M.S.B.M La Première Côte
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 UNIVERSITE DE NANTES La Première Côte Par Megret Laurinne LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2001-2002 LA PREMIERE CÔTE : ETUDE ANATOMIQUE ET RADIOANATOMIQUE. COMPARAISON AVEC LE POINT DE VUE DES OSTEOPATHES. Par MEGRET Laurine REMERCIEMENTS Je tiens à adresser des remerciements particuliers : • à Monsieur P.LEROUX, • à Monsieur le Pr. R.ROBERT, • à Monsieur le Dr. J-F.LORCY, • à Monsieur le Pr. B.DUPAS, • à Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLAIN, SOMMAIRE I. Introduction.....................................................................................p 2 II. Rappels anatomiques....................................................................p 2 1. Ostéologie de la première côte, ses articulations.......................p 2 2. Les muscles s'insérant sur la première côte...............................p 5 3. Rapports vasculo-nerveux..........................................................p 7 4. Le dôme pleural.........................................................................p 9 5. Rapports aponévrotiques..........................................................p 10 6. Rapports vis-à-vis des chaînes ostéopathiques........................p 10 7. Illustration : dissections...........................................................p 11 III. Anatomie fonctionnelle et étude radio-anatomique..................p 12 1. Biomécanique de la première côte.......................................... p 12 2. Etude radio-anatomique.......................................................... p 14 IV. Comparaison avec le point de vue des ostéopathes...................p 15 1. Conception physiologique de la lésion ostéopathique............................p 16 2. Les dysfonctions ostéopathiques de la première côte et leur répercussions V. Conclusion.................................................................................. p 17 1 I. Introduction En s'adaptant à la station érigée, l'homme à modifié la disposition anatomique de sa jonction cervico-dorsale, ce qui se traduit par la fréquence des variations de cette région. Au carrefour de la racine du membre supérieur, du sommet du thorax et de la base du cou, la première côte présente les rapports anatomiques en conséquence. Ses mouvements impliquent de nombreux groupes musculaires. L'intérêt de cette étude est de mettre en parallèle les structures anatomiques de la région avec celles impliquées dans les lésions ostéopathiques de la première côte. II. Rappels anatomiques 1. Ostéologie de la première côte, ses articulations La première côte est atypique :c'est la plus courte, la plus incurvée, la plus large et la plus plate des côtes. 1.1. Ossification La première côte est constituée d'os spongieux et est recouverte d'os compact. Elle s'est développée par extension des processus costaux des vertèbres thoraciques précartilagineuses. La jonction primitive avec la vertèbre s'est secondairement transformée en articulation synoviale. L'ossification s'est déroulée en deux temps : - tout d'abord avec l'apparition du point d'ossification primaire pour le corps vers la neuvième semaine du développement embryonnaire - puis à la puberté apparition de deux points d'ossification secondaires au niveau de la tête et du tubercule costal. 1.2. Ostéologie Son corps présente une face supérieure, une face inférieure, un bord externe convexe et un bord interne concave. Sa face supérieure regarde en haut et en avant. Elle présente dans son tiers antérieur le tubercule du muscle scalène antérieur, dit de Lisfranc, qui sépare le sillon de la veine sub-clavière en avant de celui de l'artère sub-clavière en arrière. Sa face inférieure est lisse et répond au dôme pleural. 