radiologie interventionnelle au sens large du terme
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PRESENTATION DU VOLET THEMATIQUE DU SROS III CONCERNANT LES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES UTILISANT L'IMAGERIE I. INTRODUCTION Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale regroupent des actes diagnostiques et thérapeutiques guidés par imagerie et réalisés par les radiologues et par des spécialistes médicaux ou chirurgicaux. Ces techniques, nées de la contre indication de la chirurgie, se déploient dans de nombreuses spécialités, avec une répartition très variable en volume d'actes, les activités cardiovasculaires étant nettement dominantes, qu'elles soient réalisées par des radiologues, cardiologues ou chirurgiens cardiovasculaires. II. DEFINITION DU CHAMP DE LA THEMATIQUE INTERVENTIONNELLES" UTILISANT L'IMAGERIE "TECHNIQUES Le volet « techniques interventionnelles » n'a pas été abordé en tant que tel dans le SROS 1999 - 2004. La cardiologie interventionnelle, largement évoquée, était incluse dans le volet cardiologie. Des radiologues, en participant au COTER de chirurgie vasculaire et au COTER de neurologie, ont pu ainsi aborder les problèmes de la radiologie interventionnelle, tant cardiovasculaire que neurologique. Dans ce champ très vaste, 4 chapitres peuvent être individualisés : - la cardiologie interventionnelle regroupant l'activité de coronarographie et d'angioplastie ainsi que tout le domaine de la rythmologie (stimulation, électrophysiologie diagnostique et interventionnelle, implantation de défibrillateurs) - le neuro-vasculaire - le vasculaire non cardiaque - le non cardiovasculaire, non neuro-vasculaire (activité concernant l'appareil digestif, uro-génital, ostéo-articulaire, pulmonaire, …). Dans ce champ d'activités très large, regroupant de nombreux gestes de complexité variable, notre première approche, à ce stade de la concertation, sera volontairement restrictive et insistera sur les deux premiers domaines évoqués : la cardiologie et le neuro-vasculaire. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 1 En effet, la définition d’objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) est prévue pour tous les volets obligatoires, activités et équipements matériels lourds autorisables. En ce qui concerne ce volet du SROS, les activités autorisables sont : - les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie d’une part; - les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie d’autre part. Les autres champs font l'objet de travaux complémentaires dans le cadre d'une vaste réflexion incluant les différentes spécialités concernées. Ils seront développés dans un avenant. III. PROBLEMATIQUES Les problématiques rencontrées sont fonction des activités réalisées, mais peuvent être regroupées autour des points suivants : 1. Effectifs médicaux. Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie sont des activités spécialisées nécessitant une formation, des compétences particulières et une pratique régulière. La disponibilité médicale est variable, non pas tant dans le domaine coronaire, où le nombre d’actes important permet une formation et une pratique régulière garante de qualité, mais dans des domaines où la volumétrie des examens est peu importante. Ce sous-effectif retentit sur la permanence des soins. Seul le bassin de la métropole assure une permanence des soins sur l’ensemble des thérapeutiques guidées par l’image. La coordination médicale public-privé rassemblant les acteurs potentiels est difficile. Le sous-effectif conduit à une offre de soins limitée dans certains domaines. L’interventionnel en cancérologie n’est pas développé dans notre région entraînant une perte de chance pour le traitement curatif de certains cancers et une prise en charge palliative quasiinexistante (douleurs notamment). La réalisation de certains actes est également limitée par la disponibilité des anesthésistes. 2. Les équipements en imagerie. Les activités interventionnelles guidées par l’image doivent être réalisées dans un environnement spécialisé répondant à des objectifs : - d’hygiène, de radioprotection (techniques utilisant les rayons X), de compétences paramédicales associées (qui sont en nombre limité), ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 2 - de disponibilité d’un stock varié et suffisant de petits matériels interventionnels. L’imagerie utilisée pour réaliser une thérapeutique peut être diverse : - - - - L’échographie est souvent utilisée pour des ponctions, des drainages, voire des traitements de tumeur par radiofréquence. Les contraintes sont faibles, si ce n’est l’hygiène et la disponibilité du matériel interventionnel, ainsi que la compétence médicale régulière. L’angiographie numérisée sur table dédiée avec arceau est répandue sur l’ensemble du territoire en nombre suffisant. La diminution des actes