1 BILAN MOTEUR BILAN NEUROMOTEUR GENERAL: 1° BILAN DE LA MOTILITE SPONTANEE: Générale segmentaire 2° BILAN DE LA MOTILITE SPONTANEE: Comment marche-t-il? Balance-t-il les bras à la marche? Bouge-t-il les mains spontanément? Les mouvements sont-ils fluides, ou saccadés? 3° BILAN DE LA MOTILITE GLOBALE: Il est demandé des exercices précis tels que la marche, l'équilibre... , faisant participer les 4 membres et le tronc. Ex: Bilan des Niveaux d'Evolution Motrice chez l'enfant en notant précisément le tenu des différentes positions mais aussi le passage de l'une à l'autre et le coté par lequel il se fait. 4° BILAN DE LA MOTILITE SEGMENTAIRE: Sert à mesurer ou à mettre en évidence une hypertonie frustre : A) EPREUVE DE MINGAZZINI: Malade en DCD, cuisses et jambes à 90°. Si une jambe tombe = Signe de Mingazzini lent ou rapide. B) EPREUVE DE BARRE: Malade en DCV, genoux à 90°. Si un genou se tend = Signe de Barré. C) EPREUVE DE BARRE SENSIBILISE: Idem que Barré mais genoux à 45° ==> Plus difficile. 2 D) EPREUVE DU SERMENT: 2 bras tendus en avant, si un (ou les 2) bras chute = Signe du serment lent ou rapide. E) EPREUVE DE RAIMISTE: Même position que serment mais c'est le poignet qui chute = Signe de Raimiste. F) EPREUVE DE GARCIN: Bras en chandelier: on regarde si le pouce reste dans le plan de la paume sinon = Main creuse de Garcin. G) TESTING MOTEUR CENTRAL: Teste des groupes synergiques fonctionnels ==> Il est global. On s'adresse souvent à des muscles spastiques ==> On exclut la notion de pesanteur 0 = Aucune contraction 1 = Perception de la contraction sans mouvement 2 = Mouvement (quel qu'il soit) avec ou sans pesanteur, sans résistance. 3 = Mouvement contre légère R 4 = Mouvement contre R plus forte 5 = Normal REMARQUE: On note la cotation angulaire Ex: 2 - 90° Pas de notion de + ou Au début mêmes références qu'en périphérique puis on recherche les positions de facilitation H) TROUBLES ASSOCIES : Tremblements Hypermétrie 4° BILAN DE LA MOTILITE ANALYTIQUE: Muscle par muscle. Coté de 0 à 5 et précédé d'un bilan articulaire. + = Force supplémentaire - = Amplitude déficiante. 2 PARALYSIE = Déficit complet PARESIE = Déficit incomplet 2 ATTEINTE RADICULAIRE = Tous les muscles innervés par une ou plusieurs racines 2 ATTEINTE TRONCULAIRE = Tous les muscles innervés par un même tronc nerveux. 3 LES HYPERTONIES La tension résiduelle musculaire est sous la dépendance de la boucle . Le muscle est caractérisé par sa contractilité, sa passivité et son extensibilité. SPASTICITE: Hypertonie pyramidale: caractère élastique, cède en lame de canif. Siège sur certains groupes musculaires et pas sur leurs antagonistes (sauf exeptions). RIGIDITE: Hypertonie extra-pyramidale: La résistance à l'étirement passif est constante tout le long du mouvement ==> Tuyau de plomb. Cette rigidité cède par à coups succéssifs ==> Roue dentée. La rigidité siège simultanément sur les agonistes et les antagonistes. 1° BILAN DE LA SPASTICITE: On réalise un étirement passif au niveau d'un groupe musculaire en demandant au sujet de rester passif. ==> 3 paramètres: Vitesse d'étirement Angle d'apparition de la réaction Intensité de la réponse. 2 VITESSE D'ETIREMENT PASSIF: V1 = Etirement lent V2 = Vitesse de la pesanteur V3 = Etirement rapide 2 ANGLE D'APPARITION DE LA REPONSE: Selon HELD noter l'angle en degrés, on peut aussi, pour simplifier, noter la course. 2 INTENSITE DE LA REPONSE: R0 = Pas de réponse R1 = On sent une contraction qui n'arrète pas le mouvement. R2 = Arrêt bref du mouvement. R3 = Arrêt du mouvement pendant quelques secondes. R4 = Clonus inépuisable. 4 2° BILAN DE LA RIGIDITE: Recherchée de manière passive, la réaction éxiste tout le long du mouvement. 