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Projet DOM
Forum France Santé 2017
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Mercredi 8 juin 2016
Simplifier l’accès aux soins des Français
afin que chacun bénéficie de
l’excellence médicale et thérapeutique
au bon moment, au bon endroit.
Rue Georges Zaïre
Village de Rivière-Roche
Rue Piétonne
97200 Fort de France
TEL : 05 96 63 20 33
FAX : 05 96 71 93 03
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Les français ultra-marins rencontrent actuellement des difficultés de prise
en charge notables liées à des soins ambulatoires inégalement accessibles et
des déficiences de l’organisation de l’offre de soins et de son
accompagnement (attractivité, compétence, efficience). Ces handicaps
majeurs sont, sans doute, le reflet d’une réponse insuffisante de l’Etat aux
problématiques des Outre-mer en matière de santé (rapport de la Cour des
comptes de juin 2014). Des réponses adaptées et urgentes sont attendues
par les populations concernées. Leur mise en œuvre nécessitera un
engagement fort et synchrone du Ministère de la Santé et de celui de l’OutreMer.
Constat :
Nos territoires ultra-marins sont confrontés à une mutation démographique profonde
intégrant à la fois un vieillissement accéléré de leurs populations, un changement
générationnel dans les administrations et les entreprises lié à des départs massifs et rapides à
la retraite de la génération d’après-guerre, auquel se rajoute les conséquences d’un
changement institutionnel pour la Martinique et la Guyane (création de deux Collectivités
territoriales). A ces éléments d’ordre démographique et institutionnel, vient se rajouter une
composante socio-économique d’importance : en 2009, la crise sociale majeure qu’ont connu
les 4 DFA, avec ses ramifications durables en termes de conflictualités sociales, a engendré une
crise économique accélérée qui a touché tous les secteurs, en fragilisant davantage la situation
des jeunes chômeurs, des femmes précaires et des personnes âgées isolées , avec pour
conséquence un accroissement des inégalités sociales et économiques.
Principe :
Dans les DOM, en raison d’une mobilité importante, les problèmes spécifiques d’accès aux
droits sociaux concernent principalement les délais d’instruction de demande d’ouverture de
droits de santé ou de renouvellement. Ces délais, sont souvent trop longs, entrainent des
ruptures de droit qui aggravent la fragilité des publics les plus précaires. Ils doivent donc être
traités en priorité.
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Leviers :
o La circulaire du 27 septembre 2005 relative à l’AME prévoit une procédure d’instruction
rapide dans le cas particulier des personnes qui, sans nécessiter immédiatement une
hospitalisation, présentent une pathologie exigeant une prise en charge médicale et un
traitement rapide sous peine d’aggravation. Cette circulaire pourrait être utilement
actualisée pour les DOM afin d’inclure les femmes enceintes parmi les publics prioritaires
de fait (à l’image des soins urgents). Ce type de circuit privilégié, expérimenté en Guyane
avec la PMI, a donné pleinement satisfaction. Un principe d’instruction prioritaire pourrait
également être
envisagé, notamment
pour
les personnes
les plus isolées
géographiquement, avec la délivrance d’une attestation de demande de renouvellement.
o S’appuyer sur la réforme « PUMa » (protection universelle maladie), entrée en vigueur au
1er janvier 2016, qui doit garantir désormais à toute personne qui travaille ou réside en
France un droit à la prise en charge de ses frais de santé, de manière simple et continue
tout au long de sa vie. L'objectif est de réduire au strict nécessaire les démarches
administratives et diminuer le nombre de situations nécessitant de changer de caisse mais
aussi de garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés par rapport
à la prise en charge de leurs frais de santé. Ainsi, les personnes qui travaillent n'ont plus à
justifier d'une activité minimale. Quant aux personnes sans activité, la prise en charge de
leurs frais de santé est ouverte au titre d'une résidence stable et régulière et ce, à titre
personnel pour tous les majeurs. La réforme permet également aux assurés de rester dans
leur régime d'assurance maladie (en dehors des régimes spéciaux), y compris en cas de
perte d'activité ou de changement de situation personnelle sans démarche spécifique. La
PUMa représente un progrès important pour les ressortissants ayant des parcours
professionnels comportant de fréquentes ruptures ou changements d’activité. Il est urgent
que ce dispositif fasse l’objet d’un déploiement prioritaire dans les départements d'Outre –
Mer dès 2016, comme en métropole. C’est un facteur majeur de réduction des inégalités
sociales criantes sous nos latitudes.
