L`essentiel en 5 points
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Fractures chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques. Question ENC n° 237 E.Bourgeois, J.Griffet (Grenoble) Objectifs de l’enseignement : L’étudiant doit connaître : - Les principales circonstances de survenue des fractures chez l’enfant et leur fréquence. - Les principaux signes cliniques d’une fracture, la démarche diagnostique à effectuer. - Les particularités de l’os de l’enfant liées à la croissance, structures anatomiques spécifiques et leurs propriétés. - Les types de fracture propres à l’enfant en rapport avec ces particularités anatomiques et mécaniques. - Les possibilités thérapeutiques : orthopédiques ou chirurgicales. Principes, techniques, surveillance. - Les principes de consolidation osseuse de l’enfant. L’essentiel en 5 points L’enfant traumatisé nécessite une prise en charge adaptée, différente de l’adulte, dans son approche clinique, diagnostique et thérapeutique. Le squelette de l’enfant grandit et s’ossifie à partir des cartilages de croissance, du périoste, des noyaux épiphysaires et de la maquette cartilagineuse. Cette dynamique de construction lui confère des propriétés particulières (plasticité, remodelage) en rapport avec des lésions spécifiques (fracture en motte de beurre, bois vert, décollements épiphysaires…). Le traitement doit être adapté. Une large place est faite au traitement orthopédique. L’ostéosynthèse est la moins invasive possible afin de préserver les structures en croissance et le potentiel de croissance restant. La prise en charge médicamenteuse de la douleur et l’immobilisation sont essentielles dans l’attente d’un avis spécialisé. 1. Généralités 1.1 Epidémiologie • La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif d’hospitalisation de l’enfant. • Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%). • Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour les filles. • La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente. • La naissance peut être le premier événement traumatique de la vie de l’enfant, il convient de bien examiner et dépister l’existence des traumatismes obstétricaux chez le nouveau-né. • Une anamnèse peu précise, la survenue d’un traumatisme chez un enfant n’ayant pas encore acquis une marche autonome, surtout avant 2 ans, des traumatismes de localisation multiple et/ou répétés dans le temps doivent faire évoquer le diagnostic de syndrome de Silvermann (maltraitance). • La fracture peut être le mode de découverte d’une tumeur osseuse bénigne ou maligne sous-jacente conférant à l’os pathologique une fragilité excessive. 1.2 Physiologie osseuse et croissance L’os de l’enfant est une structure en croissance. La formation du squelette se fait progressivement depuis la vie embryonnaire pour aboutir à une maquette cartilagineuse complète dont l’ossification a déjà débuté à la naissance, c’est le stade l’ossification primaire. Pendant toute la durée de la croissance, l’os grandit par des phénomènes d’ossification secondaire qui peut être endochondrale ou périostée. L’ossification endochondrale est un phénomène d’ostéoformation qui se produit par différenciation des chondroblastes (cellules progénitrices cartilagineuses) en chondrocytes puis en ostéoblastes et en ostéocytes au sein d’une structure appelée cartilage de croissance ou cartilage de conjugaison ou physe. Cartilage hyalin Zone de prolifération chondroblastique Zone de différenciation en ostéocytes Os mature nouvellement formé Région métaphysaire Epiphyse Cartilage de conjugaison Métaphyse Au niveau des os longs, ce cartilage de Diaphyse croissance est situé dans la zone épiphysométaphysaire. Il participe à la croissance en longueur de l’os. C’est au sein de cette zone, sur le versant épiphysaire, qu’ont lieu les phénomènes de prolifération cellulaire chondroblastique. La différenciation cellulaire se poursuit ensuite de manière centrifuge, en direction de la métaphyse. En région métaphysaire, on retrouve donc un os mature nouvellement formé composé d’ostéocytes et d’une matrice cartilagineuse calcifiée. Ce phénomène est progressif et a lieu de manière régulière pendant toute la durée de la croissance, jusqu’à ce que toute la matrice cartilagineuse soit ossifiée et calcifiée. Sur le plan radiographique, toutes les structures cartilagineuses sont radiotransparentes. Seules les structures déjà calcifiées, en cours d’ossification sont visibles sur les clichés. C’est la raison pour laquelle on peut observer en fonction des différents âges de la vie de l’enfant des noyaux d’ossification épiphysaires pour les os longs de formes et de tailles variables selon l’état de maturation squelettique et un cartilage de croissance radiotransparent plus large chez le petit enfant que chez l’enfant plus âgé. En fin de croissance, la totalité de la maquette squelettique cartilagineuse a disparu, les cartilages de croissance n’existent plus. On trouve au sein de toutes ces zones un os calcifié mature soumis au renouvellement lié au vieillissement cellulaire. En ce qui concerne les vertèbres, les os du carpe et du tarse, le cartilage de croissance est périphérique et il apparaît dans un premier temps un noyau d’ossification central. Le cartilage de croissance est une zone en perpétuelle activité pendant les 15 premières années de vie de l’enfant. Les phénomènes de multiplication, différenciation