diagnostiques vasculaires périphériques est sous-tendue par l’accès encore insuffisant en scanner et IRM. Les normes de radioprotection et d’hygiène sont en général bien suivies et le personnel bien formé avec à disposition un stock suffisant de matériels interventionnels. L’optimisation de ces salles est à rechercher avec un nombre suffisant d’actes. Les équipements « non lourds » utilisant l’irradiation sont répandus dans de nombreux centres. Il n’existe aucune surveillance de ces appareils et les normes d’irradiation sont difficiles à respecter. L’IRM interventionnelle est actuellement expérimentale La tomodensitométrie ou scanner est de plus en plus utilisée pour la réalisation de nombreuses techniques interventionnelles. Il s’agit en général de gestes programmés, souvent longs, qui nécessitent une surveillance post-interventionnelle. Ce temps d’occupation du scanner et le respect des recommandations du CLIN génèrent des problèmes organisationnels. La réalisation des actes interventionnels guidés par l’image demande souvent une imagerie volumique préalable de repérage. La disponibilité de cette imagerie interfère sur la réalisation des actes ainsi que sur la qualité des examens réalisés. Une liaison entre les centres diagnostiques et interventionnels semble nécessaire pour optimiser la prise en charge thérapeutique. La possibilité de télé-imagerie en amont d’un acte interventionnel peut jouer un rôle important dans la décision de prise en charge et les modalités de suivi du patient. Cette possibilité est encore trop limitée dans notre région. 3. Coût économique Les thérapeutiques guidées par l’image sont nées des contre indications chirurgicales et sont à juste titre proposées en première intention dans ce cadre. Progressivement, leur caractère peu invasif a transformé la prise en charge des pathologies, se substituant à certains actes chirurgicaux. Leur caractère peu traumatisant, bien toléré par le patient, permet de les proposer pour certains actes en ambulatoire (dilatation de fistule de dialyse par exemple) ou en hospitalisation courte de 36H. Cependant, ces gestes nécessitent un plateau technique de haut niveau de veille technologique (maintenance et mise à jour technologique) dont le coût est très important, ainsi que le matériel interventionnel utilisé. La prise en compte de ces actes dans le nouveau système de tarification (CCAM, GHS) n’est pas bien identifiée pour certains actes. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 3 L’acte interventionnel sous imagerie intervient ponctuellement dans la prise en charge du patient. Son déclenchement immédiat, ou plus ou moins retardé, impacte sur le coût global du séjour du patient. Le peu d’accès hospitalisation de jour ou programmée, l’accès à une salle de surveillance entraîne un retard à la réalisation de certains actes. A part les traitements coronaires et neuroradiologiques, l’absence de structure identifiée et de suivi des actes réalisés entraîne des difficultés à évaluer leur nombre et les pratiques. IV. CONTRAINTES ET OPPORTUNITES 4.1. Textes réglementaires et recommandations - Circulaire D.H.O.S. 0.2004 du 05.03.2004, relative à l'élaboration des SROS de 3ème génération [1] - Circulaire D.H.O.S. SDP. 04.2002.250 du 24.04.02, relative aux recommandations pour le développement de l'imagerie en coupes par scanner et IRM [2] - Circulaire D.H.O.S. sur l'évaluation (en cours) [3] - Circulaire D.H.O.S/S.D.O/2005/101 du 22 février 2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie [4] - Directive EURATOM 97.43 [5] - Recommandations de bonne pratique en imagerie de la Société Française de Radiologie [6] - Recommandations de la Société Française de Cardiologie [7] - Recommandations de la Société Française d'Imagerie Cardio vasculaire [8] - Plan cancer 2003/2007 [9] - Lettre D.H.O.S. du 30.06.2003 relative aux besoins exceptionnels en scanner et IRM [10] - Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des AVC - Circulaire référencée DHOS/DGS/DSS n° 2004-378 du 3/8/2004 relative à la procédure de fixation, de suivi et de révision, par les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) et les stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-biventriculaire pour resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de la ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 4 Sécurité Sociale, en application de l'article 24 de la Loi de Finances de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2004 [11] - Arrêté du 18/8/2004 relatif à l'inscription des défibrillateurs cardiaques implantables et des sondes de défibrillation cardiaque [12] - Arrêté du 18/8/2004 relatif à l'inscription des stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation, dits "triple chambre" [13] - Avis de la commission d'évaluation des produits et des prestations remboursables visés à l'article L 165-1du code de la