ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE
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ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - GÉNÉRALITÉS (Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique – Avant au siècle dernier: • La chirugie digestive existait avant l’onco-gériatrie • Le chirurgien opérait des sujets âgés depuis longtemps • Le but était parfois de les guérir lorsque la chirurgie résumait le traitement du cancer • Dns le cas contraire la chirurgie était dite « palliative » ou de « propreté » – Aujourd’hui au XXIème siècle 2 évolutions • La chirurgie ne résume plus le traitement des cancers digestifs …place de la chimiothérapie et de la radiothérapie • On prend en compte la morbi-mortalité post-opératoire par une approche pré-opératoire multidisciplinaire ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - GÉNÉRALITÉS (Re)placer la chirurgie digestive dans la réflexion onco-gériatrique • concept de stratégie thérapeutique = approche globale et multidisciplinaire. • La chirurgie ne résume plus le traitement du cancer • Sa place doit être évaluée avec ses conséquences sur les suites opératoires et l’état général du patient: – – – – État général État cognitif et sensoriel État nutritionnel État fonctionnel ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Stratégie pluri-disciplinaire - de multiples questions • En cas de Prise en charge chirurgicale seule – Pb du bilan pré-opératoire et d’évaluer les conséquences d’un geste sur le patient âgé – Comorbidités ne résument pas le risque chez le sujet âgé • En cas de Stratégie radio ou radio/chimiothérapie préopératoire ( néo-adjuvant) – Quel impact sur le patient âgé ? – Quelles conséquences sur le geste chirurgical qui suivra • En cas de Stratégie de chimiothérapie post-opératoire – Quel état post-chirurgical pour évaluer l’indication d’une chimio – Quel type de chimio? Quelle impact sur le patient âgé ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Un Pronostic du cancer digestif chez le sujé âgé ? NON : Des pronostics….. • La rapidité évolutive d’un cancer digestif détermine beaucoup le type de prise en charge • Les cancers colo-rectaux ont un pronostic suffisamment bon pour pour pouvoir les protocoles multimodaux • Les cancers du pancréas ou estomac sont plus problématiques ( stades avancés, rapidité évolutive chirurgie plus lourde) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE • Base de reflexion par une approche non spécialiste de la chirurgie digestive chez le sujet âgé • Revue rétrospective des patients de plus de 80 ans opérés d’un cancer digestif entre 2012 et 2013 • 31 patients Répartition par tranche d'âge 70% 64% 60% 50% 40% 30% Répartition par tranche d'âge 22% 20% 12% 10% 0% 80-84 ans 85-89 90 plus ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE Types de Cancer 9.60% 6% 3% colon 12% estomac 74% foie vb pancreas grele %age Chir réglée /urgente 19.35% chir reglée 80.65% chir en urgence ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE Pourcentage de suites simples – troublées compliquées 16.60% 3.00% suites simples Dc post-op 80.00% Complications ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE Répartition par tranche d'âge 70% 64% 60% 50% 40% Répartition par tranche d'âge 30% 22% 20% 12% 10% 0% 80-84 ans 85-89 90 plus ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE CO-MORBIDITES ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - SERIE PERSONNELLE • • • • • • • • 34% ont plus de 85 ans Prédominance féminine Prépondérance des cancers colo-rectaux Incidence des cancers vus en urgence augmente avec l’âge Co-morbidité et score ASA Co-morbidités variées – Cardiologiques rythmiques ischémiques Insullfisance cardiaque palce des anticoagulants – Neurologiques: antecedents d’AVC : – Pneumologiques vasculaires EP, – Endocrinien ( thyroide – Insuf renale – Rhumato.. État nutritionnel Influence des chirurgie palliatives sur les suites ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Résultats • Bonne prise en compte du sujet âgé dans l’analyse des comorbidités et du risque opératoire…mais QUE les comorbidités…dommage.. • Déficit d’évaluation des effets à moyen et long terme sur le patient au delà de la période peri-opératoire • Évaluation trop exclusivement chirurgicale • Prise en compte insuffisante de l’âge dans les choix stratégiques médico-chirurgicaux ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - ONCOGERIATRIE ET CANCER DIGESTIFS • 3 phases: Avant-Pendant-Après la chirurgie – Évaluation avant tout traitment pour réflechir