radiologie interventionnelle au sens large du terme

ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005
1
PRESENTATION DU VOLET THEMATIQUE
DU SROS III
CONCERNANT LES TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
UTILISANT L'IMAGERIE
I. INTRODUCTION
Les techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicale regroupent des actes
diagnostiques et thérapeutiques guidés par imagerie et réalisés par les radiologues et par
des spécialistes médicaux ou chirurgicaux.
Ces techniques, nées de la contre indication de la chirurgie, se déploient dans de
nombreuses spécialités, avec une répartition très variable en volume d'actes, les activités
cardiovasculaires étant nettement dominantes, qu'elles soient réalisées par des
radiologues, cardiologues ou chirurgiens cardiovasculaires.
II. DEFINITION DU CHAMP DE LA THEMATIQUE "TECHNIQUES
INTERVENTIONNELLES" UTILISANT L'IMAGERIE
Le volet « techniques interventionnelles » n'a pas été abordé en tant que tel dans le SROS
1999 - 2004. La cardiologie interventionnelle, largement évoquée, était incluse dans le
volet cardiologie. Des radiologues, en participant au COTER de chirurgie vasculaire et au
COTER de neurologie, ont pu ainsi aborder les problèmes de la radiologie
interventionnelle, tant cardiovasculaire que neurologique. Dans ce champ très vaste, 4
chapitres peuvent être individualisés :
- la cardiologie interventionnelle regroupant l'activité de coronarographie et
d'angioplastie ainsi que tout le domaine de la rythmologie (stimulation,
électrophysiologie diagnostique et interventionnelle, implantation de
défibrillateurs)
- le neuro-vasculaire
- le vasculaire non cardiaque
- le non cardiovasculaire, non neuro-vasculaire (activité concernant l'appareil
digestif, uro-génital, ostéo-articulaire, pulmonaire, …).
Dans ce champ d'activités très large, regroupant de nombreux gestes de complexité
variable, notre première approche, à ce stade de la concertation, sera volontairement
restrictive et insistera sur les deux premiers domaines évoqués : la cardiologie et le
neuro-vasculaire.

ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005
2
En effet, la définition d’objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) est prévue pour
tous les volets obligatoires, activités et équipements matériels lourds autorisables.
En ce qui concerne ce volet du SROS, les activités autorisables sont :
- les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en
cardiologie d’une part;
- les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie d’autre
part.
Les autres champs font l'objet de travaux complémentaires dans le cadre d'une vaste
réflexion incluant les différentes spécialités concernées. Ils seront développés dans un
avenant.
III. PROBLEMATIQUES
Les problématiques rencontrées sont fonction des activités réalisées, mais peuvent être
regroupées autour des points suivants :
1. Effectifs médicaux.
Les techniques interventionnelles utilisant l’imagerie sont des activités spécialisées
nécessitant une formation, des compétences particulières et une pratique régulière. La
disponibilité médicale est variable, non pas tant dans le domaine coronaire, où le nombre
d’actes important permet une formation et une pratique régulière garante de qualité, mais dans
des domaines où la volumétrie des examens est peu importante.
Ce sous-effectif retentit sur la permanence des soins. Seul le bassin de la métropole assure
une permanence des soins sur l’ensemble des thérapeutiques guidées par l’image. La
coordination médicale public-privé rassemblant les acteurs potentiels est difficile.
Le sous-effectif conduit à une offre de soins limitée dans certains domaines.
L’interventionnel en cancérologie n’est pas développé dans notre région entraînant une perte
de chance pour le traitement curatif de certains cancers et une prise en charge palliative quasi-
inexistante (douleurs notamment).
La réalisation de certains actes est également limitée par la disponibilité des anesthésistes.
2. Les équipements en imagerie.
Les activités interventionnelles guidées par l’image doivent être réalisées dans un
environnement spécialisé répondant à des objectifs :
- d’hygiène,
- de radioprotection (techniques utilisant les rayons X),
- de compétences paramédicales associées (qui sont en nombre limité),

ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005
3
- de disponibilité d’un stock varié et suffisant de petits matériels interventionnels.
L’imagerie utilisée pour réaliser une thérapeutique peut être diverse :
- L’échographie est souvent utilisée pour des ponctions, des drainages, voire des
traitements de tumeur par radiofréquence. Les contraintes sont faibles, si ce n’est
l’hygiène et la disponibilité du matériel interventionnel, ainsi que la compétence
médicale régulière.
- L’angiographie numérisée sur table dédiée avec arceau est répandue sur l’ensemble
du territoire en nombre suffisant. La diminution des actes diagnostiques vasculaires
périphériques est sous-tendue par l’accès encore insuffisant en scanner et IRM. Les
normes de radioprotection et d’hygiène sont en général bien suivies et le personnel
bien formé avec à disposition un stock suffisant de matériels interventionnels.
L’optimisation de ces salles est à rechercher avec un nombre suffisant d’actes.
- Les équipements « non lourds » utilisant l’irradiation sont répandus dans de
nombreux centres. Il n’existe aucune surveillance de ces appareils et les normes
d’irradiation sont difficiles à respecter.
- L’IRM interventionnelle est actuellement expérimentale
- La tomodensitométrie ou scanner est de plus en plus utilisée pour la réalisation de
nombreuses techniques interventionnelles. Il s’agit en général de gestes programmés,
souvent longs, qui nécessitent une surveillance post-interventionnelle. Ce temps
d’occupation du scanner et le respect des recommandations du CLIN génèrent des
problèmes organisationnels.
La réalisation des actes interventionnels guidés par l’image demande souvent une
imagerie volumique préalable de repérage. La disponibilité de cette imagerie interfère sur la
réalisation des actes ainsi que sur la qualité des examens réalisés. Une liaison entre les centres
diagnostiques et interventionnels semble nécessaire pour optimiser la prise en charge
thérapeutique.
La possibilité de télé-imagerie en amont d’un acte interventionnel peut jouer un rôle
important dans la décision de prise en charge et les modalités de suivi du patient. Cette
possibilité est encore trop limitée dans notre région.
3. Coût économique
Les thérapeutiques guidées par l’image sont nées des contre indications chirurgicales et
sont à juste titre proposées en première intention dans ce cadre. Progressivement, leur
caractère peu invasif a transformé la prise en charge des pathologies, se substituant à certains
actes chirurgicaux.
Leur caractère peu traumatisant, bien toléré par le patient, permet de les proposer pour
certains actes en ambulatoire (dilatation de fistule de dialyse par exemple) ou en
hospitalisation courte de 36H.
Cependant, ces gestes nécessitent un plateau technique de haut niveau de veille
technologique (maintenance et mise à jour technologique) dont le coût est très important, ainsi
que le matériel interventionnel utilisé. La prise en compte de ces actes dans le nouveau
système de tarification (CCAM, GHS) n’est pas bien identifiée pour certains actes.

ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005
4
L’acte interventionnel sous imagerie intervient ponctuellement dans la prise en charge du
patient. Son déclenchement immédiat, ou plus ou moins retardé, impacte sur le coût global du
séjour du patient. Le peu d’accès hospitalisation de jour ou programmée, l’accès à une salle de
surveillance entraîne un retard à la réalisation de certains actes.
A part les traitements coronaires et neuroradiologiques, l’absence de structure identifiée et
de suivi des actes réalisés entraîne des difficultés à évaluer leur nombre et les pratiques.
IV. CONTRAINTES ET OPPORTUNITES
4.1. Textes réglementaires et recommandations
- Circulaire D.H.O.S. 0.2004 du 05.03.2004, relative à l'élaboration des SROS de
3ème génération [1]
- Circulaire D.H.O.S. SDP. 04.2002.250 du 24.04.02, relative aux
recommandations pour le développement de l'imagerie en coupes par scanner et
IRM [2]
- Circulaire D.H.O.S. sur l'évaluation (en cours) [3]
- Circulaire D.H.O.S/S.D.O/2005/101 du 22 février 2005 relative à l'organisation
des soins en cancérologie [4]
- Directive EURATOM 97.43 [5]
- Recommandations de bonne pratique en imagerie de la Société Française de
Radiologie [6]
- Recommandations de la Société Française de Cardiologie [7]
- Recommandations de la Société Française d'Imagerie Cardio vasculaire [8]
- Plan cancer 2003/2007 [9]
- Lettre D.H.O.S. du 30.06.2003 relative aux besoins exceptionnels en scanner et
IRM [10]
- Circulaire DHOS/DGS/DGAS n°2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise
en charge des AVC
- Circulaire référencée DHOS/DGS/DSS n° 2004-378 du 3/8/2004 relative à la
procédure de fixation, de suivi et de révision, par les directeurs d'agence régionale
de l'hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour lesquels
l'assurance maladie prend en charge les défibrillateurs cardiaques implantables
(DCI) et les stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-
ventriculaire pour resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits sur la
liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de la

ARH Nord Pas -de-Calais Techniques interventionnelles utilisant l'imagerie Projet au 21/06/2005
5
Sécurité Sociale, en application de l'article 24 de la Loi de Finances de la Sécurité
Sociale (LFSS) pour 2004 [11]
- Arrêté du 18/8/2004 relatif à l'inscription des défibrillateurs cardiaques
implantables et des sondes de défibrillation cardiaque [12]
- Arrêté du 18/8/2004 relatif à l'inscription des stimulateurs cardiaques implantables
avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation, dits "triple
chambre" [13]
- Avis de la commission d'évaluation des produits et des prestations remboursables
visés à l'article L 165-1du code de la sécurité sociale [14]
- Circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-506 du 25/10/2004 du 25 octobre 2004
relative à la procédure de fixation, de suivi et de révision, par les directeurs
d'agence régionale de l'hospitalisation, de la liste des établissements de santé pour
lesquels l'assurance maladie prend en charge les défibrillateurs cardiaques
implantables (DCI) et les stimulateurs cardiaques implantables avec stimulation
atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits
sur la liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de
la Sécurité Sociale, en application de l'article 24 de la loi de finances de la sécurité
sociale (LFSS) pour 2004 [15]
- Arrêté du 27/10/2004 relatif à l'inscription des défibrillateurs cardiaques
implantables et des sondes de défibrillation cardiaque [16]
- Arrêté du 27/10/2004 relatif à l'inscription des stimulateurs cardiaques
implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation, dits
"triple chambre" [17]
- Circulaire DHOS/DGS/DSS n° 2004-566 du 29/11/2004 relative à la qualification
des médecins des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend
en charge les défibrillateurs cardiaques implantables (DCI) et les stimulateurs
cardiaques implantables avec stimulation atrio-bi-ventriculaire pour
resynchronisation dits "triple chambre" (STC) inscrits sur la liste des produits et
prestations (LPP) prévue à l'article L 165-1 du code de la Sécurité Sociale [18]
Ces textes proposent de nouvelles organisations et prestations mais aussi des
opportunités d'équipement impliquant un meilleur accès aux équipements lourds.
4.2. Champ économique
L'acte interventionnel sous imagerie intervient ponctuellement dans la prise en
charge du patient. Son déclenchement immédiat ou plus ou moins retardé impacte sur
le coût global du séjour du patient.
Inversement, son caractère peu invasif a transformé certaines prises en charge
(ambulatoire). Ces gestes nécessitent un plateau technique de haut niveau de veille
technologique (maintenance et mise à jour technologique) dont le coût est très
important. Des GHS de radiothérapie sont en cours d’élaboration.