Dorsolombalgies chez les sportifs
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LES DORSO-LOMBALGIES DU SPORTIF Dr Norbert TEISSEIRE-Rhumatologue médecin manuel 20 C Rue Dupetit Thouars- 49000 ANGERS Il s’agit d’un problème médical fréquent, parfois banalisé, car le sportif est par définition en bonne santé, et « pressé » de guérir. Le médecin du sport devra résoudre la difficile équation : diagnostic étiologique précis / exigence du blessé…. et dès la première consultation. En pratique, il apparait sage de considérer la question sous deux angles principaux : - l’âge du patient - le caractère aigu ( traumatique , ou non traumatique) ou chronique de la douleur. Sachant que la double polarité « Traumatique » ou « non Traumatique » doit rester à l’esprit en permanence, puisqu’un traumatisme tout à fait banal est toujours susceptible de révéler une pathologie sournoise ou sévère sous jacente ( traumatisme révélateur). PLAN GENERAL DORSO-LOMBALGIE DE L’ENFANT SPORTIF. DORSO-LOMBALGIES DE L’ADULTE JEUNE SPORTIF DORSO-LOMBALGIES DU SENIOR SPORTIF (> 40-45 ans)… ∆ selon le sport pratiqué. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES NOTIONS GENERALES. Les sports en cause : sports de contacts (chute + postures forcées : lutte ++ : 70% de lombalgies), plongeon, haltérophilie, gymnastique (certaines analyses font état de plus de 80% de lombalgies chez les garçons et plus de 60% chez les filles), football américain (> 50%) , rugby, tennis, aviron, danse …. ; Chez les sujets jeunes, l’on retrouve près de 50 % de macro traumatismes. Ces derniers s’associant aux microtraumatismes, liés au sport lui-même, ou à la mauvaise technique. Ne pas occulter que 20 % des rachialgies avant 20 ans et notamment lombaires, sont liées à des pathologies non mécaniques : infectieuses, tumorales, inflammatoires chroniques( pelvispondylite) DORSO-LOMBALGIES de l’ENFANT. 1- SYNDROME AIGU A-Traumatique Pathologie sur organes en croissance….. noyaux épiphysaires (listel marginal postérieur) ou arc postérieur (fracture isthmique) Pathologie « type adulte » : apophyses transversaires….. La clinique: la raideur lombaire domine de très loin le tableau ; multidirectionnelle, en l’absence d’attitude antalgique ; le Lasègue est variable, et bilatéral, symétrique. Rarement signes d’irritation neurologique. L’examen plus détaillé montre: - pour la rupture du listel marginal, tableau de discopathie médiane aigüe avec douleur provoquée à l’appui axial épineux, qui réveille une douleur profonde en barre +/- irradiation abdominale; cause essentielle de sciatique aigûe chez l’enfant, impulsivité + - pour la fracture ou fissure isthmique : douleur latéro vertébrale aigue, et syndrome rachidien en extension et inflexion latérale du côté de la lésion. Fessalgies, non impulsives. En cas de déplacement, l’on parle de spondylolisthésis, classé en 4 grades (Meyerding). Le pronostic des glissements durant la croissance est plus grave (verticalisation du sacrum et tolérance médiocre à moyen terme … chirurgie ++) , qu’à l’âge adulte (rôle de la dégénérescence discale sur statique générale souvent correcte et stable ) Fréquence : autour de 5% quel que soit l’âge de découverte, 15 % de formes familiales, très fréquent dans certaines ethnies (japon, esquimaux). Ces tableaux qui pourraient être faussement rassurants (absence de syndrome neurologique) doivent amener à la pratique de clichés très soignés + incidences de ¾, et scintigraphie ou scanner (idéalement TEP scan) si évolution traine au-delà de 2 semaines. A côté de ces pathologies rachidiennes, ne pas oublier qu’un traumatisme des côtes basses irradie volontiers en région lombaire et abdomino-pelvienne. B- Non traumatique : toutes les pathologies viscérales régionales (rein++), côlon (appendicite), ovaire, adénopathies,….. Schématiquement, en l’absence de contexte traumatisme récent, n’évoquer l’hypothèse rachidienne qu’après avoir éliminé une cause viscérale ou générale. 