Cancer du Rein

Cancer du Rein
Introduction
Asymptomatique dans 50 % des cas, il est souvent découvert fortuitement lors d'une échographie ou d'un scanner
abdominal.
Le cancer du rein, le plus fréquent est l'adénocarcinome (90 % des cas).
Avec l'usage très répandu de l'imagerie médicale, les tumeurs du rein sont diagnostiquées à un stade de plus en
plus précoce, donc souvent curable.
Épidémiologie
Cancer relativement rare atteignant deux à trois fois plus souvent l'homme (15 pour 100 000 hommes) que la
femme, le cancer du rein représente 2 à 3 % des maladies malignes de l'adulte. Il se trouve au 3e rang des
cancers urologiques, après les cancers de la prostate et de la vessie. Il semble que sa fréquence augmente et on le
découvre de plus en plus tôt grâce à l'utilisation croissante de l'imagerie médicale dans la population générale.
L'incidence du cancer du rein a des variations géographiques. Ce cancer est plus fréquent dans les populations
citadines en Europe occidentale, en Amérique du Nord et dans les pays scandinaves. Son incidence est plus
faible en Asie, en Europe de l'Est, au Japon et en Israël.
En 2000, l'âge moyen de découverte était de 67 ans chez l'homme et 70 ans chez la femme ; plus de 80 % des
patients ont un âge supérieur à 50 ans au moment du diagnostic.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque connus sont la dysplasie multikystique acquise de l'hémodialysé, l'antécédent de
transplantation rénale, et l'appartenance à une famille à risque (maladie de Von Hippel Lindau, phacomatose).
L'obésité et l'hypertension artérielle sont également incriminés dans certaines études. Le tabac a un rôle
controversé. Pour certains, l'incidence du cancer du rein est multipliée par 2 chez les fumeurs, mais pour d'autres
le tabac ne joue aucun rôle carcinogène dans le parenchyme rénal.
Certains facteurs de risque professionnels (industrie sidérurgique, hauts fourneaux, exposition au cadmium, aux
solvants, aux produits pétrolifères et à l'amiante) sont également évoqués.
Histoire naturelle
L'adénocarcinome du rein (encore nommé cancer à cellules claires, tumeur de Grawitz ou néphro-épithéliome)
est une tumeur solide, arrondie, qui grossit lentement. Il peut atteindre un volume considérable, et, à l'extrême,
occuper la quasi-totalité de la cavité abdominale. Le cancer est entouré d'une pseudo-capsule, composée de
parenchyme comprimé et de tissu fibreux ; la tumeur peut ainsi souvent être clivée du parenchyme sain
environnant. La tumeur est presque toujours unique, rarement multiple (moins de 10 % des cas), et
exceptionnellement bilatérale.
L'extension est :
locale : en dehors dans le parenchyme vers la capsule ; en dedans vers les voies excrétrices et le hile;
régionale : au-delà de la capsule dans la graisse péri-rénale et/ou vers la surrénale (l'ablation de la
glande surrénale lors du traitement du cancer du rein est souvent nécessaire). Au-delà de la loge rénale,

l'extension se fait exceptionnellment vers les organes de voisinage : à gauche, côlon, rate et queue du
pancréas; à droite, angle colique, duodénum et foie;
ganglionnaire : les métastases ganglionnaires lombaires existent dans 10 à 15 % des cas. Un curage
ganglionnaire limité peut méconnaître un envahissement des lymphatiques. L'absence d'adénomégalie ne
permet pas d'affirmer l'intégrité des ganglions puisque, dans 5 à 10 % des cas, ils sont le siège d'un
envahissement microscopique. L'atteinte ganglionnaire constitue le facteur pronostique le plus défavorable.
Une tumeur sans envahissement ganglionnaire est associée à un taux de survie sans récidive à 5 ans
supérieur à 70%. Ce taux est inférieur à 20% en cas d'atteinte ganglionnaire;
atteinte veineuse : la tumeur envahit les veines du hile puis la veine principale. Au-delà,
l'envahissement se propage vers la veine cave inférieure d'abord sous-hépatique, puis rétro- et sus-hépatique,
parfois même jusqu'à l'oreillette droite ;
métastases : elles sont relativement rares. Les localisations sont uniques ou multiples. Les principaux
sites métastatiques sont les poumons, les os, le foie, et les glandes surrénales. La thyroïde, l'autre rein, la
peau ou le cerveau peuvent être également atteints dans les formes très avancées.
