les ruptures de la coiffe des rotateurs - Clinique Saint

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LES RUPTURES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Pathologie – chirurgie –rééducation
La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une source très commune de douleurs de l'épaule.
L'incidence des lésions des tendons de la coiffe augmente avec l'âge. Elle est plus souvent en rapport
avec une dégénérescence des tendons plutôt qu'avec une déchirure traumatique.
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
La coiffe des rotateurs est constituée de cinq muscles, se prolongeant par leurs tendons, qui s'attachent
tout autour de la tête de l'humérus, entourant ainsi cette tête humérale.
Ce sont : le supra spinatus (le supra épineux), l’infra spinatus (sous-épineux), le sub scapularis (le sous-
scapulaire) et le terres minor (le petit rond) et la longue portion du muscle du biceps brachialis (biceps
brachial).
Cet ensemble muscles-tendons sert à donner la force pour lever le bras et le tourner. Il contribue
également à la stabilité de l'épaule. Le tendon du supra spinatus est le plus fréquemment impliqué dans
les ruptures dégénératives. Très souvent la rupture est uniquement dégénérative. Mais un traumatisme
peut venir aggraver une usure préexistante.
SYMPTOMES
La rupture dégénérative est donc de loin la cause la plus fréquente des ruptures de la coiffe des
rotateurs. Son incidence augmente avec l'âge et l'utilisation de l'épaule, notamment lors de
mouvements répétitifs ou de mouvements de force.
Les ruptures traumatiques peuvent survenir après un faux mouvement ou une chute, ou encore être
favorisées chez le sportif par les microtraumatismes (gestes répétitifs).
La douleur : il s’agit d’une douleur lancinante, invalidante, dans la journée après un effort elle
peut céder, mais la nuit il y a une recrudescence douloureuse. Ces dernières sont parfois
insupportables, notamment la nuit entraînant des insomnies. Elle est typiquement sur l’épaule,
avec des irradiations dans le bras et parfois le coude.
La mobilité : On distingue la mobilité passive et la mobilité active. La plupart des ruptures de
coiffe des rotateurs permettent de conserver une mobilité normale, ce n’est qu’en cas de
rupture ancienne et large intéressant au moins quatre muscles sur cinq, que l’on peut observer
une épaule pseudo paralytique. Les autres déficits de mobilité sont le plus souvent liés à la
douleur ou à l’existence d’une capsulite associée.
La force : le patient manque de force dans les gestes de la vie quotidienne, il n’y a aucune
difficulté pour tous les gestes situés au niveau de la ceinture, mais dès que l’on veut lever un
objet le déficit de force se fait ressentir.

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La rupture proximale du long biceps se caractérise par un bras globuleux ressemblant à celui de
Popeye.
Le diagnostic de la rupture de la coiffe des rotateurs est basé sur l'histoire naturelle des
symptômes, l'âge du patient, l'existence éventuelle d'une notion traumatique.
Le praticien par l'examen clinique cherchera à mettre en évidence :
Le caractère douloureux de certaines manœuvres.
ou encore la diminution de force occasionnée par la lésion des tendons de la coiffe des
rotateurs.
La fréquence des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs, augmente de façon non linéaire avec
l’âge. Elle est comprise entre 5 et 21 % dans la tranche 60-70 ans et entre 38 et 50 % à 90 ans.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
On commencera systématiquement l'exploration par des radiographies simples de l'épaule,
et une échographie réalisée par un praticien entraîné. Il s'agit d'examens de débrouillage
peu coûteux et non agressifs permettant d'établir le plus souvent le diagnostic.
RADIOGRAPHIE
ECHOGRAPHIE
Si une intervention est envisagée, seul l'arthro-scanner permet d'évaluer la taille exacte de la
rupture, ainsi que les différents tendons mis en cause. La taille de la rupture détermine les
possibilités de réparation. L'IRM est un peu moins performante que l'arthro- scanner.