2- SYNDROME SUB AIGU ou CHRONIQUE - Trouble statique qui se démasque (trouble statique des Membres Inférieurs , ou scoliose, ou hyperlordose, ou rétraction sous pelvienne : antérieure et/ou postérieure ……). Les douleurs sont essentiellement musculaires ou ligamentaires. Les scolioses > 40° en période prépubertaire ou pubertaire représentent une contre indication absolue à la pratique sportive. Rétraction musculature sous pelvienne antérieure - Rôle des microtraumatismes répétés, techniques imparfaites (d’autant plus fréquent que le sportif est jeune … Idem pour les accidents graves). Attention à fissure arc postérieur, ou discopathie inflammatoire, ou syndome de la charnière thoraco-lombaire. - Problème de la Dystrophie Rachidienne de Croissance (DRC) : 20 % de la population générale présente des séquelles de DRC, +/- étendues, le plus souvent asymptomatiques. Une activité physique intensive dans les tranches d’âge basses, favorise certainement l’apparition d’une DRC, en proportion de l’âge de début et de la charge de travail (la DRC est 4 fois plus fréquente chez les sportifs de haut niveau (gymnastique et haltérophilie++, aviron, ski nautique, …) - Décompensation d’une pathologie intriquée (RIC débutant, pathologie musculaire, pathologie tumorale ou infectieuse, avec une pensée particulière pour le granulome éosinophile … tassements vertébraux (vertebra plana) … dorsaux ++ mais dorsolombaire possible : mur postérieur en principe respecté) Mais attention aux leucoses lymphoblastiques ou au sarcome d’Ewing. Sacro-iliite de stade I GEO LAL Ne jamais faire l’économie d’une recherche biologique (VS, CRP, hyperplaquettose, enzymes musculaires, ……) DORSO-LOMBALGIES DE L’ADULTE JEUNE SPORTIF L’on se situe entre le cadre précédent, au moins jusqu’à 17-18 ans pour le garçon , 15-16 ans pour la fille, et le cadre suivant (à partir de 35-40 ans) 1- SYNDROME AIGU Traumatique direct : o hématome lombaire (attention fracture apophyse transverse associée, ou contusion viscérale (état de choc, défense hypocondre G, hématurie) o entorse vertébrale : articulaire postérieure, discale, blocage sacro-iliaque o fracture vertébrale « pathologique » L’anamnèse est essentielle : le diagnostic est établi en général sur l’interrogatoire. Non traumatique direct : Grand tableau de blocage hyperalgique avec attitude antalgique en cyphose globale…désinsertion annulus postérieur …. Hernie discale « en bloc » Intérêt de la recherche du Lasègue, et de troubles sphinctériens a minima ( syndrome de la queue de cheval ). Evolution toujours longue, mais en règle favorable : discuter la chirurgie à 4-5 mois tout de même, si Lasègue n’a pas évolué au-dessus de 40°. 2- SYNDROME SUB AIGU ou CHRONIQUE Penser dans l’ordre à : - rhumatisme inflammatoire à participation axiale : anamnèse+++ : antécédents familiaux, uvéite ou conjonctivite, aphtes, troubles intestinaux, cystites ou uréthrites, dermatoses: psoriasis-acné conglobata-pustuloses palmo-plantaire ). Cliniquement le sujet est réveillé par ses douleurs, souvent associées à des douleurs thoraciques. Le lever est salutaire, et le dérouillage matinal de durée variable (mais en général 1 à 2 H en moyenne. Le rachis est raide (indice de Schöbert) Palper les sacro-iliaques (en pleine fesse et non pas dans l’angle ilio-lombaire) Apprécier l’ampliation thoracique. Biologie : pas toujours parlante. Radiographies des sacro-iliaques, ou mieux IRM, ou TEP scan. - Pathologie viscérale atypique ( urologique ++) ou hémopathie (lymphomes) - Les causes mécaniques : discale : soulagée par le repos, augmente progressivement au cours de la journée, + irradiations fessières ou péritrochantériennes (Moyens fessiers…. « j’ai mal aux hanches lorsque je piétinne »). L’examen retrouve un syndrome rachidien plutôt en extension, et une raideur des inflexion latérales. Intérêt particulier de la dysfonction en baîonnette, dans l’anteflexion et au redressement. Les poussées latérales des épineuses sont souvent peu sensibles. Lasègue + Le syndrome cellulo-téno-myalgique de Robert MAIGNE est très inconstant pour ne pas dire absent. Articulaires postérieures : contexte d’hyperlordose, douleurs uni ou bi latérales, dans la pression axiale latéro-vertébrale, mais aussi sur les poussées latéro épineuses. Le syndrome de Robert MAIGNE est souvent présent. Lasègue très inconstant mais souvent absent. Syndrome des loges latéro vertébrales : ne pas errer vers de faux diagnostics ostéoarticulaires. Si fièvre, et après avoir éliminé une myosite inflammatoire ou infectieuse, penser à la maldie de Mac Ardle DORSO-LOMBALGIES DU SENIOR SPORTIF C’est ici qu’il faudra être le