DDB et maladies systémiques - Accueil - DES de Pneumologie
publicité
DILATATION DES BRONCHES : et si c'était une maladie systémique ?? Louis-Jean COUDERC Hôpital Foch, Suresnes, Service de Pneumologie Faculté de Médecine Paris-Ile de France-Ouest [email protected] L'IDENTIFICATION DE L'ETIOLOGIE DE LA DDB INFLUENCE T'ELLE LA PRISE EN CHARGE ? DILATATION DES BRONCHES : UN PEU D'HISTOIRE… 1826 : René Théophile Hyacinthe Laënnec : description des 4 premiers cas de DDB (1) 1922 : Jean Athanose Sicard : bronchographie lipidiolée 1950 : Lynne Reid : corrélation anatomobronchographique (2) 1988 : Alan Barker : update of an orphan disease (3) Quelle prise en charge en 2008 ? 1 – RTH Laennec : Traité de l'auscultation médicale et des maladies des poumons et du cœur. J.S. Chaude Ed., Paris ; 1826 : 206-231 2 – Reid L.M. Thorax. 1950 : 5 ; 233-247 3 – Barker A. et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1988 ; 137 : 969-978 DILATATION DES BRONCHES Diagnostic Clinique : toux chronique quotidienne avec expectoration Tomodensitométrique : 3 aspects principaux Dilatation de la bronche de calibre > 1,5 fois le vaisseau adjacent Absence de diminution du calibre de la bronche vers la périphérie qui demeure visible à moins de 1 cm de la plèvre, correspondant à une bronche de 7ème ou 9ème ordre de 1,5 à 2 mm de diamètre Dilatation kystique à la fin de la bronche Autres aspects : épaississement des parois bronchiques ; impactions mucoïdes ; trapping expiratoire (→ atteinte bronchiolaire) Barker A.F. N. Engl. J. Med. 2002 ; 346 : 1383-1393 Arakawa H. et al. AJR. 1998 ; 170 : 1379-1353 Webb W.R. et al. Radiology. 1988 ; 166 : 81-87 FAUT-IL FAIRE UN SCANNER A TOUTE DDB ? OUI pour 1 – distinguer DDB localisée ou DDB diffuse 2 - préciser la topographie prédominante des lésions qui oriente vers une éventuelle étiologies : lobe supérieur → mucoviscidose, ABPA lobe moyen, lingula → MAC lobes inférieurs → déficit immunitaire primitif , 'idiopathique" 3 – éliminer une complication Barker A.F. N. Engl. J. Med. 2002 ; 346 : 1383-1393 DDB : COMMENT REALISER LE SCANNER THORACIQUE ? Avec un scanner hélicoïdal (1) Avec des coupes fines millimétriques plus sensible que les coupes de 5 mm, moins de variabilité d'interprétation (2) Discussion avec radiologues quant à l'épaisseur des coupes 1 mm vs 3 mm (3) Mais attention à l'irradiation des hommes < 40 ans et des femmes < 50 ans (4) 1 – Dodd J.D. et al. AJR. 2004 ; 187 : 414-420 2 – Lucidarme O. et al. Radiology. 1996 ; 200 : 673-679 3 – Remy Jardin M. et al. Eur. Radiol. 2003 ; 13 : 1165-1171 4 – Mayo J.R. et al. Radiology. 2003 ; 228 : 15-21 DILATATION DES BRONCHES : pathologies associées Dilatation des bronches localisées Obstruction bronchique Corps étranger Tumeur Compression extrinsèque par des adénopathies Broncho-lithiase Antécédents de pneumopathie ETIOLOGIES DES DDB STRANG, 1956 N = 209 PASTEUR, 2000 N = 150 Inconnu 24 % 53 % Post infectieuse 74 % 29 % Déficit immunitaire 0% 8% Mucoviscidose 0% 3% PR/MICI 0% 4% Pasteur M. et al. AJRCCM. 