cellulaire et ossification font appel à de nombreux médiateurs cellulaires, hormonaux acheminés par voie sanguine. La composition de l’os de l’enfant diffère donc de celle de l’adulte sur le plan cellulaire et vasculaire, lui conférant une plasticité plus grande et une résistance mécanique moins intense. Le cartilage de croissance est une zone de particulière fragilité. Il est mécaniquement faible, peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Une atteinte traumatique ou infectieuse peut être définitive et porter préjudice à la croissance à venir en entraînant un défaut de longueur ou d’axe du segment osseux considéré. En effet, suite à cette atteinte peut se créer un pont osseux entre l’épiphyse et la métaphyse, correspondant à zone de fusion précoce du cartilage de croissance et empêchant la poursuite d’une croissance normale. Ce phénomène est appelé épiphysiodèse. Si l’épiphysiodèse est centrale et > 40% de la surface de cartilage de croissance, elle est considérée comme complète. Elle a pour conséquence un arrêt de croissance et à terme entraîne une inégalité de longueur. Si l’épiphysiodèse est incomplète, non centrée, on pourra observer une asymétrie de croissance avec une désaxation qui peut se faire dans le plan frontal et/ou sagittal, entraînant un déformation en varus, valgus et/ou flessum, recurvatum. IRM de cheville profil et face, séquence T1. On constate l’existence d’une interruption du cartilage de croissance correspondant à un pont d’épiphysiodèse central L’ossification périostée Le périoste est un tissu fibreux qui entoure l’os dans sa portion diaphysométaphysaire, entre les cartilages de croissance d’un os long, de manière circonférentielle. A sa face interne se trouvent des ostéoblastes qui se multiplient et se différencient en ostéocytes, participant à la croissance de l’os en largeur sur toute sa hauteur. Les propriétés ostéoformatrices du périoste confèrent à l’os une capacité de consolidation post-fracturaire plus importante que chez l’adulte. Ce tissu est mécaniquement très résistant chez l’enfant alors qu’il involue chez l’adulte pour ne devenir qu’une fine membrane dont les propriétés mécaniques sont quasi nulles. 1.3 Physiopathologie, types de fracture et classifications Les phénomènes de croissance, le cartilage de croissance, le périoste sont des particularités physiologiques et anatomiques qui permettent de comprendre l’existence de types de lésions traumatiques de l’appareil locomoteur propres à l’enfant. Ainsi, les luxations traumatiques sont beaucoup plus rares que chez l’adulte : les zones de faiblesse mécanique étant osseuses et cartilagineuses et non capsuloligamentaires. Les types de fractures spécifiques de l’enfant sont : - la fracture en motte de beurre - la fracture en bois vert - la déformation plastique - le décollement épiphysaire - la fracture en cheveu ou fracture sous-périostée - les tassements vertébraux étagés La fracture en motte de beurre : La localisation la plus fréquente est l’extrémité inférieure du radius. Elle fait suite à une réception de chute sur la main. Il s’agit d’une plicature plastique de la corticale métaphysaire, il n’y a aucune perte de contact entre les fragments osseux, le périoste est continu et guide la consolidation. La fracture en bois vert : C’est une fracture diaphysaire. Une corticale est pliée alors que l’autre corticale est rompue et discontinue. Si le déplacement, l’angulation est importante, elle ne pourra être réduite qu’en provoquant une rupture de la seconde corticale afin de réaligner convenablement les 2 fragments. La déformation plastique : Il s’agit d’une déformation osseuse qui survient si la force exercée lors du choc est suffisamment importante mais ne dépasse pas le seuil de résistance conduisant à la fracture. Il n’y a donc pas de solution de continuité mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de l’os (microfractures étagées). Ce phénomène peut se produire sur les 2 os de l’avant-bras ou de la jambe ou sur l’un d’entre eux seulement (fibula, ulna). Le décollement épiphysaire : Ce traumatisme intéresse le cartilage de croissance. Le pronostic est directement lié au stade de la fracture selon la classification de Salter et Harris. Stade I : Décollement épiphysaire pur. Le trait de fracture passe dans le cartilage de croissance, sur le versant métaphysaire (pas de lésion des cellules germinales chondroblastiques).Le pronostic de croissance est bon. Stade II : Décollement épiphysaire avec refend métaphysaire Le trait de fracture passe sur le versant métaphysaire du cartilage de croissance et se poursuit dans la métaphyse. Il peut exister un déplacement important qui doit alors être réduit. Le pronostic de croissance est généralement bon. Stade III : Décollement épiphysaire avec refend épiphysaire. Le trait de fracture passe à travers le cartilage de croissance et le décolle avant de se poursuivre dans l’épiphyse. Il peut exister un déplacement. Cette fracture est de gravité plus importante pour 2 raisons : - la couche de cellules germinales chondroblastiques est atteinte et le traumatisme peut être à l’origine d’une épiphysiodèse. - le trait se poursuivant dans l’épiphyse est intra-articulaire. Il peut y avoir un déplacement des surfaces articulaires entraînant une incongruence et des troubles de la mobilité et de la fonction de l’articulation. Un déplacement doit donc être absolument réduit. Le