Quel remplissage dans le choc hémorragique traumatique ? Albrice Levrat Journées en Traumatologie 02 avril 2014 Lyon Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 R e s e a u N o r d A l p in d e s Ur g e n c e s Temps de médicalisation sur les lieux - Détresse vitale Scope / PNI O2 Bilan lésionnel - VVP n°2 VVP n°1 - Remplissage - Intubation - Départ des lieux - Sédation - Amines R e s e a u N o r d A l p in d e s Ur g e n c e s Données TRENAU UNDERFILLING Risque morbi/mortalité Baisse de la précharge / débit Hypoperfusion Tissulaire organ failure OVERFILLING Impact négatif -cardiaque -pulmonaire -intestinal -coagulation Pression perfusion tissulaire optimale Volume remplissage UNDERFILLING Risque morbi/mortalité Baisse de la précharge / débit => Hypoperfusion tissulaire OVERFILLING Impact négatif -cardiaque -pulmonaire -intestinal Pression perfusion tissulaire optimale Volume remplissage UNDERFILLING Risque morbi/mortalité Baisse de la précharge / débit => Hypoperfusion tissulaire OVERFILLING Impact négatif -cardiaque -pulmonaire -intestinal Pression perfusion tissulaire optimale Volume remplissage Damage control ressuscitation Injury ? Phase de REANIMATION [monitorage] « remplissage semi-tardif » Coagulopathie SIRS etc.. temps Phase de PRESERVATION [PA / pouls radial] Remplissage précoce Fonction délai d’admission Contrôle de l’hémorragie Optimisation Macrocirculatoire -Optimisation de la précharge Microcirculatoire PEV Cristalloides 20-30% intravx versus colloides 100% (en normovolémie) Pas de prise en compte de l’hyperperméabilité capillaire liée au dommage des tissus -Monitorage précoce -Monitorage indices de perfusion tissulaire; lactates Base Excess; NIRS Risque remplissage en général et coagulopathie Maegele M, Injury 2007 Kasotakis G, J trauma 2013 - Utilisation depuis 1 siècle des cristalloïdes => Stratégie libérale - Bickell, NEJM 1994 significant improvement in mortality (70% (400 ml) survival vs 62% (2500 ml) Notion de stratégie plus restrictive => baisse de morbi-mortalité Toxicité du remplissage libéral par cristalloïdes ? p = 0.04 Inclusion registre prospectif, patient en hémorragie sévère (transfusion dans les 12h ou SBP < 90, ou base deficit > 6 ) Exclusion TBI isolé, SCI Pas d’association retrouvée entre cristalloïdes et mortalité Même effet que transfusion massive: problème de surcharge circulatoire plus que du type de soluté Kasotakis G, J trauma 2013 Inclusion registre prospectif, patient en hémorragie sévère (transfusion dans les 12h ou SBP < 90, ou base deficit > 6 ) Exclusion TBI isolé, SCI Pas d’association retrouvée entre cristalloïdes et mortalité Même effet que transfusion massive: problème de surcharge circulatoire plus que du type de soluté Kasotakis G, J trauma 2013 Toxicité des cristalloïdes en terme de morbidité -brulé Klein MB, Ann Surg 2007 -TBI Fletcher JJ, Neurocrit Care 2010 -choc hémorragique et dilution Holcomb, J trauma 2007 Et les colloides? Compréhensible en approche macroscopique - excellente expansion volémique - rapide / durable - patients moins inflatés … Donc: -Service rendu = réponse attentes cliniciens -Utilisés largement dès le pré-hospitalier -Sans connaissance des effets toxiques potentiels Finfer S, Crit Care 2010 Arguments scientifiques animaliers Modélisation remplissage cristalloïdes / HEA 130/0,4 -TC grave et médullaire -hémorragie incontrôlée -Hémorragie contrôlée -SIRS post hémorragique Zaar. BJA 2009 Barros . Anesth Analg 2011 Chen. J trauma 2009 Wang. Inflammation 2009 Liang. J trauma 2010 > Donc oui pour nos animaux… Arguments scientifiques humains trauma Drivers of acute coagulopathy after severe trauma: a multivariate analysis of 1987 patients Wafaisade A, Emerg Med J 2010 Analyse rétrospective registre allemand Facteurs de Risque indépendants significatifs de TIC: - Score ISS - Base Excess - température ≤35°C, - choc (systolique ≤ 90 mm Hg) - prehospital intravenous colloid:crystalloid ratio ≥1:2 - remplissage≥3000 ml. James MFM et al. Br J Anaesth 2011 Seule étude randomisée double aveugle Critère principal: volume apporté premières 24h et reprise de transit J5 Résultats: Balance hydrique Transit J5 NS/NS Arrêt prématuré étude 115 pts / calcul de 140 sur critère de jugement principal Randomisation séparée T fermés / penetrants Différence significative ISS groupe fermés (29,5 HES vs 18 salé) Clearance lactate améliorée gr pénétrant Liassauer M. Am J surg 2011 Etude rétrospective 2225 trauma 492 reçoivent des HEA (85% de T fermés) Pas d’HEA HEA Mortalité 11 21 Atteinte rénale 8 13 Analyse multivariée mortalité HEA OR 1,96 (1,49-2,58) IC 95% HEA 450 / 0,7 Anesth Analg 2009 Chirurgie cardiaque Apport rapide 15 ml/kg HEA 130/0.4 et 200/0.5 versus albumine Altération TEG formation fibrine et fermeté du caillot Effets hémostatiques liés au TSM et au rapport C2/C4 et non au poids moléculaire de l’HEA Altération qualité du caillot Pertes sanguines NS De Lorenzo et al. Anesth Analg 2006 Altération polymérisation du fibrinogène Fibrinogène améliore significativement la fermeté du caillot Fries et al. Br J Anaesth 2006 Trame Normale Dilution HEA Après Fibri - Sd de Willebrand acquis / baisse activité du F VIII par fixation des HEA au vWf Treib J. Thromb Haemost. 