2 TRONC: Patient debout, bras le long du corps. MK placé dérrière, prise au niveau des épaules. --> Rotations alternatives passives autour de l'axe rachidien. Normalement les bras se balancent. Si rigidité, les bras restent le long du corps, +/- contractures des para-vertébraux, +/- faciès figé. 2 MEMBRES SUPERIEURS: c Reflexes de posture: Malade debout, on lui prend les mains et on les envoie en l'air. Si rigidité, elles restent en position ou redescendent lentement. c Roue dentée: Recherchée au niveau du coude mais existe partout c Signe du fléau: Balancer le 1/3 inférieur de l'AB. Dans la rigidité, la main ne se balance pas. c Absence du balancement des bras à la marche. c Signe du poignet figé: On saisit l'AB et on mobilise la main en circumduction. Pendant ce temps on demande au patient de faire un mouvement avec l'autre MS (doigt-bouche...) ==> Le poignet se fige ou se bloque. 2 MEMBRES INFERIEURS: Corde du jambier antérieur lorsqu'on met le pied en flexion dorsale, persiste quelques secondes. REMARQUE: La rigidité peut être uni ou bi-latérale 5 LES HYPOTONIES L'hypotonie est un diminution de la résistance du muscle à son allongement passif. 2 phénomènes: L'HYPEREXTENSIBILITE: Exagération de l'amplitude des mouvements avec possibilité de mouvements extrèmes LA PASSIVITE: Augmentation du ballant lors de la mobilisation passive rapide d'un segment de membre. L'hypotonie se rencontre dans les paralysies flasques. Elle est mise en évidence par : c L'épreuve du fléau: Le balancement des bras donne lieu à une éxagération des amplitudes articulaires. c L'épreuve de STEWART-HOLMES: Consiste à solliciter une contraction contre R puis à la faire cesser brusquement. Chez le cérébelleux, il se produit une réaction d'autant plus importante que la contraction initiale a été forte. ¢ ¢ Dyschronométrie des antagonistes. 6 BILAN DES REFLEXES Ce bilan permet d'explorer l'arc réflexe mais aussi d'évaluer la réactivité du système nerveux. On note plusieurs types de réflexes: c Les réflexes tendineux c Les réflexes cutanés c Les réflexes de défense c Les réflexes pathologiques 1) LES REFLEXES TENDINEUX Ils sont recherchés en position de relâchement musculaire par percussion du tendon. On compare la réponse au coté opposé: 2 ABOLITION OU DIMINUTION = Lésion périphérique ou médullaire --> interruption de l'arc réflexe. 2 EXAGERATION DES REFLEXES = Lésion du motoneurone central => plus d'inhibition de l'activité . Les réflexes sont vifs, diffus ( -> aux muscles voisins), polycinétiques ( -> plusieurs réponses pour une stimulation, voire clonus). 2 INVERSION= Lésion médullaire au niveau du métamère correspondant. 7 STIMULATION REPONSE R. ACHILEEN tendon d'achille triceps sural R. ROTULIEN tendon rotulien quadriceps symphise pubienne légère flexion et abduction des cuisses R. MEDIO -PUBIEN R. BICIPITAL tendon biceps au pli biceps et brachial du coude ant. R. STYLO -RADIAL radius au dessus de la styloïde long supi + biceps et brachial ant. R. TRICIPITAL T. triceps au dessus de l'olécrane NIVEAU REMARQUES S1 (S2) à genoux L4 (L3-L5) jambe pendante D10 à L3 réponse symétrique des 2 cotés C6 (C5) pouce sur tendon triceps brachial R. CUBITO -PRONATEUR styloïde du cubitus pronation du poignet R; MASSETERIN machoire inf. bouche 1/2 ouverte fermeture de la machoire C6 (C5-C7) C7 (C6-C8) C8 AB 1/2 fléchi radius en haut bras en abd, AB pendant AB 1/2 fléchi, légère supi. Protubérance 2) LES REFLEXES CUTANES : ¢ ¢ Les reflexes cutanés sont sensibles à l'habituation et peuvent disparaître à la répétition LES REFLEXES CUTANES ABDOMINAUX : La stimulation de la paroi cutanée abdominale entraîne une contraction des muscles sous-jacents. Niveau supérieur ’ D6-D8 Niveau moyen Niveau inférieur ’ D8-D10 ’ D10-D12 LE REFLEXE CREMASTERIEN : La stimulation de la face interne de la cuisse entraîne une remontée du testicule homolatéral. = Niveau L1-L2 ¢ ¢ L'abolition des R cutanés abdominaux et crémastérien signe une atteinte pyramidale. 