2000 ; 162 ; 1277-1284 Strang C. Ann. Intern. Med. 1956 ; 44 : 630-656 ETIOLOGIES des DDB Brompton Hospital, Londres, Papworth, hospital, Cambridge 2001-2006 % (N = 165) 1995- 1997 % ( N = 150) Post infectieuse 32 29 Sans cause 26 53 Dyskinésie ciliaire 10 1 APBA 8 7 Déficit immunitaire 7 ( n = 11 = 7 + 4) 8 Crohn 3 1 Young 2 3 Pan bronchiolite 2 <1 Mycobactériose 2 0 Polyarthrite rhumatoide 2 3 Mucoviscidose 1 3 Inhalation chronique 1 4 → 122/165 = 74 % 70/150 = 46 % Shoemark A. et al. Respir. Med. 2007 Postern M.C. et al. AJRCCM 2000 INFECTIONS DE L'ENFANCE ET DDB 1 – Rôle des infections de l'enfance → dégradation de la fonction respiratoire à l'âge adulte : étude prospective britannique de 1992 sujets nés en 1958 avant l'avant de 7 ans : 193 pneumonies → VEMS de 102 ml (1) 2 – Intérêt de la vaccination 23 enfants italiens avec DDB : chez les 6 non vaccinés début des symptômes après coqueluche (2) ou rougeole (4) Diminution de la fréquence des DDB post-infections de l'enfance dans les pays industrialisés. MAIS demeurent fréquentes dans le reste du monde : Moyen Orient, Asie centrale (40 à 70 % des DDB) (3, 4) 1 – Johnston I.D. et al. N. Engl. J. Med. 1998 ; 338 : 581-587 2 – Montella S. et al. Vaccine. 2006 : 27 : 1332-1338. 3 – Banjar H.H. Ind. J. Pediatr. 2007 ; 74 : 149-152 4 – Steinfort D.P. et al. Respir. Med; 2008 ; 102 : 574-578 MUCOVISCIDOSE DE L'ADULTE : MANIFESTATIONS EXTRAPULMONAIRES 1 – atteinte ORL : polypes nasaux 2 – atteinte pancréatique : insuffisance pancréatique externe ; diabète 3 – atteinte intestinale : obstruction intestinale distale 4 – atteinte génitale : azoosperme obstructive 5 – voies biliaires : lithiase vésiculaire Éléments majeurs d'orientation devant une DDB +++ Chinet Th. et al. Rev. Mal. Resp^. 2000 ; 17 ; 739-41 DIAGNOSTIC DE LA MUCOVISCIDOSE 1 – concentration augmentée de chlore dans la sueur > 60 mEq/l (N < 40 mEq/l) sensible 98 % spécifique 95 % économique 2 – recherche des principales mutations du gêne CFTR 3 – mesure de la différence de potentiel nasale DILATATION DES BRONCHES : pathologies associées Dilatation des bronches diffuses Mucoviscidose Déficits immunitaires génétiques acquis Infection à mycobactérie non tuberculeuse avium-intra cellulare Aspergillose broncho pulmonaire allergique Maladie ciliaire Maladies systémiques : polyarthrite rhumatoide, maladies inflammatoires du tube digestif, syndrome de Sjögren Inhalation toxique Pathologies congénitales diverses rares déficit en alpha 1 antitrypsine syndrome de Mounier Kuhn (trachéo-bronchomégalie) syndrome de Williams Campbell (déficit en cartilage) syndrome de Young séquestration pulmonaire syndrome des ongles jaunes ETIOLOGIES DES HYPOGAMMAGLOBULINEMIES AVEC HYPO ALBUMINEMIE Transitoire : infection aiguë Intermittente : syndrome de fuite capillaire Persistante : syndrome néphrotique entéropathie exsudative SANS HYPO ALBUMINEMIE Transitoire : traitements immunosuppresseurs infection virale (enfants) Persistante : leucémie lymphoide chronique, lymphome non hodgkinien, myélome déficit immunitaire primitif HYPOGAMMAGLOBULINEMIE ET DEFICITS IMMUNITAIRES PRIMITIFS I – DEFICIT IMMUNITAIRE COMMUN VARIABLE (DICV) Incidence variable selon les régions, environ 1 cas/25000 habitants en Occident Variabilité des manifestations cliniques DICV Nl IgG < 5 g/l 8-17 IgA 0,5-3,7 IgM 0,4-2,3 Lymphocytes B circulants : nombre normal II – Autres déficits "voisins" Déficit en IgA Déficit en sous classes d'IgG Déficit en anticorps polysaccharidiques DEFICITS EN SOUS CLASSES D'IgG Principalement en IgG2 → Ac anti antigènes polysaccharidiques de S. pneumonia et H. influenzae Peut être méconnu car parfois associé paradoxalement à une augmentation des IgG1 IgG1 4,5 – 11,5 IgG2 1,5 – 6,5 IgG3 0,2 – 2,5 IgG4 0 – 1,5 Variabilité selon l'âge : IgG 3 souvent