DETECTION TDM DES SYNDROMES DE COMPRESSION

DETECTION AU TDM DES
SYNDROMES DE
COMPRESSION
VASCULAIRE
DANS L’ABDOMEN ET LE
PELVIS
Multidetector CT of Vascular Compression Syndromes
in the Abdomen and Pelvis
Ramit Lamba, MBBS, MD Dawn T.Tanner, MD Simran
Sekhon, MBBS John P. McGahan, MD MichaelT.Corwin,MD
Chandana G. Lall, MD
Mylène Leonard
INTRODUCTION:


Certaines STRUCTURES VASCULAIRES
dans l’abdomen ou le pelvis peuvent comprimer
ou être comprimées par des structures
anatomiques adjacentes.
TDM avec reconstructions MPR est
l’examen d’imagerie de choix pour la
visualisation de ces phénomènes de compression
+ SYMPTOMES associés à cette compression
= SYNDROMES
SYNDROMES
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Syndrome du ligament arqué médian ou
syndrome de compression du tronc coeliaque.
SMA Syndrome: Syndrome de l’artère
mésentérique supérieure
MAY THURNER syndrome ou COCKETT
syndrome
NUT-CRACKER syndrome
Syndrome de la jonction pyélo urétérale
Syndromes de compression urétérale
:Syndrome de la veine ovarienne, uretère
rétrocave, compression de l’uretère par les
vaisseaux iliaques.
I. SYNDROME DU LIGAMENT ARQUÉ MÉDIAN
OU SYNDROME DE COMPRESSION DU
TRONC CŒLIAQUE:
a)
Structure comprimée: TRONC COELIAQUE.
a)
Cause de la compression: LIGAMENT ARQUÉ
MÉDIAN:
Bande fibreuse connectant
les piliers droit
et gauche du diaphragme
au niveau du hiatus aortique
à hauteur de L1, juste
au dessus du tronc cœliaque.
PATHOGÉNÈSE:
- naissance trop haute du tronc cœliaque
- ligament arqué trop bas.
Majoration de la compression à l’expiration:
ascension de l’aorte et du tronc cœliaque
c)
d)
CLINIQUE:
Terrain: femme jeune.
Souvent asymptomatique.
Si symptomatique: douleur épigastrique +
perte de poids.
e) IMAGERIE: TDM en reconstruction SAGITTAL MIP:
acquisition en inspiration et expiration:
o rétrécissement focal de la partie proximale du tronc
cœliaque ayant un aspect recourbé caractéristique,
plus prononcé en fin d’expiration.
o En cas de sténose sévère: Dilatation post-sténotique,
développement de branches collatérales entre le tronc
cœliaque et l’AMS.
o Eliminer diagnostique différentiel: rétrécissement du
à l’athérosclérose.
INSPIRATION
EXPIRATION
f) TRAITEMENT:
CHIRURGICAL par laparoscopie: SECTION du ligament
arqué médian, reconstruction du tronc cœliaque +/- stent.
Indication: patients jeunes ayant des douleurs post-prandiales
épigastriques et une perte de poids de plus de 20 kgs.
II. SYNDROME DE L’ARTÈRE
MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE:
a)
b)
Structure comprimée: portion D3 DU DUODENUM
Compression: entre l’AMS et l’Aorte.
Naissance de l’AMS à hauteur de L1-L2.
D3 passe entre l’AMS et l’aorte à hauteur de L3,
entouré de GRAISSE RETROPÉRITONÉALE:
facteur essentiel pour maintenir
un large AMA (28-65°)et AMD (10-34mm).
c)