2 Le tubercule costal est saillant en arrière, au bord externe de la côte. Il est muni d’une surface articulaire pour le processus transverse de T1. Le col est mince et aplati de haut en bas. La tête ne présente qu'une seule surface articulaire, pour la première vertèbre thoracique, contrairement aux autres côtes qui en ont deux. (illustration n°1) 1.3. Les articulations L'articulation sterno-costale qui relie le manubrium sternal à la première côte est située sous l'articulation sterno-claviculaire. La côte est liée à son cartilage costal par une syndesmose. Le cartilage costal est oblique médialement vers le bas. Une capsule fibreuse unit le périoste sternal au périchondre du cartilage costal. Le ligament costo-claviculaire relie la clavicule à l'extrémité antérieure de la première côte. L'articulation costo-vertébrale unit la tête de la première côte, dont la surface articulaire est circulaire et convexe au corps de T1. C'est une articulation synoviale plane (arthrodie). Contrairement aux autres, la première côte ne s’articule qu’avec une seule vertèbre, ce qui permet à sa tête d’être un peu plus mobile. L'articulation costo-transversaire relie le tubercule costal au processus transverse de T1. De la première à la sixième côte ces articulations sont des trochoïdes, autorisant les mouvements de rotation, alors que pour les côtes sousjacentes ce sont des arthrodies qui permettent des D'après Kamina P. Les moyens de fixité de ces deux articulations comportent : - La capsule articulaire - Le ligament intra-articulaire de la tête costale 3 - Le ligament costo-transversaire ainsi que les ligaments costotransversaires supérieur et latéral - Le ligament radié, qui relie la tête costale au corps vertébral 1.4. Les courbures de la première côte Les côtes décrivent une courbe concave en dedans mais qui n'est pas régulière : c'est ainsi que l'on décrit deux coudures désignées sous les noms d'angle antérieur et d'angle postérieur. D'après Rouvière R. La première côte est plus enroulée. Son angle postérieur est plus marqué :il forme un angle presque droit avec le corps. A l'inverse des autres côtes, la première côte ne présente pas de torsion de sa partie médiane, ni de gouttière costales. D'après Rouvière R. 4 2. Les muscles s’insérant sur la première côte 2.1. Le muscle sous-clavier Il naît de la partie latérale de la face inférieure de la clavicule pour se diriger en bas et en dedans vers la première côte à la jonction os-cartilage. Il abaisse la clavicule et le moignon de l’épaule. (illustration n°5) 2.2. Les muscles scalènes On distingue 3 muscles scalènes : - Le scalène antérieur s’insère sur les processus transverses des troisièmes à sixièmes vertèbres cervicales jusqu’à la face supérieure de la première côte au niveau du tubercule dit de Lisfranc. - Le scalène moyen s’insère sur les processus transverses des deuxièmes à sixièmes vertèbres cervicales jusqu’à la face supérieure de la première côte en arrière de l’insertion du scalène antérieur. - Le scalène postérieur s’insère sur les processus transverses des quatrièmes à sixièmes vertèbres cervicales jusqu’au bord supérieur de la deuxième côte. (illustrations n°6 et 7) Ces 3 muscles, du fait de leur origine embryologique commune, présentent fréquemment des variations. Ce sont des muscles inspirateurs accessoires. Ils ont de plus une action de latéroflexion et de rotation de la colonne cervicale. 2.3. Les muscles intercostaux Le muscle intercostal externe s’étend depuis les articulations costotransversaires en arrière jusqu’aux cartilages costaux en avant, où il se continue par la membrane intercostale externe. Ses fibres obliques en bas et en avant s’attachent de la lèvre externe du sillon de la côte au bord supérieur de la côte sous-jacente. Le muscle surcostal est situé en arrière de l’intercostal externe, tendu du bord supérieur du processus transverse d’une vertèbre (la septième cervicale entre autre) à la face externe de la côte sous-jacente. Le muscle intercostal interne occupe les ¾ antérieurs de l’espace intercostal. Il se prolonge en arrière par la membrane intercostale interne. Ses fibres sont obliques en bas et en arrière et s’insèrent de la lèvre externe du sillon de la côte, 5 en dedans de l’insertion de l’intercostal externe, au bord supérieur de la côte et du cartilage costal sous-jacent. Le muscle intercostal intime s’étend depuis les angles costaux jusqu’à environ 5 cm du bord latéral du sternum. Ses fibres sont obliques en bas et en avant et s’insèrent de la lèvre interne du sillon de la côte au bord supérieur de la côte sous-jacente. (illustrations n°9 et 10) Ces muscles ont un double rôle : - Ils luttent contre les différences de pression lors de l’inspiration et de l’expiration - Ce sont des muscles respiratoires accessoires. 