chez les adultes, IgG 2 chez les enfants l'ethnie du taux d'IgG4 parfois indétectable chez des sujets sains Associé à Déficit en IgA Syndrome de Buckley (hyperIgE, staphylococcie cutanéo-muqueuse ou pulmonaires, hyperéosinophilie, anomalies osseuses de la face et de la dentition) Syndrome de Wiskott-Aldrich (eczéma, purpura thombopénique et micro plaquettes) Déficits immunitaires combinés sévères DDB ET DEFICIT EN IgG 2 N = 65 avec DDB diffuse Déficit en IgG2 isolé N = 19 IgG2 et IgG 3 N = 1 IgG2 et IgG 4 N = 4 De GRACIA J. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996 ; 153 : 6505 AGAMMAGLOBULINEMIE (Maladie de Bruton) IgG < 1 g/l avec un taux de lymphocytes B sanguins effondrés Se révèle dans l'enfance Dans sa forme classique atteint dans 90 % des cas les garçons → mutation d'un gêne d'une tyrosine kinase (BTK = Bruton-tyrosine kinase) : rôle dans la maturation des cellules pré B et des lymphocytes B Nombreuses variantes HYPOGAMMAGLOBULINEMIE ET SYNDROME D'HYPER IgM Se révèle usuellement dans la petite enfance Augmentation polyclonale des IgM (30 g/l) avec diminution des IgG, IgA, IgE Dû à un défaut d'expression de la protéine CD40L empêchant le switch de l'IgM vers IgG, IgA et IgE SYNDROME DE GOOD Etude rétrospective de 10 cas * Age au diagnostic de GS = 61 +/- 11 ans * Manifestations révélatrices Infections 6 bactériennes, virales, VZV, CMV, HSV Médiastinales 2 * Manifestations non infectieuses associées Iléite 3 ; cytopénies périphériques 2 ; myasthénie 1 * Taux moyen de gammaglobulines 3,4 +/- 1,8 g/l * CD4 sanguins < 300/mm3 : 5/10 * Histologie thymique AB = 7 ; A = 1 ; B2 = 1 Thymectomie = 9 (+ lobectomie, 1). Radiothérapie = 3 * Durée moyenne de suivi 7,7 ans * DCD 2 par progression tumorale THYMOME ⇒ HYPOGAMMAGLOBULINEMIE ⇐ Trebbia G. et al. ATS. 2007 IMMUNOGLOBULINES IV ET DEFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL DE L'ADULTE Quelle dose administrer ? * Usuellement 400 mg/kg/4 semaines Taux cible d'IgG résiduel > 7-8 g * Mais : malgré cet objectif, amélioration parfois modeste → majoration secondairement des doses administrées → taux résiduel de 8 à 9 g/l + diminue fréquence et durée des infections - pas des hospitalisations surcoût ⇒ Débuter par doses standards puis adaptation si persistance d'infection > 2/an Pirofsky B. et al. Am. J. Med. 1984 ; 76 : 53-60 Eijkhout H.W. et al. Ann. Intern. Med. 2001 ; 135 : 165-74 DICV ET GAMMAGLOBULINES IV Efficacité des gammaglobulines IV pour la prévention des pneumonies 50 malades 42 +/- 15 ans Avant IgG IV : 42/84 % pneumonie (11 récidivantes) Après IgG IV : durée moyenne 6,5 ans 11/22 % pneumonie Busse P.J. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 IMMUNOGLOBULINES IV EFFETS SECONDAIRES Réactions anaphylactoides Prévention par administration lente des γ IV, corticostéroides Réactions anaphylactiques Prévention par γ IV pauvre en IgA chez les malades ayant un déficit en IgA (1) Céphalées, migraines, méningite aseptique Prévention par anti migraineux (2, 3) Insuffisance rénale Risque majoré par insuffisance rénale préalable, diabète, > 65 ans, médicaments néphrotoxiques (4) 1 – Bjurkander J. et al. J. Clin. Immunol. 1987 ; 7 : 8 2 – Scribner C.L. et al. Ann. Intern. Med. 1994 ; 121 : 305 3 – Finkel A.G. et al. Headache. 