Charte d`intervention de la structure d`étude et de

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PROJET
Charte d’intervention de la structure d'étude et de traitement de la douleur chronique
ENTRE :

La structure d'étude et de traitement de la douleur chronique rattachée à l’Etablissement de Santé
Dénomination de l'Etablissement de santé
Représentée par [Titre et Nom du référent] , en sa qualité de chef du service,
(Ci-après dénommée le « SDC»)
D’UNE PART,
ET :

Le service de [Dénomination du SERVICE] rattachée à l’Etablissement de Santé Dénomination de
l'Etablissement de santé
Représentée par [Titre et Nom du directeur du SERVICE] , en sa qualité de chef du service
(Ci-après dénommée le « SERVICE»)
D’AUTRE PART,
(Ci-après individuellement ou collectivement dénommée(s) « la » ou « les Parties »).
1
PROJET
IL A ETE PREALABLEMENT EXPOSE CE QUI SUIT :
L’article L.1110-5 du Code de la santé publique consacre le droit des patients de recevoir des soins appropriés
visant à soulager leur douleur.
A ce titre et dans le cadre de son Projet d’Etablissement et/ou de son contrat d’objectifs et de moyens et dans le
respect du schéma régional d'organisation des soins (SROS) qui lui est applicable, l’Etablissement de santé
Dénomination de l'Etablissement de santé a mis en place et organisé une Structure d'étude et de traitement de
la Douleur Chronique (SDC) reconnue par l’ARS dont il dépend suite à l’Instruction DGOS/PF2/2011/188 du 19
mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la
douleur. Cette structure possède la compétence, les moyens humains et l’expérience nécessaire à une prise en
charge pluridisciplinaire, efficace et adaptée de la douleur de chaque patient hospitalisé.
La prise en charge du patient souffrant d’une douleur chronique doit s’intégrer dans une démarche de qualité des
soins permettant la prise en compte de multiples facteurs, physiques, psychiques et/ou sensoriels. La structure
d'étude et de traitement de la douleur chronique a ainsi pour rôle d’assurer une approche pluriprofessionnelle et
pluridisciplinaire, faisant intervenir plusieurs professionnels de disciplines différentes, pour appréhender les
diverses composantes du syndrome douloureux chronique et, le cas échéant, proposer une combinaison des
techniques pharmacologiques, physiques, psychologiques et chirurgicales adaptée aux besoins du patient.
Le service de [Dénomination du SERVICE] souhaite améliorer la prise en charge de la douleur des patients
qu’il traite. Il ne dispose pas, en son sein, des moyens humains et techniques ni des compétences spécifiques
nécessaires à une prise en charge optimale dans le domaine de la douleur.
[ET / OU]
Afin d’exercer les missions qui lui sont dévolues par le projet d’établissement et/ou le contrat d’objectifs et de
moyens, la SDC souhaite disposer de lits d’hospitalisation afin d’assurer le suivi et le traitement des patients
souffrant de syndromes douloureux chroniques, dont elle assure spécifiquement la prise en charge au sein de
l’Etablissement.
Le service de [Dénomination du SERVICE] compte, en son sein, un certain nombre de lits dont il est disposé à
octroyer l’usage à la SDC pour la prise en charge de ses propres patients dans les conditions et selon les
modalités définies ci-après.
Dans ce contexte, les Parties se sont rapprochées pour définir et délimiter l’objet et les modalités de leur
collaboration dans l’objectif d’améliorer, de manière globale, la prise en charge de la douleur au sein de
l’Etablissement conformément au projet d’Etablissement.
2
PROJET
IL EST CONVENU CE QUI SUIT :
ARTICLE 1 : OBJET
La présente charte (ci-après « la Charte ») a pour objet de détailler et fixer les conditions et modalités
d’intervention de la SDC pour la prise en charge de la douleur des patients traités dans le SERVICE, le cas
échéant de la mise à disposition, par le SERVICE, à la SDC, de lits d’hospitalisation ainsi que les engagements
réciproques pris par chacune des Parties pour la prise en charge de la douleur de ces patients dans des conditions
optimales.
