Charte d`intervention de la structure d`étude et de

PROJET
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Charte d’intervention de la structure d'étude et de traitement de la douleur chronique
ENTRE :
 La structure d'étude et de traitement de la douleur chronique rattachée à l’Etablissement de Santé
Dénomination de l'Etablissement de santé
Représentée par [Titre et Nom du référent] , en sa qualité de chef du service,
(Ci-après dénommée le « SDC»)
D’UNE PART,
ET :
 Le service de [Dénomination du SERVICE] rattachée à l’Etablissement de Santé Dénomination de
l'Etablissement de santé
Représentée par [Titre et Nom du directeur du SERVICE] , en sa qualité de chef du service
(Ci-après dénommée le « SERVICE»)
D’AUTRE PART,
(Ci-après individuellement ou collectivement dénommée(s) « la » ou « les Parties »).

PROJET
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IL A ETE PREALABLEMENT EXPOSE CE QUI SUIT :
L’article L.1110-5 du Code de la santé publique consacre le droit des patients de recevoir des soins appropriés
visant à soulager leur douleur.
A ce titre et dans le cadre de son Projet d’Etablissement et/ou de son contrat d’objectifs et de moyens et dans le
respect du schéma régional d'organisation des soins (SROS) qui lui est applicable, l’Etablissement de santé
Dénomination de l'Etablissement de santé a mis en place et organisé une Structure d'étude et de traitement de
la Douleur Chronique (SDC) reconnue par l’ARS dont il dépend suite à l’Instruction DGOS/PF2/2011/188 du 19
mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la
douleur. Cette structure possède la compétence, les moyens humains et l’expérience nécessaire à une prise en
charge pluridisciplinaire, efficace et adaptée de la douleur de chaque patient hospitalisé.
La prise en charge du patient souffrant d’une douleur chronique doit s’intégrer dans une démarche de qualité des
soins permettant la prise en compte de multiples facteurs, physiques, psychiques et/ou sensoriels. La structure
d'étude et de traitement de la douleur chronique a ainsi pour rôle d’assurer une approche pluriprofessionnelle et
pluridisciplinaire, faisant intervenir plusieurs professionnels de disciplines différentes, pour appréhender les
diverses composantes du syndrome douloureux chronique et, le cas échéant, proposer une combinaison des
techniques pharmacologiques, physiques, psychologiques et chirurgicales adaptée aux besoins du patient.
Le service de [Dénomination du SERVICE] souhaite améliorer la prise en charge de la douleur des patients
qu’il traite. Il ne dispose pas, en son sein, des moyens humains et techniques ni des compétences spécifiques
nécessaires à une prise en charge optimale dans le domaine de la douleur.
[ET / OU]
Afin d’exercer les missions qui lui sont dévolues par le projet d’établissement et/ou le contrat d’objectifs et de
moyens, la SDC souhaite disposer de lits d’hospitalisation afin d’assurer le suivi et le traitement des patients
souffrant de syndromes douloureux chroniques, dont elle assure spécifiquement la prise en charge au sein de
l’Etablissement.
Le service de [Dénomination du SERVICE] compte, en son sein, un certain nombre de lits dont il est disposé à
octroyer l’usage à la SDC pour la prise en charge de ses propres patients dans les conditions et selon les
modalités définies ci-après.
Dans ce contexte, les Parties se sont rapprochées pour définir et délimiter l’objet et les modalités de leur
collaboration dans l’objectif d’améliorer, de manière globale, la prise en charge de la douleur au sein de
l’Etablissement conformément au projet d’Etablissement.

