Auto-évaluation "tabagisme" - Fédération des maisons médicales

QUESTIONNAIRE D’AUTO-EVALUATION
TABAGISME en maison médicale :
Vous avez dans les mains un QUESTIONNAIRE D’AUTO-EVALUATION. Il vous permettra
de faire le bilan de la pratique de la MM en matière de tabagisme et ainsi
d’identifier les points forts, les points à améliorer ou encore, de nouvelles pistes pour
développer un projet.
Pour la Fédération, ce questionnaire est l’occasion d’identifier des expériences et de récolter des
informations sur la prévention et la prise en charge du tabagisme en maisons médicales. Vos retours
nous intéressent !
- Quels sont vos retours sur l’outil ?
- Pourriez-vous nous renvoyer vos réponses au questionnaire ?
Il est préférable de remplir ce questionnaire à deux
et idéalement de se faire aider par un soignant qui
utilise le logiciel en consultation...
Temps pour remplir ce document :
entre 15 et 20 min.
Envoi de vos réponses à [email protected]
ou par courrier.
Pour toute info : benoit.ger[email protected]

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Thème 1 : personne de contact.
 Avez-vous un groupe et/ou un référent prévention/ Promotion santé au sein de votre maison
médicale ? Oui - Non (supprimez ou barrez la mention inutile)
 Quelle serait la personne de contact pour réceptionner et diffuser au sein de l’équipe les
informations de la Fédération des maisons médicales concernant le tabagisme ?
Nom ……………
Adresse mail …………
Thème 2 : l’équipe.
 Estimez-vous qu’il y a suffisamment de compétences dans votre équipe …
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ devant chacun de vos choix)
… pour accompagner le patient dans sa réflexion vers un arrêt.
… pour accompagner le patient dans son sevrage.
… en matière d’encodage du statut tabagique.
… en matière de développement de projet.
Autres : ………………………………………….
 Avez-vous déjà échangé en équipe autour de cette problématique à propos …
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ devant chacun de vos choix)
… de l’accompagnement du patient dans sa réflexion vers un arrêt.
… de l’accompagnement du patient dans son sevrage.
… de l’encodage du statut tabagique.
… du développement d’un projet en matière de tabac.
… de l’affichage en salle d’attente en matière de tabac.
Autre, précisez :………………………………

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Thème 3 : Prise en charge des patients.
 Comment est abordé le tabac dans votre maison médicale ?
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ devant chacun de vos choix)
… Affiches
… Brochures
… Spots télévisés en salle d’attente
… Information générale lors de l’inscription
… Conseil minimal en consultation
… Accompagnement du sevrage
… Groupes de parole organisés périodiquement.
Autre, précisez :………………………………………………………………………
 Faites-vous appel à des ressources externes ?
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ devant chacun de vos choix)
… Tabacologue
… Centre d’aide aux fumeurs
… FARES
… Fédération des maisons médicales
Autre, précisez :…………………………………………………………………
Thème 4 : Encodage en lien avec le tabac.
 Connaissez-vous votre taux d’encodage du… :
o statut tabagique ? Oui - Non - Je ne sais pas (supprimez ou barrez les mentions inutiles)
o nombre de cigarettes / jour ? Oui - Non - Je ne sais pas (supprimez ou barrez les mentions inutiles)
 Ceux qui encodent sont-ils attentifs à noter les informations concernant le tabagisme passif ?
Oui - Non - Je ne sais pas (supprimez ou barrez les mentions inutiles)
 Quels sont les secteurs impliqués dans l’encodage lié aux questions du tabagisme?
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ devant chacun de vos choix)
… Médical
… Kiné

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… Infirmier
Autre, précisez :………………………………………….
 Vous êtes-vous mis d’accord en équipe sur une procédure d’encodage par rapport au tabac ?
Oui - Non - Je ne sais pas (supprimez ou barrez les mentions inutiles)
 Utilisez-vous les données issues de cet encodage ?
Oui - Non - Je ne sais pas (supprimez ou barrez les mentions inutiles)
o Si oui comment ?
o Si non pour quelles raisons ?
 Connaissez-vous la fiche Bonne pratique et DSI… « Connaitre et suivre les patients fumeurs »
développée par la Fédération ? (www.maisonmedicale.org/Fiches-bonnes-pratiques-et-DSI.html)
Oui - Non (supprimez ou barrez la mention inutile)
Thème 5 : Projets en lien avec le tabagisme.
 Avez-vous déjà mis en place des projets/ activités en lien avec le tabagisme ?
Oui - Non (supprimez ou barrez la mention inutile)
o Pouvez-vous citer les plus significatifs ?
 Avez-vous déjà mené des actions spécifiques lors de la journée mondiale sans tabac le 31 Mai ?
Oui - Non (supprimez ou barrez la mention inutile)

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 Lors de la réalisation de ces projets, ou en dehors, y a-t-il des outils que vous avez utilisés ou
créés, que vous voudriez partager avec les autres maisons médicales ?
Oui - Non (supprimez ou barrez la mention inutile)
o Si oui, Lesquels ?……………………..
 Connaissez-vous les outils en lien avec le tabac que la Fédération met à la disposition des
équipes ?
(Plusieurs réponses possibles) (Mettez ‘X’ pour chacun de vos choix)
Je connais J’ai déjà utilisé
 Catalosanté … …
www.maisonmedicale.org/-Cat-losante-.html
 Kit outils Tabac … …
www.maisonmedicale.org/-Le-kit-outils-tabac-.html
 Formations … …
 Accompagnement de projet … …
Thème 6 : Bilan final.
 Quelles leçons tirez-vous de la réalisation des projets que vous avez mis en place dans votre
maison médicale concernant le tabagisme?
 Etes-vous satisfaits de la manière dont les choses sont réalisées dans votre équipe concernant,…
(Une réponse par ligne) (Mettez ‘X’ pour chacun de vos choix)
Insatisfait Satisfait
o la prise en charge « tabac » des patients ?
o les compétences « tabac » de votre équipe ?
o l’encodage « tabac » ?
o l’affichage « tabac » en salle d’attente ?