sécurité sociale [14] - Circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-506 du 25/10/2004 du 25 octobre 2004 relative à la procédure de fixation, de suivi et de révision, par les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) et les stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale, en application de l'article 24 de la loi de finances de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004 [15] - Arrêté du 27/10/2004 relatif à l'inscription des défibrillateurs cardiaques implantables et des sondes de défibrillation cardiaque [16] - Arrêté du 27/10/2004 relatif à l'inscription des stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation, dits "triple chambre" [17] - Circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-566 du 29/11/2004 relative à la qualification des médecins des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) et les stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale [18] Ces textes proposent de nouvelles organisations et prestations mais aussi des opportunités d'équipement impliquant un meilleur accès aux équipements lourds. 4.2. Champ économique L'acte interventionnel sous imagerie intervient ponctuellement dans la prise en charge du patient. Son déclenchement immédiat ou plus ou moins retardé impacte sur le coût global du séjour du patient. Inversement, son caractère peu invasif a transformé certaines prises en charge (ambulatoire). Ces gestes nécessitent un plateau technique de haut niveau de veille technologique (maintenance et mise à jour technologique) dont le coût est très important. Des GHS de radiothérapie sont en cours d’élaboration. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 5 4.3. Nouvelles technologies de l'information et de la communication Le dossier médical partagé du patient doit permettre de diminuer les redondances et faciliter la prise en charge du patient. La télé imagerie en amont de l'acte interventionnel peut jouer un rôle important dans la décision de prise en charge et les modalités de suivi du patient. V. PREMIERES PROPOSITIONS 5.1. Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endo vasculaire en cardiologie - Pour la coronarographie : Pour la production : l'apport de techniques nouvelles d'imagerie non invasives (scanner) devrait, à terme, entraîner une baisse des actes de coronarographies diagnostiques normales (COTER). En terme d'organisation et compte tenu de l'apport des techniques nouvelles mais également du développement de la cardiologie interventionnelle, l'ouverture de nouveaux centres ne réalisant que des actes diagnostiques n'a plus de justification [7]. L'autorisation des centres ne pratiquant que la coronarographie diagnostique ne doit pas être renouvelée (COTER). - Pour l'angioplastie : la région apparaît largement pourvue en centres de coronarographie et d'angioplastie coronaire ainsi qu'en opérateurs. Il est proposé de ne plus ouvrir de nouveaux centres dans la région. Le regroupement des centres qui n'atteignent pas le niveau d'activité recommandé serait à envisager. Les actes d'angioplastie primaire en urgence (peu fréquents) nécessitent une centralisation. Une astreinte par bassin pourrait être organisée, des regroupements seront à effectuer afin d'identifier clairement les centres réalisant les actes en urgence 24 h/24.(COTER). - Pour la stimulation cardiaque : en terme d'organisation, les objectifs fixés par le SROS précédent n'ont pas été atteints. Pour l'implantation et le suivi des stimulateurs cardiaques, il persiste une dispersion des centres avec une activité modeste, parfois dans la même localité. Il faut spécialiser les opérateurs. Les recommandations formulées lors du SROS II restent applicables, à savoir regroupement des activités inférieures aux recommandations. La liste des établissements pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les STC est parue le 28/2/02005. Sont retenus les établissements suivants : la polyclinique du Bois, le CHRU de Lille et le GHICL. Cette liste sera revue en 2006 et régulièrement mise à jour. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 6 La pose des stimulateurs cardiaques triple chambre est encadrée par la législation [11], [13], [14], [15], [17], [18]. Pour cette activité, l'objectif est d'atteindre au moins l'autonomie par bassin en encourageant les coopérations et regroupements sur des sites uniques. - Pour l'électrophysiologie diagnostique : une enquête du COTER sur l'activité 2003, souligne une diminution importante des explorations. Le tassement de l'activité n'est pas dû à une diminution de l'offre mais à l'évolution des connaissances et au développement de l'électrophysiologie interventionnelle dont l'indication s'impose d'emblée au cours de l'électrophysiologie diagnostique. Les indications d'électrophysiologie diagnostique isolée ont atteint un plafond. Les besoins sont couverts. Les centres