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ARTHROSCANNER IRM
TRAITEMENT
Le traitement dépend de plusieurs facteurs, notamment : de l'âge du patient, de l'importance de la gêne
dans la vie quotidienne ou dans le cadre d'une activité sportive, ou encore de la taille de la rupture.
Deux options de traitements peuvent être envisagées :
le traitement conservateur,
le traitement chirurgical.
Le traitement conservateur
Le traitement conservateur, essentiellement à base de kinésithérapie, a pour but de
compenser la diminution de force des muscles de la coiffe des rotateurs déficients par le
renforcement d'autres muscles.
Le traitement symptomatique des douleurs se compose de médications anti-inflammatoires,
voire même d'une ou deux infiltrations.
Pour soulager plusieurs autres moyens peuvent être mis en œuvre :
* La mise au repos et l’économie articulaire en évitant les mouvements répétitifs et les
postures prolongées en avant du plan du corps ou au-dessus du niveau des
épaules.
*La physiothérapie sous toutes ses formes, ionisation, ultrasons, ondes courtes pulsées,
radiothérapie anti-inflammatoire.
* La mésothérapie.
Ce type de traitement est privilégié si la gêne fonctionnelle est peu importante et tolérable, si
le patient est trop âgé, ou surtout si la rupture de la coiffe est irréparable.
Pour assouplir l’articulation il faut utiliser les techniques de massothérapie décontracturantes, et
effectuer un travail de mobilisation passive, sans aucun travail actif, à fortiori contre résistance,
au risque de voir les douleurs s’accentuer et se pérenniser. Le rodage dans l’eau, si possible dans
une eau chaude à 34° ou plus est d’un apport incontestable. Il ne faut jamais faire de travail actif,
tant que l’épaule n’a pas retrouvé toute sa mobilité passive.
Pour réadapter il faut grâce au kinésithérapeute, remettre le patient dans des situations de la vie
quotidienne, afin de le conseiller, de corriger ses erreurs et de lui rappeler aussi souvent que
possible les règles d’économie articulaire.
Parallèlement, il est nécessaire de renforcer les secteurs musculaires déficients et de développer
les compensations.
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs est, à chaque fois qu'il est
possible, préférable à un traitement conservateur.
En effet, avec le temps :
1) la taille des ruptures de la coiffe tend à augmenter, de telle sorte qu'au bout d'un
certain nombre d'années, la rupture devient irréparable, tant l'extrémité du tendon s'est
éloignée de son attache d'origine.

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2) il apparait une dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs, si la
rupture est ancienne, la réparation devient alors impossible.
L’indice de dégénérescence graisseuse est classé en 4 stades. Il est classiquement admis qu’à
partir du stade 3, la réparation est contre indiquée.
Sur l’ensemble de la population, un stade d’index graisseux (IG) moyen (stade 2), mais 3 ans
pour s’installer au niveau du supra spinatus, deux ans et demi au niveau de l’infra spinatus
et du sub scapularis. Pour ce qui est de l’apparition de l’index graisseux sévère, dans les
muscles de la coiffe, il faut respectivement 5 ans pour le supra spinatus, 4 ans pour l’infra
spinatus et 3 ans pour le sub scapularis, avant qu’elle n’apparaisse.
L’intervention nécessite trois jours d’hospitalisation.
Le principe du geste chirurgical consiste :
- à rattacher le ou les tendons sur la tête de l'humérus à l'aide de fils de suture, et
- à ôter le bec osseux présent au-dessous de l'acromion, qui contribuait à l'accrochage du
tendon lors des mouvements provoquant la douleur.
Ce geste est réalisé par une ouverture chirurgicale (« à ciel ouvert ») ou bien sous caméra,
c'est-à-dire sous arthroscopie. Le choix entre les deux types de techniques dépend de la
taille et de la nature de la rupture, mais surtout de l'expérience du chirurgien, le geste de
suture arthroscopique restant du domaine de l'hyperspécialiste.

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Si les tendons de la coiffe sont trop rétractés et qu'une réparation est impossible :
•
un simple geste sous arthroscopie est indiqué si le bras arrive à monter seul, (lavage
articulaire, acromioplastie, ténotomie du biceps).
•
une prothèse inversée est envisagée si le bras n'a plus aucune force pour monter.
La prise en charge de la douleur s’effectue par le positionnement d’un cathéter mis en place sous
échographie au niveau des troncs nerveux de l’épaule. Ce dispositif placé par le médecin anesthésiste
permet une anesthésie loco régionale du bras opéré, pendant 48 heures. Le relai du traitement
antalgique est par voie orale par la suite.
En post opératoire, une attelle coude au corps est positionnée, maintenue pendant 30 à 45 jours avec
un suivi régulier au 21
ème
jour, au 45
ème
jour, au 90
ème
jour et au 6
ème
mois.
A chaque étape un bilan est établi.
Globalement les six premières semaines la rééducation est uniquement passive, la rééducation active
aidée est débutée à la quatrième semaine, la rééducation active à la sixième semaine. Le tendon est