PROJET
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IL EST CONVENU CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : OBJET
La présente charte (ci-après « la Charte ») a pour objet de détailler et fixer les conditions et modalités
d’intervention de la SDC pour la prise en charge de la douleur des patients traités dans le SERVICE, le cas
échéant de la mise à disposition, par le SERVICE, à la SDC, de lits d’hospitalisation ainsi que les engagements
réciproques pris par chacune des Parties pour la prise en charge de la douleur de ces patients dans des conditions
optimales.
ARTICLE 2 : INTERVENTIONS DE LA SDC
2.1 : Objectif(s) de l’intervention de la SDC
Les Parties conviennent que, dans le cadre de la présente Charte, la SDC aura pour mission principale (Veuillez
cocher les cases correspondantes, Le cas échéant, veuillez indiquer le code GHS applicable aux prestations
réalisées : ………………).
l’évaluation générale de la douleur après réalisation d’un bilan complet du patient qui comprend un bilan
somatique et psychopathologique, et si nécessaire un bilan socio-environnemental
1
Si l’état du patient le nécessite, de décider d'une thérapie adaptée sur la base du bilan complet du patient ;
De réaliser certains actes thérapeutiques ci-après précisés :
(Si la case est cochée, veuillez compléter ci-après les actes susceptibles d’être réalisés
2
) :
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………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
Dans le cadre de cette prestation, la SDC est considérée comme l’unité fonctionnelle exécutante et le
SERVICE l’unité fonctionnelle demandeuse.
2.2 : Modalités temporelles de l’intervention
L’intervention de la SDC auprès du SERVICE sera (Veuillez cocher les cases correspondantes) :
Ponctuelle :
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, le SERVICE pourra faire appel de manière ponctuelle à
la SDC pour les missions indiquées ci-dessus dans les conditions décrites ci-après :
(Si la case est cochée, veuillez renseigner :
une prévision du nombre de patients traités dans le SERVICE et susceptibles de recevoir les soins dispensés par
la SDC) :
- Le dimensionnement de l’intervention : volume horaire nécessaire par période (jour, semaine, mois),
personnel à affecter pour les périodes ainsi retenues (jour, semaine, mois, qualité et quantité) ainsi que
- la nature de l’intervention ponctuelle (nature du ou des actes)
1
Suivant les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute Autorité de Santé élaborées
en 2008 et dénommées « reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient ».
2
Par exemple, neurostimulation électrique transcutanée (TENS), intervention médicamenteuse, analgésie,
toucher détente, etc.

PROJET
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sont décidés après examen du ou des besoins exprimés :
d’un commun accord entre la SDC et le SERVICE
par la SDC
par le service
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………………………………………………………………………………………………………………………
Régulière
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, la SDC assurera, auprès des patients du SERVICE, les
missions indiquées ci-dessus dans les conditions décrites ci-après :
 Volume temporel
Indiquer la durée prévisible des interventions de la SDC, par exemple en volume horaire quotidien,
hebdomadaire ou mensuel) :
 Période de présence des personnels de la SDC dans le SERVICE :
Pour l’exécution des missions définies à l’article 2.1, les personnels suivants seront affectés au traitement des
patients du SERVICE selon les modalités ci-après :
(Détail des jours de la semaine et/ou plages horaires durant lesquels chaque membre de la SDC est affecté au
traitement des patients du SERVICE)
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2.3 : Moyens mis à disposition du SERVICE
Sous la réserve de la prise en charge complète du patient par la SDC au sein de son propre service, l’intervention
de la SDC se déroule exclusivement au sein du SERVICE au profit des patients hospitalisés sur les lits
d’hospitalisation dont le SERVICE est titulaire.
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
La SDC met à disposition du SERVICE la totalité du personnel médical et paramédical nécessaire à la
réalisation des missions définies à l’article 2.1 de la présente Charte et cela durant la durée de l’intervention
prévue à l’article 6 de la présente Charte.
La SDC met à disposition du SERVICE durant la durée de l’intervention prévue à l’article 6 de la présente
Charte une partie du personnel médical et paramédical dont elle dispose, telle que détaillée dans le tableau
suivant.
Pour la réalisation des missions définies à l’article 2.1., de la présente Charte, les besoins en personnel sont
évalués selon le détail fourni dans le tableau ci-dessous :

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Type de professionnel de santé
Nombre
Durée cumulée
Praticiens hospitaliers (Veuillez distinguer les types de praticiens par type de spécialités) :
Praticien hospitalier 1 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 2 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 3 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché
Médecin attaché n 1 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché n 2 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché n 3 :
Spécialité : …………………………………………
Autre profession médicale ou paramédicale (veuillez distinguer par type de profession
médicale ou paramédicale3) :
Infirmière :
Psychologue :
Autre profession médicale ou paramédicale 1
Autre profession médicale ou paramédicale 2
Autre profession médicale ou paramédicale 3
Autre profession médicale ou paramédicale 4
2.4 : Charges administratives et secrétariat
Les missions administratives de toute nature relatives à l’intervention de la SDC telle que définie à l’article 2.1
de la présente Charte incombent :
au secrétariat du SERVICE
au secrétariat de la SDC
Toutefois et par exception, le secrétariat (A compléter) [de la SDC /du SERVICE] supporte les missions
administratives suivantes (A compléter) :
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………………………………………………………………………………………………………………………
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3
Exemple : Pharmacien, rééducateur en psycho-motricité, masseur-kinésithérapeute, etc.