2.4. Le muscle ilio-costal Le muscle ilio-costal s’étend de la crête iliaque aux dernières vertèbres cervicales en s’insérant sur les angles postérieurs des côtes. On le subdivise en 3 faisceaux dont 2 s’insèrent sur la première côte à sa partie supérieure et en dedans de l’angle postérieur :ce sont les muscles ilio-costaux du thorax et du cou. Le muscle ilio-costal du thorax s’insére des 6 dernières côtes aux 6 premières. Le muscle ilio-costal du cou s’insére des 6 premières côtes aux processus transverses des vertèbres C3 à C6. (illustration n°15) Ces muscles sont extenseurs du rachis. Ils permettent le maintient de la station érigée. 2.5. Le muscle serratus Il s’étend du bord médial de la face ventrale de la scapula jusqu’à la partie moyenne de l’arc antérieur des 10 premières côtes. On lui distingue 3 faisceaux, dont le supérieur qui relie l’angle crânial de la scapula aux 2 premières côtes. Il fixe la scapula au thorax. C’est un antépulseur et un rotateur latéral du bras ;ainsi qu’un muscle élévateur des côtes. 2.6. Le muscle petit dentelé postéro-supérieur Il s’insère à la partie inférieure du ligament cervical postérieur, sur les processus épineux des vertèbres C7 à T3 ; et s’étend en bas et en dehors pour se fixer à la face externe et au bord supérieur des côtes 2 à 4 (et parfois 5), mais aussi de façon inconstante au bord externe de la première côte. Ce muscle est un élévateur des côtes supérieures ;c’est donc un muscle inspirateur. (illustration n°14) 6 3. Rapports vasculo-nerveux 3.1. L’artère et la veine sous-clavière Elles sont en rapport direct avec la face supérieure de la première côte. L’artère sous-clavière droite est issue de la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique en regard de l’articulation sterno-chondro-claviculaire. L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse de l’aorte. Toutes deux donnent très rapidement des collatérales : - l’artère thoracique interne qui va cheminer à la partie interne de la paroi antérieur du thorax, derrière les cartilages costaux - l’artère vertébrale - le tronc thyro-bicervico-scapulaire - le tronc costo-cervical - l’artère scapulaire dorsale Elles reposent sur la face supérieure de la première côte, dans une gouttière située entre l’insertion costale des muscles scalènes antérieurs et postérieurs. Les troncs primaires du plexus brachial sont situés dans le défilé du scalène, entre les scalènes antérieur et moyen. Ils répondent en avant au scalène antérieur, en arrière au scalène moyen et en bas à l’artère sub-clavière. Puis les troncs secondaires gagnent la région axillaire en se rapprochant de l’artère subclavière. (illustrations n°6 et 7) Le défilé inter-costo-scalénique est limité par la première côte en dessous, le scalène antérieur en avant et le scalène moyen en arrière. Il contient l’artère subclavière et les troncs primaires du plexus brachial. L’artère peut être comprimée dans les positions d’extension du cou, d’inspiration forcée et de rotation de la tête du côté examiné ; et au cours des mouvements d’abduction du bras et de rétropulsion de l’épaule, c’est le tronc inférieur du plexus brachial qui est étiré contre le scalène moyen. Ces compressions sont d’autant plus fréquentes que l'on observe souvent des variations dans la disposition des scalènes. Les veines sub-clavières droites et gauches naissent respectivement du tronc veineux brachio-céphalique correspondant. Elles cheminent parallèlement à l’artère mais passent la face supérieure de la première côte dans une gouttière en avant de l’insertion du muscle scalène antérieur. (illustration n°5) 7 Le défilé costo-claviculaire