pronostic de croissance est réservé. Les parents et l’enfant doivent être informés de la nécessité d’un suivi à long terme de la croissance et de la possibilité de conséquences néfastes du traumatisme. Stade IV : Fracture épiphyso-métaphysaire. Le trait de fracture traverse le cartilage de croissance en passant de l’épiphyse à la métaphyse. Les conséquences possibles sont les mêmes que pour le stade III. Stade V : il s’agit d’un traumatisme en compression du cartilage de croissance. La radiographie initiale peut être normale, il n’y a pas de déplacement ou de trait de refend associé. L’importance de l’impaction peut avoir pour conséquence une lésion du cartilage de croissance sur son versant épiphysaire et le pronostic de croissance est donc réservé. La fracture sous-périostée ou fracture en cheveu : Elle fait souvent suite à un mécanisme en torsion. La lésion osseuse est présente mais il n’existe pas de déplacement au niveau du foyer de fracture et le périoste est intact. L’enfant est douloureux à la percussion, à la rotation du segment jambier et à la mise en charge. Il existe une impotence fonctionnelle. Les radiographies initiales, de face et de profil, peuvent sembler normales du fait de l’absence de déplacement. L’enfant doit être immobilisé. Le diagnostic positif sera alors fait lors d’un contrôle qui montrera une image de consolidation en cours (apposition périostée) confirmant rétrospectivement la fracture. Les tassements vertébraux étagés : Du fait de la structure cartilagineuse de la vertèbre en croissance, la colonne vertébrale absorbe le choc de manière très différente de chez l’adulte. On observe fréquemment des lésions à type de contusion osseuse ou tassements antérieurs étagés, sur plusieurs niveaux, véritable fracture plastique du rachis. Le diagnostic, suspecté par une notion de « souffle coupé » lors du traumatisme, se fait sur une IRM (contusion, tassement). Autres types : Par ailleurs, d’autres types de fractures moins spécifiques à l’enfant peuvent bien sûr être observés : fracture diaphysaire à trait spiroïde, transversal, oblique, fracture comminutive ou à 3ème fragment. La spécificité pédiatrique ne réside pas alors dans le type de lésion mais dans la prise en charge et la thérapeutique à engager. En effet, la croissance permet à l’os des possibilités de remodelage qui n’existent pas chez l’adulte et le traitement orthopédique occupe une place de choix dans la thérapeutique. 2. L’enfant fracturé, examen clinique, recherches de signes de gravité, approche diagnostique 2.1 Examen clinique Après un traumatisme, l’enfant se présente accompagné par ses parents aux urgences dans un climat d’inquiétude et de douleurs. La prise en charge de cette douleur doit se faire dès les premiers instants. Elle permettra de réaliser dans de bonnes conditions un examen clinique adapté, des examens diagnostiques et les premiers soins. L’utilisation d’échelle d’évaluation de la douleur adaptée à l’âge et au niveau d’expression de l’enfant doit mener à la prescription d’un antalgique de palier 1 à 3. A l’interrogatoire, on doit recueillir les circonstances et l’heure de survenue du traumatisme, l’heure du dernier repas (l’enfant est-il à jeun dans l’hypothèse d’une anesthésie générale?), le poids de l’enfant, les antécédents principaux (néonataux pour les enfants de moins de 3 ans, hospitalisations précédentes, traitements en cours, allergies), savoir si le calendrier vaccinal a bien été respecté (vaccination antitétanique en particulier en cas de fracture ouverte). L’enfant est examiné déshabillé dans une pièce suffisamment chauffée ; la mise en confiance peut se faire en commençant par examiner un site spontanément non douloureux (commencer par examiner le membre supérieur droit en cas de traumatisme à gauche par exemple). L’inspection recherche une évidente déformation, une ouverture cutanée (fracture ouverte). Les pouls distaux doivent être recherchés et un examen neurologique réalisé afin de dépister toute complication vasculo-nerveuse préthérapeutique, notamment en cas de fracture à grand déplacement. On évalue la sensibilité et la motricité des doigts dans les territoires radial, médian et ulnaire pour les lésions du membre supérieur, sensibilité et mobilités en flexion dorsale et plantaire pour le pied et les orteils. L’examen se poursuit par segments de membres, percussions des métaphyses, testing articulaire. Dans le cas des traumatismes à haute cinétique, traumatisme du rachis, un examen abdominal doit être systématique. L’examen neurologique complet des traumatisés du rachis est obligatoire (recherche d’un syndrome de la queue de cheval, d’un déficit uni ou bilatéral, sensibilité, motricité, évaluation des fonctions sphinctériennes). Le « souffle coupé » lors d’une chute sur le dos accompagnant un traumatisme rachidien est pathognomonique d’un tassement vertébral. Les épineuses doivent être palpées. Toutes ces données doivent être consignées dans l’observation initiale. 2.2 Signes de gravité Une ouverture cutanée, une ischémie, des troubles sensitivo-moteurs consécutifs à un déficit neurologique sont des signes de gravité. En aucun cas, le diagnostic et le traitement ne doivent être retardés. La prise en charge de la douleur doit toujours être réalisée en priorité, adaptée à l’enfant. Lorsqu’il existe plusieurs lésions dont une au moins met en jeu le pronostic vital, l’enfant est dit « polytraumatisé » et nécessite une prise en charge médico-chirurgicale coordonnée par un anesthésiste-réanimateur (cf question spécifique sur le polytraumatisé). 