Les autres tumeurs du rein sont les sarcomes, les hémangiomes et les tumeurs juxtaglomérulaires. Les
néphroblastomes sont très rares chez l'adulte. Les localisations rénales des lymphomes ne sont pas
exceptionnelles, de même que les métastases rénales d'autres types de cancers (environ 5 % des cas).
Diagnostic
Les patients sont asymptomatiques dans la moitié des cas. La découverte est alors fortuite, échographique le plus
souvent ou scannographique. Cela explique qu'en général les tumeurs découvertes fortuitement sont d'une taille
inférieure à celle des tumeurs symptomatiques. Elles sont souvent de stade localisé (80 % de formes
intracapsulaires) et de faible grade.
Les signes urologiques sont à l'origine du diagnostic dans un cas sur deux.
L'hématurie est le symptôme le plus classique chez un homme de plus de 50 ans. Elle est indolore,
spontanée, récidivante.
La triade classique « douleurs, hématurie, masse du flanc », autrefois classique, est aujourd'hui devenue
rare, car témoin d'une forme déjà avancée. Les signes liés à un stade avancé ne sont pas spécifiques :
amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes. Exceptionnellement, le cancer est révélé par une varicocèle
(dilatation de la veine spermatique) ou par une hypertension artérielle.
Il peut aussi y avoir un syndrome paranéoplasique. L'hypercalcémie est exceptionnelle.
Devant tout syndrome inflammatoire, toute élévation de la VS, fièvre inexpliquée, hypercalcémie ou
polyglobulie, mais aussi devant une varicocèle gauche, des douleurs lombaires ou abdominales banales, une
atteinte suspecte de l'état général avec amaigrissement et surtout devant toute « métastase » unique ou
multiple, pulmonaire, osseuse, cérébrale, sous-cutanée, il faut penser au cancer du rein et demander un
scanner abdomino-pelvien.
L'échographie permet le diagnostic de tumeur solide du rein (tumeur échogène), mais ne parvient pas à en définir
les limites exactes. Le scanner est aujourd'hui l'examen de référence devant la découverte d'une masse rénale.
Réalisé avec injection d'iode, il permet un examen précis des contours de la tumeur, de la loge rénale, de la
surrénale, des aires ganglionnaires, de la veine rénale, de la veine cave, et du foie. Il permet également
d'apprécier l'autre rein. D'autre part, on peut en fin d'examen obtenir des clichés d'urographie intraveineuse
(uroscanner). Le scanner donne des informations indispensables et fiables dans la grande majorité des cas sur

l'extension loco-régionale du cancer rénal. Actuellement, les scanners avec acquisition vasculaire permettent de
quantifier la vascularisation tumorale.
Une IRM est parfois indiquée pour préciser l'envahissement de la veine cave inférieure, ou pour faire le
diagnostic différentiel avec une tumeur bénigne (kyste atypique, angiomyolipome..). L'UIV reste un examen
d'exception : clichés simples montrant les contours du rein, d'éventuelles calcifications ; les clichés précoces
réalisent une vraie radiographie du parenchyme ; les clichés plus tardifs montrent la voie excrétrice et le
retentissement de la tumeur.
Une artériographie est parfois utile en cas de chirurgie partielle ou dans certains cas particuliers : rein unique,
rein ectopique, ou rein en fer à cheval.
Avant de choisir la technique opératoire, il faut étudier l'extension de la tumeur, son caractère unique ou
multiple, l'extension locale (tumeur localisée à un pôle, limitée encore par la capsule ou envahissant la loge),
l'extension régionale (ganglions, veine rénale et veine cave), l'état de l'autre rein, et la présence ou non de
métastases.
Sur le plan pronostique, on estime qu'en cas de métastases la survie à 3 ans est inférieure à 10 %. En cas
d'atteinte ganglionnaire, la survie est exceptionnelle après 5 ans.