est délimité par la face inférieure de la clavicule, le muscle sub-clavier et la face supérieure de la première côte. Cette pince costo-claviculaire peut comprimer ces veines au cours de l’abaissement du moignon de l’épaule et lors des mouvements d’abduction car la veine s’aplatit contre le muscle sub-clavier. Le syndrome du défilé thoraco-brachial recouvre les manifestations cliniques liées aux compressions vasculo-nerveuses à l’intérieur du défilé thoracobrachial, et par là même celles consécutives à une compression des éléments dans les défilés précédemment cités. Des anomalies telles qu’une première côte trop épaisse ou la présence d’une côte cervicale peuvent également être impliquées. De plus les ostéopathes associent parfois à ce syndrome un spasme du scalène, du petit pectoral ou du muscle sub-clavier. 3.2. Le ganglion cervico-thoracique et la chaîne sympathique latéro-vertébrale cervicale Le ganglion cervico-thoracique, alias ganglion stellaire, est l’un des 23 ganglions sympathiques qui ponctuent chacune des 2 chaînes latéro-vertébrales orthosympathiques droites et gauches. Il est situé en avant du col de la première côte et présente des rapports avec la plèvre. Il s’anastomose avec les septièmes et huitièmes nerfs cervicaux, le premier nerf thoracique, le nerf cardiaque moyen et le nerf phrénique. Il innerve : - l’artère sub-clavière - le coeur (par l’intermédiaire des nerfs cardiaques) - les bronches et les poumons - l’oesophage De plus il donne le nerf vertébral dont les fibres se terminent autour du tronc basilaire. (illustrations n°8 et 9) A ce propos, les ostéopathes décrivent des névralgies cervico-brachiales qui ne sont pas dues à la compression d’une racine nerveuse dans le trou de conjugaison mais à l’irritation du ganglion cervico-thoracique par la subluxation de la première côte. Cette irritation va perturber la vascularisation du plexus brachial et induire la névralgie. Par ce même mécanisme ils attribuent au ganglion cervico-thoracique certains vertiges et céphalées car celui-ci donne non-seulement le nerf vertébral mais aussi des branches qui tapissent la paroi de l’artère vertébrale. 8 3.3. Les racines C8 et T1 du plexus brachial Ces deux racines sont en rapports étroits avec le col de la première côte et avec la fossette sus et rétro-pleurale. Elles sont à ce niveau reliées par une anastomose. (illustrations n°8 et 9) 3.4. Le paquet vasculo-nerveux intercostal Les artères intercostales des 2 ou 3 premiers espaces intercostaux sont issues de l’artère intercostale suprême, branche de l’artère sous-clavière par l’intermédiaire du tronc costo-cervical. Elles cheminent au bord inférieur des côtes et s’anastomosent avec les branches de l’artère thoracique interne. On dénombre deux artères intercostales antérieures pour chaque espace, et une seule artère intercostale postérieure. Les veines intercostales ont une disposition analogue à celle des artères. Les nerfs intercostaux cheminent sous l’artère correspondante. Ils innervent les muscles intercostaux et à 1 cm du sternum ils se distribuent aux téguments. 4. Le dôme pleural Le dôme pleural coiffe l’apex du poumon . Il fait saillie au dessus de la première côte, maintenu par un appareil suspenseur essentiellement constitué de 3 ligaments :les ligaments costo-pleural, vertébro-pleural et transverso-pleural. Ces ligaments ne relient pas directement le dôme pleural aux structures avoisinantes mais le tissu conjonctif qui le recouvre :le fascia endothoracique. 4.1. Le ligament costo-pleural Ce ligament est inconstant. Il relie la plèvre au col de la première côte. Il est en rapport étroit avec l’anastomose qui unit les racines C8 et T1. 4.2. Le ligament vertébro-pleural Il relie le dôme pleural à l’aponévrose prévertébrale. 4.3. Le ligament transverso-pleural Il relie le dôme pleural au processus transverse de la sixième vertèbre cervicale. 