8 REFLEXE CUTANE PLANTAIRE : La stimulation du bord externe du pied ( du talon au 5 ) entraîne une flexion des orteils. 3) LES REFLEXES DE DEFENSE : Exaltation de la réflectivité cutanée et musculaire. Se rencontre chez les tétras et les paras. Triple flexion du MI stimulé avec extension du MI controlatéral. Parfois cette réflectivité peut aboutir à une attitude permanente des MI en triple flexion (paraplégies en flexion). 4) LES REFLEXES PATHOLOGIQUES : N'apparaissent qu'au cours de certaines maladies SIGNE DE BABINSKI : = Atteinte de la voie pyramidale Le reflexe cutané plantaire entraîne une élévation lente et majestueuse du gros orteil, souvent associée à un écartement en éventail des autres orteils. SIGNE DE ROSSOLIMO : = Atteinte de la voie pyramidale Percussion de la face plantaire de la 2° phalange des orteils entraîne une flexion des orteils. SIGNE DE HOFFMAN : = Atteinte de la voie pyramidale = Babinski au MS Le relâchement brusque d'une flexion forcée de l'index La flexion des doigts et du pouce. 9 BILAN SENSITIF Les tests se font les yeux fermés et sont toujours comparatifs. 1) BILAN DE LA SENSIBILITE ELEMENTAIRE : Teste le 1° et le 2° neurone sensitif. SENSIBILITE SUPERFICIELLE : Explore le faisceau spino-thalamique: - Ventral : S. protopathique (grossière) - Dorsal : Thermo-algésique lente Explore la voie lemniscale : Thermo-algésique rapide. Sensibilité douloureuse superficielle : On pique avec une pointe d'aiguille. Voire piqûre répétitive. Sensibilité thermique : 2 tubes à essais (10° et 40°) SENSIBILITE EPICRITIQUE : Explore la voie lemniscale : F. de Goll et Burdach. Avec une pointe mousse Localisation spatiale du stimulus Discrimination tactile successive : Nombre, ligne + ou - continue Tact déplacé : Figures, nombres, tracés sur la peau (graphesthésie). Discrimination tactile simultanée : Compas de Weber (trombone --> jusqu'au blanchiement de la peau. Il faut au moins 7 bonnes réponses sur 10) . Contact immobile --> Fibres lentes Contact déplacé --> Fibres rapides. SENSIBILITE VIBRATOIRE : Diapason à 256 Hz --> Corpuscules de Pacini Diapason à 30 Hz --> Corpuscules de Meissner . Contact avec la branche mobile du diapason (contrairement à la sensibilité osseuse) et comparatif au coté sain. 10 SENSIBILITE PROFONDE : Explore le F. de Goll et Burdach pour sensibilité consciente . Explore le F. de Fleichsig et Gowers pour l'inconsciente. ] Sensibilité vibratoire : Diapason N° 128 (256 Hz) sur un relief osseux : Reconnaître et évaluer : Jusqu'à ce que le malade ne perçoive plus, puis voir si on perçoit encore la vibration. ] Sensibilité douloureuse profonde : - Os : on tape sur une partie osseuse (crête tibiale ...) - Muscle : Serrer fortement une masse musculaire - Tendon : Pincer un tendon ] Sensibilité kinesthésique : Le malade perçoit-il la position de ses membres dans l'espace ? Tester la sensation (départ et arrivée), la direction et la reproduction. BARESTHESIE : 5 tubes de même forme et de même dimensions, lestés de sable (10g, 20g, ...) et numérotés Le malade doit les remettre dans l'ordre. 2) BILAN DES SENSIBILITES COMBINEES : STEREOGNOSIE : „ Explore le faisceau de Goll et Burdach = Sensibilité profonde consciente (Volume, formes, dimensions) + Hylognosie (Surface, consistance, matière) ASTEREOGNOSIE MEDIATE : Pb de cortex donc d'intégration ASTEREOGNOSIE IMMEDIATE : Pb au niveau de l'analyse (périphérique) Ex tabès. ] Test de ramassage (Möberg) : 12 objets dans une boite, 30'' pour les ramasser : les compter/coté sain. = corpuscules d'adaptation lente. ] Test d'identification (Wynn-Pary) : 12 objets usuels (boulons, clés, vis, épingle de sûreté...) dans une boite, 30'' pour les reconnaître : les compter/coté sain. = corpuscules d'adaptation rapide. 