ARTICLE 2 : INTERVENTIONS DE LA SDC
2.1 : Objectif(s) de l’intervention de la SDC
Les Parties conviennent que, dans le cadre de la présente Charte, la SDC aura pour mission principale (Veuillez
cocher les cases correspondantes, Le cas échéant, veuillez indiquer le code GHS applicable aux prestations
réalisées : ………………).
l’évaluation générale de la douleur après réalisation d’un bilan complet du patient qui comprend un bilan
somatique et psychopathologique, et si nécessaire un bilan socio-environnemental1
Si l’état du patient le nécessite, de décider d'une thérapie adaptée sur la base du bilan complet du patient ;
De réaliser certains actes thérapeutiques ci-après précisés :
(Si la case est cochée, veuillez compléter ci-après les actes susceptibles d’être réalisés 2) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………..
Dans le cadre de cette prestation, la SDC est considérée comme l’unité fonctionnelle exécutante et le
SERVICE l’unité fonctionnelle demandeuse.
2.2 : Modalités temporelles de l’intervention
L’intervention de la SDC auprès du SERVICE sera (Veuillez cocher les cases correspondantes) :
Ponctuelle :
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, le SERVICE pourra faire appel de manière ponctuelle à
la SDC pour les missions indiquées ci-dessus dans les conditions décrites ci-après :
(Si la case est cochée, veuillez renseigner :
une prévision du nombre de patients traités dans le SERVICE et susceptibles de recevoir les soins dispensés par
la SDC) :
-
Le dimensionnement de l’intervention : volume horaire nécessaire par période (jour, semaine, mois),
personnel à affecter pour les périodes ainsi retenues (jour, semaine, mois, qualité et quantité) ainsi que
-
la nature de l’intervention ponctuelle (nature du ou des actes)
1
Suivant les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de la Haute Autorité de Santé élaborées
en 2008 et dénommées « reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient ».
2
Par exemple, neurostimulation électrique transcutanée (TENS), intervention médicamenteuse, analgésie,
toucher détente, etc.
3
PROJET
sont décidés après examen du ou des besoins exprimés :
d’un commun accord entre la SDC et le SERVICE
par la SDC
par le service
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Régulière
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, la SDC assurera, auprès des patients du SERVICE, les
missions indiquées ci-dessus dans les conditions décrites ci-après :
 Volume temporel
Indiquer la durée prévisible des interventions de la SDC, par exemple en volume horaire quotidien,
hebdomadaire ou mensuel) :
 Période de présence des personnels de la SDC dans le SERVICE :
Pour l’exécution des missions définies à l’article 2.1, les personnels suivants seront affectés au traitement des
patients du SERVICE selon les modalités ci-après :
(Détail des jours de la semaine et/ou plages horaires durant lesquels chaque membre de la SDC est affecté au
traitement des patients du SERVICE)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
2.3 : Moyens mis à disposition du SERVICE
Sous la réserve de la prise en charge complète du patient par la SDC au sein de son propre service, l’intervention
de la SDC se déroule exclusivement au sein du SERVICE au profit des patients hospitalisés sur les lits
d’hospitalisation dont le SERVICE est titulaire.
(Veuillez cocher les cases correspondantes)
La SDC met à disposition du SERVICE la totalité du personnel médical et paramédical nécessaire à la
réalisation des missions définies à l’article 2.1 de la présente Charte et cela durant la durée de l’intervention
prévue à l’article 6 de la présente Charte.
La SDC met à disposition du SERVICE durant la durée de l’intervention prévue à l’article 6 de la présente
Charte une partie du personnel médical et paramédical dont elle dispose, telle que détaillée dans le tableau
suivant.
Pour la réalisation des missions définies à l’article 2.1., de la présente Charte, les besoins en personnel sont
évalués selon le détail fourni dans le tableau ci-dessous :
4
PROJET
Type de professionnel de santé
Nombre
Durée cumulée
Praticiens hospitaliers (Veuillez distinguer les types de praticiens par type de spécialités) :
Praticien hospitalier 1 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 2 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 3 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché
Médecin attaché n 1 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché n 2 :
Spécialité : …………………………………………
Médecin attaché n 3 :
Spécialité : …………………………………………
Autre profession médicale ou paramédicale (veuillez distinguer par type de profession
médicale ou paramédicale3) :
Infirmière :
Psychologue :
Autre profession médicale ou paramédicale 1
Autre profession médicale ou paramédicale 2
Autre profession médicale ou paramédicale 3
Autre profession médicale ou paramédicale 4
2.4 : Charges administratives et secrétariat
Les missions administratives de toute nature relatives à l’intervention de la SDC telle que définie à l’article 2.1
de la présente Charte incombent :
au secrétariat du SERVICE
au secrétariat de la SDC
Toutefois et par exception, le secrétariat (A compléter) [de la SDC /du SERVICE] supporte les missions
administratives suivantes (A compléter) :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
3
Exemple : Pharmacien, rééducateur en psycho-motricité, masseur-kinésithérapeute, etc.