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Transferts vers la métropole
Constat
Les réalités géopolitiques (éloignement de la métropole, faiblesse de la coopération sanitaire
caribéenne, etc) entrainent une inégalité de traitement pour les patients Domiens par rapport
aux patients métropolitains. En cas d’urgence avérée, de moyens hospitaliers inexistants ou
défaillants, des EVASAN, des transferts sanitaires ou des évacuations sanitaires entre les îles
des archipels, entre les DOM et/ou entre les DOM et la métropole - sont programmés. Lorsqu’ils
concernent des non-assurés sociaux, les frais ne sont pas pris en charge par l’assurance
maladie, d’où un coût financier non compensé pour les établissements de santé. Ces derniers
supportent des coûts souvent majorés par la prise en charge financière du retour du matériel
médical nécessaire au transport initial. Certains transferts ne sont pas assurés faute de place
réservée dans les avions de ligne : la santé « n’est pas prioritaire » pour les compagnies
aériennes, en dépit d’un nombre de vols réguliers limité (notamment au départ de la Guyane).
Cette « pénurie » de disponibilité entraîne souvent l’aggravation de l’état de santé de certains
patients en raison d’une prise en charge tardive.
Principe
Les Domiens ont droit, en la matière, comme tous les autres français, à une égalité des chances.
Leviers
Il est impératif, dans le cadre de la continuité territoriale, de pouvoir garantir l’accès prioritaire
des patients des Outre-Mer en situation d’urgence absolue, aux évacuations sanitaires
aériennes. Il est nécessaire de créer une obligation de service public pour les compagnies
aériennes dans le cadre de leurs cahiers des charges afin d’assurer la continuité territoriale.
Cette disposition aura également pour but d’aider à mieux maîtriser le coût des transferts, et a
organiser la mutualisation des coûts de transferts entre établissements hospitaliers sur les
marchés des EVASAN et des transferts sanitaires. Ainsi les patients domiens pourront-ils
bénéficier d’un service sanitaire identique à celui auquel ont droit les patients de métropole.
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Inégalités géographiques
L’éloignement des DOM vis-à-vis de la métropole engendre une adaptation inévitable de tous
les instants pour garantir et améliorer la continuité des soins, leur accessibilité et un
approvisionnement optimal en produits de santé.
Constat
Dans les DOM, l’Octroi de Mer (OM) est un dispositif de taxation particulier inscrit dans un
cadre communautaire européen. Il est applicable à la fois aux biens importés et aux biens
produits localement. Les recettes ainsi générées sont destinées aux collectivités locales. La
fixation des taux relève de la compétence de chacune des Collectivités Territoriales ( en
Guyane et en Martinique), des Conseils Régionaux (Guadeloupe, Réunion), ou du Conseil
Départemental de Mayotte, qui ont la faculté de décider, dans certaines conditions, d’octroyer
des exonérations totales ou partielles.
Les délibérations des assemblées sont de deux formes :
1. Tarif général de l’Octroi de Mer fixé sur la base de l’article 27 de la loi n° 2004-639
du 2 juillet 2004, modifiée en dernier lieu par la loi du 29 juin 2015. A titre
d’exemple, on peut citer la différence de taux d’octroi sur des produits comme le
Plasma (9,5% en Guadeloupe et Martinique, contre 4% en Guyane, et 0 à La
Réunion) ou les Vaccins humains (9,5% en Guadeloupe et Martinique ; 4% en
Guyane).
2. Exonération totale ou partielle des produits importés et destinés à certaines
catégories de personnes, physiques ou morales, publiques ou privées. Il s’agit
notamment des personnes qui exercent en profession libérale, des établissements
et des centres de santé, des établissements et services sociaux et médico-sociaux
(article 6 de la loi du 2 juillet 2004 modifiée).
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La faible concurrence commerciale, liée à l’exigüité du bassin de population, a pour
conséquence, le renchérissement des coûts de certains produits comme l’oxygène médical -O2
(prix élevé, situation de monopole, budget important pour les professionnels et les
établissements de santé), ou les produis sanguins labiles - PSL (disparité et surcoût de prix entre
les différents DOM).
Concernant le matériel lourd (matériel chirurgical, appareil de radiologie, etc.) Les
professionnels de santé doivent souvent faire face à des frais importants liés au transport et à
la fiscalité (Octroi de mer). On rajoutera que, en raison des conditions climatiques très
particulières des DOM, la durée de vie des matériels est beaucoup plus courte ce qui engendre
un taux de renouvellement plus élevé. Autre handicap à prendre en compte : en cas de panne,
il est nécessaire d’acheminer, aux frais du professionnel (avion, hôtel, véhicule automobile,
etc.), le réparateur. Vient se greffer sur la facture globale le coût d’une interruption moyenne
de l’activité de 8 jours.