1998 ; 38 : 317 4 – Cantu T.G. et al. Am. J. Kidney Dis; 1995 ; 25 : 228 ADMINISTRATION SOUS CUTANEE DES IMMUNOGLOBULINES Administration Pour des malades le souhaitant En 2 sites simultanément, en 2 heures Dose totale entre 100 et 130 % de la dose IV Après 1 administration IV initiale Avantages Taux sérique d'IgG plus constant Fréquence moindre d'effets secondaires généraux 1 à 3 versus 8 à 18 % Administration au domicile Éviter les abords veineux centraux Ochs H.D., et al. J. Clin. Immunol. 2006 ; 36 : 265. Gardful A. et al. J. Clin. Immunol. 2006 ; 26 : 177 Radinsky S. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2003 ; 112 : 630. TRANSPLANTATION PULMONAIRE ET DDB ASSOCIEES A DEFICIT COMMUN VARIABLE Age 21 ans 32 ans 43 ans 37 ans Greffe uni uni CP bi Survie 145 jours 9 ans 166 jours 2 ans Yeatman M. et al. J. Heart Lung Transplant. 1996 Beirne P.A. et al. J. Heart Lung Transplant. 2005 Hil A.T. et al. Thorax. 1998 GRANULOMATOSE CHRONIQUE SEPTIQUE Particularités chez l'adulte * 4 % des cas diagnostiqués après l'âge de 30 ans Formes de l'adulte plus fréquemment autosomiques que liées à des mutations associées au chromosome X * Age du plus vieux malade diagnostiqué : 69 ans * Test au bleu de tétrazolium peut être proche de la normale → importance des tests en cytométrie * Importance thérapeutique majeure : prophylaxies anti infectieuses (Itraconazole, TrimethoprimSulfaméthoxazole) ; immunomodulation : interféron gamma Liese J.G. Lancet. 1995 : 346 : 220-23 Schapiro B.L. et al. N. Engl. J. Med. 1991 ; 325 : 1786-90 Gallin J.I., et al N. Engl. J. Med. 2003 : 348 : 2416-22 DILATATION DES BRONCHES : pathologies associées Dilatation des bronches diffuses Mucoviscidose Déficits immunitaires génétiques acquis Infection à mycobactérie non tuberculeuse avium-intra cellulare Aspergillose broncho pulmonaire allergique Maladie ciliaire Maladies systémiques : polyarthrite rhumatoide, maladies inflammatoires du tube digestif, syndrome de Sjögren Inhalation toxique Pathologies congénitales diverses rares déficit en alpha 1 antitrypsine syndrome de Mounier Kuhn (trachéo-bronchomégalie) syndrome de Williams Campbell (déficit en cartilage) syndrome de Young séquestration pulmonaire syndrome des ongles jaunes Maladie à MNT pulmonaire Facteurs prédisposant locaux Tuberculose pulmonaire préalable Bronchectasies Mucoviscidose Protéinose alvéolaire Pneumoconiose Fibrose pulmonaire Pneumopathie lipidique Achalasie, gastrectomie Marras, Clin Chest Med 2002; 23:553 Witty, Medicine 1994; 73:103 Hadjiliadis, Mayo Clin Proc 1999; 74:45 Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147: 1271 Immunodéficience vis-à-vis des MNT pulmonaires Absence de facteur prédisposant Prince, NEJM 1989; 321:863 Cas familiaux Tanaka, AJRCCM 2000; 161:1643 Infections plurimicrobiennes: plusieurs espèces, plusieurs souches Wallace, AJRCCM 1998; 158:1235 Infection pulmonaire à MNT sans facteur favorisant Prédominance féminine, 6ième décennie Griffith, Am Rev Respir Dis 1993; 147:1721 Huang, Chest 1999; 115:1033 Prince, NEJM 1989; 321:863 Association rapportée à prolapsus valvulaire mitral, scoliose, pectus excavatum Huang, AJRCCM 1998; 157:377 Iseman, Am Rev Respir Dis 1991; 144:914 Syndrome de susceptibilité Mendélienne aux infections mycobactériennes Susceptibilité quasi élective aux mycobactéries: tuberculose, BCG et MNT Déficits immunitaires classiques éliminés Mode de transmission variable Plus de 200 malades identifiés depuis 1996 Casanova, Annual Rev Immunol 2002; 20: 581 Fieschi, Presse Med 2006; 35: 879 