EXAMEN ELECTROMYOGRAPHIQUE DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Système nerveux périphérique Nancy :5-6-7 juin 2006 Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien Titre : EMG. Explorations neuro-musculaires Auteurs : Jean-Yves Salle Ensemble des méthodes d’ d’exploration électrophysiologique du système neuro-musculaire © Cofemer 2006 et l’auteur Tous droits réservés Le neurone = cellule nerveuse SCHEMA DE L'UNITE MOTRICE Configurations Possibles de l' ELECTROMYOGRAMME Unité motrice DE DETECTION STIMULODETECTION Coupe d'un Muscle cofemer DES DIU MPR 06/2006 SCHEMA D' UNE AIGUILLE Disposition des plaques CONCENTRIQUE motrices au sein de UTILISEE EN ELECTROMYOGRAPHIE l'abducteur du 5 ème DE DETECTION doigt ACTIVITES SPONTANEES ELECTROMYOGRAPHIE DE DETECTION ! - ACTIVITE D'INSERTION - ACTIVITE SPONTANEE ! - D' EFFORT * modéré = aspect des PUM Normalement : Le muscle normal est dépourvu de toute activité électrique au repos. Particularités : Potentiels de plaques (100µ (100µv – 1 à 3 msec) msec) * soutenu = étude du recrutement ACTIVITES SPONTANEES ! Potentiels de fibres musculaires isolées : – Fibrillations : activité biphasique – pic initial positif – durée < 5ms); – Potentiels lents de dénervation : activité biphasique – pic principal négatif – durée < 100 ms); cofemer DES DIU MPR 06/2006 ACTIVITES SPONTANEES ! Potentiels d’ d’unité motrices : – Fasciculations : décharge irrégulière, déchargeant au hasard, visible cliniquement (ondulations vermiculaires) – Bénignes – Ou Pathologiques : Affections chroniques de la corne antérieure de la moelle. ACTIVITES SPONTANEES Fasciculations ! Autres : Décharges myotoniques – Son « Avion en piqué », », – PA des fibres musculaires qui bottent de façon prolongée après excitation externe, – Fc entre 40 à 100 Hz, forme : onde positive, – Type : Maladie de Steinert, ACTIVITES SPONTANEES ! ACTIVITES VOLONTAIRES Autres : Salves Pseudo-myotoniques : Potentiel d’ d’Unité Motrice (PUM) : Somme des PA propagés des fibres musculaires, varie en fonction de la position de l’ l’ aiguille dans le fascicule musculaire. ! – Activité éphaptique de groupes de fibres musculaires adjacentes, – Début et fin brusque, – Contextes d’ d’affections neuromusculaires variables (pathologies musculaires, neuropathie, atteinte de la corne antérieure). cofemer – Notion SPATIAL : correspond à la décharge de nouvelles UM, – Notion Temporel : correspond à l’ l’augmentation des fréquences de décharges des UM, DES DIU MPR 06/2006 ACTIVITES VOLONTAIRES Potentiel d’ d’Unité Motrice (PUM) : Pathologiques : ! – Forme > 7 phases, – Amplitude > 5 mV = potentiels géants, – Durée : » Courte : perte de FM, » Long : augmentation du nombre de FM par UM, => Eléctromyographie quantitative automatisée. P.U.MS POLYPHASIQUES DE REINNERVATION cofemer DES DIU MPR 06/2006 ETUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE Variable de stimulation : ! – Courant rectangulaire, – réglage : largeur, intensité du stimulus (intensité supramaximale), supramaximale), Stimulation nerveuse : ! – Exploration des fibres nerveuses myélinisées, – Ortho et antidromique, Recueil musculaire : ! – Electrode de surface le plus souvent, cathode (active) = pole – (noire) anode = pole + (rouge) – Monopolaire : électrode active placée sur le corps musculaire (point moteur) – référence sur le tendon, NERF S.P.E. 40 - 60 m / sec 2,5 - Médian 50 - 70 m / sec 9 - 25 mV Cubital 50 - 70 m / sec 9 - 25 mV ETUDE DE LA CONDUCTION Facteurs de variation : mV SENSITIVE ! – Age, – Température cutanée, – Taille. cofemer 7 ETUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE ! VITESSE DE AMPLITUDE DE LA CONDUCTION MOTRICE REPONSE MUSCULAIRE Différence avec exploration motrice : – Moyennage, Moyennage, – Bipolaire (3cm inter-électrode), inter-électrode), – Latence au début du pic négatif, – Amplitude pic à pic, – Activité de l’ l’ordre de la µV ( artéfacts moteurs