PATHOGÉNÈSE: 4 mécanismes:
Perte de poids sévère et rapide (diminution de la graisse
retro péritonéale)
o Patients
ayant bénéficiés d’une chirurgie correctrice
pour scoliose: allongement de la colonne et réduction de
l’AMA.
o Variantes anatomiques:
naissance basse de l’AMS
variante d’insertion du ligament de Treitz.
o augmentation de la pression exercée sur l’abdomen.
d) CLINIQUE:
Terrain: femme jeune
Symptômes: Douleur épigastrique post-prandiale,
nausées, vomissement, anorexie, reflux :gastrite,
œsophagite.
Majoration de la perte de poids: diminution de la graisse
retro péritonéale, majoration de la compression du
duodénum.
e) IMAGERIE: TDM reconstruction SAGITAL MPR
o Analyse de l’anatomie vasculaire, mesure de l’AMA
o Retentissement sur le duodénum
o Eliminer une autre cause obstructive.
f) TRAITEMENT:
o Traitement conservateur dans un premier temps:
réhydratation, SNJ, Hyper alimentation.
o Si échec: duodenojejunostomie par laparoscopie++
III.MAY THURNER SYNDROME OU
COCKETT SYNDROME:
Structure comprimée:
Veine iliaque commune gauche
a)
b)