Réponse immune antimycobactérienne Syndrome de susceptibilité Mendélienne aux infections mycobactériennes Défauts Mendéliens de l’axe IL-12 - IFNCatherinot, Rev Mal Resp 2005; 22:767 Fieschi, Presse Med 2006; 35:879 Défaut NEMO dans la voie d’activation CD40 Filipe-Santos, JEM 2006; 7:1745 Défaut NADPH oxydase par mutation gp91Phox d’expression uniquement macrophagique Bustamante, soumis SYNDROME DE SUCEPTIBILITE MENDELIENNE AUX INFECTIONS MYCOBACTERIENNES Défaut Complet IFN-γR1 sans expression Complet IFN- γR1 avec expression Complet IFN- γR2 Partiel dominant IFN-γR1 Partiel récessif IFN- γR1 Partiel récessif IFN- γR2 Partiel dominant STAT-1 Complet sans expression IL-12/IL-23Rβ1 Complet avec expression IL-12/IL-23Rβ1 Complet IL-12/IL-23p40 Catherinot E. et al. Rev. Mal. Respir. 2005 ; 22 : 767-76 Nb malades identifiés 18 4 3 48 2 1 3 53 1 19 Prévalence des mycobactérioses = 100 % = 90 % ND ND ND = 75 % PRIMARY CILIAIRY DYSKINESIA * 1/30 000 naissances * Transmission autosomique récessive * génétique très hétérogène * Associée à un Kartagener dans 50 % des cas * Manifestations extra respiratoires → polykystose rénale et hépatique, ; rétinopathie ; hydrocéphalie ; malformations cardiaques ; atrésie biliaire → infertilité masculine et féminine (mais 50 % des PCD males sont fertiles) → infections ORL à répétition * Screening : NO exhalé : abaissé * Diagnostic : - battement des cils : fréquence, orientation, cinétique - analyse ultrastructurale en ME Bush A. et al. Arch. Dis. Child. 2007 ; 92 : 1136-40 ALLERGIC BRONCHO PULMONARY ASPERGILLOSIS First description > 50 years (1,2) Diagnosis is often too late : > 10 years in 50 % of cases (3) Prevalence of ABPA in asthma patients ? 5 % to 20 % higher in admitted patients and in patients with acute severe asthma (39 % vs 21 %) (4) 1 – Hinson K.F. et al. Thorax : 1952 ; 7 : 317-333 2 – Pepys J. et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1959 , 80 : 167-172 3 – Kirsten D. et al. Me. Klin. 1993 ; 88 : 353-356 4 – Agarwal R. et al. Chest. 2007 : 132 : 1183-1190 CLINICAL FEATURES OF ABPA No gender predilection Third/fourth decade History of asthma, with a mean duration of 8 yrs 100% Expectoration of brownish mucus plugs 50 % Peripheral blood eosinophil count > 500/ml 75 % Skintest against aspergillus type I/type III 100 % /80 % Evelated IgE level/meanLevel 100 %/6400 > 1000 UI./ml Elevated IgE-aspergillus specific 100 % A normal serum IgE level excludes ABPA ROSENGERG-PATTERSON CRITERIA FOR THE DIAGNOSTIC OF ABPA ARTEPICS Asthma Roentgenographic fleeting pulmonary opacities T = skin Test positive type I rection Eosinophila Precipitating antibodies IgE serum level > 1,000 UI/mL Central bronchiectasis Serum A. Fumigatus specific IgE → 6 of 8 makes the diagnosis of ABPA almost certain Minor criteria Aspergillus in sputum Skin test positive type III Expectoration of brownish black mucus plugs Rosenberg M. et al. Ann. Intern. Med. 1977 ; 86: 405-414 Patterson R. et al. Arch. Intern. Med. 1986 , 146 : 916-918. PATHOGENESIS OF ABPA GENETIC FACTORS CFTR gene mutation IL-10 promoter polymorphisms allele 1082 G : present → higher levels allele 1082 G : present → lower levels Surfactant protein 1-2 gene polymorphisms IL15, TNF-α, IL-4, IL-13 Toll-like receptor gene polymorphisms ABPA complicating cystic fibrosis Conference consensus diagnostic criteria 1 – Classic diagnostic criteria. Cf 2 – Minor diagnostic