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PROJET
2.5 : Responsabilité des interventions
La responsabilité médicale et juridique des actes effectués par la SDC, en application de l’article 2.1, incombe à :
……………………………………………… .
2.6 : Analyse et bilan de l’intervention de la SDC
Le SERVICE et la SDC se réunissent tous les [fréquence] afin d’analyser collectivement et rétrospectivement la
qualité de l’intervention de la SDC au sein du SERVICE dans l’optique de l’amélioration de la prise en charge
thérapeutique de la douleur des patients.
2.7 : Suivi du traitement et du patient après sa sortie du SERVICE ou de l’établissement
2.7.1. Prescription lors de la sortie des patients
Si lors de sa sortie, l’état de l’un des patients traité dans le cadre de la présente Charte nécessite la prescription
de médicaments destinés à assurer la continuité de la prise en charge du syndrome douloureux, cette prescription
est assurée par :
la SDC
le SERVICE
Lorsque le médicament prescrit est classé dans la catégorie des stupéfiants, la prescription est assurée, dans le
respect des conditions définies au RCP, par :
la SDC
le SERVICE
2.7.2. Suivi du traitement
Après la sortie du patient, du SERVICE ou de l’établissement, la SDC continue d’assurer si nécessaire et dans
les conditions requises, la prise en charge du syndrome douloureux initié au sein du SERVICE selon les
modalités définies à la présente Charte. Elle assure ainsi notamment le suivi des prescriptions initiées dans ce
cadre.
2.7.3. Suivi du patient
A l’issue de la prise en charge thérapeutique de la douleur par la SDC, cette dernière assure le suivi du patient
et apporte les soins nécessaires aux éventuelles interrogations du patient, difficultés ou complications liées
directement à la prise en charge thérapeutique de sa douleur chronique.
A cette fin, la SDC communique au patient les coordonnées téléphoniques de son service et/ou de la
personne responsable de son suivi en son sein. Toutefois, les éventuelles interrogations, difficultés et/ou
complications du patient qui ne sont pas directement en lien avec la prise en charge de la douleur chronique
relèvent de la responsabilité du SERVICE. Toutefois, afin d’assurer une prise en charge optimale du
patient, la SDC collabore avec le SERVICE dès qu’un syndrome douloureux apparaît.
A l’issue de la prise en charge thérapeutique de la douleur par la SDC, les éventuelles interrogations,
complications et/ou toutes difficultés du patient sont de la responsabilité du SERVICE. Toutefois, afin
d’assurer une prise en charge optimale du patient, la SDC collabore avec celui-ci dès qu’un syndrome
douloureux apparaît.
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PROJET
ARTICLE 3 – LITS D’HOSPITALISATION
3.1 : Objectifs poursuivis
Les Parties se sont rapprochées afin de définir les termes et les conditions de la mise à disposition, de la SDC,
de lits d’hospitalisation dont est titulaire le SERVICE.
Article non applicable dans le cadre de la présente Charte signée entre les Parties
3.2 : Durée de la mise à disposition des lits d’hospitalisation par le SERVICE au bénéfice de la SDC
La mise à disposition de lit(s) du SERVICE au profit de la SDC est :
Ponctuelle
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, la SDC pourra faire usage, de manière ponctuelle, et
sous réserve de leur disponibilité au moment de la demande, d’un certain nombre de lits d’hospitalisation du
SERVICE pour le traitement de ses propres patients, dans les conditions décrites à l’article 3.3.