d'activité modeste devront opérer des regroupements afin de suivre les recommandations des sociétés savantes. Les préconisations du SROS II restent toujours valables. - Pour l'électrophysiologie interventionnelle : l'enquête du COTER souligne l'augmentation importante de l'activité en 7 ans. Actuellement, sept établissements pratiquent cette technique avec une faible activité pour certains. Cette progression est due à l'augmentation de certaines indications : flutter et tachycardie jonctionnelle. Cependant, en l'absence de file active (guérison des patients techniqués), le nombre des indications devrait se stabiliser et se maintenir en plateau. Certaines indications devraient diminuer (kent, tachycardie jonctionnelle). L'ablation de la fibrillation auriculaire devrait augmenter mais le traitement de cette pathologie pourra facilement être absorbé par les centres expérimentés existants. Pour la tachycardie ventriculaire, l'activité devrait rester confidentielle. Le CHRU de LILLE est spécialisé pour ce type d'indications. En l'absence de file active, pour les indications d'électrophysiologie interventionnelle, les centres importants existants sont suffisants pour faire face à une éventuelle augmentation des indications. - Pour les défibrillateurs cardiaques implantables : - l'autonomie régionale doit être totale - la liste des établissements pour lesquels l'assurance maladie prend en charge les DCI est parue le 28/02/2005 . Pour 2005, seul le CHRU est inscrit sur la liste. Cette liste sera régulièrement révisée [12], [14], [15], [16], [18]. Pour cette activité, la coopération est encouragée. 5.2. Activités interventionnelles par voie endo vasculaire en neuro radiologie Les examens diagnostiques avant traitement endo vasculaire d'un anévrysme doivent être réalisés par les radiologues de la région selon un protocole identique. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 7 Ce protocole doit comprendre, en cas d'hémorragie méningée, un scanner sans injection et un angio scanner spiralé afin de détecter la malformation vasculaire responsable du saignement. Les patients présentant une hémorragie méningée sont transférés aux urgences du CHU de Lille. Les actes interventionnels sont réalisés au sein du CHU pour des raisons de masse critique, de contraintes organisationnelles ( disponibilité d’un neurochirurgien vasculaire, d’un réanimateur neurochirurgical et d’un neuroradiologue interventionnel, 24 heures sur 24, 365 jours par an ) et des contraintes d'équipement. Le suivi par IRM des patients embolisés doit être organisé au sein de la région selon un protocole identique, ceci est particulièrement vrai pour le contrôle IRM et ARM des anévrysmes intra crâniens embolisés. Les consultations de neuroradiologie interventionnelle et les réunions multi disciplinaires neurovasculaires sont organisées au CHU, en étroite association avec les radiologues et les neurologues de la région. 5.3. Autres activités interventionnelles utilisant l'imagerie Il s'agit d'un champ d'activités très large regroupant de nombreux gestes de complexité variable et de spécialités différentes. On peut distinguer l’activité vasculaire non cardiaque du reste de l’activité interventionnelle, qui regroupe des activités très variées concernant l'appareil respiratoire, digestif, l'appareil uro génital, l'appareil ostéo articulaire, … Les objectifs sont d’assurer pour la population : 1. la permanence des soins 24H/24 pour les urgences ( traumatique, hémorragique ou ischémique périphérique, de drainage), 2. l’équité dans l’accès à une offre de soins graduée, quelque soit la spécialité (cancérologie, digestif, ostéo-articulaire, pulmonaire, urinaire, vasculaire, …), dans tous les territoires de santé, 3. une garantie de qualité des soins ( irradiation, suivi des actes, formation des praticiens, …). Les actes les plus difficiles doivent pouvoir bénéficier d’un accès au scanner. Les objectifs quantifiés concernant les équipements lourds en imagerie médicale, devraient prendre en compte ces besoins spécifiques et la place de scanners dédiés, après analyse des besoins par territoire de santé. ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 8 VI. ANNEXES 6.1. Objectifs quantifiés de l'offre de soins pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endo vasculaire en cardiologie. - Angioplasties coronaires : - Stimulation cardiaque : - Electrophysiologie diagnostique : - Electrophysiologie interventionnelle : - Défibrillation - Cathétérisme interventionnel des cardiopathies congénitales - Traitement des valvulopathies cardiaques par cathétérisme interventionnel - Traitement endovasculaire intrathoracique des pathologies vasculaires de l'aorte 6.2. Objectifs quantifiés de l'offre de soins pour les activités interventionnelles endo vasculaires en neuro radiologie ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005 9