aux stratégies à la lumière d’une évaluation onco-gériatrique – Reflexion de prise en charge spécifique du sujet agé dans la phase chirurgicale • s’apparente au contrôle des comorbidités mais aussi à • La prise en compte du concept de fragilité – Evaluation ou reevaluation avant tout traitement adjuvant tenant compte • Du pronostic • De la contrainte du traitement proposé • 4ème Phase: – Evaluation onco-gériatrique des suites apres traitement des patients de retour dans leur environnement ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - ONCOGERIATRIE AVANT LE TRAITEMENT DU CANCER • Dépistage avec le G8 • Place de la consultation d’onco-gériatrie qui à partir du PPS saura donner une évaluation globales du parcours de soins et des différents risques ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - ONCOGERIATRIE PENDANT LA PHASE CHIRURGICALE • gestion du geste opératoire • Adaptation des choix thérapeutiques au risque • Prise en compte préventivement et en post-op des risques • Place du Fast Track ( RRAC) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - ONCOGERIATRIE APRES LA CHIRURGIE • Appréciation des possibilités d’un traitement complémentaire • Evaluation bénéfice-risque • Intérêt d’une réévaluation onco-G ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - ONCOGERIATRIE EN FIN DE TRAITEMENT • peu ou pas d’évaluation sur le retour à domicile ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et Chirurgie Digestive • Quels aspects de cette spécialité peuvent entrainer des conséquences notables dans cette approche? ( critères de FRAIL?) – Fatigue? • En pré-opératoire…evaluation des conséquences probable d’un geste lourd… »l’œil du maquignon » – Résistance ? • Incidence des durées opératoires ( hypothermie,variations hémodynamiques per-op, decollements des meso, trauma SNA, vagal, troisieme secteur) • Types de resection intestinale, conséquences sur le transit, – Ambulation ? • type d’incision, stomies, douleur post-op – Illness • Retentissement des comorbidités associées au stress chirugical – Loss(Perte) de poids • Fatigue, cicatrisation, asthénie dénutrition immuno dénutrition ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – Dépendance (ADLet IADL) – Vie sociale – Médicaments – Fonctions sensorielles – Thymie cognition – Equilibre et marche – Co-morbidités ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – Dépendance ( IADL et ADL): • relation indirecte entre chirurgie et dépendance • Altérations cognitives post-opératoires – Syndrome confusionnel transitoire(reversible) – Aggravation d’un état cognitif dèjà altéré • Incidence post-opératoire des troubles de transit • Conséquences d’un trouble de la continence • Prise en charge d’une stomie ( place de l’aidant) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – Dépendance – Vie sociale • Peu d’effet direct • Seul problème d’une Stomie +++ ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – Dépendance – Vie sociale – Médicaments • Aucune intéraction ( malabsorption des gastrectomies ? Pas spécifiques de l’âge) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – Dépendance – Vie sociale – Médicaments – Fonctions sensorielles • Pas d’intéraction majeure en chirurgie digestive ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – – – – Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles – Thymie cognition • Pas d’interaction spécifique sur le syndrome dépressif plus que toute autre chirurgie • Gestion du syndrome confusionnel post-opératoire +++ • Altération cognitive ; syndrome de glissement ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – – – – – Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition – Equilibre et marche • Impotence liée à une laparotomie+++Coelio+++ • Facteurs intercurrents de l’état de la paroi abdominale ( éventration; hernie volumineuse …) • Intéraction avec surpoids…et pb rhumato ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et chirurgie digestive • Les critères de l’EGS étant – – – – – – Dépendance Vie sociale Médicaments Fonctions sensorielles Thymie cognition Equilibre et marche – Co-morbidités : Gestion pré et per-opératoire • Rôle essentiel de l’anesthésiste++ ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Concept de fragilité et récupération rapide après chirurgie La RRAC prend en compte beaucoup des critères de la fragilité ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES GENERAUX DE LA RRAC – Approche multidisciplinaire (Kehlet 1995) – Travail de sensibilisation pré-opératoire auprès du patient – Travail auprès des équipes de