9 Cette disposition est inconstante et fait parfois intervenir des fibres issues des muscles scalènes. Un des rapports du dôme pleural est le ganglion cervical inférieur, qui se loge dans la fossette sus et rétro-pleurale, en avant de l’extrémité postérieure de la première côte, en dehors du ligament vertébro-pleural et en dedans du ligament costo-pleural. Le syndrome de Pancoast et Tobias est provoqué par les tumeurs de l’apex du poumon. Il se caractérise par l’association des signes suivants : - une radiculalgie C8-T1 associée à des signes neurologiques - un syndrome de Claude-Bernard-Horner avec myosis, ptosis et enophtalmie - un syndrome moteur de type Aran-Duchenne - une masse dure et douloureuse dans le creux sus-claviculaire 5. Les rapports aponévrotiques La première côte est en rapport avec les aponévroses de la région antérieure du cou. On leur distingue 3 plans : - L’aponévrose superficielle. Elle s’insère sur la fourchette sternale, la clavicule et la scapula puis sur l’os hyoïde pour se terminer sur le crâne et la mandibule. Elle engaine le muscle sterno-cléido-mastoïdien. - L’aponévrose moyenne, qui engaine les muscles sterno-cléïdo-hyoïdien, omo-hyoîdien, sterno-thyroïdien et thyro-hyoïdien. - L’aponévrose profonde, qui recouvre les muscles prévertébraux et les scalènes. Ces aponévroses ont un rôle mécanique important. 6. Rapports vis-à-vis des chaînes ostéopathiques La prise en compte des seuls muscles présentant une insertion sur la première côte est insuffisante pour apprécier le rôle de celle-ci. Mais les ostéopathes conçoivent celle-ci dans un ensemble si vaste qu’il est ici impossible de citer toutes les structures anatomiques mises en jeu. Selon De Winter, la première côte fait partie d’un complexe cinétique cervicocosto-thoracique, la notion de complexe cinétique étant la suivante : "le complexe cinétique est formé de 3 composantes : 10 - L'ensemble des muscles, de leurs tendons, des aponévroses et leurs annexes - L'ensemble des éléments d'une jointure (extrémités osseuses, cartilages, franges synoviales, ménisques et disques) - Les structures de régulation (les récepteurs tendineux, articulaires et cutanés ainsi que les voies nerveuses et les centres d'intégration)" Ainsi toute dysfonction de la première côte aura des répercussions cervicales, thoraciques et brachiales, et réciproquement. Dans ce complexe cinétique, il faut noter l'importance toute particulière de la clavicule, de l'os hyoïde, du muscle sous-clavier et des scalènes, et aussi des fascia du cou. 7. Illustration : dissections 7.1. Matériel et méthode Les clichés présentés sont issus de dissections réalisées sur trois sujets : - Un sujet formolé, côté droit, - Un sujet frais progressivement formolé, injecté en artériel et en veineux, côté droit, - Un sujet formolé, côté droit. Plusieurs instruments ont été utilisés : - Des bistouris lame n°15 - Des bistouris lame n°23 - Des ciseaux à bouts mousses - Des écarteurs Les sujets sont placés en décubitus dorsal. L’incision cutanée débute le long du sternum, de la ligne médiane du cou, de la mandibule jusqu’au processus mastoïde. Puis en réclinant le grand pectoral, le platysma puis la clavicule on visualise un à un les différents rapports de la première côte. Afin de progresser le long de la côte, le sujet est placé en décubitus ventral. On récline le trapèze, puis le rhomboïde et l’élévateur de la scapula, et enfin le petit dentelé postérieur et supérieur. 7.2. Résultats Il s’agit ici de fournir quelques illustrations à ces rappels anatomiques. L’objectif de l’étude radio-anatomique était de visualiser les courbures et notamment l’angle postérieur de la première côte, ainsi que la forme des surfaces articulaires costo-vertébrales et costo-transversaires. 