Régulière
Pour la durée figurant à l’article 6 de la présente Charte, la SDC pourra faire usage, de manière régulière, et sous
réserve de leur disponibilité au moment de la demande, d’un certain nombre de lits d’hospitalisation du
SERVICE pour le traitement de ses propres patients, dans les conditions décrites à l’article 3.3.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
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PROJET
3.3 : Cadre de la mise à disposition des lits d’hospitalisation
Afin d’accueillir des patients pris en charge par la SDC, le SERVICE lui concède, à cette dernière, des lits
d’hospitalisation dont il est titulaire dans les conditions détaillées dans le tableau suivant :
Identification des Coordinateur Nombre de lits Types
de
lits Durée
lits
des lits
d’hospitalisation d’hospitalisation
d’hospitalisation
(jour,
semaine,
conventionnel)
3.4. : Soins courants des patients traités par la SDC
Les soins courants auprès des patients de la SDC hospitalisés dans les lits concédés sont pratiqués par des
professionnels de santé membres :
du SERVICE pour les actes suivants :
-
(description et liste du ou des actes)
-
da la SDC pour les actes suivants :
-
(description et liste du ou des actes)
-
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PROJET
3.5 : Responsabilité des patients traités sur les lits d’hospitalisation
La responsabilité médicale et juridique des patients de la SDC traités sur les lits d’hospitalisation gérés par le
SERVICE en vertu du présent article incombe ………………………………………………
3.6 : Charges administratives et secrétariat
Les missions administratives de toute nature liées à la mise à disposition et à la gestion, par le SERVICE, à la
SDC, de lits d’hospitalisation, en particulier la planification de la disponibilité des lits d’hospitalisation dont
l’utilisation est concédée à la SDC, dans les conditions de la présente Charte, incombent :
au secrétariat du SERVICE
au secrétariat de la SDC
Au sens du présent article, la SDC constitue l’unité fonctionnelle demandeuse tandis que le SERVICE est
l’unité fonctionnelle exécutante.
ARTICLE 4 : INDICATEURS DE LISIBILITE
Au terme de la durée des prestations définies aux articles 2 et 3 de la présente Charte OU [selon une périodicité
à définir], les Parties remplissent un document, conforme au modèle figurant à l’Annexe 1 de la présente Charte,
daté et signé dans lequel sont notamment détaillés le nombre de patients, la durée et les actes pratiqués par la
SDC, ainsi que le nombre de lits d’hospitalisation mis à disposition, leur taux d’utilisation effective, et tout
élément utile.
ARTICLE 5 : INDICATEURS QUALITATIFS
A l’issue de l’hospitalisation du patient ou d’un groupe de patients pris en charge par la SDC, les Parties
remplissent un document daté et signé comprenant tout ou partie des critères figurant à l’Annexe 2 de la présente
Charte qui détaillent notamment le contexte et le déroulement de l’intervention de la SDC, le contenu du
Compte-Rendu d’Hospitalisation, ainsi que tout élément utile.
Ce document fait l’objet d’une revue en commun par les deux Parties, au cours d’une réunion [fréquence].
Un compte rendu écrit de la réunion est remis à chacune des Parties. Chacune s’efforce d’améliorer, pour la
réunion suivante, les résultats des indicateurs qualité qui la concernent.
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PROJET
ARTICLE 6 : DUREE
La présente Charte est conclue pour une durée de [indiquer la durée souhaitée] OU pour la période allant du
[date de début du contrat] au [date de fin du contrat]
Fait à (A compléter) ,
Le (A compléter)
En deux exemplaires originaux de X pages, dont un remis à chacune des Parties.
SDC
SERVICE
Représenté par son Chef de service :
Représenté par son Chef de service :
Et par son Chef de pôle (à adapter si
besoin) :
Et par son Chef de pôle (à adapter si besoin) :
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PROJET
ANNEXE 1 :
MODELE DE DOCUMENT PERMETTANT LE SUIVI DES INDICATEURS DE LISIBILITE DES INTERVENTIONS DEFINIES DANS LA CHARTE
Période : ………......................................................................................................
I.
-
Intervention de la SDC au sein du SERVICE
Nombre total de patients traités au cours de la période :
Nombre de patients
-
4
5
Type
d’interventions Identification
effectuées4
applicables5
des
Professionnels de santé mis à disposition par la SDC durant la période considérée :
Veuillez renseigner pour chaque type, le nombre d’interventions effectuées
Veuillez renseigner pour chaque type de GHS, le nombre de GHS comptabilisé
11
GHS Qualité des membres de la Qualité des membres du
SDC intervenus
SERVICE intervenus
PROJET
Type de professionnel de santé
Nombre
Durée cumulée
Praticiens hospitaliers (Veuillez distinguer les types de praticiens par type de spécialités) :
Praticien hospitalier 1 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 2 :
Spécialité : …………………………………………
Praticien hospitalier 3 :
Spécialité : …………………………………………
Autre profession médicale ou paramédicale (veuillez distinguer par type de profession
médicale ou paramédicale6) :
Infirmière :
Psychologue :
Autre profession médicale ou paramédicale 1
Autre profession médicale ou paramédicale 2
Autre profession médicale ou paramédicale 3
II.
