Les différentes étapes du développement de l`enfant in utéro

Gynéco-Mater
L’accouchement
L’accouchement comporte 3 étapes :
Le travail : effacement et dilatation du col
L’expulsion du fœtus : la minute de vérité
La délivrance : expulsion du placenta
Sont à considérer au moment de l’accouchement éléments :
Le bassin : le contenant
Le fœtus : le contenu
Les contractions utérines : le moteur
Le travail
A/ Mécanisme :
1- Définition :
Une femme est au travail dès qu’il y a contraction utérine, douloureuse et régulière qui doivent entraîner
une modification du col.
2- Période marquée par trois phénomènes :
Le col s’efface (se raccourci) et se dilate, pour un premier bébé ce sont 2 phases séparées, pour des 2ème
grossesses c’est une phase simultanée.
Il y a rupture de la poche des eaux.
Le bébé doit descendre dans le bassin.
B/ Clinique et surveillance du travail :
1- Signes cliniques du début du travail :
Pour un premier bébé : contractions régulières douloureuses toutes les 5 min depuis 2 heures.
Pour les autres : contractions régulières douloureuses toutes les 10 min depuis 1 heure.
Si contractions insupportables : prendre 2 doliprane, et un bain.
Si rupture de la poche des eaux ou saignements : venir à la maternité.
Si perte du bouchon muqueux : ce n’est pas un signe de début du travail.
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2- Surveillance du travail :
Touché vaginal toutes les heures, car le col doit se dilater.
Faire amnioscopie, si la femme a depuis 5 heures des contractions douloureuses, voir l’état du liquide,
si le liquide est marron, l’enfant a pu déféquer et du coup souffrir.
Mettre le bébé et la maman sous monitoring
Lors d’accouchement normal : toutes les 30 min.- 1heure
Lors d’accouchement déclenché ou avec péridurale : tout le temps
Surveiller la tension, la température (après rupture de la poche des eaux risque d’infection donc la
prendre toutes les heures)
Parfois pose de perfusion
2ème année d’IFSI
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C/ Les moyens analgésiques pendant le travail :
1- Le dolosal :
C’est un morphinique en injection. Il calme la mère mais a des répercussions sur le bébé. Donc l’enfant
ne doit pas naître dans les 2 heures suivantes l’injection, au cas ou il existe un antidote : le nolaxone.
Le col pourra se dilater si le travail était vraiment commencer, autrement le produit arrête les contractions
dans ce cas il y avait un faux-travail.
2- La péridurale :
C’est un antalgique très efficace que l’on injecte dans l’espace péridural.
Il est indiqué pour le confort de la patiente, si risque de césarienne, si le travail est bloqué.
Il est choisi par la patiente mais aussi par l’équipe médicale.
Les contre-indications : fièvre, anémie sévère (<9-10), antécédent de zona ou d’herpès dans la zone du
point de ponction.
Quand est-elle faite ? cela est variable d’un anesthésiste à l’autre, d’une clinique à l’autre…
La technique est de piquer dans l’espace péridural, le risque est donc de piquer dans le canal rachidien de
créer une brèche donnant de grosses céphalées.
3- La pompe PCEA à morphine :
Elle est faite quand la péridurale n’est pas possible mais le bébé doit être transféré directement après
l’accouchement et durant 48 heures en service de pédiatrie, donc il faut en discuter avec la mère.
Il reste fécondable pendant 72 heures.
D/ Interventions médicales pendant le travail :
1- Correction d’une dystorie de démarrage :
Si le col ne s’ouvre pas, il faut alors mettre du dolosal, enchaîner sur une péridural et syntocinon ce qui
permet de déclencher les contractions.
2- La rupture poche des eaux :
Lors que l’on intervient en perçant la poche des eaux cela relance les contractions.
3- Renforcer une dynamique existante :
Ceci en injectant du syntocinon.
4- Pose d’une toco-interne :
Le toco-interne est un capteur qui mesure de l’intérieur les contractions du fœtus.
Il est systématiquement mis si la mère a eu une césarienne, avant de mettre le syntocinon.
5- Oxymétrie :
Permet de mesurer la saturation mais directement au niveau du fœtus, capteur interne.
6- Faire une césarienne :
Pour raison fœtale : si souffrance fœtale aiguë SFA :
 rupture placentaire
 cordon autour du cou
 procidence du cordon (bloqué par le poids du bébé)
Pour raison maternelle : trop petit bassin
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L’expulsion
A/ Mécanisme :
Il y a 3 phases :
Engagement
Descente
Retournement
B/ En pratique :
1- Efforts expulsifs :
On les fait démarrer quand la poche des eaux est rompue et quand la présentation est engagée dans le
passage.
2- Mode de poussée :
 La poussée sur l’expir :
On inspire, puis en expirant, on sert les abdos en poussant durant 1min.
Méthode la plus douce mais dure à acquérir.
 La poussée en apnée :
On inspire, puis on bloque et on pousse.
Méthode moins agréable mais facile à acquérir.
C/ Interventions possibles en cours d’expulsion :
1- L’épisiotomie :
 Définition :
C’est une incision du périnée quand il est distendu par la présentation pour permettre l’extraction plus
rapide du bébé et /ou pour éviter une déchirure du périnée.
 Indication :
Périnée fragile
Gros bébé
Souffrance fœtale
Si forceps
Si siège
2- Le forceps :
 Définition :
C’est destiné à saisir la tête du bébé, soit dans le but de sortir le bébé, soit pour l’aider par ce qu’il souffre.
 Indication :
Défaut de progression
Fatigue maternelle
Femme n’ayant pas le droit de pousser : cardiopathie, décollement de rétine
La femme ne doit pas pousser avant et il faut protéger la tête du bébé.
Aussi il faut que le bébé soit engagé, que la poche des eaux soit rompue, et il faut sonder la vessie avant.
3- La ventouse :
 Définition :
Utilisé pour permettre une rotation et une flexion de la tête foetale
 Indication :
idem forceps
 Contre-indication :
Si le bébé a une bosse séro-sanguine, ou si c’est un bébé prématuré ou s’il y a risque de trouble de la
coagulation.
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La délivrance
A/ Mécanisme :
C’est le décollement puis l’expulsion du placenta et de ses membranes.
B/ Complication :
Risque hémorragique
Ce fait sous anesthésie générale, on va chercher le reste du placenta s’il en reste
Cas particulier
A/ Grossesse en siège :
On autorise la grossesse en siège par voie basse si le bébé est de poids standard, s’il a la tête fléchie et que
le bassin de la mère soit de bonne taille
Mais il se fait en salle d’opération au cas où.
B/ Grossesse gémellaire :
Si les deux bébés sont en tête
Si J1 en tête et J2 en siège
Si les deux sont en siège
Si J1 en siège et J2 en tête
Accouchement voie basse
Accouchement césarienne
Il y a alors deux équipes soignantes pour s’occuper de chaque enfant
Pour le 1er cela se passe comme s’il n’y en avait qu’un.
Pour le 2ème, il faut d’abord le maintenir en place le temps de couper le cordon de l’autre, ceci afin qu’il
ne bouge pas et ne change pas de position
Ensuite il faut rompre la poche des eaux et la mère doit repousser, ceci doit aller vite afin que le placenta
ne se décolle pas avant la naissance du 2ème bébé, sinon il y aurait des complications.
C/ Grossesses autres :
Accouchement par la face peut-être une autre forme d’accouchement si l’enfant se présente menton sur la
symphyse accouchement voie basse
Si l’enfant se présente par le front ou par l’épaule, accouchement par césarienne.
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