L`essentiel en 5 points

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Objectifs de l’enseignement :
L’étudiant doit connaître :
- Les principales circonstances de survenue des fractures chez l’enfant et leur
fréquence.
- Les principaux signes cliniques d’une fracture, la démarche diagnostique à
effectuer.
- Les particularités de l’os de l’enfant liées à la croissance, structures anatomiques
spécifiques et leurs propriétés.
- Les types de fracture propres à l’enfant en rapport avec ces particularités
anatomiques et mécaniques.
- Les possibilités thérapeutiques : orthopédiques ou chirurgicales. Principes,
techniques, surveillance.
- Les principes de consolidation osseuse de l’enfant.
L’essentiel)en!5!points!
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• La traumatologie infantile est la première cause de décès, la première cause de
séquelle et
d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le premier motif
d’hospitalisation de l’enfant.
• Les garçons présentent plus de fractures que les filles (60% contre 40%).
• Le risque de fracture durant l’enfance est de 40% pour les garçons et de 27% pour
les filles.
• La fracture du poignet est la fracture la plus fréquente.
• La naissance peut être le premier événement traumatique de la vie de l’enfant, il
convient de bien examiner et dépister l’existence des traumatismes obstétricaux
chez le nouveau-né.
• Une anamnèse peu précise, la survenue d’un traumatisme chez un enfant n’ayant
pas encore acquis une marche autonome, surtout avant 2 ans, des traumatismes de
localisation multiple et/ou répétés dans le temps doivent faire évoquer le diagnostic
de syndrome de Silvermann (maltraitance).
• La fracture peut être le mode de découverte d’une tumeur osseuse bénigne ou
maligne sous-jacente conférant à l’os pathologique une fragilité excessive.
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L’os de l’enfant est une structure en croissance. La formation du squelette se
fait progressivement depuis la vie embryonnaire pour aboutir à une maquette
cartilagineuse complète dont l’ossification a déjà débuté à la naissance, c’est le
stade l’ossification primaire.
Pendant toute la durée de la croissance, l’os grandit par des
phénomènes d’ossification secondaire qui peut être endochondrale ou périostée.

L’ossification endochondrale est un phénomène
d’ostéoformation qui se produit par différenciation des
chondroblastes (cellules progénitrices cartilagineuses)
en chondrocytes puis en ostéoblastes et en
ostéocytes au sein d’une structure appelée cartilage
de croissance ou cartilage de conjugaison ou physe.
Au niveau des os longs,
ce cartilage de
croissance est situé
dans la zone épiphyso-
métaphysaire.
Il participe à la croissance en longueur de l’os. C’est
au sein de cette zone, sur le versant épiphysaire, qu’ont
lieu les phénomènes de prolifération cellulaire
chondroblastique. La différenciation cellulaire se
poursuit ensuite de manière centrifuge, en direction de
la métaphyse. En région métaphysaire, on retrouve
donc un os mature nouvellement formé composé
d’ostéocytes et d’une matrice cartilagineuse calcifiée.
Ce phénomène est progressif et a lieu de manière
régulière pendant toute la durée de la croissance,
jusqu’à ce que toute la matrice cartilagineuse soit
ossifiée et calcifiée.
Sur le plan radiographique, toutes les structures cartilagineuses sont
radiotransparentes. Seules les structures déjà calcifiées, en cours d’ossification sont
visibles sur les clichés. C’est la raison pour laquelle on peut observer en fonction des
différents âges de la vie de l’enfant des noyaux d’ossification épiphysaires pour les
os longs de formes et de tailles variables selon l’état de maturation squelettique et un
cartilage de croissance radiotransparent plus large chez le petit enfant que chez
l’enfant plus âgé.
En fin de croissance, la
totalité de la maquette
squelettique cartilagineuse a
disparu, les cartilages de
croissance n’existent plus.
On trouve au sein de toutes
ces zones un os calcifié
mature soumis au
renouvellement lié au
vieillissement cellulaire.
Cartilage hyalin
Zone de prolifération
chondroblastique
Zone de
différenciation en
ostéocytes
Région métaphysaire
Os mature
nouvellement formé
Cartilage hyalin
Zone de prolifération
chondroblastique
Zone de
différenciation en
ostéocytes
Région métaphysaire
Os mature
nouvellement formé
Diaphyse
Métaphyse
Cartilage de conjugaison
Epiphyse
Diaphyse
Métaphyse
Cartilage de conjugaison
Epiphyse