plus prudent, car l’on peut décliner à partir de 45 ans toute les pathologies générales, viscérales, inflammatoires, involutives (ostéoporose), et bien sûr tous les problèmes dégénératifs rachidiens. Nous détaillerons dans ce chapitre, la méthodologie d’examen clinique du rachis dorsolombaire (applicable à tous les âges de la vie) A- L’interrogatoire, d’une importance éminente, recherchera plus spécialement : - chez la femme : des habitudes alimentaires « restrictives » dans le jeune âge (régime volontaire) ou plus tard (dyslipidémie ?), une addiction (alcool, tabac), profession longtemps sédentaire et hélio-carencée, ou a contrario hypersollicitantes pour l’axe pelvirachidien, ménopause précoce. - chez l’homme : professions hypersollicitantes (et à début précoce), addictions. B- L’inspection étudie : la marche, une attitude vicieuse (ou antalgique), un défaut d’alignement des membres inférieurs, une bascule du bassin (alignement des épaules, en intégrant l’abaissement classique de l’épaule dominante), la statique des pieds (en appui bi- et unipodal : le plus souvent l’on aura à corriger un pied plat valgus), et bien sûr une asymétrie de trophicité des deux membres. C- L’examen physique dynamique, s’il est réalisé avec méthode, permet le recueil d’un maximum de données en un minimum de temps. Il étudie : • la marche sur talons et pointes des pieds (petits pas sur 2 m au moins) • patient de dos : on établit le schéma en étoile de Maigne et Lesage • la recherche du signe des pouces • Examen des autres segments du rachis : - dorsal : patient assis, jambes pendantes au bord du lit d’examen - cervical : retenir l’étude des inflexions combinées, particulièrement précises, et précieuses pour le reproductibilité de l’examen et le contrôle postthérapeutique (intérêt multiple : gestion de la posture, problème de l’innervation du muscle grand dorsal). • • Recherche des signes d’étirement du sciatique (Lasègue), du crural. Tester les hanches : en effet en cas de coxopathie, un des pas est plus court du côté atteint, la coxo-fémorale est plus ou moins en flessum anteversion du bassin surcharge fonctionnelle du segment mobile. D- L’examen physique segmentaire distingue deux sous segments : • La charnière thoracique basse : car projette toujours en lombaire bas, y compris en para L5. - on recherche les signes d’irritation des branches antérieure et postérieure de T10 à L1 - l’on étudie la sensibilité à l’appui des épineuses, latéralement et en pressions contrariées - • Le rachis lombaire inférieur et moyen : L5 à L2. présence du syndrome cellulo-téno-myalgique de Robert MAIGNE aux membres inférieurs (attention ! … son absence est très en faveur d’une pathologie disco-vertébrale plus agressive que le simple « DIM ») E- Le testing neuro-musculaire Avant toute chose une inspection attentive recherche la présence éventuelle de myoclonies, ou de fasciculations, qui orienteront bien sûr vers une pathologie neurologique plus sévère. L’étude des réflexes ostéo-tendineux recherche une atteinte de S1 (r. achilléen), de L4 (r. rotulien), de L5 (r. fibulaire supérieur). Le testing musculaire qui suit est très soigneux et se conduit de distal en proximal, et en répétant les manœuvres (recherche d’une fatigabilité) : - Sciatique : releveurs orteils+ jambier antérieur+ fibulaires latéraux + moyen fessier (L5) , rotateurs de hanche (piriforme) + ischiojambiers (S1) - Crural : JA + quadriceps + ilio-psoas (L4 en dessous de la hanche, racines plus proximales au-dessus ….. T12-L1) Le testing des abdominaux est de bonne pratique, car leur « sidération » dans des pathologies thoraciques basses, peuvent majorer l’impression de déficit de la flexion active de la hanche) F- L’examen général +/- orienté, permet de citer les quelques particularités suivantes : Ostéoporose : la percussion au marteau à réflexe des épineuses, des crêtes tibiales, des clavicules, des carpes est anormalement sensible. Le force de préhension de la main est souvent faible ; il en est de même de la force du moyen fessier (ce qui majore le risque de chute). • Rhumatisme inflammatoire chronique : indice de Schöbert, ampliation thoracique, douleur élective de l’interligne sacro-iliaque, signes viscéraux (uro-génitaux, entériques) ou cutanéo-muqueux (peau, phanères), ou oculaires. • Syndrômes