11 3) BILAN DES SENSIBILITES COMPLEXES : Teste une atteinte au niveau du thalamus (décodage de l'information) et du cortex (synthèse des informations). Bilan des gnosies (voir fonctions supérieures) Recherche des extinctions sensitives (si pas de troubles des sensibilités élémentaires). Une stimulation portée bilatéralement n'est perçue que du coté sain, alors qu'elle est ressentie si elle est portée séparément. 4) TROUBLES OBJECTIFS : INTENSITE : Anesthésie : Perte de la sensibilité Hypoesthésie : Diminution de la sensibilité Hyperesthésie : Augmentation de la sensibilité TYPE : Totale ou partielle Globale ou dissociée (syringomyélie) Unique LOCALISATION : Niveau métamérique Territoire tronculaire TROUBLES : Hyperalgie : Transformation douloureuse de tout stimulus nociceptif, même indolore, avec perception retardée. Hyperpathie : Hyperalgie extrème, compliquée d'un retentissement émotionnel ( jusqu'au suicide). Anesthésie douloureuse: Anesthésie dans un territoire où siège une douleur prolongée (polynévrite). Extinction sensitive : Une stimulation perçue normalement ne l'est plus lorsqu'elle est bilatérale. 12 5) TROUBLES SUBJECTIFS : Douleurs sans rapport avec la stimulation. ] PARESTHESIES : Sensations, non douloureuses, anormales de qualité variable : Fourmillements, picotements, sensations de peau cartonnée... Provoquées ou spontanées ] SIGNE DE LHERMITTE : Décharges électriques dans la colonne lors de la flexion des cervicales (SEP). ] DOULEURS PROJETEES : D'origine viscérale. ] PSYCHALGIES : La douleur exprime en général un sentiment profond - Déprimé : Dégradation - Obsédé : Fixation - Anxieux : + manif. végétatives - Hystérique : Hypo ou anesthésie. - Main : Un test de Weber : > 20 mm permet des prises grossières (bouton de porte) < 15 mm permet de reconnaître certains objets. < 6 mm = normal. Pas de corrélation entre fonction de la main et tests vibratoires => La main est fonction de la densité en corpuscules. - Récupération : Les fibres les plus fines régénèrent le plus rapidement, les gros calibres plus lentement. ==> ORDRE : 1° Sensibilité de protection (piqûre, toucher simple, chaud-froid) 2° Corpuscules de Meissner (vibration 30 hz, toucher mobile) 3° Corpuscules de Merkel (toucher statique) 4° Corpuscules de Pacini (vibration 256). 13 BILAN DE L'EQUILIBRE ET DE LA COORDINATION TROUBLES DE L'EQUILIBRE : Difficulté à tenir une position correcte d'équilibre. TROUBLES DE LA COORDINATION : Etats anormaux qui vont entraîner un manque absolu ou relatif d'harmonisation dans l'accomplissement des mouvements. - Il faut un système de commande volontaire (système pyramidal) intact. 3 GRANDS SYSTEMES: CERVELET : Responsable de la synergie des mouvements LABYRINTHE : Responsable de l'équilibration SENSIBILITE PROFONDE + VUE : Consciente ou automatique CORTEX : Rôle d'adaptation et d'intégration des expériences accumulées au fur et à mesure de l'exercice gestuel. L'ATAXIE : Est la perturbation du mouvement résultant d'un déficit du contrôle que les informations sensitives exercent sur son déroulement. 1) ATAXIE STATIQUE POSTURALE : Patient debout, pieds joints, bras le long du corps. D'abord les yeux ouverts puis les yeux fermés. On peut rajouter des difficultés supplémentaires telles que : - Tendre un bras - Appui monopodal - Poussées antérieures, postérieures ou latérales. Atteinte cérébelleuse : Oscillations de tout le corps dans tous les sens. Le rattrapage s'effectue toujours à temps et il n'y a jamais de chute, même les yeux fermés. Atteinte de la sensibilité profonde : Oscillations alarmantes des MI et du tronc qui aboutissent à la chute, sans orientation déterminée, lors de la fermeture des yeux. = Signe de ROMBERG 14 Atteinte labyrinthique : Oscillations et latéro-pulsion avec chute ,lors de l'occlusion des yeux, toujours du même coté. 2) ATAXIE LOCOMOTRICE : Atteinte cérébelleuse : Démarche ébrieuse, festonnante, déséquilibrante avec élargissement du polygone de sustentation (écartement des bras pour faire balancier). Atteinte de la sensibilité profonde : Démarche globalement anarchique avec projection antérieure des jambes et talonnement. Atteinte labyrinthique : Démarche systématiquement déviée du même côté. Marche en étoile de Babinski. 