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HyperTonie Intra-Oculaire Cortico-Induite Conflit d’intérêt : Allergan Problématique générale Recours fréquent à la corticothérapie (collyre, injections, systémique, ORL) Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++ Physiopathologie connue Diagnostic facile si recherché Traitement à l’efficacité non systématique Glaucome secondaire à une corticothérapie et/ou GPAO aggravé par la corticothérapie Utilisation des corticoïdes : inflammation Uvéites Pathologies cornée Post-opératoire ++ Greffes Maladies systémiques Allergies… Rappel Corticoïdes Locale/topique Loco-régionale Systémique Collyres Dexaméthasone Sous conjonctivale / Sous ténonienne / Latérobulbaire Dexaméthasone / Triamcinolone Per os Prednisone Pommade Dexaméthasone Intra vitréenne Dexaméthasone Intraveineuse MethylPrednisolone Dr Mura / Dr Schneider Collyres Dexaméthasone / rimexolone (VEXOL®) / fluorométholone (FLUCON®) +/- associés à ATB Flacon ou unidose Phosphate ++ (hydrosolubilité) Concentration 1 mg/ml Importance ++ du rythme des instillations Dr Mura / Dr Schneider Action minéralocorticoïde et AI des corticoïdes par voie générale Effet minéralocorticoïde Effet antiinflammatoire Dexaméthasone DXM 0 25-30 Triamcinolone 0 5 Méthylprednisolone 0.5 5 Prednisone 0.8 4 Dr Mura / Dr Schneider Concentration obtenue selon la voie administration HA Vitré Rétine Sang 500 mg IV Solumédrol 500 ng/ml (6H) 7,5 mg dexaméthasone per os (équivalent 50 mg Prednisone) 5 ng/ml (510H) 12 ng/ml (5-10H) 60 ng/ml (13H) 5 mg péribulbaire dexaméthasone 15 à 20 ng/ml (5-10H) 80 ng/ml (5-10H) 40 ng/ml ? 360 ng/ml (5-10H) 30 ng/ml (30’) 2,5 mg en SC dexaméthasone 900 ng/ml (2,5H) 70 ng/ml (3H) 12 gtt dexaméthasone (sujet phaque) 30 ng/ml 1 ng/ml 5000 ng/ml 0,7 ng/ml Behar-Cohen et coll. Methylprednisolone concentrations in the vitreous and serum after pulse therapy. Retina 2001; 21(1): 48-53 Weijtens et coll. Dexamethasone concentration in the subretinal fluid after subconjonctival injection, a peribulbar injection, or an oral dose. Ophtalmology 2000 Oct; 107(10): 1932-8 Allergan 7 Traitement topique pur HA Vitré Rétine Sang 500 mg IV Solumédrol 500 ng/ml 50 mg per os prednisone 5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml 5 mg péribulbaire dexaméthasone 15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml 2,5 mg en SC dexaméthasone 900 ng/ml 70 ng/ml 12 gtt dexaméthasone (sujet phaque) 30 ng/ml 1 ng/ml 5000 ng/ml 0,7 ng/ml Bonne diffusion en chambre antérieure Aucun intérêt pour traiter une inflammation postérieure Allergan 8 Synergie du traitement topique et sous conjonctival HA Vitré Rétine sang 500 mg IV Solumédrol 500 ng/ml 50 mg per os prednisone 5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml 5 mg péribulbaire dexaméthasone 15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml 2,5 mg en SC dexaméthasone 900 ng/ml 70 ng/ml 12 gtt dexaméthasone (sujet phaque) 30 ng/ml 1 ng/ml 5000 ng/ml 0,7 ng/ml La voie sous conjonctivale donne des concentrations en chambre antérieure 30 fois supérieures à la voie topique Allergan 9 Traitement systémique HA Vitré Rétine Sang 500 mg IV Solumédrol 500 ng/ml 50 mg per os prednisone 5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml 5 mg péribulbaire dexaméthasone 15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml 2,5 mg en SC dexaméthasone 900 ng/ml 70 ng/ml 12 gtt dexamétasone (sujet phaque) 30 ng/ml 1 ng/ml 5000 ng/ml 0,7 ng/ml Bonne diffusion dans le segment postérieur Imprégnation maintenue pendant ≈ 24h. Allergan 10 Concentration obtenue selon la voie administration HA Vitré Rétine sang 500 mg IV Solumédrol 500 ng/ml 50 mg per os prednisone 5 ng/ml 12 ng/ml 60 ng/ml 5 