criteria Clinical deterioration not explained by an other etiology IgE levels > 500 UI/mL Immediate cutaneous reaction to aspergillus or IgE antibody to A. fumigatus One of the following : Precipiting to A. fumigatus Recent abnormalities on chest X-ray or thoracic CT-scan not cleared by antibiotics. Stevens D.A. et al. Clin. Infect. Dis. 2003 : 37 : S. 225-264 TREATMENT OF ABPA 1 – Oral glucocorticoids (1) → Prednisolone 0,5 mg/kg/d x 2 wk alternate days x 6-8 wk taper by 5-10 mg/2 wk → Prednisolone 0,75 mg/kg/d x 6 wk 0,5 mg/kg/d x 6 wk tapered by 5 mg/ 6 wk Monitoring measurement of IgE/6 wk → 35 % decline in IgE level Other therapies : inhaled corticosteroids ; omalizumab (2) 1 – Agaward R. Chest. 2009 : 135 : 805-826 2 – Van Der Ent. C.K. et al. Thorax. 2007 ; 62 : 276-7 TREATMENT OF ABPA Anti aspergillus drugs ITRACONAZOLE 200 mg x 2/d, 16 wk, then 200 mg/d x 16 wk 12 trials, 3 prospective → 94 participants + decreased the IgE levels > 25 % - no improvement of lung function ,adrenal insufficiency → After the first relapse or for sparing prednisolone in patients with corticosteroids dependent ABPA Wark P.A. et al. Cochrome Data Base Syst. Rev. 2003 Stevens D.A. et al. N. Engl. J. Med. 2000 ; 342 : 756-62 Wark P.A. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2003 : 111 : 952-7 DDB ET MALADIES INFLAMMATOIRES INTESTINALES Principales caractéristiques La plus fréquente des manifestations respiratoires des MICI Sévérité de la bronchorrhée Survient après le début des manifestations digestives (sauf environ 15 cas), à des délais variables (3 mois - 30 ans) Plus fréquemment associée à RCH, chez des femmes (67% ) de la quarantaine (42 +/- 7 ans), non fumeuses (80 %) Associée à d'autres manifestations extra -digestives (52 %) Parfois après une colectomie Améliorée par corticothérapie orale et inhalée (traitement d'entretien) Black H. et al. Chest. 2007 Camus Ph. et al. Eur. Respir. J. 2000 DDB ET MALADIE CAELIAQUE Rare Apparition simultanée des manifestations respiratoires et digestives Stabilité fonctionnelle respiratoire avec CSI + régime pauvre en gluten Mahadeva R. et al. Thorax. 1998 POLYARTHRITE RHUMATOIDE et DDB * Prévalence de la BBD lors de la PR : variable 1à 4 % de DDB symptomatiques environ 30-50 % si TDM systématiques (1) * Chronologie : apparition de la DDB avant ou APRES la PR (2, 3) * Evolution inconstamment parallèle de la DDB et de la PR (2) * Etiologies : présence d'une mutation du gêne CFTR chez les PR-DDB : δF508 15,4 % vs 2,8 % pop. vs 0 % DDB ou PR générale (4) Association mucoviscidose-PR (5) Susceptibilité génétique ? HLA-DRB1* 0401 (6) sous groupe PR + Sjögren ? (7) 1 – Remy-Jardin M. et al. Radiology. 1990 2 – Lena H. et al. Rev. Mal. Respir. 1997 3 – Shadick N.A. et al. Medecine 1994 4 – Puechal X. et al. Eur. Resp. J. 1999 5 – Doyen V. et al Rev. Mal. Respir. 2005 6 – Toussinot E. et al. Ann. Rhem. Dis. 2000 7 – Perez T. et al. AJRCCM 1998 CRITERES DIAGNOSTIQUES DU SYNDROME DE SJOGEN = 4/6 dont l'histologie de la BGSA Biopsies des glandes salivaires accessoires (au moins 4 lobules avec au moins 50 lymphocytes) Symptômes oculaires (au moins 1) : sécheresse quotidienne > 3 mois ; lames artificielles > 3 fois/j ; sensation de sable Symptômes buccaux (au moins 1) : sécheresse quotidienne > 3 mois ; nécessité de boire lors de la prise d'aliments ; augmentation de la taille des glandes salivaires Signes oculaires (au moins 1) : test de schirmer ; test rose bengale ; biopsie d'une glande lacrymale Signes buccaux (au moins 1) scintigraphie ; sialamétrie ; sialagraphie parotidienne Anomalies immunochimiques (au moins 1) : anti SSA ou anti SSB ; FAN ; facteur rhumatoide. Fox R.I. Lancet 2005 DDB ET SYNDROME DE SJOGREN Fréquence N 50 32 37 60 31 24 Crestani B. et al. Rev Mal. Respir. 