UNITÉ 12 LA PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE SUCRÉ I. Le

DEPARTEMENT DES SCIENCES FONCTIONNELLES
PHYSIOPATHOLOGIE
Rue Tudor Vladimirescu, 14
300173 Timisoara, Romania
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 5
Année universitaire 2014-2015
UNITÉ 12
LA PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE SUCRÉ
Plan de cours
I. Le réglage endocrinien du métabolisme des substrats énergétiques Court rappel physiologique
A. La phase anabolique
B. La phase catabolique
II. Le diabète sucré (DS)
A. Définition, classification, critères de diagnostic, symptômes classiques, les caractéristiques
majeures
B. Etiopathogénese du diabète de type et
C. Les complications aiguës du diabète
D. Les complications chroniques du diabète
I. Le réglage endocrinien du métabolisme des substrats énergétiques COURT
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
Le stockage et l'utilisation des substrats énergétiques (glucides, lipides et protéines) et les taux de la
glycémie sont contrôlés par l'insuline et les hormones dites de contre-régulation.
A. La phase ANABOLIQUE
Conditions d'activation l'apport exogène des substrats énergétiques dépasse les besoins
énergétiques de l'organisme (par exemple, la phase alimentaire)
Régulation hormonale est fait par l'INSULINE (la principale hormone ANABOLISANT) libéré
comme réponse l'augmentation de la glycémie, des aminoacides (AA) et des acides gras libres (AGL)
Le substrat métabolique principal la GLUCOSE
Les voies métaboliques anaboliques aboutissent la synthèse et au stockage des substrats
énergétiques (Tabl.1).
Tableau 1. Les voies métaboliques activées dans les phases ANABOLIQUE et CATABOLIQUE.
Phase
Hormones
Métabolisme
Métabolisme
Métabolisme
GLUCIDIQUE
LIPIDIQUE
PROTEIQUE
ANABOLIQUE
Insuline
Captage tissulaire
Captage des AGL
Captage
de glucose
Synthèse des AGL
tissulaire
des
Glycolyse
Lipogenèse
aminoacides
Glycogénogenèse
Synthèse de
protéines
CATABOLIQUE
Hormones de
Glycogénolyse
Lipolyse
Catabolisme
contre-régulation Gluconéogenèse
ß-oxydation des AGL protéique
Cétogenèse
B. La phase CATABOLIQUE
Conditions d'activation l'apport exogène de substrats énergétiques est inférieur au besoins
énergétiques de l'organisme (par exemple jeune, lors de l’inanition)
Régulation hormonale est effectuée par les HORMONES DE CONTRE-REGULATION (antagonistes
l'insuline) GLUCAGON (le principal), CORTISOL, EPINEPHRINE, STH, HORMONES THYROÏDIENNES
Le substrat métabolique principal les ACIDES GRAS LIBRES (AGL)
Les voies métaboliques cataboliques conduisent au métabolites finals, la libération d’énergie et la
production d’équivalents réducteurs (Tabl.1).
II. Le diabète sucré (DS)
Définition: groupe de maladies métaboliques caractérisées par un déficit absolu ou relatif d’insuline
responsable de l'apparition de L'HYPERGLYCEMIE avec l'évolution progressive vers les complications
aiguës et chroniques.