3) ATAXIE CINETIQUE : On recherche l'altération des mouvements segmentaires. D'abord les yeux ouverts puis les yeux fermés. 1° TROUBLES DES MOUVEMENTS ELEMENTAIRES : Epreuve doigt-nez: Bras écartés, le patient porte alternativement l'index sur le bout de son nez. Epreuve des 2 index : Le patient doit tenir un moment les 2 index l'un en face de l'autre. Epreuve du verre d'eau : Il tient un verre rempli d'eau à ras bord. Voir s'il en renverse. Epreuve talon-genou : Assis, on lui demande de porter alternativement un talon sur l'autre genou. Epreuve de STEWART-HOLMES : Teste aussi l'hypotonie. . Retard dans le déclenchement ou l'arrêt de l'acte = Dyschronométrie d'André Thomas. . Mauvaise direction qui fait que l'acte manque son but = Dysmétrie . Bonne direction mais force trop importante qui fait que l'acte dépasse le but = Hypermétrie. 15 Ces troubles se rencontrent dans les atteintes de sensibilité profonde et du cervelet. 2° TROUBLES DES MOUVEMENTS COMPLEXES : Epreuve de l'élévation du pied : Assis, on lui demande de décoller alternativement les pieds. Epreuve de la flexion combinée du tronc et de la cuisse : En DCD, bras croisés sur la poitrine, jambes écartées en extension, on lui demande de s'asseoir sans l'aide des MS. Les ataxiques soulèvent les talons avant le tronc. Test de l'inclinaison postérieure : Debout, on demande une inclinaison de la tête et du rachis cervical en arrière. L'ataxique ne fait pas de flexion pour contrebalancer la chute. Test de marche : VOIR TABLEAU. Cérébelleux : Plus de coordination MS-Tronc-MI. La jambe se déplace seule en avant alors que le tronc et les bras restent immobiles. Tous ces troubles signent une atteinte cérébelleuse : L'asynergie = Difficulté de coordonner certains mouvements (Tronc-MI ++). 3° TROUBLES DES MOUVEMENTS ALTERNATIFS : MS : Marionnettes, applaudissements, frapper la cuisse alternativement de la paume et du dos de la main. MI : Marquer le pas sur place, battre la mesure avec la semelle. Tous ces troubles signent une atteinte cérébelleuse : L'adiadococinesie = Difficulté d'exécuter de façon correcte des mouvements rapides et de sens opposés. ‹ Mouvements maladroits, irréguliers dans l'amplitude et la cadence et qui peuvent diffuser. 16 BILAN DE LA MARCHE 1) TROUBLES DE LA MARCHE SANS TROUBLES D'EQUILIBRE : 1° MARCHE DEFICITAIRE : STEPPAGE : Déficit de la loge antéro-externe, surtout périphérique. Unilatéral (SPE) ou bilatéral (Polynévrite). MARCHE DANDINANTE : Déficit proximal. Surtout myopathies, majorée par l'hyperlordose associée. = marche "en canard" ou "en roi de comédie". 2° MARCHE SPASTIQUE : HEMIPLEGIE : Marche "en fauchant". Le MI, en extension, se déplace en tronc de cône, le pied en équin, vient frotter le sol par la pointe et le bord interne. Dès que le MI s'est écarté, les adducteurs le tirent en DD. PARAPLEGIE : Marche sautillante, enraidie à pas courts, = "démarche de gallinacé". DIPLEGIE : Dans la maladie de Little, les MI sont en flex de H et G avec équin du pied. Le sujet marche "en ciseaux". ATHETOSE : Marche en crabe, raide, un pied après l'autre, le tronc est le plus souvent en lordose. 2) TROUBLES DE LA MARCHE AVEC TROUBLES D'EQUILIBRE : 1° MARCHE ATAXIQUE : Incoordination cérébelleuse Ataxie cordonale postérieure Déséquilibre vestibulaire Voir tableau . Il existe d'autres ataxies : Ataxie frontale : Déséquilibre à la marche avec tendance à la rétropulsion et parfois apraxie de la marche. 