2.3 Approche diagnostique Radiographie : Après une évaluation clinique précise et une prise en charge adéquate de la douleur, avec une immobilisation provisoire, la radiographie est l’examen complémentaire diagnostique de choix en première intention. La prescription doit être complète et ciblée, mentionnant le côté, le segment, les incidences nécessaires et les principaux éléments de l’examen clinique. Il est toujours nécessaire de faire 2 incidences perpendiculaires (face et profil) afin d’évaluer l’importance d’un déplacement. Les clichés comparatifs droite/gauche sont prescrits exceptionnellement, s’il subsiste un doute diagnostique ou une image suspecte. Jamais la demande ne doit en être faite en routine : il s’agit d’un regain d’irradiation sans intérêt pour l’enfant et d’un surcoût inutile. Les clichés doivent explorer l’os en entier et les articulations sus et sousjacentes afin de ne pas méconnaître un traumatisme étagé ou une lésion associée. Echographie : C’est un examen non irradiant permettant d’explorer les tissus mous (ligaments, muscles, capsule articulaire) et les articulations profondes, souvent disponible en urgence et non irradiant. Elle permet de poser le diagnostic d’entorse de cheville. Elle peut aider dans le diagnostic d’une fracture sous-périostée (décollement périosté diaphysaire causé par un hématome) si les radiographies sont normales. Elle permet de rechercher une hémarthrose dans les articulations peu accessible à l’examen clinique, signant un traumatisme intra-articulaire cartilagineux ou capsuloligamentaire. TDM : La tomodensitométrie peut permettre de préciser un diagnostic et d’établir un bilan pré-chirurgical notamment dans les fractures articulaires (coude, cheville, plateau tibial) chez le grand enfant (le squelette est alors en grande partie ossifié et l’exploration par rayons X est contributive) afin de guider la décision opératoire. (radiographie face et profil et TDM en coupes sagittale et frontale d’une fracture du massif des épines tibiales genou) IRM : L’IRM est un examen de choix pour les lésions cartilagineuses ou des parties molles (tendons, ligaments…). Elle permet également de diagnostiquer des contusions osseuses non décelables en radiographie ou TDM. Elle est rarement utilisée en urgence mais plutôt dans le cadre d’un complément de bilan ou d’une poursuite d’investigation diagnostique chez un enfant pour lequel il existe une discordance radio-clinique, une symptomatologie sans lien avec les résultats radiographiques. C’est un examen non irradiant. Sur l’IRM ci-contre, on observe un hypersignal T2 et une perte de hauteur de la vertèbre entourée en petits pointillés signant un tassement. Sur les 3 vertèbres sous-jacentes, un hypersignal en regard des plateaux supérieurs sans perte de hauteur des corps vertébraux signe un œdème intra-osseux en rapport avec une contusion vertébrale. Scintigraphie : Elle est d’utilité restreinte actuellement. C’est un examen irradiant au cours duquel on injecte un traceur radioactif. Il existe une hyper fixation de ce traceur dans les zones de remaniement osseux. Cet examen est peu spécifique car le remaniement osseux peut être secondaire à un phénomène infectieux, traumatique, inflammatoire, vasculaire. Son avantage est de permettre une vue d’ensemble du squelette, d’obtenir une cartographie des lésions dans le cas d’une recherche de traumatismes d’âges différents pour un enfant victime de maltraitance par exemple. Elle permet également de recentrer l’examen sur la zone hyperfixante en cas d’errance ou de difficulté diagnostique. 2.4 Cas particulier de la fracture sur os pathologique Si un phénomène tumoral bénin ou malin préexistant fragilise l’os, une fracture dite pathologique peut survenir pour un traumatisme qui paraît minime. La prise en charge se fait alors en plusieurs temps : aux urgences, la radiographie confirme la fracture, on met en place une immobilisation et un traitement antalgique adaptée. Secondairement, une discussion multidisciplinaire doit avoir lieu avec radio et onco-pédiatres. Des bilans d’imagerie complémentaire (TDM IRM) doivent être réalisés afin de préciser l’étiologie ou de poser l’indication d’une biopsie chirurgicale. Le traitement dépendra alors du type de lésion mise en évidence en anatomopathologie (ci-contre, radiographie d’extrémité supérieure de l’humérus, fracture métaphysaire avec rupture corticale sur kyste osseux). 3. Consolidation osseuse et traitements 3.1 Consolidation osseuse Le phénomène fracturaire induit un saignement et la formation d’un hématome au sein duquel va s’organiser une néo-formation d’os débutant par celle d’un cal primaire fibreux. Ce cal s’ossifiera progressivement pour aboutir à un cal dur formé d’os lamellaire multidirectionnel. Dans un dernier temps, les travées osseuses se réorganisent pour obtenir une restauration histologique complète de la structure osseuse initiale. Chez l’enfant, le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et apparaît rapidement. Il englobe le foyer de fracture de manière circonférentielle. La réaction d’ostéoformation se produit tout le long du périoste. Sur des radiographies réalisées 10 à 15 jours après une fracture, on peut donc observer des appositions