Classification
1. DS type insulino-dépendant
2. DS type insulino-indépendant
3. DS gestationnel: apparaît dans la deuxième moitié de la grossesse et est caractérisé par: (i) la résistance
l'insuline (induite par la gonadotropine chorionique, la prolactine, le progestérone, le cortisol) et (ii) une
sécrétion inadéquate d'insuline (dysfonction des cellules ß-pancréatiques)
4. Des autres types spécifiques de DS
Diagnostic: les critères de l'American Diabètes Association (ADA) 2014
(A) Est défini comme DIABETE SUCRE la présence d'un des critères suivants:
1. Hémoglobine glyquée (HbA1c) 6,5% aux déterminations répétitives
2. Glycémie jeun 126 mg/dl deux déterminations
3. Glycémie heures 200 mg/dl dans le test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)
4. Glycémie 200 mg/dl tout moment de la journée en présence des symptômes classiques du
diabète
(B) Est défini comme PRE-DIABETE la présence d'un des critères suivants:
1. Hémoglobine glyquée (HbA1c) 5,7 6,4%
2. Glycémie jeun modifié 110-125 mg/dl
3. Diminuer de la tolérance au glucose: glycémie
heures 140-199 mg/dl dans le test HGPO
Les symptômes classiques de DS
1. Polyurie (diurèse excessive)
quand l’hyperglycémie 160-180 mg/dl, la glucose dépasse le seuil rénale et provoque la glycosurie
la glycosurie induit une diurèse osmotique et l'élimination des grandes quantités d'eau
la polyurie cause déshydratation extracellulaire
2. Polydipsie (soif excessive)
l’hyperglycémie augmente l’osmolarité du plasma (hypertonie plasmatique)
hypertonicité de plasma cause la migration de l'eau de l'espace intracellulaire vers l’espace
extracellulaire avec la déshydratation intracellulaire (soif intense)
augmentation aigue de l'osmolarité affect les NEURONES vertiges, coma
3. Polyphagie (faim excessive)
est présente principalement dans le DS non-contrôlé de type
la carence en insuline provoque l'épuisement des dépôts cellulaires des glucides, des lipides, des
protéines et une diminution d'activité du centre de la satiété d'hypothalamus
4. Perte de poids:
est présente principalement dans le DS non-contrôlé de type
la carence en insuline cause la perte de la masse musculaire (le catabolisme des protéines) et du tissu
adipeux (le catabolisme des lipides)
l’hyperglycémie provoque polyurie et une déshydratation extracellulaire hypertonique
Les principales caractéristiques du DS type et DS type sont présentées en Tableau 2.
Tableau 2. Les caractéristiques majeures du DS type et 2.
CARACTERISTIQUES
DS type 1
Prévalence
L’âge de début
Type de début
Poids corporelle
Sécrétion d’insuline
Mécanisme pathogénique
La présence d’auto anticorps
(auto Ac)
Prédisposition
génétique
Facteurs environnementaux
Complication aigué
majeure
Traitement
10% des cases
La plus fréquente maladie
Chronique en pédiatrie
20 ans
pic puberté (11-13
années)
Aigue
Symptomatologie classique
(polyurie, polydipsie,
polyphagie)
Fréquent avec céto-acidose
Normal
Perte récent en poids
Déficit absolu (sévère)
Au début la destruction d’un
nr. réduit des cellules
(associée aux facteurs
environnementaux)
Lors de l'évolution la
destruction des 80% des
cellules par un mécanisme
immunologique (associée la
prédisposition génétique)
La masse de cellules
détruites est remplacée par
du tissue fibreux.
Ac anti-cellules insulaire
Ac anti-insuline
DS type 2
90% des cases
30 ans
pic après 65 années
Progressif
Signes non-spécifiques
(asthénie, prurit, paresthésies)
Rarement avec céto-acidose
Obésité en 80% des cas
Déficit relatif hyperinsulinisme
Au début insuline-résistance
(associée aux facteurs
environnementaux)
Lors de l'évolution dysfonction
sécrétoire de la cellule (associée
avec prédisposition génétique)
La masse de cellules détruites
est remplacée par un dépot
amiloïde.
Absent
Réduite
AHC positive 20% des cases
Taux de concordance 50%
chez les jumeaux
monozygotes
Les infections virales
Les facteurs alimentaires
Coma acido-cétosique
(Acidocétose diabétique)
Importante
AHC positive 60% des cases
Taux de concordance >90% chez
les jumeaux monozygotes
L’obésité
Le syndrome métabolique
Coma hyperosmolair
(non-cétonique)
Insuline obligatoire toute la
vie
Régime alimentaire
Médication antidiabétique orale
B. Etiopathogenèse du DIABET SUCRE
I. Etiopathogenèse du DS type
Les patients atteints de diabète de type montre un nombre normal de cellules bêta la naissance, mais
perdent des cellules bêta par l'exposition initiale
des facteurs environnementaux (infections,
alimentation) qui représentent «l’événement déclencheur». La destruction d'un petit nombre de cellules
bêta sous l'action de l’événement "déclencheur" lance un processus auto-immune, dépendent de la
prédisposition génétique qui entraîne une réduction lors ded plusieurs années (5-7 ans) de la masse des
cellules bêta. L'hyperglycémie se produit quand 80% des cellules bêta sont détruit.