1997 - Diminution de la fonction plaquettaire Franz et al. Anesth Analg. 2001 TC grave et HEA Murkin. Can J Anesth 2012 1 étude de safety (70 ml/kg) Neff TA et al. Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxy- ethyl starch 130/0.4 in patients with severe head injury. Anesth Analg 2003 - non recommandé TBI (reco ESICM 2012) - CI dans le cadre de la mort encéphalique / devenir greffon rénal Février 2011… 2011 89 des 102 études publiées par Joachim Boldt depuis 1999 sont retirées « failure to acquire ethical approval for research and fabrication of study data” All major systematic reviews and clinical guidelines are now being revised to account for the retracted data and permit sensitivity analyses on the remaining publications by Boldt et al 3 études randomisées HEA 130/0,4-0,42 versus Cristalloïdes : CRYSTMAS (n=174 patients en sepsis sévère) incidence plus élevée à J90 de recours à l’hémodialyse chez les patients HEA (21% versus 11 %) mortalité supérieure (40% versus 34 %) résultats non significatifs en raison de la faible puissance de l’étude. 6S (n=798 patients en sepsis sévère) a montré une mortalité significativement augmentée et un recours plus fréquent à l’épuration extra-rénale chez les patients recevant de l’HEA. CHEST (n=7000) menée chez des patients admis en réanimation a montré un recours significativement plus important à l’épuration extra-rénale chez les patients recevant de l’HEA et ce en dépit d’un moindre recours aux vasopresseurs. Guidet et al. Crit Care 2012 Perner A et al. N Engl J Med 2012 Myburgh et al. N Engl J Med 2012 Quels solutés recommander Coagulopathie/remplissage ? 6 méta-analyses trauma / sepsis => Pas de conclusion Velanovich et al. Surgery 1989 Surmortalité de 5,7 % avec les colloïdes Schierhout et al. BMJ 1998 Surmortalité globale de 4 % avec les colloïdes (mais beaucoup de SSH) Allerson et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 Aucune différence de mortalité globale Choi et al. Crit Care Med 1999 Aucune différence de mortalité globale Mortalité moindre avec les cristalloïdes chez le sous-groupe traumatisé (OR = 0,39) Bunn et al. Roberts et al. Cochrane Database Syst Rev 2000 et 2004 Aucune différence de mortalité entre les types de solutés Management of bleeding following major trauma. European guidelines 2013 Cristalloïdes 1ere intention, puis colloïdes avec respect posologique 2013 Boldt soustraction 2013 Boldt soustraction The use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids, it is hard to see how their continued use in clinical practice can be justified. Sérum salé hypertonique Out-of-hospital hypertonic resuscitation following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Bulger EM, JAMA 2010 CONCLUSION: Among patients with severe TBI not in hypovolemic shock, initial resuscitation with either hypertonic saline or hypertonic saline/dextran, compared with normal saline, did not result in superior 6-month neurologic outcome or survival. Sérum salé hypertonique 853 patients, prospectif randomisé PAS < 70 mm Hg ou 70-90 avec tachycardie 3 groupes (extra-hospitalier) Arrêt prématuré pour futilité / safety Bulger, Ann Surg 2011 Tendance actuelle J Trauma 2013 Our prehospital IVF population had a lower on-scene and ED SBP than the non fluid group. This group received a median prehospital fluid volume of 700 mL, which was less than the 1 to 2 liters recommended by the current PHTLS protocols. Comment maintenir PA sans trop de remplissage ? Hypotension permissive « Don’t pop the clot » Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. Morisson CA, J Trauma 2011 Moins de coagulopathie Moins de transfusion Baisse mortalité H24 Survie J30 NS T Fermé: pouls radial pas de remplissage. T Pénétrant: pouls central perçu pas de remplissage Si pas de pouls: remplissage titré par 250 ml crystalloid solutions should be the routine choice