soignant – Sensibilisation de toute la chaine de prise en charge du patient ( de l’ASH à l’infirmière en passant par le kiné la dieteticienne) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES et BUTS de la RRAC • Ils repose sur la combinaison entre: – une diminution de la durée du jeûne – l’absence de préparation colique et – la chirurgie laparoscopique , – l’analgésie péridurale, – une diminution des apports liquidiens périopératoires – la réalimentation précoce et – la mobilisation rapide des patients ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - BUTS de la RRAC • réduire la douleur et les différentes dysfonctions organiques induites par le stress chirurgical. • diminuer le temps d’hospitalisation à 2-3 jours après la chirurgie colo-rectale ouverte . • faciliter le rétablissement et le confort des patients • diminuer la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC-Organisationnels • excellente collaboration conjointe du chirurgien, de l’anesthésiste et d'une équipe infirmière formée. • l'élément le plus important reste un patient: – motivé – bien informé avant l'opération du programme de réhabilitation qu’ il suivra . ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels • certains critères doivent être respectés avant le retour à domicile des patients: - - les douleurs doivent être contrôlées par une antalgie simple - - le patient doit se réalimenter normalement - - le patient doit retrouver son autonomie physique ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC -Organisationnels • IMPORTANCE d’avoir – un réseau social adapté et – un suivi clinique disponible, • les patients peuvent rentrer à domicile 2 à 4 jours après chirurgie colorectale. • Dans ces conditions, la chirurgie Fast Track n'augmente ni les complications ni le taux de réadmission. ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel • Importance de la nutrition pre- et post-opératoire • 2 aspects: – Charge en hydrates de carbone en pré-opératoire – Précocité de la réalimentaion en post-opératoire • alimentaion orale précoce • Alimentation entérale précoce ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel • Charge en hydrates de carbone préopératoire – Le jeûne préopératoire est remis en question. • Son but initial est de prévenir le risque d’inhalation àl’induction anesthésique. – Études récentes mettent en avant un bénéfice à l’administration jusque dans l’heure avant l’anesthésie de boissons riches en hydrates de carbone (eau sucrée sans lipides) permettant • une diminution des complications, • de l’inconfort du patient préopératoire, • une préservation de la masse musculaire, • une diminution du risque de nausées vomissements, par réduction des mécanismes d’insulinorésistance postopératoire . ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel • • QUE SIGNIFIE LA RÉALIMENTATION PRÉCOCE EN CHIRURGIE DIGESTIVE ? Réalimentation postopératoire précoce – données expérimentales et cliniques ont démontré :diminution du risque de fistule anastomotique [5-6]. – méta-analyse (plus de 4000 patients) pas de bénéfice à une aspiration nasogastrique systématique en postopératoire [7]. – Une renutrition précoce après chirurgie prévient • une augmentation de la perméabilité muqueuse intestinale, • permet une balance azotée positive, • augmente lesapports caloriques globaux et • réduit le taux de complications infectieuses [8,9]. – , deux méta-analyses : tendance à une amélioration des suites dans le groupe précoce notamment sur le taux de complications et la durée d’hospitalisation ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel • Alimentation orale précoce • L’alimentation orale précoce après chirurgie sous méso-colique a été démontrée comme faisable et sûre,réduisant le risque infectieux et la durée moyenne d’hospitalisation [12,13], mieux tolérée après laparoscopie car moins de manipulations intestinales( non démontré ?) Peu de données concernant la réalimentation orale précoce après chirurgie du tube digestif supérieur . – Réalimentation dans les 48h après gastrectomie =pas d’augmentation de la morbidité et baisse de la durée d’hospitalisation. – faisabilité et intérêt sur la diminution des complications après hépatectomie . Compléments oraux dans la phase postopératoire: – faciliter la reprise alimentaire précoce – diminuer la perte de poids et la morbidité . • • • ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - PRINCIPES DE LA RRAC aspect nutritionnel • Alimentation entérale précoce • nutrition entérale précoce via une sonde nasojéjunale ou de jéjunostomie a