Selon le volume de la tumeur :
si T1 ou T2 (tumeur limitée au rein) : survie à 5 ans de 90 % ;
si T3 (T3a : envahissement de la surrénale ou de graisse périrénale ; T3b : envahissement de la veine
rénale principale ou de la veine cave inférieure sous-diaphragmatique) : survie à 5 ans de 60 %.
Traitement
Le traitement est avant tout chirurgical. Le traitement de référence est la néphrectomie élargie, c'est-à-dire
l'éxérèse du rein, de la loge rénale avec la surrénale, et des ganglions. Le curage ganglionnaire est variable selon
les opérateurs. Certains retirent seulement les ganglions juxta-hilaires, d'autres font un curage plus large latéro-
aortique.
La voie d'abord varie selon les chirurgiens et, bien sûr, selon l'extension de la tumeur. Ce choix est surtout guidé
par la préférence individuelle du chirurgien : soit chirurgie ouverte par voie antérieure ou par lombotomie, soit
coelioscopie.
Lorsque la tumeur est de petite taille, et localisée en périphérie du rein, une simple tumorectomie ou une
néphrectomie partielle peut être réalisée ; cette intervention permet de conserver du parenchyme rénal sain. Elle
peut également se faire par coelioscopie.
À l'heure actuelle, aucun traitement adjuvant administré à des patients atteints d'une forme localisée (stades I, II,
III) à haut risque de récidive n'a fait la preuve de son efficacité, mais des essais sont en cours.
Pour les patients au stade IV, la situation est très différente. Les traitements locaux et les traitements systémiques
doivent être utilisés au mieux pour améliorer le confort du malade et, si possible, sa survie. Rappelons que la
dissémination métastatique se fait, par ordre de fréquence, dans les poumons (75 %), les os (20 %), le foie (10
%) et le système nerveux central (7 %).
Chez les patients porteurs d'un adénocarcinome rénal métastatique, la néphrectomie peut être proposée comme
geste « de propreté », c'est-à-dire pour éviter la survenue d'hématuries, de douleurs et d'infections. Certaines
équipes considèrent que la néphrectomie de principe dans les formes métastatiques permet une réduction de la

masse tumorale, et une meilleure réponse aux traitements systémiques. La radiothérapie, elle, n'a pas d'indication
en raison de la radio-résistance de cette tumeur.
En raison des échecs de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie, le traitement des cancers du rein
métastatiques s'est initialement orienté vers l'immunothérapie, d'autant que l'importance des relations entre l'hôte
et la tumeur a été soulignée depuis longtemps (cf. les régressions spontanées). Les approches de
l'immunothérapie du cancer du rein métastatique utilisent les cytokines, molécules impliquées dans la régulation
du système immunitaire. La première cytokine recombinante utilisée dans le traitement du cancer du rein a été
l'interféron alpha (IFN-α). Cette molécule administrée seule permet d'obtenir des taux de réponses (complètes +
partielles) d'environ 15%. Depuis les années 1980, l'interleukine-2 (IL-2), autre cytokine recombinante, est
utilisée.
Ces schémas thérapeutiques ont permis d'obtenir des taux de réponses autour de 20 %, que l'IL-2 soit administrée
à forte dose en bolus ou à dose intermédiaire en perfusion continue. L'IL-2 administrée par voie sous-cutanée
permet, chez des patients ambulatoires, d'obtenir des taux de réponses comparables (20 %) au prix d'une faible
toxicité. En outre, ces traitements semblent améliorer la survie des patients (22 % à 2 ans). L'association IFN-α +
IL-2 n'est a utilisée que chez les patients de très bon pronostic et n'a plus d'intérêt dans les autres catégories de
patients. L'immunothérapie vient d'être supplanté par les thérapies ciblés anti-angiogéniques.
Les anti-angiogéniques sont maintenant la référence dans le cancer du rein métastatique. Le sunitinib vient de
démontrer son efficacité en première face à l'interféron en phase III. Le traitement de choix est donc le sunitinib
(Sutent®) en première ligne. Les médianes de survie sans progression sont respectivement de 11 et 5 mois. Le
temsirolimus est également une molécule nouvelle qui vient de démontrer son efficacité en phase III en terme de
survie par rapport à l'interféron chez les patients ayant un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic Un
autre anti-angiogénique, le sorafenib (Nexavar®) peut être proposé en deuxième ligne à la suite des résultats
démontrant son efficacité comparé à un bras placebo.