11 III. Anatomie fonctionnelle et étude radioanatomique 1. Biomécanique de la première côte La première côte réalise 2 types de mouvements : - Les mouvements respiratoires - Les mouvements liés à la première vertèbre thoracique 1.1. Les mouvements respiratoires de la première côte On décrit classiquement 2 types de mouvements des côtes :le mouvement en bras de pompe et le mouvement en anse de seau. Le mouvement en bras de pompe consiste en une rotation de la côte autour d’un axe passant par le centre des 2 articulations costo-transversaire et costovertébrale. Dans ce mouvement, l’extrémité antérieure de la côte monte et descend ce qui modifie le diamètre antéro-postérieur du thorax. D'après Richard R. Le mouvement en anse de seau s’effectue autour d’un axe passant par l’articulation sterno-costale et par un point intermédiaire postérieur situé entre l’articulation costo-vertébrale et costo-transversaire. Lors de ce mouvement on observe une modification du diamètre thoracique transversal. 12 D'après Richard R. Le mouvement en bras de pompe concerne essentiellement les premières côtes :de la première à la sixième ; et le mouvement en anse de seau les dernières côtes, de la troisième à la dixième. Pour la plus grande majorité des auteurs, la première côte ne serait concernée que par le mouvement en bras de pompe. Deux dispositions anatomiques semblent le confirmer : - D’une part la forme des articulations costo-vertébrales et costotransversaires On rappelle que les articulations costo-transversaires des premières côtes étant des trochoïdes elles permettent des mouvements de rotation, alors que celles des dernières côtes sont des arthrodies et permettent des mouvements de glissement. 13 - D’autre part les courbures des côtes, et notamment l’angle postérieur qui atteint presque 90 degrés au niveau de la première côte. Il faut noter que ce mouvement est de faible amplitude par rapport aux autres côtes et qu'il survient essentiellement lors de la respiration profonde. Néanmoins la première côte joue un rôle très important dans la respiration. 1.2.Les mouvements en relation avec T1 et plus généralement le rachis Il existe une solidarité entre les mouvements vertébraux et costaux. Pour preuve, l’inclinaison latérale du rachis place l’hémicage thoracique en position d’expiration dans son côté concave, d’expiration dans son côté convexe. Lors de l’antéflexion cervicale T1 part en avant et entraîne les premières côtes en bas et en avant. Lors de la postflexion cervicale T1 part en arrière et entraîne les premières côtes en haut et en arrière. Lors de la latéroflexion cervicale T1 oblige la première côte homolatérale à descendre et la première côte controlatérale à monter. Lors de la rotation cervicale T1 effectue une rotation dans le même sens que la tête, donc du côté de la rotation la première côté part en arrière et du côté opposé de la rotation la première côte part en avant. 2. Etude radio-anatomique L’objectif initial de cette étude était de visualiser la position de la première côte en inspiration, en expiration et d’en déduire ses mouvements ; ainsi que sa position lors de l’extension, de la flexion et de la rotation du rachis cervical. Mais dans cette optique les clichés thoraciques standards sont trop peu informatifs. Le scanner est alors plus adapté, mais la proximité de la thyroïde ne permet pas d’en réaliser sur des volontaires sains. C’est pourquoi la seule méthode restant à disposition demeure le scanner sur des pièces anatomiques. 2.1. Méthode Des séries de clichés ont été réalisées sur 3 sujets formolés et congelés, parmis lesquelles se trouvent des reconstructions. Une seule de ces reconstructions permet d’observer les premières côtes déroulées. Après l'avoir décalquée on peut mesurer les angles voulus. 14 2.2. Résultats Tout d'abord on remarque que les premières côtes ne dépassent à aucun moment une ligne tracée entre les deux processus transverses de T1. L'angle postérieur de la côte ne peut être qu'apprécié, le corps de celle-ci étant convexe. Il avoisine les 90 degrés et semble un peu asymétrique. Par contre on peut mesurer l'angle formé entre la ligne passant par les processus transverses de la vertèbre et celle passant par le centre des deux articulations costo-vertébrale et costo-transversaire. Cet angle est remarquablement symétrique et mesure 40 degrés. On note que l'illustration issue de l'ouvrage de H. Rouvière et A. Delmas "Anatomie humaine" tome 2 montre un axe vertébro-costal de première côte nettement moins incliné par rapport à la ligne