à éviter amplitude de l’ l’ordre de la mV). DES DIU MPR 06/2006 VITESSE DE NERF CONDUCTION SENSITIVE AMPLITUDE Médian 45 - 65 m / sec 10 - 30 µV Cubital 50 - 70 m / sec 10 - 30 µV Sural 50 - 70 m / sec 5 - 15 µV REPONSES TARDIVES ! Ondes F : réponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse des neurones moteurs activés par la stimulation antidromique (la décharge récurrente survient sur prés de 1% du pool motoneuronal) motoneuronal) – Intérêt : Exploration de l’ l’ensemble du trajet du nerf moteur (parties proximales++) REPONSES TARDIVES ! Ondes H : Latence du réflexe monosynaptique. – réponse tardive, de faible amplitude dû à la réponse des Limite : muscle soléaire quasi-exclusivement, cofemer DES DIU MPR 06/2006 AUTRES TECHNIQUES ! Potentiels évoqués : EVALUATION DU TCP PAR LE CALCUL DU TCC ( TCC = TCT - TCP ) METHODE DIRECTE PAR STIMULATION MAGNETIQUE OU ELECTRIQUE VERTEBRALE METHODE INDIRECTE : UTILISATION DE LA LATENCE DE L'ONDE F . F + M - 1 2 cofemer DES DIU MPR ( KIMURA ) 06/2006 MECANISMES RESPONSABLES DES ANOMALIES DECRITES * Allongement de la latence de la conduction centrale - Ralentissement de la conduction dans les fibres de large diamètre du faisceau pyramidal - Dégénérescence axonale sélective * Modification d'amplitude et de durée des réponses musculaires - Dégénérescence axonale ou neuronale - Dispersion des volées descendantes * Absence de réponses - Interruption fonctionnelle ou anatomique des voies cortico-spînales à conduction rapide L'ENSEMBLE DE CES ANOMALIES EST ASPECIFIQUE cofemer DES DIU MPR 06/2006 AUTRES TECHNIQUES ! AUTRES TECHNIQUES Réflexe Cutané Sympathique (RCS) : « Blink reflex » : ! – Explore l’ l’arc réflexe de clignement des yeux (réflexe trigémino-faciale), trigémino-faciale), – Afférence trigéminale (nerf sus orbitaire), – Réponses motrices : (efférence (efférence faciale = orbiculaire des paupières) – Explore les fonctions sudorimotrices, sudorimotrices, – Exploration les seules efférences végétatives, – Afférences par stimulations électriques sensitives controlatérales, – Réponses de latence entre 1,5 à 2 ms., » R1 = Homolatérale < 11ms, » R2 = Bilatérales < 34ms. Préciser la nature de l’atteinte 1. Axonopathies, 2. Myélinopathies, 3. Neuronopathies (ou gangliopathies) Intérêt de l’EMG ++++ Intérêt pronostique : Si atteinte axonale => Atrophie précoce en 8 à 10 jours, repousse axonale en 2 ans, Si neuronopathie ou gangliopathie => Atteinte définitive. LESIONS AXONALES LESIONS DEMYELINISANTES 1- Amplitude diminuée amplitude > = 30 % ( VCM diminuée de moins de 10 %) amplitude < 30 % ( VCM diminuée de 40 % ) 1- VITESSE DE CONDUCTION DIMINUEE D'AU MOINS 40 % 2- Latence motrice distale normale 2- BLOC DE CONDUCTION ( 2 nerfs ) 3- Latence de l'onde F normale 3- LATENCE DISTALE AUGMENTEE ( 1 nerf ) 4- Absence de bloc de conduction 4- LATENCE F AUGMENTEE ( 1 nerf ) 5- Dénervation et tracé neurogène à EMG cofemer DES DIU MPR 06/2006 INTERET PRONOSTIQUE ! Bilan initial (J15) : intérêt pronostic ++ – Différencier neurapraxie / axonotmesis ou neurotmesis soit de différencier lésion anatomique ou fonctionnelle, (persistance d’ d’une stimulation sous lésionnelle), – Caractère complet ou partiel, localisation lésionnelle, ! Bilan tous les 6 mois pour vérifier la persistance de signes de régénération. INTERET PRONOSTIQUE ! Eléments : INTERET PRONOSTIQUE ! – Activité spontanée : fibrillations, potentiels lents, – Activité volontaire : Modulation de l’ l’ activation d’ d’unités motrices, – Stimulo-détection : +++ – Variables de 3 mois à 2 ans, » Selon la gravité initiale, » selon la longueur du trajet atteint, – Si suture nerveuse : premiers signes pas avant 3 à 4 mois, – Si greffe, les délais sont plus longs. » Stimulation sus lésionnelle : Bloc de conduction complet ou incomplet, » Stimulation sous lésionnelle : Bloc de conduction ou lésion axonale, cofemer Délais de réinnervation : DES DIU MPR 06/2006