2007 % DDB 12 6 5 38 42 46 DDB ET INFECTIONS RETROVIRALES HIV (1) Très rapidement progressive Lymphopénie DC4 initialement Fréquence des surinfections bactériennes Majorité de fumeurs Pas améliorée par HAART Parfois associée à un déficit humoral → rôle des gammaglobulines ? HTLV-I ( 2) 320 séropositifs asymptomatiques japonais (sans hémopathie, ni neuropathie) 50 DDB/95 bronchiolite Rôle de la replication pulmonaire du virus ? 1 – Bard M. et al. Eur. Resp. J. 1998 2 – Okama F. et al. Radiology. 2006 DDB ET POLYKYSTOSE RENALE * Fréquence accrue de DDB (n=95): 37 %polykystose avec DDB vs 13 % si insuffisance rénale autre * Pas de territoire pulmonaire préférentiel * Sévérité modérée * Associée aux autres manifestations non kystiques : valvulopathie cardiaque 26 % diverticulose colique 83 % hernie abdominale 45 % anévrysme cérébral 4 % * Anomalies génomiques PKD1/PKD2 → polycystin-1 et polycystin-2 Driscoll J.A. et al. Chest. 2008 DDB ET SYNDROME DES ONGLES JAUNES Syndrome rare, environ 100 cas publiés Triade : ongles jaunes + lymphoedème + manifestations respiratoires DDB : 47 % des cas ; surtout bilatérale dans les lobes inférieurs, associée à une pleurésie bilatérale (47 % des cas) Nombreuses pathologies associées. Rôle ?? Physiopathologie ?? (pas d'hypoprotidémie) Evolution parfois favorable spontanément ; intérêt de la vitamine E pour les ongles ? Maldonado F. et al. Chest. 2008 PREVALENCE DE LA DDB LORS DU DEFICIT EN ALPHA 1 ANTITRYPSINE N = 74, PiZ DDB symptomatique cliniquement 20/74 = 27 % à prendre en compte pour Interpréter le syndrome obstructif qui n 'est pas exclusivement dû à l'emphysème Evaluer les traitements substitutifs Parr D.G. et al. AJRCCM. 2007 ; 176 : 1215-1221 DDB ET MALADIES SYSTEMIQUES En pratique : importance majeure de l'INTERROGATOIRE Age du début Sinusite infections respiratoires dans l'enfance : rougeole, coqueluche, pneumonie Antécédents de tuberculose pulmonaire Asthme Reflux gastro-oesophagien Cas familiaux de DDB : arbre généalogique Stérilité Risque d'infection VIH Symptômes extra pulmonaires : arthrite ; troubles digestifs ; syndrome sec ; couleur des ongles DDB ET MALADIES SYSTEMIQUES Intérêt du TDM pour le diagnostic étiologique DDB proximale → ABPA DDB prédominant dans les sommets → muco DDB lobe moyen/lingula → MNT DDB lobe moyen/lobe inférieur → aspiration DDB + trachéomégalie → Mounier-Kuhn DDB ET MALADIES SYSTEMIQUES Quels examens biologiques pour rechercher une étiologie ? Microbiologie : ECBC ; BAAR x 3 NFS ; IgE ; Prick Test ; IgE anti-aspergillaire EPP ; IgG, IgA, IgM ; sous-classes IgG ; réponse vaccinale pneumococcique Sérologie HIV ,HTLV1 FAN ; latex ,waaler-rose ; anti-CCP Etude génomique des mutations du gêne CFTR (test à la sueur) L'IDENTIFICATION DE L'ETIOLOGIE DE LA DDB INFLUENCE T'ELLE LA PRISE EN CHARGE ? * ABPA→ CS +/- antifungique * Déficit immunitaire → gammaglobulines IV/ss-cut * Mucoviscidose → conseil génétique * MICI, PR → surveillance si anti-TNF/risque infectieux ⇒ OUI Lieberman-Maran G. et al. Semin. Arthritis Rheum. 2006