(a) Mécanisme MAJEUR
Le mécanisme MAJEUR dans la pathogenèse du diabète sucré de type est un mécanisme auto-immun
responsable pour la destruction progressive et sélective des cellules bêta du pancréas.
(b) La prédisposition GENETIQUE
un rôle mineur dans le DS de type (par rapport DS de type 2) et est liée
la probabilité que les
cellules bêta sont reconnus comme des cellules non-self. Ainsi, en présence des les haplo types HLA DR3,
DR4, DQ (molécules de catégorie HLA de classe II impliquée dans présentation de l'antigène lymphocytes
Th), le risque de diabète de type augmente de 5-8 fois.
(c) Les facteurs ENVIRONNEMENTAUX
Ont un rôle important dans la pathogenèse du diabète de type 1, ils sont les événements «déclencheur»
responsable du déclenchement de la réaction auto-immune.
Ils sont représentes par:
Les infections virales (virus Coxackie, de rubéole, virus d'Epstein-Barr, le cytomégalovirus, le
rétrovirus) qui déclenche la réponse auto-immune par la:
destruction directe des cellules bêta
libération de cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha, IL-1)
mimétisme moléculaire
Les facteurs alimentaires la consommation précoce du lait de vache (dans les premiers mois de
la vie) qui déclenchent la réponse immunitaire par mimétisme moléculaire.
II. Etiopathogenèse du DS type
Les patients atteints de diabète type
sont des patients obèses présentant un syndrome
métabolique (facteurs environnementaux) et qui développent une résistance l'insuline Celle-ci induit
une hyper-insulinémie compensatoire qui précède (de 5-10 ans) l'installation de l'hyperglycémie. Les
sujets obèses présentant une résistance l'insuline (insulinémie normale ou élevée) développent le diabète
de type
seulement quand le dysfonctionnement sécrétoire des cellules bêta favorisée par la
prédisposition génétique (des défauts polygéniques) vient de s’associer.
(a) Les mécanismes MAJEURES
1. La RESISTANCE L'INSULINE
Définition: la réponse sous-optimale des tissus périphériques l’insuline, caractérisée par une diminution
de la capacité de l'insuline faciliter la pénétration du glucose, des acides aminés et des acides gras dans
les tissus périphériques: le FOIE, le TISSU ADIPEUX et le MUSCLE SQUELETTIQUE.
Les facteurs associés sont: l'obésité et le syndrome métabolique.
Le mécanisme pathogénique : la diminution de la sensibilité des récepteurs de l'insuline par des défauts de
signalisation intracellulaires (défauts postrécepteur)
par ex., la diminution de l'expression du
transporteur de glucose type GLUT dans le tissu musculaire et adipeux.
Les conséquences :
1. Hyperglycémie chronique (glucotoxicité
cause de la
diminution du captage et stockage de la glucose sous forme de glycogène dans le foie et le muscle
squelettique
augmentation de la gluconéoglucogenèse hépatique (augmentation de la production hépatique de
glucose)
2. Augmentation des acides gras libres due l’augmentation de la lipolyse dans le tissu adipeux,
suivie par leur ré-estérification en triglycerides (TG) qui sont stockés dans les tissus non- adipeuses
(lipotoxicité
3. Hypertriglyceridemie secondaire cause de l’augmentation de la production de VLDL dans le
foie partir des AGL mobilisé du tissu adipeux
4. Hyper-insulinémie compensatoire
La glucotoxicité cause l'activation des voies métaboliques secondaires vue le métabolisme de l'excès de
glucose dans les tissus insuline-indépendantes et l’apparition des complications microvasculaires
macrovasculaires.
La lipotoxicité se manifeste par l’augmentation des dépôts des triglycerides dans les tissus non- adipeux
avec des altérations des fonctions cellulaires l’augmentation de l'apoptose.
2. Le dysfonctionnement SECRETOIRE des cellules bêta
Définition: la sécrétion inadéquate d'insuline nécessaire pour corriger l'hyperglycémie induite par
l'insuline-résistance et par l’excès des hormones de contre-régulation.
Facteur associé: la prédisposition génétique
Mécanisme pathogénique : augmentation de l'apoptose des cellules bêta exposées au gluco-et lipotoxicité
avec la formation des dépôts insolubles d’amyloïde.
