DATE : x Identification du porteur de microprojet

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Formulaire de candidature des microprojets dans le
cadre du Contrat de Quartier Durable
« Chasse-Gray »
DATE : x
Identification du porteur de microprojet :
Nom du porteur de projet : x
Forme juridique (personne physique, association de fait, asbl, organisme…) : x
 Adresse : x
 Email : x
 Tél. : x
 Fax. : x
 Web : x
 Personne responsable (nom et prénom) : x
 Fonction de la personne responsable : x
 Personne de contact (nom et prénom) : x
 Coordonnées de la personne de contact :
Adresse : x
Email : x
Tél./Fax. : x
Compte bancaire pour le versement des subsides :BE - x
Description du porteur de microprojet :
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2
Contexte et généralités relatives au microprojet :
Titre du projet
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Présentation générale (maximum 70 mots) :
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Origine / motivation :
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Intérêt pour le CQD « Chasse-Gray », ses objectifs, ses habitants :
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Caractère innovant :
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Soumissions successives : Il s’agit de la Cliquez ici pour taper du texte ème soumission du microprojet.
Principaux changements par rapport à la soumission précédente :
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3
Description du microprojet :
Objectifs poursuivis :
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Réalisations proposées :
ici pour taper du texte.
Résultats envisagés :
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Public visé :
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Localisation :
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Possibilités de pérennisation :
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Calendrier de mise en œuvre (y compris date de début et date de fin) :
Date de début du projet: Notez ici la date
Date de fin du projet: Notez ici la date
Notez ici le calendrier de mise en œuvre.
Planification budgétaire (y compris le montant global demandé) :
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Le montant global demandé : Cliquez ici pour noter le montant. euros
Apports autres que le subside (moyens propres, cofinancement…) :
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4
Coopérations et partenariats envisagés :
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Publicité et communication envisagées :
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Modes d’évaluation envisagés :
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Commentaires, autres informations utiles :
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Annexes : (offres, photos, …)
Annexe 1 Cliquez ici pour taper du texte.
Annexe 2 Cliquez ici pour taper du texte.
Annexe 3 Cliquez ici pour taper du texte.
Annexe … Cliquez ici pour taper du texte.
Signature :
Le(s) soussigné(s) déclare(nt) être habilités à soumettre la présente candidature, en pleine connais-
sance du règlement d’octroi de subsides à des microprojets dans le cadre du contrat de Quartier Du-
rable « Chasse-Gray » ;
Nom(s) et prénom(s) Cliquez ici pour taper du texte.
Signature(s)
(Attention, cette fiche est seulement valable avec une signature du porteur de projet)