périostées qui signent le début du phénomène de consolidation. Le cal central se forme comme expliqué ci-dessus. S’il existe une angulation entre les fragments osseux secondaires à la fracture qui n’est pas réduite par le traitement (= cal vicieux), celle-ci pourra être progressivement diminuée par le remodelage et la croissance. Le remodelage du cal se fait par apposition périostée du côté de la concavité du cal vicieux et résorption du côté de la convexité. Ce phénomène est d’autant plus important que l’enfant est jeune, en rapport avec la qualité du périoste et le potentiel de croissance restante. La correction attendue d’un cal vicieux obéit à 4 règles : - Plus la croissance résiduelle est importante (enfant avant 6-8 ans), plus le potentiel de correction est grand. - Plus la fracture siège dans une zone proche de la métaphyse, plus le potentiel de correction est grand. - Les régions métaphysaires les plus fertiles (« Près du genou, Loin du coude ») sont celles où les plus grandes déformations peuvent être tolérées ; le potentiel de correction y étant plus important. - La correction peut avoir progressivement lieu si le plan de déplacement initial de la fracture est le même que celui du mouvement des articulations voisines. - Un cal vicieux dans le plan transversal (= trouble rotatoire) ne se corrige jamais. Les délais nécessaires à l’obtention d’une consolidation suffisante pour lever une immobilisation ou reprendre l’appui sont notés dans le tableau suivant. Les phénomènes de consolidation nécessitent une hypervascularisation qui peut être à l’origine d’une poussée de croissance du membre fracturé. Localisation / type de fracture Durée d’immobilisation en jours Doigts 30 Motte de beurre poignet 30 Métaphysaire poignet 45 Diaphyse 2 os avant-bras 90 Supra-condylienne coude 30 à 45 Clavicule 30 Diaphyse humérale 45 Diaphyse fémorale 45 Diaphyse 2 os de la jambe 30 à 45 Métaphyse tibiale inférieure 45 Orteils et métatarsiens 30 à 45 3.2 Traitements : orthopédique, chirurgical Le traitement d’une fracture de l’enfant passe par l’obligatoire prise en charge de la douleur, réalisée après une évaluation qui doit être régulièrement renouvelée. Les fractures ouvertes nécessitent toujours un lavage, parage de plaie et la prescription d’une antibiothérapie prophylactique par amoxicilline/acide clavulanique en absence d’allergie. Quelque soit le traitement choisi, il doit s’accompagner d’une surveillance adaptée de l’efficacité et de la tolérance. 3.2.1 Traitement orthopédique Le traitement orthopédique est défini par une immobilisation du membre fracturé le temps d’obtenir une consolidation suffisante. Cette immobilisation peut être réalisée par un plâtre, une attelle ou la mise en traction du membre. Elle peut être mise en place secondairement à une réduction par manœuvres externes sous sédation ou anesthésie générale selon le type de fracture et son déplacement. La consolidation d’un segment osseux nécessite l’immobilisation des articulations sus et sous-jacentes. L’utilisation du plâtre est souvent préférable à celle de la résine lorsqu’une réduction est nécessaire : le plâtre peut être moulé au plus près de l’os dans la position de réduction et doit être fendu et écarté pour éviter la compression due à l’œdème secondaire. Le traitement s’accompagne d’un repos et d’un arrêt de l’appui pour les membres inférieurs. Des béquilles ou un fauteuil roulant doivent alors être utilisés. Exemples d’immobilisation : Plâtre antebrachio-palmaire (manchette ou gantelet) : couvre avant-bras et main jusqu’à la base des métacarpiens Plâtre brachio-antebrachio-palmaire (BABP) : couvre humérus proximal, avant-bras et main jusqu’à la base des métacarpiens Plâtre thoraco-brachial : immobilise l’épaule, bras accolé au thorax Botte plâtrée ou plâtre suro-pédieux : couvre la jambe et le pied jusqu’à la base des orteils Plâtre fémoro-pédieux : couvre la cuisse, la jambe et le pied jusqu’à la base des orteils Plâtre pelvi-pédieux : couvre le bassin, la cuisse la jambe et le pied jusqu’à la base des orteils Syndactylie : immobilisation de 2 ou plusieurs doigts. Elle peut être complète ou relative en laissant mobiles les articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes. Traction : dispositif associant un bandage du membre inférieur et une ficelle à laquelle sont suspendus des poids, permettant de maintenir le membre dans l’axe, au zénith (verticale, fig.1) ou dans le plan du lit (fig.2). Fig 2 Fig 1 Le traitement orthopédique nécessite une surveillance de la coloration, la chaleur cutanée, la sensibilité des extrémités qui peuvent être modifiées en cas de compression par un œdème ou un hématome volumineux sous le plâtre. Il ne doit exister aucun point d’appui qui pourrait être à l’origine de lésions cutanées ou escarres. S’il existe une douleur non soulagée par des antalgiques adaptées ou une intolérance inhabituelle au traitement, le plâtre doit être retiré et le membre réexaminé. La surveillance de l’évolution au niveau du foyer de fracture se fait par des radiographies régulières. L’objectif est de : - dépister la survenue d’un déplacement secondaire précoce indiquant une réduction par manœuvres externes ou une reprise - évaluer la consolidation jusqu’à la fin du traitement. Après la fin de l’immobilisation, il peut exister une raideur articulaire temporaire. Elle disparaîtra avec la reprise de fonctionnalité progressive du membre traumatisé. Pour le membre inférieur, l’appui est autorisé dès la fin de la période d’immobilisation. En fonction du type de fracture initiale, un suivi à long terme est nécessaire après la fin du processus de consolidation afin d’évaluer si la croissance se poursuit convenablement. Chez l’enfant, l’immobilisation des membres inférieurs et l’absence d’appui ne s’accompagne pas de prescription d’anticoagulants. 