passant par le centre des processus transverses. (illustration n°17) IV. Comparaison avec le point de vue des ostéopathes 1. La conception physiologique de la lésion ostéopathique (F.RICARD) « La lésion ostéopathique se définit comme une disparité dans la mobilité tridimensionnelle d’un élément conjonctif quel qu’il soit. Elle se caractérise par une restriction de mobilité dans un ou plusieurs des paramètres physiologiques de mouvement. » (F. Ricard) Cette dysfonction peut être due à un mouvement intempestif ou mal contrôlé qui étire de façon anormale le système capsulo-ligamentaire et qui induit une réaction inflammatoire. Les récepteurs proprioceptifs vont alors décharger vers la moëlle épinière , ce qui se traduit en retour par la perception d’une douleur, des troubles trophiques par l’intermédiaire du système ortho-sympathique et une hyper-activité des motoneurones gamma. Les fuseaux neuro-musculaires des muscles du métamère concerné vont alors se contracter de façon permanente et entraîner le spasme de ce muscle. Ce spasme va perdurer dans le temps par création d’un arc réflexe nociceptif facilitateur au niveau médullaire. Il existe alors selon l’articulation en 15 dysfonction un segment médullaire qui possède une réceptivité excessive aux influx nerveux, qu’ils soient cutanés, viscéraux ou articulaires, et qui vont tous faciliter le spasme. L’état de facilitation peut se répercuter par des douleurs projetées sur tout le métamère : - sur le myotome et former des chaînes lésionnelles neuro-musculaires - sur le dermatome - sur le sclérotome - sur les viscères D’autre part, les nerfs cheminant dans les muscles spasmés sont irrités, ce qui augmente l’exitabilité nerveuse. Ce phénomène serait responsable de la création de chaînes lésionnelles. 2. Les dysfonctions ostéopathiques de la première côte et leurs répercussions 2.1. Les lésions ostéopathiques de la première côte Les ostéopathes distinguent 4 dysfonctions de la première côte, qui sont : - Les lésions de flexion-extension de la première côte, secondaires à une fixation en rotation de la vertèbre T1 (qui est la seule vertèbre avec laquelle la première côte s’articule). Cette rotation est liée au spasme des muscles transversaire-épineux, splénius et complexus du cou. La première côte est alors en extension du coté de la rotation de T1 (c’est-à-dire qu’elle est haute et postérieure en avant, basse et postérieure en arrière), et en flexion du côté opposé (basse et antérieure en avant, haute et antérieure en arrière). - Les sub-luxations de la première côte :cette fois la mauvaise position de la côte constitue la lésion primaire. Elle est due au déséquilibre tensionnel des scalènes. Le plus souvent on observe un spasme de ces muscles, ce qui induit une sub-luxation postérieure de la côte. Plus rarement ces muscles sont hypotoniques et la sub-luxation est alors antérieure. - Les lésions intra-osseuses de la première côte :il s’agit d’une torsion intrinsèque des fibres osseuses, que l’on observe en cas de scoliose - Les lésions respiratoires de la première côte, qui sont toujours la conséquence des 3 premières. Elles consistent en une restriction de la mobilité de la première côte lors de la respiration, et si elles ne sont que rarement douloureuses, elles sont souvent source de fatigue. 2.2. Les répercussions de ces lésions – Relations anatomiques Elles sont nombreuses et sont liées aux rapports anatomiques de la première côte. Ainsi on peut observer : 16 • un retentissement sur les poumons à type d’asthme ou d’oppression thoracique par l’intermédiaire des ligaments costo-pleuraux • un retentissement sur le cœur (notamment pour la première côte gauche) par l’intermédiaire de ligaments costo-péricardiques et vertébropéricardiques • des répercussions neurologiques par le biais : - du plexus brachial, qui se traduisent surtout par des névralgies cervico-brachiales C8-T1 du fait des rapports étroits de ces deux racines avec le col de la première côte - du nerf phrénique (spasme du diaphragme) - du ganglion cervico-thoracique (ou stellaire) qui