actifs ou passifs suivant qu’ils sont ou non identifiés à l’aide
d’un fil électrique portant cette information. Ces systèmes
permettent un traitement des images dans les trois dimensions
de l’espace et le calcul de l’ensemble des paramètres spatiotem-
porels de la locomotion (longueur et durée du pas, de l’enjam-
bée, vitesse et cadence, largeur du pas, durée de la phase
oscillante et de la phase de double appui, analyse des flexions
et extensions, etc.). Ils permettent également l’analyse des
mouvements de tous les segments qui auront été préalablement
définis dans le modèle et par exemple des stratégies de stabili-
sation segmentaire au cours de la locomotion
[44]
.
D’autres méthodes plus analytiques reposent sur des systèmes
à transduction mécanoélectrique : le système de Bessou (loco-
mètre), les goniomètres, les accéléromètres, les inclinomètres.
Ces systèmes ont l’avantage d’être moins encombrants que les
systèmes optoélectroniques, mais chacun d’entre eux ne fournit
qu’une information partielle. On peut également évaluer la
pression plantaire au cours de la marche qui exprime indirecte-
ment la force exercée au sol par le pied ou l’EMG de surface qui
permet la détermination de la séquence d’activation des
différents muscles impliqués dans la locomotion.
■Classification des troubles
de la marche
Plusieurs classifications ont été proposées ; la plus utilisée
actuellement est celle de Nutt et al.
[1, 45-47]
, mais complexe et
peu opérationnelle en pratique clinique, elle s’est surtout
attachée à classifier les nombreux troubles de la marche
d’origine frontale. Nous proposons ici de classer les troubles de
la marche et de l’équilibre à partir du déficit fonctionnel
cardinal tel qu’il a pu être défini au terme de l’enquête clinique
que nous venons de décrire. Cela n’implique pas que ce trouble
est isolé, mais qu’il est le mécanisme central contre lequel lutter
en particulier au plan thérapeutique.
Douleur
La douleur est souvent le mécanisme mis en avant par les
malades pour expliquer une gêne à la marche. Il s’agit d’une
démarche non spécifique où le trouble observé relève d’un
mécanisme d’évitement de la douleur (boiterie) ou d’une
véritable limitation (claudication intermittente). Certaines
douleurs sont très spécifiques (myalgies d’effort et phénomène
de second souffle d’une maladie de Mac Ardle [glycogénose
musculaire]).
Ataxie
Cérébelleuse
On distingue cliniquement le syndrome cérébelleux statique
en relation avec une lésion du vermis et le syndrome cérébel-
leux cinétique secondaire à une lésion des hémisphères. L’ataxie
est multidirectionnelle à l’épreuve de Romberg, sans anomalie
des réflexes posturaux, non majorée à l’occlusion des yeux. La
marche est classiquement ébrieuse, le polygone est élargi, la
marche funambulesque précocement altérée. Les chutes sont
relativement rares compte tenu de l’instabilité observée à
l’examen. Les principales étiologies de ce groupe sont l’alcoo-
lisme, la sclérose en plaques, un accident vasculaire cérébral,
une ataxie cérébelleuse héréditaire autosomique récessive à
début précoce le plus souvent (ataxie de Friedreich, déficit en
vitamine E) ou autosomique dominante à début plus tardif
après 30 ans (mutations SCA), une tumeur, un syndrome
paranéoplasique (syndrome des anticorps anti-Yo chez la femme
le plus souvent lié à un cancer de l’ovaire), la maladie de
Creutzfeldt-Jakob.
Vestibulaire
Généralement de survenue aiguë, le syndrome vestibulaire
périphérique est bruyant, se manifestant sous la forme d’un
vertige rotatoire accompagné de vomissements et de signes
végétatifs. Les anomalies de la marche et de l’équilibre sont
latéralisées du côté de la saccade lente du nystagmus vers le côté
malade. Cette déviation est beaucoup moins systématique dans
les vertiges centraux où le syndrome vestibulaire est dit dyshar-
monieux par opposition avec le syndrome vestibulaire
périphérique.
Proprioceptive
L’atteinte des voies proprioceptives périphériques (fibres
sensitives myélinisées de grand diamètre, ganglion rachidien
postérieur) ou central (cordons postérieurs de la moelle et relais)
provoque un déficit de la sensibilité profonde (vibrations, sens
de position et de mouvement) responsable d’une ataxie et
parfois d’un tremblement. L’épreuve de Romberg est très
perturbée, aggravée nettement à la fermeture des yeux. Les
réflexes de posture sont normaux, le polygone est élargi. La
marche est talonnante, l’appui au sol est mal contrôlé et le
contact parfois violent.
La maladie de Biermer, le syndrome paranéoplasique avec
anticorps anti-Hu essentiellement satellite d’un cancer anapla-
sique à petites cellules du poumon, le tabes dorsalis, les
neuropathies inflammatoires (immunoglobulinémie M mono-
clonale, polyradiculonévrites) sont les grandes étiologies de
groupe.
Troubles moteurs déficitaires
Central
Le déficit s’associe le plus souvent à une spasticité après un
certain temps d’évolution, et il faut faire la part clinique entre
ce qui revient à l’hypertonie et ce qui revient à la faiblesse. Les
syndromes les plus fréquents sont les séquelles d’accident
vasculaire cérébral, essentiellement sous la forme d’une hémi-
parésie ou d’une hémiplégie à l’origine d’un fauchage, le
membre supérieur homolatéral étant fixé en adduction
[48, 49]
.
Les paraparésies avec spasticité donnent des marches très
enraidies qualifiées parfois de marche en ciseaux. Elles sont
secondaires à des affections de la moelle épinière : sclérose en
plaques, myélite, compression tumorale ou mécanique, et
maladie de Strümpell-Lorrain (paraparésie spastique héréditaire)
en sont les grandes causes. Une claudication intermittente mais
plus déficitaire que douloureuse peut se voir, des troubles
sensitifs et sphinctériens peuvent être présents dans certaines
étiologies, une ataxie proprioceptive pouvant alors s’intriquer au
déficit moteur.
“Point fort
Classification des troubles de la marche et de
l’équilibre
• Douleur
• Ataxie
Ccérébelleuse
Cvestibulaire
Cproprioceptive
• Troubles moteurs : déficit moteur
Ccentral
Cpériphérique
• Troubles moteurs : mouvements anormaux
Cdystonie
Cchorée
Ctremblement : tremblement essentiel ; tremblement
orthostatique
• Troubles moteurs hypokinétiques
Csyndromes parkinsoniens
Cfreezing isolé
Chydrocéphalie à pression normale
Cétats lacunaires
Ctroubles complexes d’origine sous-cortico-frontale
• Troubles psychogènes
Cmarche précautionneuse
Cphobie de la marche
Cmarches somatoformes et simulations
Locomotion : physiologie, méthodes d’analyse et classification des principaux troubles
¶
17-005-D-10
5Neurologie
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/04/2015 par Blazquez Luis (21855)