Cette réalité économique est un frein majeur à l’installation des spécialistes. Elle entraine une
fragilisation de l’offre de soins avec une facturation plus importante pour le patient.
Principes
Les Domiens, en dépit de l’éloignement géographique, doivent pouvoir disposer de la même
qualité des soins que celle dont bénéficient les patients métropolitains, sans être pénalisés par
un surcout.
Leviers
o Renforcer le dialogue entre l’Etat et les Collectivités locales pour obtenir l’exemption
totale ou partielle d’Octroi de mer pour les produits de santé pour les professionnels et
les établissements de santé, privés ou publics, en tenant en compte de la loi du 20 juin
2015 modifiant l’octroi de mer et l’arrêté du 27 juillet 2015.
o Appliquer un coefficient géographique pour les actes des professionnels pris en charge
par l’assurance maladie afin que les surcoûts n’impactent pas les patients domiens.
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o Créer les conditions d’une véritable concurrence entre les opérateurs de production
d’oxygène. Cela passe par la mise en place d’une mission de service public concernant
les fournisseurs d’oxygène, afin d’assurer l’approvisionnement permanent des produits
à des tarifs abordables (notamment en cas de crise(s), en particulier pour les insuffisants
respiratoires).
o Travailler à l’homogénéisation des tarifs, mais également à la baisse des majorations de
prix dans chacune des régions ultramarines à travers une évaluation du coût réel de
certains produits de santé : O2 à usage médical, panel de médicaments, PSL.
o Création d’un groupe de travail interministériel pour étudier les surcoûts des produits
de santé et envisager la baisse des tarifs en concertation avec certains industriels
(MASS, MOM, Economie et finances)
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Soutenir la recherche et la médecine du futur pour faire de la santé un secteur
économique envié.
Constat
Les enjeux de santé publique dans les régions ultramarines sont très sensibles. Ils sont liés en
particulier à :
-
des phénomènes naturels (épidémies ZIKA, Chikungunya, catastrophes naturelles),
-
à des réalités géopolitiques,
-
à des difficultés de l’offre médico-sociale corrélées à une démographie déséquilibrée
des professionnels de santé,
à des questions d’organisation rationnelle de l’offre sanitaire (crise hospitalière et
insuffisance de la PDSA).
-
Les maladies chroniques à forte prévalence, présentant des indicateurs au-dessus des
moyennes des régions hexagonales, imposent la mise en place d’une politique de santé
publique forte, affichant des priorités claires et mobilisant des moyens et des compétences au
service d’actions coordonnées et efficientes de l’ensemble des acteurs nationaux et locaux.
Les déficits hors normes des établissements hospitaliers domiens nécessitent une attention
particulière et une vigilance accrue pour atténuer durablement les traces et les conséquences
d’une quasi-faillite qui fragilise l’équilibre sanitaire.
Aujourd’hui, hormis la démographie des infirmiers libéraux, des sages-femmes et des
kinésithérapeutes libéraux, les ultramarins souffrent du cumul d’une démographie médicale
insuffisante et d’une concentration inégale de professionnels de santé menaçant la sécurité
sanitaire de nos régions.
De nombreuses communes n’ont aucune offre médicale de ville. De nombreuses spécialités
ne sont pas offertes ou très partiellement de façon durable et en toute sécurité (pneumologie,
gastro-entérologie pédiatrie, anesthésie, urgentiste, ophtalmologie, psychiatrie, neurologie,
etc.).
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La Guyane bénéficie actuellement d’un dispositif dérogatoire lui permettant de recruter des
médecins à diplômes non-européens. Il semble que ce dispositif ait abouti à un fort
mécontentement de la population. La compétence des médecins recrutés sur ces critères
n’étant pas, le plus souvent, vérifiable, la prise en charge de la population guyanaise a été jugée
dans certains cas, comme de piètre qualité.
Principe
Assurer une qualité de soins dans les DOM identique à celle qui prévaut au niveau national.
Garantir une compétence optimale des médecins exerçant dans les DOM par un recrutement
de niveau équivalent à celui en vigueur en métropole.
Leviers
o Transformer les deux facultés de médecine des DOM en facultés de plein exercice.