(b) Le prédisposition GENETIQUE
Joue un rôle important dans le diabète de type 2 (il est considéré que seuls les patients ayant une
prédisposition génétique viennent de développer le DS type 2) et consiste dans des défauts polygéniques
en affectant: la masse ou la fonctionnalité des cellules bêta, la réponse cellulaire l'insuline, la synthèse
hépatique de glucose et la synthèse pancréatique du glucagon.
(c) Les facteurs ENVIRONNEMENTAUX
Ont un rôle important dans la pathogenèse du diabète de type 2 le principal facteur environnemental
en cause est l'obésité (suralimentation sédentarisme) présente chez 80% des patients atteints de
diabète de type 2.
Mécanisme pathogénique l’obésité induit une résistance l'insuline
1. La suralimentation est responsable pour l'hyperglycémie l’augmentation des AGL
l’hyperglycémie favorise l’augmentation de la dégradation du glucose par la voie de la biosynthèse
de l’hexose-amine et la réduction de la sensibilité des récepteurs pour l'insuline
l’augmentation des AGL favorise le stockage intracellulaire du TG avec la réduction de la sensibilité
des récepteurs pour l'insuline
2. Augmentation de la masse de tissu adipeux et changement de la sécrétion des adipokines
(Tableau 3)
3. Production des cytokines inflammatoires de type TNF-alpha et IL-6 au niveau du tissu adipeux (par
les adipocytes hypertrophiés macrophages) va bloquer les récepteurs de type PPAR- (les récepteurs
activés par les proliférateurs des peroxysomes type qui servent normalement augmenter l'activité de
GLUT-4 et la lipogenèse dans le tissu adipeux.
Tableau 3. Les effets des adipokines dans l’obésité.
Adipokine
Niveaux de la
Sensation
sécrétion dans
de faim
obésité
Resistine
Adiponectine
Leptine
Sensibilité
insuline dès les
tissu périphérique
Consume
énergétique du
organisme
C. Les complications AIGUËS du diabète (les complications métaboliques)
I. Coma ACIDO-CETOSIQUE est la complication aiguë majeure de DS type1
Causes: l’association de conditions:
1. La carence absolue en insuline qui est responsable pour :
lipolyse dans le tissu adipeux
taux plasmatiques des AGL
captage des AGL par le foie
de la disponibilité de substrat pour cétogenèse
2. L’excès de glucagon qui est responsable pour :
du transport des AGL du cytosol vers la mitochondrie grâce l'activation du system carnitinique
ß-oxydation mitochondriale des AGL excès d’acétyle-CoA et cétogenèse
Facteurs précipitants :
maladies intercurrentes: infections, les traumatismes, l'infarctus du myocarde, chirurgie
arrêt d’administration de la l'insuline
le stress
facteurs émotionnels
Conséquences (Tabl. 4):
1. Acidose métabolique sévère CETOACIDOSE
2. Hyperglycémie 250 mg/dl
3. Hypertonie plasmatique due hyperglycémie
4. Hyponatrémie la perte de Na+ par la diurèse osmotique et les vomissements
5. Hypokaliémie la perte de K+ par la diurèse osmotique
peut être masqué par la sortie de K+ de cellules (en exchange avec les ions H+) déterminé par
l’acidose métabolique
devienne visible après l’administration d’insuline (qui correcte l’acidose métabolique et stimule la
pompe Na+/K+)
Tableau 4. Les manifestations du coma ACIDO-CETOSIQUE.
