caverneux.
- Le muscle bulbo-spongieux: sur le corps spongieux.
La contraction de ces muscles modifie l'afflux de sang sous contrôle aussi du SNV. La
modulation de la pression de ces muscles module l'afflux de sang et commande l'érection du
clitoris.
Il existe un sphincter strié de l'urètre qui permet la régulation des mictions, comme il
existe un sphincter strié de l'anus. Ce sont des muscles circulaires qui entourent les
émonctoires et qui régulent l'évacuation des matières.
 Le corps adipeux du périnée favorise les infections anales, car lorsqu'on fait une coupe, on
voit la muqueuse int du TD qui présente des replis au niveau du canal anal = valvules de
Morgagni, où se trouvent au fond, de petits orifices de glandes = sinus anaux, qui sécrètent
des phéromones.
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Dans les infections ces sont ces glandes qui s'infectent en créant des abcès qui remontent
selon les différents plans de la paroi: muqueuse  musculeuse int avec des fibres circulaires
int et, longitudinales ext, puis traversent l'ensemble de l'appareil sphinctérien pour former =
ligament corugator cutil ani qui abaisse la peau de l'anus.
(Muscle sphincter anal a 3 fx: profond, superficiel et sous cutané.)
Les infections vont emprunter le ligament corugator cutil ani et vont se fistuliser à la peau et
l'infection grimpe du périnée et diffuse à la graisse pour donner des abcès du périnée jusqu'à
même pouvoir donner une gangrène qui se sert de la graisse pour pousser.
Le muscle levator ani s'insère directement sur le sphincter strié de l'anus.
 coupes frontales
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