été montrée comme faisable, bénéfique avec un bon rapport coût-efficacité Elle permet de prévenir l’augmentation de la perméabilité intestinale, la réponse inflammatoire inappropriée post-opératoire, l’oxydation lipidique, le catabolisme protéique et la perte de poids marquée postopératoire. quelques études ne montrant pas de bénéfice . Des complications ont été rapportées avec la nutrition entérale précoce, – (i) liés à la sonde telles que • • • • – (ii) liée à lanutrition précoce, • • • chute de sonde, obstruction,infection, occlusion, nécrose intestinale, pneumatose, fuite de nutriments en intrapéritonéal, telles que crampes, vomissements, météorisme, diarrhées, gastroparésie, inhalation. Le taux de complications majeures est faible inférieur à 1,5% avec plus de problèmes liés à la sonde en cas de nasojéjunale comparativement à la jéjunostomie. La recommandation est donc de commencer une alimentation entérale progressive avec le but d’atteindre le volume nutritionnel cible en 5 à 7 jours. ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE MINI-INVASIVE ET RRAC • Modalités de prise en charge Fast Track • • Supplémen nutritionnelle et immuno nutrition Absence de préparation colique • • Analgésie efficace, péridurale thoracique (pas d’opiacés • • Pas de drainage abdominal systématique • • Pas de sonde naso gastrique systématique • Reprise alimentaire < 24 heures22 • • Mobilisation précoce Objectifs Réduire le taux d’infection post opératoire Réduire la morbidité du geste opératoire Accélérer la mobilisation du patient Réduire l’ileus post opératoire Pas de bénéfice prouvé du drainage systématiqu Accélérer la mobilisation du patient Réduire la morbidité pulmonaire Réduire l’ileus post opératoire Réduire le catabolisme et morbidité post opératoire Absence de preuve Accélérer la réhabilitation du patient ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - RRAC • Immuno-nutrition – La chirurgie majeure = état d’immunosuppression = risque de mortalité et de complications infectieuses. – L’utilisation de différents nutriments permettant de moduler la réponse immunitaire (acidesaminés, acide oméga-3, nucléotides, vitamines…) – permet de diminuer significativement les complications en particulier infectieuses postopératoires et la durée d’hospitalisation ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - RRAC – IMMUNO NUTRITION • les patients soient dénutris ou non, l’immunonutrition entérale(Oral Impact , Impact Nestlé Clinical Nutrition) • est plus efficace qu’une nutrition standard de même niveau énergétique et azoté, • permet de diminuer significativement la morbidité infectieuse et • diminue la durée d’hospitalisation et les coûts. • Elle est donc recommandée en préopératoire pendant une semaine chez tous les patients soumis à une chirurgie digestive carcinologique quel que soit leur état nutritionnel et poursuivie en postopératoire chez les patients dénutris. ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Aspects fonctionnels de la chirurgie digestive chez le sujet âgé. • Conséquences d’une geste de résection sur le transit • Conséquences d’un geste de résection sur la continence anale • Conséquences nutritionnelles d’une geste sus mésocolique (gastrectomie totale ? subtotale?) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CANCERS DIGESTIFS et SUJET AGE • Problématiques pratiques – Siège et nature du cancer – Type de présentation ( réglée –urgence) – Type de prise en charge ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - cancer colorectal • Epidémiologie – 2000 nouveaux cas par an – Entre 50 et 75 ans mais +++aussi au delà – 3ème cancer chez l’homme 2ème chez la femme • Circonstance de diagnostic – Dépistage diagnostic plus précoe – Réduction mortalité • Généralités – Survie 5 ans globale touts stades 54% h 60% ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie du colon droit • Circonstances diagnostique: – Révélée par anémie – Parfois forme occlusive (asymptomatique au début) • Chirurgie – simple…souvent coelio assistée – Durée courte – Anastomose iléo-colique non protégée – Suites généralement simples • Pas de conséquences post-op a distance • Stomies exceptionnelles- iléostomie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie du colon gauche et sigmoide • • • • • • • • • Même tableau que colon droit En réglé le plus souvent En cas d’urgence : risque de stomie Chirurgie sous coelioscopie Durée d’intervention plus longue Anastomose plus à risque de fistule Suites généralement simple Aucune séquelles a distance Risque de stomie temporaire plus grand ( urgence) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie du rectum • • • • • • Tout autre problématique Anastomose sous péritonéale à risque de fistule Chirurgie plus longue et délicate Sous coelio mais conditions anatomiques variables Distinguer SIÈGE de la lésion +++ Approche multidisciplinaire – Place de la radiothérapie? – Chimiothérapie? ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Conséquences chirurgicales ( anastomose sous peritonéale) – fistule post-opératoire • Gravité ( fistule borgne ou en peritoine libre) • Traitement( médical reprise chirurgicale – Abces pelvien (chirurgie- radiologie) • Justifie le recours « facile « à une stomie – Iléostomie – colostomie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Place de la colostomie – Terminale • Temporaire ( hartman) ( 6 mois) • Définitive ( amputation abdomino-périnéale) – Latérale • Temporaire de protection ( 2 mois) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Place de la stomie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE du RECTUM • Iléostomie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • CONSÉQUENCES FONCTIONNELLES – Perte de la charnière recto-sigmoidienne – Réduction de la taille de l’ampoule rectale (anastomose basse) • Fractionnement • impériosité • continence ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Anastomoses basses ( colo-rectale,colo-susanale,colo-anale, resection trans-sphinctérienne) ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Les raisons des troubles de la continence ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - CHIRURGIE DU RECTUM • Améliorer les suites fonctionnelles : – Types de réservoir colique ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Onco-gériatrie et autres cancers digestifs • • • • • Cancer gastrique Cancer pancréas Cancer œsophage Cancer voies biliaires Cancer foie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Onco-gériatrie et autres cancers digestifs • Cancer gastrique – Chirurgie =gastrectomie partielle ou totale – Chimiothérapie = souvent lourde – Gestes palliatifs ? – Patients métastatiques ? ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Onco-gériatrie et autres cancers digestifs • Cancer œsophage – Chirurgie lourde+++ thoracotomie – Chimiotherapie radiotherapie – Gestes endoscopiques endoprothèses – Aspects nutritionnels ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Onco-gériatrie et autres cancers digestifs • Cancer voies biliaires – Peu chimiosensibles – Chirurgie souvent lourde resection associée à hépatectomie – Place des traitements palliatifs endoscopiques ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Onco-gériatrie et autres cancers digestifs • Cancer pancréas – Chirurgie lourde • DPC ou • pancréatectomie distale – Chimiothérapie possible..efficacité limitée – Pronostic redoutable – Gestes palliatifs? – Prise en charge de la douleur et aspect nutritionnel ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Oncogeriatrie et autres cancers digestifs • Cancer foie – Lésions primitives exceptionnelles • sur foie sain • CHC sur cirrhose… – Métastases hépatiques • • • • Chirurgie du foie bien maitrisée Suites opératoires: % foie réséqué % foie restant Suites souvent simples…si hépatectomie raisonnable Place alternatives: radiofréquence radiothérapie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie en urgence sur cancer digestif` • • • • Occlusion intestinale et sujet agé Carcinose péritonéale et sujet âgé Infection péritonéale Hémorragie sur tumeur digestive ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie en urgence sur cancer digestif` • Occlusion intestinale et sujet agé – Problème de la stomie….. – Sur occlusion colique : préférer une résection étendue avec anastomose sans stomie ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie en urgence sur cancer digestif` • Carcinose péritonéale et sujet âgé – Tableau occlusifs ttt médical palliatif • Infection péritonéale – Péritonite- abcès…..chirurgie de propreté…pronostic redoutable…morphine ?? Info famille+++ ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - Chirurgie en urgence sur cancer digestif` • Hémorragie sur tumeur digestive – Contexte aigu • Place du geste endoscopique ou radiologique • Rarement chirurgie d’hemostase en urgence – Contexte d’anémie chronque récidivante • Parfois resection chirurgicale de propreté (si geste raisonnable) a discuter cas par cas – Transfusions? Rythme fréquence ?? ONCO-GÉRIATRIE et CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Pascal CHEVREAU - FIN