mg péribulbaire dexaméthasone 15 à 20 ng/ml 80 ng/ml 60 ng/ml 360 ng/ml 30 ng/ml 2,5 mg en SC dexaméthasone 900 ng/ml 70 ng/ml 12 gtt dexamétasone (sujet phaque) 30 ng/ml 1 ng/ml 5000 ng/ml 0,7 ng/ml Voie sous conjonctivale et péribulbaire è concentration vitréenne et rétinienne > au traitement per os mais fugace Allergan 11 Quel corticoïde pour le traitement sous-conjonctival ? Dexaméthasone Hydrosoluble +++ Triamcinolone (KENACORT®) Faible solubilité (cristallisée) Demi-vie intraoculaire ≈ 3h Demi-vie intra-oculaire ≈ 15 Pas besoin de solvant jours avec effet ≈ 3 mois Solvant nécessaire (Toxicité N E) Corticoïde puissant In vitro non toxique neuro E et EP Peu d’affinité pour trabéculum Action AI 5 x moins puissant /DXM Gde affinité pour trabéculum è HTIO Audren et coll. Pharmacokinetic-phamacodynamic modeling of the effect of triamcinolone acetonide on central macular thickness in patient with diabetic oedema. Invest Ophtalmol Vis Sci 2004, 45 : 3435-3441 Allergan 12 Triamcinolone voie sous-conjonctivale Alternative thérapeutique intéressante +++ Efficacité inconstante selon les patients ○ Maximum effet à 6 semaines ○ Durée action 3 mois Effet secondaire possible : HTIO (contrôle à 1 mois ++) Nos indications : ○ Uvéite intermédiaire ○ OM sans BAV majeure (AV>5/10) ○ Épargne thérapeutique (cortisone ou / délai d’action immunosuppresseur) ○ CI aux corticoïdes systémiques Allergan 13 Effets secondaires Allergan 14 Escalade thérapeutique Voie topique Voie locorégionale Collyres corticoïdes sous conjonctivale Injection de sous ténonienne corticoïdes péribulbaire intra vitréenne UA UI et UP Voie systémique - Corticoïdes per os ou IV - Immunosuppresseurs - Biothérapie Allergan 15 D’après Salmon & Kanski D’après Salmon & Kanski Hypertonie intra-oculaire Mécanisme : œdème trabéculaire obstructif en agissant sur les glycosaminoglycanes et leurs liaisons avec le collagène, réduction des métalloprotéinases et de la phagocytose des cellules endothéliales trabéculaires 5 à 35% des sujets sont prédisposés génétiquement (gène de la myocilline) : ○ ○ 5% : élévation de la PIO > 16 mmHg 30% : de 5 à 16 mmHg Facteurs de risque : ○ ○ ○ ○ Antécédent familial ou personnel de GPAO ++ Sujets âgés et enfants (rimexolone ++ chez les enfants) Patients répondeurs aux corticoïdes Connectivite, diabète type1, myopie forte Administration locale est plus iatrogène que la voie générale, et plus rapidement (3 semaines en moyenne vs 2 à 6 mois par voie orale) Plus rapide par voie intravitréenne (parfois quelques heures) Dr Mura / Dr Schneider Hypertonie intra-oculaire Traitement : arrêt tant que possible du corticoïde (parfois vitrectomie si IVT Triamcinolone ou Ozurdex) : retour à PIO normale en quelques semaines si traitement court (<2 mois) Si traitement prolongé >2 mois : risque HTIO irréversible (50% des cas si traitement 2 à 12 mois, jusqu’à 95% si plus d’1 an) Traitements hypotonisants globalement moins efficaces et trabéculoplastie non efficace / chirurgie filtrante Dr Mura / Dr Schneider Profil PIO sujet normal (> 90% pop) M. Villain Profil PIO sujet normal (> 90% pop) dont 5% fort répondeur Profil PIO sujet normal fort répondeur évoluant vers Gl II Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont 90% fort répondeur M. Villain Profil PIO GPAO (# 2% pop) dont 90% fort répondeur Profil GPAO + corticothérapie 90% fort répondeur M. Villain Profil GPAO + corticothérapie 90% fort répondeur M. Villain Conclusion Corticothérapie : à prescrire avec précaution, mais largement prescrite (MG, ORL, greffeurs…) Notion d’hyper-répondeur médicamenteux Terrain à risque d’HTIO cortico-induite ++ Diagnostic facile si recherché Traitements à l’efficacité non systématique Sujets prédisposés