3.2.2 Traitement chirurgical L’objectif du traitement chirurgical est de restaurer des rapports anatomiques normaux au niveau du foyer de fracture et de conférer à la fracture la stabilité nécessaire dans le temps à une bonne consolidation. Chez l’enfant, les interventions ont lieu le plus souvent sous anesthésie générale. La stabilisation du foyer passe par la mise en place de matériel d’ostéosynthèse. Parmi les techniques existantes, les plus fréquemment utilisées sont la fixation par broches ou embrochage, le vissage, la mise en place de matériel centro-médullaire (ECMES = embrochage centro-médullaire élastique stable), la fixation externe. La chirurgie peut se faire par voie percutanée sous contrôle à l’amplificateur de brillance ou à ciel ouvert. Le matériel d’ostéosynthèse doit être retiré à consolidation complète. L’ECMES est un procédé qui vise à mettre en place dans le fût médullaire des broches préalablement cintrées. Leur position permet d’obtenir une stabilisation du foyer de fracture et un alignement des fragments. Leur introduction se fait dans la métaphyse, en dehors du cartilage de croissance pour ne pas le léser. C’est le traitement de choix des fractures diaphysaires de fémur, jambe, avant-bras chez l’enfant de plus de 6 ans. Aucune immobilisation plâtrée complémentaire n’est nécessaire, l’enfant peut mobiliser les articulations sus et sousjacentes ce qui permet une reprise plus précoces des activités quotidiennes et notamment de la scolarité. Pour le membre inférieur, la reprise d’appui se fait, selon le type de fracture, entre 2 et 4 semaines (à droite, ECMES de fémur pour fracture diaphysaire). Le fixateur externe est principalement utilisé lors des fractures ouvertes : le risque d’infection osseuse entretenue par la présence d’un matériel étranger dans le foyer de fracture par contamination directe est alors diminué (à gauche, fixateur externe pour fracture de jambe). 4. Suivi, complications, séquelles 4.1 Complications thrombo-­‐emboliques En absence de pathologie hématologique spécifique, l’enfant n’est pas sujet aux complications thromboemboliques. Aucune prophylaxie par traitement anticoagulant n’est nécessaire avant une puberté achevée (règles chez la fille) en cas d’immobilisation plâtrée sans appui du membre inférieur. 4.2 Syndrome des loges C’est une complication grave des fractures des membres. Chez l’enfant, les localisations les plus fréquentes sont la jambe et l’avant-bras. Le syndrome des loges peut s’observer dans le cadre d’un traitement orthopédique ou chirurgical. Une violente douleur sous plâtre, un œdème et des paresthésies des extrémités doivent faire évoquer ce diagnostic. Il s’agit d’une augmentation progressive de la pression à l’intérieur d’une loge musculaire (sous l’aponévrose inextensible) secondaire à la présence d’un hématome et d’un œdème post-fracturaire qui conduit à une souffrance vasculaire et nerveuse au sein de cette loge. Si l’hyperpression n’est pas levée par l’ouverture de la loge musculaire en urgence (= aponévrotomie de décharge), les troubles de vascularisation conduisent à une souffrance anoxo-ischémique puis à une nécrose des tissus musculaires et nerveux. Une mesure de la pression au sein des loges musculaires peut être réalisée. Le traitement est chirurgical et doit se faire en urgence. Ce phénomène est irréversible. La perte de fonction est complète pour le territoire concerné. Chez l’enfant, il peut survenir dans les suites d’une fracture supra-condylienne du coude. L’attitude vicieuse séquellaire secondaire en griffe de la main et des doigts porte le nom de syndrome de Volkmann. 4.3 Raideurs articulaires Après une immobilisation prolongée, on ne constate généralement pas de raideur articulaire à long terme chez l’enfant. Une raideur peut être observée dans les suites d’une fracture articulaire, à mettre en relation avec la possibilité d’un cal vicieux et non l’immobilisation elle-même. La récupération des amplitudes est progressive et spontanée. La rééducation et/ou kinésithérapie est donc exceptionnelle en traumatologie infantile. 4.4 Infection L’infection est une complication qui peut survenir en cas de fracture ouverte et qui peut être entretenue par la présence d’un matériel d’ostéosynthèse. Tout patient présentant une fracture ouverte doit bénéficier d’une antibioprophylaxie. L’ablation du matériel et une antibiothérapie par voie intra-veineuse à bonne pénétration osseuse doivent être réalisées après réalisation de prélèvements bactériologiques. 