Des stratégies d'association sont en cours pour déterminer la meilleure association. Les résultats d'essais en
situation adjuvante ou néo-adjuvante vont permettre de déterminer si les patients à risque d'évolution peuvent en
bénéficier.
Ses effets secondaires
L'immunothérapie entraîne – selon les produits employés – un syndrome « pseudo-grippal » (fièvre, courbatures,
fatigue…), des troubles digestifs, des éruptions cutanées, des oedèmes, de l'hypotension, de la fatigue, des
problèmes cardiaques…
Les anti-angiogéniques (sunitinib et sorafenib) entraînent également des effets secondaires : fatigue,
hypertension artérielle, troubles digestifs, éruption cutanée, …
Conclusion
Le cancer du rein reste une maladie potentiellement redoutable, dont le pronostic dépend de l'extension au
moment du diagnostic. Son traitement repose sur la chirurgie qui permet d'obtenir des taux de survie à 5 ans de
60 % à 90 % selon qu'il s'agit d'un stade I ou III. Les formes métastatiques (stade IV) relèvent actuellement d'un
traitement systémique fondé sur les anti-angiogéniques en première ligne dont le chef de file est le sunitinib. La
place des anti-angiogéniques est en cours d'évaluation.

Rein (cancer) : questions fréquentes
Après l'intervention, vit-on normalement avec un seul rein ? - Rechute - Traitements en cas de
métastases - Espoir en cas de métastases - Nouveautés
Après l'intervention, vit-on normalement avec un seul rein ?
Oui. Le rein restant prend le relais et assure les fonctions d'épuration du sang. C'est le cas par exemple de tous
les greffés du rein. C'est aussi la raison pour laquelle le don de rein est autorisé du vivant.
Risque-t-on de rechuter ?
Comme pour tous les cancers, tout dépend du stade de la maladie. Lorsque la tumeur est localisée dans le rein et
que l'intervention chirurgicale a permis d'en réaliser l'ablation totale et qu'aucun ganglion n'est atteint, le risque
de récidive est extrêmement faible. A l'inverse, il est plus important lorsqu'il existe des métastases.
Quels sont les traitements en cas de métastases ?
Ils reposent notamment sur la chirurgie car dans certains cas, il est possible de réaliser l'ablation des métastases.
Dans le même temps, le chirurgien enlève le rein atteint. On complète le traitement par de l'immunothérapie
et/ou les antiangiogéniques, nouvelle génération de molécule capable de bloquer les vaisseaux sanguins qui
alimentent la tumeur.
Existe-t-il un espoir en cas de métastases ?
Oui. Si par exemple les métastases peuvent être enlevées chirurgicalement, conjointement à l'ablation du rein
malade, il est tout à fait légitime d'espérer obtenir une guérison. De plus, les thérapies ciblées, en cours d'études,
ouvrent de grandes perspectives.
Quelles sont les nouveautés en matière de cancer du rein ?
Les travaux les plus récents portent sur les « antiangiogéniques ». Pour survivre, les tumeurs provoquent la
formation de nouveaux vaisseaux sanguins. D'où l'idée de ces molécules qui s'opposent à cette formation.
Plusieurs travaux récents montrent clairement l'intérêt de cette approche, y compris en cas de métastases.
Vessie (cancer)
En France, le cancer de la vessie se situe au 6ème rang de l'ensemble des cancers.
Introduction
La vessie est le siège prédominant des cancers de l'épithélium de l'arbre urinaire, appelé encore « urothélium ».
Le cancer de la vessie peut se présenter sous deux formes : une forme superficielle, limitée à la couche
muqueuse ou à la couche sous-muqueuse de la paroi vésicale (chorion), et une forme infiltrante qui envahit la
couche musculeuse de la paroi vésicale. Le cancer de la vessie n'est pas un cancer rare, puisqu'il représente se
situe au 5e rang chez l'homme et au 16e rang chez la femme.
Epidémiologie
L'incidence du cancer de la vessie est sensiblement identique aux États-Unis (25/100 000) et en Europe (27/100
000). Le cancer de la vessie touche trois fois plus les hommes que les femmes. Dans 80 % des cas, le diagnostic