17 Ataxie pariétale : = Troubles unilatéraux des sensibilités profondes et du sens de position avec troubles de l'équilibre et de la marche. 2° TROUBLES D'ORIGINE EXTRAPYRAMIDALE : SYNDROME PARKINSONIEN : Liés à la dystonie axiale. Les troubles posturaux s'accentuent progressivement (attitude penchée en Avt avec 1/2 flex. des coudes et genoux). Marche raide, à petits pas, sans balancement des bras avec tendance à la festination (accélération). Difficultés au démarrage, au 1/2 tour et au passage d'obstacles. Tendance à la rétropulsion. SYNDROME CHOREIQUE : Marche perturbée par les mouvements involontaires et l'hypotonie musculaire. Mouvements anormaux du tronc --> démarche en zig-zag et déséquilibres avec inégalité de longueur et irrégularité. Les chutes sont rares dans la chorée héréditaire de Huntington, dans la chorée de Sydenham, c'est l'hypotonie qui prédomine et qui rend parfois la marche impossible. SYNDROME DYSTONIQUE : Le spasme en torsion ou dystonie lordotique survient à la station debout et à la marche, il est réduit à la course et disparait au repos. 3) TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L'EQUILIBRE DE NATURE INTERMITTENTE : CLAUDICATION INTERMITTENTE MEDULLAIRE : Due à une ischémie médullaire --> Raideurs non douloureuses des MI qui apparaissent au bout d'un certain temps de marche et qui disparaissent au repos. DROP-ATTACKS : Chutes brutales, par dérobement des MI, sans perte de connaissance. = Insuffisance vertébro-basilaire. 18 $ CEREBELLEUX EQUILIBRE CINETIQUE M. ébrieuse + élargissement du polygone ATAXIE CORD. POSTERIEURE M. talonnante Instabilité. Oscil. toujours dans le même sens. Danse des tendons. Oscil. et chutes dans tous les sens, corrigées par la vue. Romberg vrai COORDINATION CINETIQUE Hypermétrie Asynergie Adiadococin. ... Ataxie cinétique, +++ yeux fermés. COORDINATION STATIQUE RAS ou Tremblement statique. EQUILIBRE STATIQUE EXAMEN Hypotonie Oscillations $ VESTIBULAIRE Déviation latérale, M. en étoile de Bab. Oscil. et chutes toujours dans le même sens à la fermeture des yeux. RAS Déviation des index. Abolition de + Vertiges et sensibilité profonde nystagmus. 19 BILAN DES FONCTIONS SUPERIEURES Notion d'hémisphère mineur ( droit chez le droitier) et majeur 1) LA SOMATOGNOSIE : = Connaissance consciente de son corps. Il faut y ajouter l'expérience inconsciente du schéma corporel, référence de nos sensations, point de départ de nos actions et repère de nos orientations. LESIONS DE L'HEMISPHERE MINEUR : ANOSOGNOSIE: Refus d'admettre l'existence des troubles (Hémiplégie) HEMIASOMATOGNOSIE : Refus de reconnaître comme sien l'hémicorps paralysé. Le patient l'attribue à une autre personne. ANOSODIAPHORIE : Négligeance de l'hémicorps et indifférence de la maladie. . Ces 3 pathologies associées signent le syndrôme d'Anton Babinski. Chez un hémiplégique, ce syndrôme signe un trouble de l'hémisphère mineur. LESIONS DE L'HEMISPHERE DOMINANT : AUTOTOPOAGNOSIE : Perte de la faculté de localiser les différentes parties de son corps (sur soi-même, sur l'observateur ou sur une image). = Lésion pariétale. 2) LES APRAXIES : Trouble affectant la motilité volontaire, qui n'est pas dû à une paralysie ou à une incoordination motrice, et qui s'observe en l'absence d'agnosie, de troubles de la compréhension ou d'un déficit intellectuel important. = Lésion pariétale. . Les manifestations de L'apraxie peuvent alerter l'entourage sous la forme de difficulté à l'habillage, à l'écriture... £ Les gestes automatiques diminuent ou abolissent l'apraxie qui peut donc être éventuellement méconnue. 