Prise en charge du Mal perforant plantaire
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Prise en charge des lésions des pieds diabétiques Marjorie Escalante (IDE) GHM les portes du sud Vénissieux Épidémiologie • 15% des diabétiques développeront un MPP • 15% des diabétiques avec MPP feront une ostéomyélite aigue • 15 % des MPP diabétiques se termineront par une amputation • 50 % des amputations non traumatiques sont estimés en rapport avec le diabète • 20 à 25 % des diabétiques consulteront au moins une fois dans leur vie pour une lésion d’un pied Les facteurs de risque • La neuropathie: FR majeur – Se traduisant par une hypo sensibilité au mono filament ou une diminution de la perception vibratoire au diapason – Risque x 10 d’ulcération • L’artérite des MI : facteur d’ischémie • Déformations, Hyperpression plantaire • « Ancienneté et équilibre du diabète » Pied artéritique 13-24% Pied mixte 25-36% Pied neuropathique 13-24% Ulcères douloureux, situés à la face dorsale ou pourtour du pied Pouls abs ou diminués Blessure minime à l’origine de la nécrose ischémique Pied insensible et chaud, pouls + Ulcère sur zone plantaire d’hyperappui avec hyperkératose = mal perforant plantaire Mécanismes • Liés à la neuropathie : Diminution de la perception douloureuse – Modifications des points d’appui • 2aires troubles moteurs et de la sensibilité profonde – Hyperkératose • Liés à l’artériopathie : – Ischémie • Risques évolutifs : Nécrose et infection Formation du mal perforant plantaire - Déformation site d’hyperpression hyperkératose durillon = corps étranger agressif - Formation d’une sérosité inflammatoire sous tension lésions du tissu sous-cutané - Ouverture à la peau - Infection - Mal perforant plantaire ostéite ( par contiguïté) Cause immédiate de la lésion • Il existe presque toujours un traumatisme non perçu par le malade – – – – – – – – – – – Conflit avec la chaussure Blessure lors de la coupe des ongles ou des soins de pied Blessure d’un orteil voisin par un ongle mal coupé Ongle incarné Plaie sous-unguéale par ongle très épaissi Surinfection d’un intertrigo fissuré Fissure d’une hyperkératose Durillon/callosité aux points de pression Blessure par objet tombé dans la chaussure Brûlure Blessure en marchand pieds nus Pied de Charcot : 4 phases cliniques Touche 29% des diabétiques neuropathiques • Phase aigue, inflammatoire initiale : pied oedématié, chaud, érythémateux ( absence de fièvre et de signe bio d’infection) Traitement = décharge +++ et immobilisation • Phase destructive (en l’absence d’immobilisation) ostéolyse et fractures effondrement de la voûte plantaire pied cubique : dislocation de l’architecture du pied • Phase de réparation secondaire : formation d’un os dense, hyperplasique • Complications: plaie chronique avec risque d’ostéite dislocation complète avec chaussage impossible et risque d’amputation Le traitement local : fonction des différentes phases de cicatrisation L’observation de la plaie est très importante, il ne suffit pas de la regarder, il faut l’explorer Toujours laver la plaie au sérum physiologique mais ne pas négliger l’ensemble du pied qu’il faut nettoyer à l’eau et au savon Pansement à refaire de façon journalière Ne pas utiliser de protocole Bétadine ou antiseptique locaux sauf sur PM Jamais de pansements occlusifs (hydrocolloide) et limiter l’utilisation de pansement collant type Hypafix Prise en charge • 1 - Existe-t’il une urgence ? – Infectieuse ? • Locale : phlegmon des gaines, cellulite extensive, gangrène gazeuse… • Générale : septicémie – Ischémique ? • 2 - Soins ambulatoires ou hospitalisation ? Les soins en ambulatoires sont le premier choix sauf s’il y a des critères de gravité, des soins à domicile impossibles, ou une décharge inefficace, un diabète déséquilibré Evaluation • 3 - Evaluer l’état infectieux : – Rechercher de signes généraux (fièvre, NFS, CRP) – Rechercher de signes locaux : inflammation (rougeur, tuméfaction, douleur), écoulement purulent, collection – Recherche de signes d’ostéite : contact osseux, radio – Prélèvements bactériologiques locaux (profonds) – +/- Hémocultures (si fièvre) Evaluation • 4 - Evaluer l’état artériel : – Rechercher des signes d’ischémie aigue (froid, blanc) – Palpation des pouls – Doppler artériel des MI, TcPO2… Principes du