Compression:
EXTRINSEQUE: entre l’artère iliaque
commune droite et le corps vertébral
INTRINSEQUE: hypertrophie locale avec
formation d’éperons au sein de l’intima de la VIC
gauche due à la force pulsatile de l’AIC droite
adjacente.
c) CLINIQUE:
Terrain: femme jeune ou d’âge moyen
Symptômes chroniques: gonflement du membre inferieur
gauche, congestion veineuse, ulcères veineux,
varicosités.
Pathologie aigue: Thrombose de la veine iliofémorale
gauche, embolie pulmonaire, phlegmon cerulea dolens.
d) IMAGERIE: TDM injecté tps veineux: plan
TRANSVERSAL
o Visualisation de la compression de la VIC gauche,
o Recherche d’une thrombus,
o Recherche de veines collatérales traversant le pelvis
pour rejoindre les veines controlatérales,
o Eliminer une autre cause de compression: masse
pelvienne.
e) TRAITEMENT:
De préférence avant la survenue d’une thrombose veineuse
ou d’un syndrome d’insuffisance veineuse.
o Traitement endovasculaire: Thrombolyse + stent
endovasculaire+ anticoagulation orale.
o Chirurgie: transposition vasculaire, pontage veineux,
veinoplastie.
IV.NUTCRACKER SYNDROME:
Structure comprimée:
VEINE RÉNALE GAUCHE
a)
Compression:
 Entre l’AMS et l’aorte
 Entre l’aorte et le corps vertébral
si trajet retro aortique
= NUTCRACKER PHENOMENE
b)
c)
-
PATHOGÉNÈSE:
Variante anatomique vasculaire: diminution de
l’AMA et AMD
Naissance haute de la veine rénale gauche
- Diminution de la graisse retro péritonéale.
NUTCRACKER SYNDROME: augmentation de la
pression veineuse dans la VRG secondaire à l’obstruction:
développement de veines collatérales intra et extra
rénales à gauche ou d’un reflux dans la veine gonadique.
ASSOCIATION POSSIBLE À UN SYNDROME DE
L’AMS
d) CLINIQUE:
Terrain: femme jeune ou d’âge moyen
Symptômes: résultent d’une augmentation de pression
dans la VRG: Hématurie micro ou macroscopique
Protéinurie orthostatique
Douleur dans le flanc gauche
REFLUX DANS LA VEINE GANADIQUE entrainant
une varicocèle gauche chez l’homme et des varices
pelviennes et vulvaires Gauches chez la femme
Congestion veineuse pelvienne chronique.
e) IMAGERIE:
o TDM avec injection: reconstruction sagittal MPR:
Visualisation de la compression (mesure AMA, AMD),
Recherche des variantes anatomiques
Recherche de complications: varices pelviennes, dilatation
des veines gonadiques (coupes CORONALES++)
o ECHOGRAPHIE DOPPLER: augmentation du ratio
Pic de vitesse systolique au point de compression/ pic de
vitesse systolique dans la région hilaire de la veine
rénale supérieure à 4,7
o VEINOGRAPHIE RETROGRADE=diagnostique
définitif: gradient de pression rénocave supérieur à 3
mmHg.
f) TRAITEMENT:
-
Abstention thérapeutique: patients jeunes, minces
ayant des symptômes modérés. (augmentation de la
graisse retro péritonéale)
-
CHIRURGIE: symptômes sévères
Transposition de la VRG plus bas sur la VCI, pontage
veineux de la VRG, auto transplantation rénale en
FID, néphrectomie gauche.
Pontage gonadocave avec ligature et embolisation des
varices pelviennes si symptomatiques.
-
Traitement endovasculaire: mise en place d’un stent
de la VRG.
V. SYNDROME DE LA JONCTION
PYÉLO-URÉTÉRALE DU À DES
CROISEMENTS VASCULAIRES:
a)
Structure comprimée: JONCTION
PYELOURÉTÉRALE (JPU)
Structure comprimant: Vaisseaux croisant
l’uretère: ARTERE RÉNALE++ passant en
avant de la JPU, veine rénale ou les deux.
La relation causale entre Syndrome de la JPU et la
présence de vaisseaux croisant n’est pas établie:
cause? Facteur aggravant? Découverte fortuite?
a)
CLINIQUE:
Au début: l’obstruction n’est pas assez sévère pour
causer une détérioration de la fonction rénale.
c)
Puis: douleur du flanc, hématurie, infections urinaires et
pyélonéphrites, lithiase rénale.
d) IMAGERIE:
Même si la présence de vaisseaux croisant la JPU n’est
pas formellement mis en cause dans le Syndrome de la
JPU, il est important de les détecter en préopératoire
afin de guider la technique opératoire et d’éviter des
lésions vasculaires peropératoires: Hémorragie,
pseudo anévrysme, fistule artério-veineuse.
o TDM avec reconstructions MPR et 3D VR en phase
artérielle tardive:
Dilatation du pyélon +/_ calices, en grande partie
extrarénale avec une morphologie caractéristique en
larme inversée tombant en rideau sur la partie distale
du vaisseau croisant la JPU.
e) TRAITEMENT:
Dépend de la symptomatologie, du degrés d’hydronéphrose
et de la détérioration de la fonction rénale
o Pyélotomie antégrade ou rétrograde
o Pyéloplastie par laparoscopie++
VI. COMPRESSION VASCULAIRE
DE L’URETERE:
a)
Structure comprimée: URETÈRE
a)
Structure comprimant:
Une VEINE OVARIENNE dilatée: à droite++
pendant ou après la grossesse++ (thrombose)
o
o
o
Entre la VEINE CAVE INF et le CORPS
VERTÉBRAL: uretère rétrocave
VAISSEAUX ILIAQUES : entraine une
dilatation faible à modérée de l’uretère.
c) CLINIQUE:
Dépend du degrés d’obstruction: asymptomatique, douleur du
flanc, hématurie, pyélonéphrites.
d) IMAGERIE: uroTDM coupes CORONALES
o Cause de la compression
o Evaluation de la dilatation proximale
e) TRAITEMENT:
Patient symptomatique ou hydronéphrose modérée à
sévère:
- urétéro-urétérostomie par laparoscopie pour les
uretères rétrocaves.
- Embolisation et ligature de la veine ovarienne dans les
syndromes de la veine ovarienne.
CONCLUSION:
Des phénomènes de compression vasculaires sont
fréquemment rencontrés chez des patients
asymptomatiques, réalisant un TDM pour une
toute autre indication: attention au
surdiagnostique!
Une compression du tronc cœliaque en expiration
peut ne pas être cliniquement significative.



SMA et Nutcracker syndromes peuvent se
produire simultanément et sont souvent associés
à une diminution de la graisse retro péritonéale.
UJP syndrome: croisement par une artère ou
veine polaire inférieure++
CONCLUSION
MERCI DE VOTRE ATTENTION!