20 1° GESTES INTRANSITIFS : Ne comportant pas l'utilisations d'objets : - Gestes symboliques : Signe de croix, salut militaire, faire une révérence... - Gestes mimés : Marionnettes, mime d'utilisation d'un marteau ... - Gestes arbitraires : Doigts en anneaux ... - - Apraxie mélocinétique : Désorganisation du mouvement, très proche des troubles moteurs élémentaires. - Apraxie idéomotrice : Se manifeste dans les gestes ne comportant pas l'utilisation d'objets. = Impossibilité d'exécuter sur ordre un mouvement simple ( pied de nez, serrer la main...) 2° GESTES TRANSITIFS : - Activité simple : Utilisation d'un peigne, d'un briquet - Activité complexe : Allumer une bougie à l'aide d'une boite d'allumettes, mettre une lettre dans une enveloppe, coller un timbre... - - Apraxie idéatoire : Lors de l'utilisation d'objets, le sujet est incapable d'effectuer une suite logique de mouvements : le malade gratte l'allumette du mauvais côté ou la souffle aussitôt. 3° ACTIVITE GRAPHIQUE ET CONSTRUCTIVE : - Ecriture spontanée - Dessin spontané, copié : d'un triangle, cube ... - Reproduction de figures géométriques à l'aide de batonnets ou d'un jeu de construction. - - Apraxie constructive : Dans l'écriture : mauvaise utilisation de la page (espaces inégaux, répétitions de lettres...) Dans le dessin : difficultés à réunir des éléments simples pour réaliser une figure complexe. 4° EXAMEN DE L'HABILLAGE : Veste, pantalon ... 21 - - Apraxie de l'habillage + Durant le test, on apprécie la qualité du geste, sa spontanéïté, l'interruption dans le déroulement et la formulation générale du geste par rapport au but. 3) LES AGNOSIES : Trouble affectant la capacité à identifier un objet offert à la perception, en l'absence de déficit sensoriel, des fonctions supérieures ou de la conscience. . En général, lorsqu'il y a agnosie, l'objet sera normalement identifié quand il sera présenté à une autre modalité sensorielle. Ex l'agnosique visuel reconnaîtra un objet placé dans sa main. - AGNOSIE VISUELLE : Impossibilité d'identifier par la vue, un objet, des images ou des couleurs. - ASTEREOGNOSIE : Incapacité d'identifier un objet placé au contact des téguments sans le secours de la vue. ( Pb de sensibilité) £ Le malade peut reconnaître la forme et la matière de l'objet sans être capable de l'identifier.(Asymbolie tactile) - AGNOSIE AUDITIVE : Incapacité d'identifier la signification des sons : Langage, bruit de l'eau, tic-tac du réveil... Cette pathologie est exceptionnelle. 4) LES APHASIES : Trouble qui porte sur l'expression et la compréhension du langage et qui n'est pas lié à un état démentiel ou à une atteinte sensorielle ou encore à un déficience de l'appareil d'éxécution. APHASIE DE BROCA : Le trouble porte sur l'articulation du langage avec conservation d'une assez bonne compréhension. Le message est réduit dans son débit et son contenu ( tan-tan ). La conscience du trouble est maintenue. La rééducation est généralement satisfaisante. L'hémiplégie brachio-faciale doite est habituelle. APHASIE DE WERNICKE : Pas de trouble articulatoire mais essentiellement des troubles de compréhension (entrée du message) surtout orale. Débit vocal normal ou augmenté (logorrhée) avec de nombreux néologismes --> 22 incompréhensif. Cette aphasie s'accompagne le plus souvent d'une anosognosie, sans hémiplégie. La rééducation est difficile. AUTRES TROUBLES : - An ou dysarthrie : troubles de la parole, de nature non aphasique, dûs à une altération des mécanismes nerveux qui coordonnent l'activité des organes utilisés dans la phonation. - Dysarthrie paralytique : Insuffisance articulatoire et nasonnement ( SLA, myasthénie...) - Dysarthrie cérébelleuse : Voie scandée, monocorde, explosive. - Dysarthrie extrapyramidale : Accélération du débit (tachyphémie) avec une parole faible et mal articulée. Répétition prolongée d'un mot ou d'une syllabe (palilalie). 5) LES CAPACITES INTELLECTUELLES : Tester la mémoire à court terme et la mémoire à long terme, la mémoire visuelle et la mémoire verbale. Tester le jugement.