Conséquences
Cliniques
Acidose
Haleine caractéristique (odeur
métabolique
(pomme de reinette) cause de
l'acétone
Peau rouge et chaude
Nausées, vomissements (stase
gastrique)
Respiration Kussmaul (à cause
d’hyperventilation
compensatoire pH <7,2)
Hyperglycémie
Polyurie, polydipsie, polyphagie
Diminution récent en poids
Hypertonie
Signes de la déshydratation
plasmatique
extracellulaire hypertonique
II. Coma HYPEROSMOLAIRE
Paracliniques
Cétonémie ++++
Cétonurie ++++
pH <7,3
HCO3 18 mmol/L
Trou anionique 12 mmol/L
Glycémie >250 mg/dl
Glycosurie ++++
Osmolarité >360 mOsm/L
Azotémie pré-rénale
est la complication aiguë majeure du DS typé
Causes:
la manque de la compensation des pertes urinaires par un apport hydrique suffisant chez les diabétiques
âgés en présence de facteurs précipitants
Facteurs précipitântes:
maladies intercurrentes: infections avec de la fièvre, des événements cardiovasculaires
administration des diurétiques stéroïdes
perfusion avec de solutions hypertoniques
Conséquences: hyperglycémie persistante avec la glycosurie déshydratation sévère par diurèse
osmotique
1. Hyperglycémie 600 mg/dl (800-2400 mg/dl)
2. Hypertonie plasmatique (l’augmentation de l’osmolarité plasmatique
360 mOsmol/L) due
hyperglycémie déshydratation extracellulaire hypertonique sévère avec par azotémie pré-rénale
3. L’absence de l’acido-cétose. La cétogenèse N’EST PAS accéléré due un déficit relatif d’insuline qui
est:
suffisant pour que le système carnitinique NE SOIT PAS activée.
insuffisant pour que la gluconéogenèse NE SOIT PAS activée
4. Acidose métabolique moyenne déterminée par rétention des acides organiques (diminution de la
perfusion rénale et de la RFG) et cétonémie de faim.
5. Dans les formes graves, acidose métabolique sévère déterminée par l’accumulation d’acide lactique
(seulement dans les cas de déshydratation avec choque et collapse vasculaire hypoxie tissulaire)
III. Hypoglycémie
Définition: diminution de la glycémie 60 md/dl (est grave cause des lésions niveaux du SNC!)
Causes: SURdosage d’insuline (ou, plus rare, des antidiabétiques orales)
1. Complication fréquente du traitement parentéral avec insuline (choc insulinique)
chez plus de 90% de patients avec DS type
est favorisée d’une diminution de la réponse des hormones de contra-régulation
2. Complication rare du traitement oral avec les dérivés de sulfonylurée
chez les patients avec DS type
Facteurs précipitants:
l’apporte alimentaire inadéquat
effort physique accrue
abus d’alcool
Conséquences: troubles fonctionnelles et lésions cellulaire proportionnelle au grade, durée et vitesse
d’installation d’hypoglycémie
Formes cliniques:
1. Hypoglycémie aiguë
les symptômes adrénergiques (d’avertissement)
tachycardie,
tremblements, transpiration, anxiété, faim impérieuse
2. Hypoglycémie chronique les symptômes neuroglycopeniques céphalée, irritabilité, troubles
visuels, convulsions, coma
3. Hypoglycémie nocturne transpiration nocturne, céphalée matinale, difficulté de réveil
RETENIR
Les symptômes d'hypoglycémie varient d'un patient l'autre mais sont stable chez le même patient.
Les symptômes adrénergiques (d’avertissement) disparaissent chez les patients présentant une
neuropathie végétative ou chez les patients qui reçoivent des bêta-bloquants.
Les périodes répétées d'hypoglycémie réduisent lors du le temps la réaction sympathique et
provoquent une réponse retardée une hypoglycémie importante.
D. Complications CHRONIQUES du DIABET SUCRE
Sont les plus importants chez les patients diabétiques. Le diabète est une des principales causes
d’insuffisance rénale chronique, des amputations et de la cécité.