infectieux : pâleur, tachycardie, amaigrissement (BK), recherche de fièvre si non encore réalisée • Pathologies malignes : aires ganglionnaires, foie, rate….. gros rein, TR,TV… • Au total, c’est dans cette catégorie de patient(e)s que l’on pourra découvrir à l’occasion d’un effort, un syndrome thoraco-lombaire révélant un tassement même discret de cette charnière, susceptible de révéler lui-même une affection plus profonde allant de l‘ostéoporose « involutive », à l’ostéopathie maligne. PLACE DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES. L’âge et l’interrogatoire, autant sinon davantage que l’examen clinique, orientent le diagnostic lésionnel. Importance essentielle des examens para cliniques pour le diagnostic différentiel des DIM ou contusions bénignes. Prudence chez l’enfant et après 55 ans …. imagerie (et biologie) plus facilement. CONSIDERATIONS THERAPEUTIQUES A l’issue d’un interrogatoire et d’un examen physique soigneux, l’on est à même de poser un diagnostic précis en terme de localisation lésionnelle, et étiologie. Nous nous limiterons à la prise en charge des pathologies mécaniques, puisque le traitement des affections inflammatoires évolutives, ou infectieuses, voire carcinologiques, laisse peu de ressources au médecin de l’appareil locomoteur. I- DORSO-LOMBALGIES de l’ENFANT. 1- SYNDROME AIGU A-Traumatique - pour la rupture du listel marginal et - pour la fracture ou fissure isthmique L’arrêt de toute activité sportive et la confection d’un lombostat en résine (fermé les 6 premières semaines au moins), à porter « le temps de la consolidation » s’imposent. En général les choses vont bien après 6-8 semaines mais il ne faut pas considérer le problème résolu avant 3 mois. Entre 2 et 3 mois, et dans certains cas seulement, l’on pourra autoriser une activité modérée en piscine, et un début de travail de renforcement de la musculature axiale sous lombostat. - En cas de spondylolisthésis, selon le grade, l’on se retrouve dans le cas précédent, mais en fonction de l’état des disques sus jacents (rôle essentiel de l’imagerie), l’on pourra être amené à proposer une intervention chirurgicale de réduction + fixation. L’on hésitera donc pas dans des cas difficiles, à solliciter l’avis du chirurgien orthopédiste pédiatrique -Le traumatisme des côtes basses , et en l’absence de fracture, nécessite le recours à un médecin titulaire d’un diplôme universitaire de MMO (médecine manuelle ostéopathique), qui réalisera des manœuvres de mobilisations costo-vertébrales, et le problème devra être résolu en 2 voire 3 séances. Les suites immédiates d’une séance de mobilisations costo-vertébrales sont en règle générale douloureuses … couverture antalgique à prévoir. Jamais de techniques manuelles si hématome loco-régional perceptible associé. B- Non traumatique : RAPPEL : En l’absence de contexte traumatisme récent, n’évoquer l’hypothèse rachidienne qu’après avoir éliminé une cause viscérale ou générale. Ainsi un syndrome lombaire aigu non traumatique chez l’enfant sportif ( comme l’adulte d’ailleurs) ne relève jamais d’une prise en charge « mécanique ». 2- SYNDROME SUB AIGU ou CHRONIQUE - Trouble statique qui se démasque RAPPEL : Les scolioses > 40° en période prépubertaire ou pubertaire représentent une contre indication absolue à la pratique sportive. En deçà, aucune contre indication de principe, surtout si sport en extension (baskett, natation, mais pourquoi pas saut à la perche …. avec à la clé un record du monde et un titre olympique. Rester assez restrictif en ce qui concerne les sports de combat, ou de contact « durs » (rugby, foot américain,..) Etre restrictif au début pour les cyphoses dorsales si cyclisme… mais c’est le suivi régulier (semestriel) qui conditionnera une contre indication définitive, car une bonne préparation physique générale, comme c’est de plus en plus souvent le cas, peut permettre de corriger le trouble statique et poursuivre le sport choisi. Dans les cas de rétraction musculature sous pelvienne antérieure, une rééducation bien menée doit amener une correction rapide (SI AUTO ENTRETIEN QUOTIDIEN SUFFISANT) et une disparition totales de lombalgies, qui précède d’ailleurs le plus souvent la correction satisfaisante du syndrome musculaire restrictif. - Rôle des microtraumatismes