traitement 1 - Soins locaux spécifiques : détersion ++ 2 - Décharge totale adaptée jusqu’à cicatrisation 3 - Traitement antibiotique : si infection et toujours après prélèvement (locaux profonds) 4 – Traitement parallèle Traitement anticoagulant préventif Equilibration glycémique et TT des FRCV Rappel VAT si besoin Traitement antalgique 4 - Revascularisation si besoin 5 - Débridement chirurgical si besoin 6 - Amputation = solution de dernier recours 10% de mortalité post op à 1 mois et 50% à 30 mois risque de récidive d’amputation de 90 % dans les 36 mois Principes du traitement 1 - Soins locaux spécifiques Phase de détersion : C’est enlever les tissus nécrotiques et fibrineux, l’hyperkératose et les séquestres osseux - Détersion mécanique : pinces, bistouri, curette et parfois besoin du chirurgien - Détersion chimique : selon le type de plaie a - plaie infectée ou à risque d ’infection Attention les pst argent plus remboursé en ville (maxi 15 j) Les pansements au charbon pour les plaies odorantes si plaie exsudative Produit absorbant (pst hydro fibre, alginate), il faut favoriser le milieu humide mais attention à la macération (attention au relargage avec hydrocellulaire) si plaie peu exsudative Hydro fibre, Alginate ou hydrocellulaire b - plaie nécrotique sèche : Hydrogel et pansement secondaire non adhésif (pas hydrocellulaire) humide : Alginate , Hydro fibre c - plaie fibrineuse Alginate, Hydro fibre 2 - phase de cicatrisation si plaie hémorragique : garder alginate car hémostase si plaie bourgeonnante - sèche : acide ialuronique, interfaces, pansement gras - humide : hydro cellulaire - macération : alginate non humidifié Prise en charge et évaluation obtenir une Décharge totale +++ le plus difficile Chaussure adaptée, plâtre, fauteuil roulant, chaussure découpée… Ne pas croire à une cicatrisation trop rapide, l’hyperkératose peut cacher une plaie Ne pas oublier l’hydratation du reste du pied et de l’autre pied avec une crème hydratante type Dexeryl Toujours penser à la prévention et à l’éducation du patient pour optimiser la prise en charge La prévention à chaque fois 3 gestes clés pour prévenir les plaies - Grader le risque une fois par an Répondre à 4 questions: le patient a t-il des déformations ? existe-t-il une perte de sensibilité (mono filament) ? présente t-il une artérite ? a-t-il des antécédent de plaie chronique du pieds ? 4 grades pour définir le risque et les mesures de préventions GRADE 0 : absence de neuropathie examen de dépistage une fois par an GRADE 1 : neuropathie sensitive isolée examen des pieds et évaluation du chaussage éducation sur la neuropathie, ses risques et la surveillance des pieds GRADE 2 : neuropathie sensitive associée à une artériopathie et/ou déformation du pied examen des pieds et évaluation du chaussage +/- orthèse soin podologique, prise en charge de l’artériopathie education à poursuivre et à approfondir GRADE 3 : antécédent d’ulcération de plus de 4 semaines et/ou amputations même prise en charge que plus haut, avec une surveillance très régulière et un appareillage quasi systématique - Prescrire des soins de podologie La prescription des soins est fonction du grade trouvé lors de la consultation • • • • Grade 0 : / Grade 1: / Grade 2 : 4 séances remboursées Grade 3 : 6 séances remboursées Pour que le remboursement soit effectué il faut des soins au cabinet par un podologue agrée - Adresser le patient ayant une lésions a un centre spécialisé - La prise en charge doit être rapide pour être le plus efficace et améliorer le pronostic L’éducation du patient diabétique • Lui apprendre à surveiller ses pieds pour éviter les complications à l’aide d’un miroir • Une bonne hygiène des pieds en les lavant (attention à la température de l’eau) les séchant, toujours des chaussettes en coton • Attention à la chirurgie de salle de bain, utiliser des ciseaux à bout rond et des limes en carton • Acheter les chaussure en enfin de journée pour qu’elle ne soit pas trop serrée • Au moindre doute consulter Et surtout…. La prévention ! 34 % des patients ayant fait un MPP, en font 1 autre, 1 an plus tard 61 %, 3 ans plus tard 70% 5 ans plus tard Donc évitons les fact. favorisants : équilibre du DB, contrôle des FRCV les fact. déclenchant : éducation ciblée +++ MERCI DE VOTRE ATTENTION