Classification
I. Les complications microvasculaires: rétinopathie, la néphropathie, la neuropathie
II. Les complications macrovasculaires: ATS accéléré et hypertension
III. Les ulcères du pied
IV. Les infections récurrentes
I. Les complications MICROVASCULAIRES
Caractéristiques:
Sont localisées au niveau des capillaires avec l’épaissement de la membrane basale (MB),
l'expansion de la matrice extracellulaire et la réduction de la perfusion tissulaire
L’incidence des lésions capillaires dépend de la prédisposition génétique, de la durée du diabète et
du contrôle glycémique
Mécanisme pathogénique l’hyperglycémie chronique active voies métaboliques secondaires
responsables de l’apparition des complications microvasculaires:
1. La glycation non-enzymatique des PROTEINES
Caractéristiques:
c’est la liaison irréversible de la glucose au niveau des protéines sanguines et tissulaires
est le principal facteur responsable pour les lésions des glomérules rénales
Les produits de la glycation sont les suivants:
a. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est le résultat de la glycation d'hémoglobine et reflète le taux
moyen de glycémie laquelle les érythrocytes ont été exposés lors des leurs 120 jours de vie
b. La fructosamine est le résultat de la glycation des protéines plasmatiques et reflète la glycémie
moyenne pendant les 2-3 semaines précédentes de sa détermination
c. Les produits terminaux de glycation avancée (AGE, de ‘’Advanced Glycation Endproducts’’) sont le
résultat de la glycation des protéines du paroi vasculaire et du plasma
les AGE intracellulaires s'accumulent dans les cellules et modifient les protéines intracellulaires
les AGE extracellulaires, modifient les protéines de la matrice extracellulaire
les AGE plasmatiques agissent sur des récepteurs spécifiques au niveau des macrophages et des
cellules endothéliales, appelés RAGE (« Receptors of Advanced Glycation Endproducts »)
Conséquences de l'augmentation des AGE
1. Synthèse du collagène avec fibrose épaississement de la MB et expansion de la matrice extracellulaire
2. Augmentation de la perméabilité de la membrane glomérulaire protéinurie
3. Effets pro-inflammatoire, pro-oxydant et pro-coagulant effets pro-athérogènes
2. L'activation de la VOIE POLYOL
Caractéristiques:
c’est une voie secondaire de la métabolisation du glucose en quantité excessive dans des tissus qui
NE nécessitent pas l'insuline pour le transport du glucose
est le principal facteur responsable des lésions du nerf et du cristallin
Mécanisme pathogénique:
l’hyperglycémie chronique détermine la conversion du glucose en sorbitol sous l'action d’aldolréductase et en présence de NADPH comme cofacteur
le sorbitol est convertie en fructose par l'action de la sorbitol-déshydrogénase
Conséquences
1. Accumulation de sorbitol et le fructose avec hyperosmolarité intracellulaire qui déterminent:
l'afflux d'eau avec des lésions de cristallin (œdème, cataracte) et des lésions nerveuses
(endommagement de la gaine de Schwann)
2. Diminution de l'activité de la pompe Na+ K+ accumulation Na+ dans la cellule avec des lésions
neuronales et la diminution de la vitesse de la conduction nerveuse
3. Activation de la PROTEIN-KINASE C
Caractéristiques
L'hyperglycémie chronique active la protéine kinase C présente dans des nombreux tissus
Est le principal mécanisme responsable des lésions de la retine et aussi le mécanisme contributeur au
lésions des glomérules rénales
Mécanisme pathogénique:
L'hyperglycémie chronique stimule la glycolyse, avec une production accrue de la glycéraldéhyde3-phosphate qui est converti en diacyl-glycérol (DAG)
DAG active plusieurs isoformes de la protéine kinase C présente dans les cellules vasculaires de
la rétine et des glomérules
Conséquences: modification du débit sanguin local et de la perméabilité capillaire par la:
1. Réduction de la production d'oxyde nitrique (NO)
2. Expansion de la matrice extracellulaire
4. Stimulation de la VOIE D’HEXOSAMINE
Caractéristiques:
est le principal facteur responsable d’insuline-résistance aux niveaux des tissues insulinodépendantes
est le facteur commun des lésions MICRO-VASCULAIRES
Mécanisme pathogénique:
l’excès i.c. de glucose conduit la déviation d’un intermédiaire de la voie de glycolyse
(fructozo-6-P) par la voie de l’ hexose-amine, avec la synthèse de N-acétyle-glucosamine qui
formera des liaisons covalente avec des protéines impliquées dans la signalisation intracellulaire.
Conséquences:
1. Changements des facteurs de transcription de gènes responsables de l'aggravation de la
micro-angiopathie.
Les complications MICROVASCULAIRES sont
(a) La rétinopathie diabetique
Caractéristiques:
c’est la principale cause de cécité
est corrélée avec la durée de l'hyperglycémie et la présence d'hypertension
Causes: ischémie rétinienne chronique due des changements dans les vaisseaux sanguins et l'agrégation
plaquettaire accrue
Evolution: les lésions de la rétine survient en étapes:
rétinopathie non-proliférative des microanévrismes, petites hémorragies, exsudats
rétinopathie proliférative des capillaires de néoformation et de la fibrose
(b) La néphropathie diabétique
Caractéristiques:
c’est la principale cause d’insuffisance rénale chronique dialyse transplant rénal
Causes: altération de la perméabilité des capillaire glomérulaire et glomérulosclerose
Evolution progressive, en stades (Tabl. 5)
Tableau 5. Les stades de la néphropathie diabétique
Stade
G1.