répétés, corriger +++ des gestes techniques imparfaits, avant de proposer des mesures thérapeutique sinopérantes et coûteuses….. INTERET D’UNE COLLABORATION ETROITE AVEC ENTRAINEUR. - Problème de la Dystrophie Rachidienne de Croissance (DRC) : Attention à l’activité physique intensive dans les tranches d’âge basses. Mieux vaut sacrifier un ou deux ans de sports intensifs trop précoces, pour une préparation plus « médicale », et repartir ensuite d’une bon pied pour assouvir sa passion …. PROBLEME MAJEUR = CONVAINCRE LES PARENTS QUE DE NOMBREUX JEUNES AUSSI TALENTUEUX QUE DRUT ou ZIDANE se SONT BRULES LES AILES AVANT D’AVOIR PU FRANCHIR LE NIVEAU REGIONAL voire DEPARTEMENTAL. - Décompensation d’une pathologie intriquée Pour les pathologies malignes le problème est ailleurs au départ, et l’autorisation de pratique ultérieure de sport ne se pose que rarement… CE N’EST PAS LE SUJET DU JOUR. Sacro-iliite de stade I Concernant la PSR, pour peu que le rhumatisme soit contrôlé, la pratique de nombreux sports est licite. C’est l’occasion pour rappeler l’intérêt essentiel d’évaluer dès le diagnostic posé, les capacités respiratoires, et corriger un éventuel syndrome restrictif pariétal, avant que le jeune ne se lance dans des efforts de résistance trop poussée. Intérêt d’activités d’endurance +++ , indispensables chez l’enfant qui fonctionne naturellement davantage en résistance. II- DORSO-LOMBALGIES DE L’ADULTE JEUNE SPORTIF 1- SYNDROME AIGU Traumatique L’on envisage bien entendu exclusivement les cas d’ entorse vertébrale : articulaire postérieure, discale, blocage sacro-iliaque Le triomphe de la MMO, mais ne pas oublier que la cicatrisation reste un processus naturel autogéré ….. NE JAMAIS RE-MANIPULER à moins de 4-5 jours. AINS plutôt recommandé x 3-4 jours Déroulement de la séance : - massages et étirements doux - mobilisations-tests - manipulation (selon le schéma en ETOILE + règle de la NON DOULEUR) Non traumatique direct : Grand tableau de blocage hyperalgique avec attitude antalgique en cyphose globale…désinsertion annulus postérieur …. Hernie discale « en bloc » (IMMOBILISER + PAS DE KINE) x 2 mois + MARCHE AUTORISEE Evolution toujours longue, mais en règle favorable : discuter la chirurgie à 4-5 mois tout de même, si Lasègue n’a pas évolué au-dessus de 40°. 2- SYNDROME SUB AIGU ou CHRONIQUE - rhumatisme inflammatoire à participation axiale : - Pathologie viscérale atypique ( urologique ++) ou hémopathie (lymphomes) - Les causes mécaniques : Discale : c’est l’insuffisance discale globale, le disque est étalé et irrite les formations ligamentaires et neurologiques au prorata des contraintes mécaniques ( piétinnement …) On travaille sur les contractures sous pelviennes On décoapte en lombaire bas ON EVITE TOUTE MANŒUVRE INTEMPESTIVE EN ROTATION. ON CONSEILLE UNE CEINTURE DE CONTENTION A L’EFFORT et LA MARCHE (nordique+) ou LE VELO Articulaires postérieures : contexte fréquent de lordose … éviter l’erreur de délordoser (comme dans les années 70-80 … et après pour certains « retardataires »). Les AINS per os sont en général efficaces. On renforce en conservation de LORDOSE .. RÔLE éminent du travail global cervico-dorso-lombaire. ∑ des loges latéro-vertébralesLES MANIPULATIONS SONT POSSIBLES … HORS AAP évoluée (c’est à dire simplement visible à la radio). INTERET ++ des INFILTRATIONS para vertébrales. Syndrome des loges latéro vertébrales : RAPPEL : ne pas errer vers de faux diagnostics ostéo-articulaires. Si fièvre, et après avoir éliminé une myosite inflammatoire ou infectieuse, penser à la maladie de Mac ARDLE. DORSO-LOMBALGIES DU SENIOR SPORTIF a. LOMBALGIE BASSE Nous prendrons l’exemple d’une lombalgie L4-L5. Les techniques de tissus mous (avant et après Tt manuel vertébral) Les mobilisations +/- manipulations (schéma en étoile) b. LOMBALGIE HAUTE (ou THORACO-LOMBAIRE) Nous prendrons l’exemple d’une lombalgie T12-L1. Les techniques de tissus mous. Les manipulations. c. SCOLIOSE EN VOIE DE DECOMPENSATION. Travail sur les muscles para-vertébraux et sous pelviens (ant. et post.) + mobilisations antalgiques (techniques contrariées +) d. LOMBALGIES DES DEMINERALISATIONS. Massages et mobilisations (axiales exclusives) Le traitement adapté d’un syndrome rachidien implique un travail de rééquilibration postural global.