Mise à disposition de lits d’hospitalisation par le SERVICE à la SDC
Identification des lits Nombre de lits Types
6
de
lits Durée
Exemple : Pharmacien, rééducateur en psycho-motricité, masseur-kinésithérapeute, etc.
12
PROJET
d’hospitalisation
d’hospitalisation d’hospitalisation (jour,
semaine, conventionnel)
Fait à (A compléter) ,
Le (A compléter)
13
PROJET
En deux exemplaires originaux de X pages, dont un remis à chacune des signataires.
SDC
SERVICE
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PROJET
ANNEXE 2 :
INDICATEURS QUALITE DANS LE CADRE DES CONTRATS DE POLE
STRUCTURE DOULEUR CHRONIQUE (SDC) ET LES SERVICES DU POLE
Les indicateurs qualitatifs listés ci-après permettent de réaliser un audit clinique ciblé et
rapide à l’issue de l’hospitalisation du patient ou du groupe de patients pris en charge par la
SDC. Ces indicateurs doivent être adaptés au type de prise en charge (hospitalisation de jour,
hospitalisation conventionnelle, etc.), aux contraintes règlementaires et aux moyens respectifs
de chaque Partie.
Les indicateurs qualitatifs tiennent compte de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles
(EPP) sur le dossier médical du patient examiné par la SDC (HAS 2009) et sur les circulaires
ministérielles portant sur le courrier médical et l’hospitalisation de jour.
I.
Items
Item
1
Item
2
Item
3
Item
4
Item
5
Consultation de la SDC dans le SERVICE
Indicateurs
Le patient a été référé à la SDC car il présente les critères fixés
par le référentiel CHRONODOL figurant en Annexe 3.
Le patient a été examiné en consultation par au moins deux
professionnels de la SDC (dont au moins un professionnel de
santé et un auxiliaire médical*).
Une fiche de synthèse a été formalisée dans le dossier médical du
patient
La fiche de synthèse comporte le nom des intervenants et leurs
signatures
La fiche de synthèse comporte une synthèse de l’évaluation et
une proposition thérapeutique
Présent Absent
* : professionnel de santé non médical à savoir en règle générale une infirmière ou une
psychologue
15
PROJET
II.
Intervention de la SDC dans le cadre des hospitalisations de jour
Items Indicateurs
Item Un protocole de soins concernant la technique utilisée (kétamine,
lidocaïne, capsaïcine, blocs…) est disponible dans le service mis
1
à disposition de la SDC et mis à jour dans l’année.
Item Le matériel minimal mentionné dans le protocole est présent et
en bon fonctionnement de marche (scope, seringue électrique…).
2
Item Le planning de présence des intervenants de la SDC est affiché.
3
Item Le compte-rendu d’hospitalisation (CRH) est envoyé au médecin
traitant dans la semaine.
4
Item Le CRH comporte les dates d’hospitalisation et la date du
prochain Rendez-vous.
5
Item Le CRH comporte les antécédents, le traitement de sortie, le
protocole réalisé, l’examen clinique, l’évaluation de la douleur et
6
la synthèse
III.
Items
Item
1
Item
2
Item
3
Item
4
Item
5
Item
6
Présent Absent
Intervention de la SDC dans le cadre des hospitalisations conventionnelles
Indicateurs
Un protocole de soins concernant la technique utilisée (sevrage
d’antalgiques dans le cadre de l’abus médicamenteux) est
disponible dans le service mis à disposition de la SDC et mis à
jour dans l’année.
Le patient est vu par le médecin de la SDC au début et en fin
d’hospitalisation
Le matériel minimal mentionné dans le protocole est présent et
en bon fonctionnement de marche (scope, seringue électrique…)
Le compte-rendu d’hospitalisation (CRH) est envoyé au médecin
traitant dans la semaine
Le CRH comporte les dates d’hospitalisation et la date du
prochain RDV
Le CRH comporte les antécédents, le traitement de sortie, le
protocole réalisé, l’examen clinique, l’évaluation de la douleur et
la synthèse
16
Présent Absent
PROJET
ANNEXE 3 :
REFERENTIEL CHRONODOL
http://www.indolor.org/chronodol
17
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