G2.
G3.
G4.
G5.
Lésion renale
chronique
0-2
RFG Cl.creat.end.
(ml/min/1,73
m2
90
2-5
60-89
Normale
Maladie rénale
chronique
6-15
30-59
Microalbuminurie
15-20
15-29
Macroalbuminurie
Syndrome néphrotique
Réduite
Inssufisance renale
Age DS
(années)
20
15
Excrétion urinaire des
protéines
Normale
(c) La neuropathie diabétique
Caractéristiques:
c’est la plus fréquente complication chronique de l’hyperglycémie prolongée qui devint
manifeste dés la deuxième décade d’évolution du DS
Causes: l’activation de la voie polyol et l’altération de la microcirculation (vasa vassorum) qui vascularise
les nerfs
Evolution: progressive en étapes:
1. Neuropathie subclinique (asymptomatique) diminution de la vitesse de conduction nerveuse
2. Neuropathie clinique (symptomatique) avec formes:
Polineuropathie symétrique distale (trouble sensitive)
Polineuropathie diabétique végétative (trouble végétative)
Mononeuropathie diabétique (trouble moteur)
II. Les complications MACROVASCULAIRES DU DIABETE SUCRE
(a) L`athérosclérose accélérée
Caractéristiques
début précoce dans les deux formes du DS, affectant également le deux sexe
est favorisée de aspects:
(a) Association fréquente du DS l’HTA et la dyslipidémie (syndrome métabolique)
(b) Augmentation des mécanismes athérogènes, ex. l’athérogènicité des particules de LDL-C (LDL petites et
denses, LDL oxydé, LDL glycosylée)
(c) le DS est un facteur de risque indépendant du ATS cause de la
hypertriglycéridémie secondaire de DS pas contrôlé (VLDL
hyperglycémie chronique (similaire aux les complications micro vasculaire), hyper-insulinémie et
insuline-résistante
- est responsable de l'incidence de complications macrovasculaires aiguës avec évolution
défavorable:
l’IMA dans la maladie coronarienne
l’AVC dans la maladie vasculaire cérébrale
la gangrène dans l'artériopathie chronique obstructive des membres inférieurs (50% des
amputations non-traumatiques sont dus l'artériopathie diabétique).
(b) L’hypertension artérielle
Dans DS type
o HTA apparaitre après l’installation de la néphropathie (HTA secondaire)
o est déterminé de RFG rétention hydrosaline (HTA de volume)
Dans DS type
o HTA apparaitre en avance de l’installation de la néphropathie (HTA primaire)
o est déterminé de l’association obésité insuline-résistance hyperinsulinisme
III. Les ulcères du PIED ("mal perforant")
Causes:
micro- si macroangiopathie responsables d’ischémie locale
troubles de sensibilité due la neuropathie symétrique distale
infections favorisées par l’ischémie locale
Location chez niveau points de pression accrue (corresponde celui d’ulcère artériel)
les points de doigts
la plante du pied
Complications:
les lésions des ligaments et des muscles (flegmons du pied)
les lésions des os du pied (ostéite bactérienne) jusqu'à la destruction (arthropathie Charcot)
gangrène diabétique (nécessite amputation)
10
IV. Les complications INFECTIEUSES
Facteurs FAVORISANTS
1. Micro-et macro-angiopathie réduisent la perfusion tissulaire l'hypoxie affecte la chimiotaxie et la
capacité de phagocytose des neutrophiles et des monocytes
Conséquences:
la perturbation de la réponse inflammatoire l'invasion microbienne
l’absence de signes inflammatoires
la guérison défectueuse des blessures
2. L'hyperglycémie chronique
stimule la croissance des micro-organismes
affecter la libération de O2 l'hémoglobine de tissu (HbA1c)
3. Troubles de sensibilité cause de la neuropathie
Types courants des INFECTIONS
la pyélonéphrite et les infections des voies urinaires
les infections de la peau et des muqueuses avec Candida
les infections des tissus mous
l’ostéomyélite
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