4.5 Epiphysiodèse et inégalité de longueur L’épiphysiodèse est la fermeture précoce du cartilage de croissance. Elle entraîne une désaxation du membre si elle est incomplète, un trouble de croissance en longueur si elle est complète. Plus l’enfant est jeune, plus la croissance résiduelle est importante et les conséquences lourdes. La localisation « près du genou , loin du coude » de l’épiphysiodèse conduit a des conséquences également plus importantes. Une solution chirurgicale est généralement envisagée après un suivi régulier de l’évolution (épiphysiodèse, ostéotomie de réaxation, d’allongement, raccourcissement,…). L’inégalité de longueur peut faire suite à une épiphysiodèse post-traumatique (le membre fracturé est alors le plus court) ou à une poussée de croissance accompagnant le processus de consolidation (le membre fracturé est alors le plus long). Une prise en charge chirurgicale secondaire peut être nécessaire en fonction de l’évolution de la croissance et de l’âge de l’enfant (allongement osseux, raccourcissement, épiphysiodèse contro-latérale). 4.6 Pseudarthrose La pseudarthrose (= absence de consolidation à 6 mois du traumatisme initial) est exceptionnelle chez l’enfant. 4.7 Nécrose osseuse La nécrose osseuse est rare mais de très mauvais pronostic. Les localisations à risque sont la tête fémorale, la tête radiale et le condyle latéral du coude. La perte des rapports anatomiques articulaires et la destruction de l’articulation diminuent de manière intense la fonction du membre. La chirurgie ne peut être que palliative. 4.8 Syndrome douloureux régional complexe Anciennement appelé algodystrophie, cette complication est rare chez l’enfant. En cas de survenue, un accompagnement spécialisé par un service de prise en charge de la douleur doit être réalisé, associant une prise en charge psychologique. 5. Prise en charge des principales fractures de l’enfant. 5.1 Fracture de la clavicule C’est une des fractures de l’enfant les plus fréquentes. Elle est bénigne et de bon pronostic. Elle fait suite à un choc direct ou à une chute. Le diagnostic positif est fait sur la radiographie. La fracture peut être complète ou en bois vert. Le traitement est orthopédique : immobilisation par anneaux ou bras en écharpe pour 3 semaines. Il apparaitra alors un volumineux cal sous la peau qui se remodelera dans le temps en plusieurs mois et dont les parents doivent être prévenus. Deux cas particuliers : La fracture du quart externe peut s’apparenter à une pseudo-luxation acromioclaviculaire. Il s’agit en fait un décollement épiphysaire de l’extrémité distale de la clavicule qui nécessite une fixation chirurgicale en cas de grand déplacement. La fracture de clavicule néonatale est liée à un accouchement difficile avec dystocie des épaules. L’examen doit être complet et précis pour ne pas méconnaître une paralysie du plexus brachial post-traumatique. La consolidation est très rapide, comme pour les autres types de fractures obstétricales (diaphyse fémur ou humérus, décollement épiphysaire). Il se forme un volumineux cal qui est palpable sous la peau et se remodelera en quelques semaines. Un traitement antalgique doit être mis en place associé à une immobilisation d’une dizaine de jours. 5.2 Fracture supracondylienne du coude C’est la plus fréquente des fractures du coude chez l’enfant. Dans 95% des cas, elle fait suite à une réception sur la main, coude en extension. C’est une fracture métaphysaire extraarticulaire. Cliniquement, on note un coude déformé et très augmenté de volume avec une ecchymose de Kirmisson à sa face antérieure et une impotence totale. L’importance du déplacement permet de classer la fracture selon Lagrange et Rigault et de définir le mode de traitement. Stade 1 : fracture non déplacée, traitement orthopédique par BABP. Stade 2 : faible déplacement postérieur, immobilisation en flexion, position de réduction selon la méthode de Blount (voir à gauche) Stade 3 et 4 : Réduction sous anesthésie générale puis immobilisation selon Blount ou ostéosynthèse par broches et plâtre. L’importance du déplacement initial peut entraîner des troubles neurologiques par étirement (neurapraxie) donnant lieu à des paralysies de récupération progressive. Des lésions vasculaires peuvent également être observées, c’est pourquoi l’examen précis neurovasculaire du membre supérieur à l’arrivée est fondamental. Un défaut de réduction du déplacement fracturaire peut conduire à des séquelles importantes de la mobilité du coude : le remodelage de l’extrémité inférieure de l’humérus est trop peu important pour permettre la correction d’une angulation résiduelle (à droite, cubitus varus gauche séquellaire d’une fracture supra-condylienne non réduite). 5.3 Fracture du condyle latéral du coude Elle fait suite à un traumatisme du coude en extension et en valgus forcé. Il s’agit d’un stade 4 de la classification de Salter et Harris, d’une fracture articulaire. La réduction doit être anatomique, le traitement est chirurgical. Du fait de l’insertion des muscles épicondyliens sur ce fragment, l’absence de réduction et de fixation peut entraîner un déplacement secondaire à l’origine d’une pseudarthrose (= absence de consolidation) qui expose à un risque de nécrose du condyle latéral et une désaxation du coude à long terme. 5.4 Fracture du col du radius Le diagnostic doit être évoqué en cas de douleur en regard de la tête radiale et dans les mouvements de pronosupination. Le traitement est le plus souvent orthopédique, sauf dans les cas de grand déplacement. 