facilite les informations viscéro-motrices sous-jacentes et du même étage • des répercussions vasculaires par le biais de la chaîne latéro-vertébrale et notamment du ganglion cervico-thoracique car celui-ci donne des fibres qui tapissent certaines artères et peuvent provoquer leur spasme. Ainsi : - l’artère sous-clavière, dont l’angio-spasme induit des fourmillements des extrémités, des engourdissements, une congestion de la thyroïde (par l’artère thyroïdienne inférieure) - l’artère carotide dont le spasme provoque des céphalées, des vertiges et des bourdonnements d’oreille • des répercussions sur le système lymphatique :stase et œdème du membre supérieur • des perturbations mécaniques de l’articulation scapulo-humérale. V. Conclusion Située à la charnière du thorax et du cou, la première côte constitue avec T1 un ensemble solidaire de la cage thoracique. Mais cet ensemble subit les contraintes liées au rachis cervical auquel il incombe de supporter l'extrémité céphalique tout en restant très mobile. Ainsi, même si la première côte semble relativement statique en comparaison avec les côtes sous-jacentes, les tensions qu'elle subit et l'étroitesse de ses rapports avec les éléments du défilé thoraco-brachial et la chaîne sympathique latéro-vertébrale en font une zone sujette aux pathologies. C'est pourquoi conception ostéopathique de la première côte comme faisant partie intégrante d'un complexe cinétique capable de compensation face aux contraintes exo ou endogènes offre une approche intéressante de la région. 17 Illustration n°1 Tubérosité costale Col Tête Gouttière de l'artère sub-clavière Tubercule du scalène antérieur 18 Illustration n°2 Muscle platysma Relief de la clavicule 19 Illustration n°3 Muscle sterno-cléido-mastoïdien Clavicule Muscle sub-clavier Chef claviculaire du muscle grand pectoral Ligament costo-claviculaire Branche perforante de l'artère thoracique interne Chef sterno-costal du muscle grand pectoral 20 Illustration n°4 Mandibule Veine jugulaire interne Artère thyroïdienne supérieure Muscle omo-hyoïdien Muscle scalène 21 Illustration n°5 Muscle omo-hyoïdien Artère transverse du cou Plexus brachial Veine jugulaire interne Clavicule Muscle sub-clavier Veine sub-clavière 22 Illustration n°6 Muscle sterno-hyoïdien Nerf vague Artère carotide interne Nerf phrénique Artère transverse du cou Plexus brachial Artère supra-scapulaire Muscle scalène antérieur Artère thoracique interne Artère sub-clavière Première côte 23 Illustration n°7 Cartilage thyroïde Muscles scalènes moyen et postérieur Dome pleural 24 Illustration n°8 Ganglion stellaire et anastomose avec C8 Première racine dorsale Artère vertébrale Dome pleural 25 Illustration n°9 Septième racine cervicale Ganglion de la chaine latéro-vertébrale Artère vertèbrale Huitième racine cervicale Ganglion cervico-thoracique ou stellaire Muscle intercostal externe 26 Illustration n°10 Muscle intercostal externe Muscle intercostal interne 27 Illustration n°11 Première côte Artère et veine thoracique interne Deuxième côte 28 Illustration n°12 Muscle trapèze Muscle grand dorsal 29 Illustration n°13 scapula Muscle rhomboïde 30 Illustration n°14 Muscle splénius du cou Muscle petit dentelé postérieur et supérieur Muscle rhomboïde récliné Muscle ilio-costal 31 Illustration n°15 Muscles splénius de la tête et du cou Muscle ilio-costal Muscle longissimus Muscle épineux 32 Illustration n°16 Muscle splénius du cou Muscle surcostal Tubercule et col de la première côte 33 Illustration n°17 34 Illustration n°17 bis D'après R. Rouvière 35 BIBLIOGRAPHIE 1 -Barral JP.,Mathieu JP., Mercier P., Ostéopathie, diagnostique articulaire vertébral, SBORTM, 1981 2 -Berlinson G., Précis de médecine ostéopathique rachidienne, Maloine, 1990; 3 -Blanchard B., Blanchard G., Forcier P., Cloutier L., "Le défilé thoracique :syndromes vrais, syndromes controversés, mise à jour 1991", dans Rev. Med. Suisse Romande, 1992, 253-266. 4 -Brunet C., "Anatomie de la traversée cervico-thoraco-brachiale", dans Rev. Med. 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