Aujourd’hui, seul le premier cycle est offert dans les DOM. La poursuite des études en
cursus complet localement, sans l’obligation de l’expatriation pour les 4eme, 5eme, et
6eme années vers la métropole favorisera l’implantation et l’enracinement des
étudiants dans les DOM. Il est souvent reconnu que les futurs médecins exerceront le
plus souvent dans la région où ils ont été formés. Il est évident que le renforcement du
cadre territorial de la formation ne pourra qu’augmenter le nombre de médecins dans
les DOM.
o Augmenter le numerus clausus dans les DOM et mettre fin ainsi le large contournement
du numerus clausus par les possibilités offertes de formations hors de France (réservées
à une certaine classe financière).
o Favoriser l’attractivité dans les DOM par des mesures incitatives de nature financière
basées sur les besoins réels des médecins exerçant dans nos territoires.
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S’appuyer sur les nouvelles technologies et la santé numérique, favoriser les
idées neuves.
Nous sommes à l'aube d'une révolution en lien direct avec la révolution digitale. L’ensemble du
secteur de la santé dans les DOM ne peut rester en marge de ces nouvelles technologies.
Constat
Il existe une réelle opportunité à saisir dans l’introduction de l'innovation numérique dans la
prise en charge des patients, concernant, en particulier, les pathologies chroniques qui ont un
fort impact sur la santé publique en raison d’une prévalence beaucoup plus élevée dans les
DOM que dans l’hexagone. Collaboration, coopération, communication, expertise des données,
indicateurs, e-santé, nous sommes dans l'ère du Web 2.0 et des solutions informatiques pour
porter cette révolution.
Mais les défis sont immenses. Ils concernent en particulier la génération par les systèmes
d’information concernés d’un nombre sans cesse croissant d’informations à rechercher, d’un
nombre toujours plus importants de données à saisir, une surabondance qui conduit parfois à
des problèmes critiques ingérables.
Comment donc générer des bases de connaissances fiables à partir de la collecte de données ?
C’est toute la difficulté de l’organisation du recueil de ces données.
Dans le domaine de la santé, il est illusoire de faire de la captation d’informations en dehors
d’une structuration réfléchie du formulaire de recueil de ces données. On considère les
informations utiles et pertinentes dans le dossier médical pour servir une orientation
diagnostique, une proposition de soins ou une coordination entre des professionnels de santé,
mais il peut épouser d’autres finalités comme la recherche ou des essais cliniques, des études
statistiques ou épidémiologiques ou l’analyse médico-économique.
Principes
La télémédecine est particulièrement indiquée dans les DOM où l’offre professionnelle est
incomplète et permettra ainsi un meilleur accès à l’expertise recherchée.
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C’est la révolution des Big Data en santé qui se met en place en interfaçant et en créant, à
partir de la collecte des données, de nouvelles opportunités avec :
-
Les données cliniques (dossier médical électronique, banques d’images) propriété des
fournisseurs.
Les données de bien-être et comportements des patients (retour d’expérience du
patient, achats, ETP,…) propriété des patients et des actionnaires hors de la filière de
soins, etc.
-
Les données de R&D pharmaceutiques (essais cliniques,…) propriété des compagnies
pharmaceutiques, sociétés savantes, etc.
-
Les données de coût et d’activité (nombre d’actes, estimation des coûts, etc.) propriété
des fournisseurs et des caisses d’assurances.
La coordination de l’offre de soins, valorisée grâce à la mise en place de ces bases de
connaissances, permettra, en sus de la qualité, d’offrir :
-
Aux patients : de l’accessibilité et de la proximité.
-
Aux professionnels et établissements de santé : de l’efficience et un décloisonnement.
-
Aux acteurs institutionnels et financeurs publiques : de l’efficience renforcée.
Leviers :
o Une messagerie sécurisée cryptée facilitant ainsi les échanges entre les professionnels
de santé.
o Un Système d’Information (SI) à la disposition des professionnels de santé, sous leur
contrôle et non-imposé, qui autorise une circulation de l’information
et une
interopérabilité entre les différents acteurs de santé.
o Un logiciel métier qui autorise l’utilisation de données structurées, qui facilite les
échanges entre tous les professionnels de santé, et qui répond aux obligations d’aide à
la prescription, au codage des actes, (suivi du patient, agenda centralisé, alertes, rappels
[vaccins, prévention, etc.], permanence des soins).
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o L’utilisation des objets connectés (Medical devices), évalués et réglementés (AMM),
pour améliorer la santé et le bien-être du patient, faciliter son adhésion et l’inciter à
suivre les recommandations proposées et recueillir ses appréciations.
o Un dossier centralisé, véritable maillage autour du patient, pour faciliter son parcours
de soins préalablement tracé entre les modèles ambulatoires et hospitaliers, en
proposant des indicateurs et des alertes pour guider le patient.
o Un nouvel écosystème de santé, territorial, responsable et efficient, dont les bénéfices
pourront être redistribués entre les différents acteurs.
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