5.5 Fracture diaphysaire des 2 os de l’avant bras Sur le plan clinique, le diagnostic est évoqué devant une déformation de l’avant-bras. La radiographie doit absolument explorer le coude, le poignet et la totalité de l’avant-bras. On peut retrouver une déformation plastique de l’avant-bras, une fracture en bois vert, une fracture transversale. Le traitement peut être orthopédique avec ou sans réduction (BABP) ou chirurgical (ECMES). Toute lésion isolée d’un des 2 os doit faire rechercher une lésion sur le second : une fracture de l’ulna peut être associée à une luxation de la tête radiale (= lésion de Monteggia), une fracture du radius peut être associée à une luxation de l’ulna distal (= lésion de Galeazzi). Radiographiquement, la lésion de Monteggia se diagnostique en traçant la construction de Storen : quelque soit l’incidence radiographique, la ligne passant par la diaphyse radiale doit couper le capitellum en son milieu. Si ce n’est pas le cas, c’est que la tête radiale est luxée (cf radios ci-contre : ligne de Storen en pointillés ne coupe pas le capitellum.) Le traitement de ces lésions est le plus souvent chirurgical. Le but du traitement est de redonner la longueur relative des deux os, de restaurer la courbure pronatrice du radius et la fonction des articulations radio-cubitales supérieure et inférieure. Les fractures des 2 os de l’avant-bras traitées orthopédiquement doivent être immobilisées suffisamment longtemps pour que le cal central se soit remodelé et que la perméabilité du fût médullaire soit restaurée. Dans le cas contraire, la solidité mécanique n’est pas retrouvée et l’enfant est exposé à une fracture itérative en cas de nouveau traumatisme. La durée d’immobilisation est de minimum 3 mois. 5.6 Fracture de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant bras. Si ces fractures sont déplacées, qu’il n’y a plus de contact entre les 2 fragments, il est nécessaire de réaliser une réduction. L’immobilisation devra être faite par un BABP afin d’empêcher les mouvements de prono-supination qui mèneraient à un déplacement secondaire. 5.7 Fracture du col du fémur Il s’agit d’une fracture rare mais grave, pouvant être à l’origine d’une nécrose de la tête fémorale. Le mécanisme est le plus souvent violent. Le traitement est le plus souvent chirurgical : on réalise une ostéosynthèse (à gauche, fracture du col fémoral droit et ostéonécrose secondaire après consolidation). 5.8 Fracture de diaphyse fémorale Chez l’enfant jeune, elles peuvent être faire suite à un traumatisme banal. Chez l’adolescent, la fracture de diaphyse fémorale est consécutive d’un traumatisme à haute énergie. Chez le petit enfant n’ayant pas acquis la marche, cette fracture doit faire suspecter une maltraitance. Le traitement proposé diffère selon l’âge de l’enfant : - avant 6 ans, il est d’usage de proposer un traitement par plâtre pelvi-pédieux ou par traction (cf ci-contre). - après 6 ans, l’ECMES permet d’obtenir une déambulation plus précoce, l’enfant est plus autonome. 5.9 Fracture de jambe Les principes thérapeutiques sont proches de ceux qui valent pour les fractures de diaphyse fémorale. L’âge limite entre traitement orthopédique et chirurgical est souvent plus avancé : la déambulation avec un plâtre fémoro-pédieux et la prise en charge à domicile étant moins contraignante qu’avec un pelvipédieux. Le déplacement secondaire est possible et des contrôles réguliers doivent être réalisés. Il faut se méfier d’un cal vicieux en flessum, recurvatum, varus ou valgus et préférer la solution chirurgicale si la réduction n’est pas satisfaisante. (Ci-contre radiographie avant ablation du matériel) 5.10 Fracture de Mac Farland = fracture de malléole interne et Fracture de Tillaux = fracture épiphysaire tibiale distale latérale. Ces 2 fractures sont classées Salter 3 voir 4 de l’extrémité distale du tibia s’il existe un refend métaphysaire. Il s’agit de fractures articulaires. Le traitement est toujours chirurgical : l’intégrité de l’interligne articulaire doit être restaurée et nécessite une ostéosynthèse. Il existe un risque de troubles de croissance ultérieure en rapport avec une possible épiphysiodèse. Les parents doivent en être prévenus et le suivi doit être poursuivi après la fin de la consolidation. Radiographie ci-dessus : fracture de Mac Farland, épiphysiodèse secondaire et croissance asymétrique de la cheville. Radiographie de droite : TDM en coupe frontale d’une fracture de Tillaux, radiographies post-opératoires de face et de profil : ostéosynthèse par vis. 5.11 Tassements vertébraux étagés. L’existence d’une sensation de « souffle coupé » au moment du traumatisme rachidien doit faire recherche des tassements vertébraux. Ils peuvent être visibles sur la radiographie initiale mais l’IRM en séquence T2 précisera le nombre de vertèbres contuses et l’étendue des lésions. Un corset plastique est prescrit dont l’objectif est antalgique et postural. La croissance du tronc et de la colonne doit être évaluée en consultation afin de ne pas méconnaître un trouble de la statique vertébrale secondaire dans le plan frontal ou sagittal. Arbre décisionnel en traumatologie Enfant traumatisé à l’arrivée aux urgences Immobilisation provisoire Prise en charge de la douleur Examen clinique Signes de gravité? EVA Antalgiques Polytraumatisme Ouverture cutanée Anomalies vasculo-nerveuse Importance du déplacement / luxation Radiographies centrées face et profil Fracture non déplacée (motte de beurre, fracture en cheveu, Salter I, déplacement faible) Traitement orthopédique aux urgences Immobilisation plâtrée Fracture déplacée, signes de gravité présents Réduction orthopédique ou abord chirurgical et ostéosynthèse sous anesthésie générale au bloc opératoire