En ce qui concerne les vertèbres, les os du carpe et du tarse, le cartilage de
croissance est périphérique et il apparaît dans un premier temps un noyau
d’ossification central.
Le cartilage de croissance est une zone en perpétuelle activité pendant les 15
premières années de vie de l’enfant. Les phénomènes de multiplication,
différenciation cellulaire et ossification font appel à de nombreux médiateurs
cellulaires, hormonaux acheminés par voie sanguine. La composition de l’os de
l’enfant diffère donc de celle de l’adulte sur le plan cellulaire et vasculaire, lui
conférant une plasticité plus grande et une résistance mécanique moins intense. Le
cartilage de croissance est une zone de particulière fragilité. Il est mécaniquement
faible, peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
Une atteinte traumatique ou infectieuse peut être définitive et porter préjudice
à la croissance à venir en entraînant un défaut de longueur ou d’axe du segment
osseux considéré. En effet, suite à cette atteinte peut se créer un pont osseux entre
l’épiphyse et la métaphyse, correspondant à zone de fusion précoce du cartilage de
croissance et empêchant la poursuite d’une croissance normale. Ce phénomène est
appelé épiphysiodèse.
Si l’épiphysiodèse est centrale et > 40% de la surface de cartilage de
croissance, elle est considérée comme complète. Elle a pour conséquence un arrêt
de croissance et à terme entraîne une inégalité de longueur. Si l’épiphysiodèse est
incomplète, non centrée, on pourra observer une asymétrie de croissance avec une
désaxation qui peut se faire dans le plan frontal et/ou sagittal, entraînant un
déformation en varus, valgus et/ou flessum, recurvatum.
IRM de cheville profil et face, séquence
T1. On constate l’existence d’une
interruption du cartilage de croissance
correspondant à un pont
d’épiphysiodèse central
L’ossification périostée
Le périoste est un tissu fibreux qui entoure l’os dans sa portion diaphyso-
métaphysaire, entre les cartilages de croissance d’un os long, de manière
circonférentielle. A sa face interne se trouvent des ostéoblastes qui se multiplient et
se différencient en ostéocytes, participant à la croissance de l’os en largeur sur toute
sa hauteur. Les propriétés ostéoformatrices du périoste confèrent à l’os une capacité
de consolidation post-fracturaire plus importante que chez l’adulte. Ce tissu est
mécaniquement très résistant chez l’enfant alors qu’il involue chez l’adulte pour ne
devenir qu’une fine membrane dont les propriétés mécaniques sont quasi nulles.

E8J(I1:-,60&'16562,#4(':0#-(3#(%)&/'*)#(#'(/5&--,%,/&',6$-
Les phénomènes de croissance, le cartilage de croissance, le périoste sont
des particularités physiologiques et anatomiques qui permettent de comprendre
l’existence de types de lésions traumatiques de l’appareil locomoteur propres à
l’enfant.
Ainsi, les luxations traumatiques sont beaucoup plus rares que chez l’adulte : les
zones de faiblesse mécanique étant osseuses et cartilagineuses et non capsulo-
ligamentaires.
Les types de fractures spécifiques de l’enfant sont :
- la fracture en motte de beurre
- la fracture en bois vert
- la déformation plastique
- le décollement épiphysaire
- la fracture en cheveu ou fracture sous-périostée
- les tassements vertébraux étagés
La fracture en motte de beurre :
La localisation la plus fréquente est l’extrémité
inférieure du radius. Elle fait suite à une réception de chute
sur la main. Il s’agit d’une plicature plastique de la corticale
métaphysaire, il n’y a aucune perte de contact entre les
fragments osseux, le périoste est continu et guide la
consolidation.
La fracture en bois vert :
C’est une fracture diaphysaire. Une corticale est pliée
alors que l’autre corticale est rompue et discontinue. Si le
déplacement, l’angulation est importante, elle ne pourra être
réduite qu’en provoquant une rupture de la seconde corticale
afin de réaligner convenablement les 2 fragments.
La déformation plastique :
Il s’agit d’une déformation osseuse qui
survient si la force exercée lors du choc est
suffisamment importante mais ne dépasse pas
le seuil de résistance conduisant à la fracture.
Il n’y a donc pas de solution de continuité mais
une courbure plastique s’étendant sur toute la
longueur de l’os (microfractures étagées). Ce
phénomène peut se produire sur les 2 os de
l’avant-bras ou de la jambe ou sur l’un d’entre
eux seulement (fibula, ulna).