Rencontre avec un Neurochirurgien.

Rencontre avec un
Neurochirurgien.
Au tout début, se qu’ils faisaient pour les traitements des mouvements anormaux,
comme la maladie de Parkinson, ils allaient détruire des cibles dans le cerveau puis suite à des
travaux expérimentaux, au tout début chez l’animal puis ensuite chez l’homme, ils ont
découvert, grâce aux travaux anatomique et expérimentaux, qu’on pouvait non plus détruire la
zone dans le cerveau atteinte mais plutôt de la stimulé. C'est-à-dire mettre en place une
électrode dans un moelleux très spécifique qui peut emmener le Parkinson à un moelleux sous
thalamique et qu’en stimulant se noyau par l’intermédiaire de ces électrodes, on pouvait
obtenir les mêmes effets que la destruction des cibles. L’énorme avantage de la stimulation,
c’est qu’elle permettait d’être à la fois modulable, c'est-à-dire qu’au fils des mois ou des
années, au fur et a mesure que la maladie évolue, on pouvait modifier les paramètres de la
stimulation, ce qu’on ne pouvait pas faire quand on détruisait une cible, une fois que la cible
était détruite on ne peut pas la récupéré. Et c’est réversible, c'est-à-dire si sa entraine des
effets secondaire, on arrête la stimulation. On n’a pas des effets bénéfiques mais au moins on
n’a pas les effets secondaires. Alors que quand on détruisait la cible, si on avait des effets
secondaires au réveil, ils étaient malheureusement définitifs.
Les travaux expérimentaux ont été menés à la fin des années 80, début années 90,
essentiellement pour une équipe Bordelaise et puis l’application humaine a été mise en route
pour le première fois à Grenoble en 1993 par le professeur Alimoui Bénamide, qui a depuis
cette date opéré de nombreux patient qui est acculement a la retraite et les centres se sont
ouvert progressivement depuis cette date et le CHU a Rouen a commencé a opéré en Janvier
2004 par Docteur Demonoque et le Docteur Derrey a repris l’activité en Novembre 2006
Il y a environ 21 centres qui pratiquent cette opération en France. Il y a 26 CHU dont
22 qui l’a pratique.
Pendant l’opération, le patient n’est pas endormi. Le chirurgien fait tout sous
anesthésie local se qui permet de faire des testes pendant l’intervention, pendant que les
électrodes descendent, ils enregistrent l’activité électrique du cerveau. Ils peuvent les faire
quand le patient est endormi mais c’est un peu moins de bonne qualité mais se que l’on ne
peut pas faire pendant que le patient est endormi se sont les testes clinique. C'est-à-dire on
met un peu de courant pendant l’intervention, l’électrode est en place et ils vont faire des
testes comme tester la rigidité notamment, se que devient le tremblement, s’il y a des effets
secondaires de la stimulation. Ils ont besoin de leur coopération.
Pendant ces phases la, ils ne leur permettent pas de se servir d’une petite pompe qu’ils
leur donnent en début d’intervention dans lequel il y a l’anesthésique mais qui est a des doses
très faible qui peuvent s’auto administré qui s’appel le propofol, à des doses minimes pour
qu’ils ne puissent pas se surdosé cela leur permet juste de passer un petit peu le temps quand
ils ont un peu mal car ils sont allongé plusieurs heures même si ils sont confortablement
installé il y a toujours des douleurs qui finissent par arriver (dos, cou, jambes …) et donc cela
permet de passer des capes un peu difficile avec cette drogue anesthésique mais environ 10
minutes avant qu’on ait besoin d’eux, les chirurgiens ne permettent plus de s’auto administré
donc ils sont complètement réveillé. Ce n’est pas partout comme le CHU de Rouen.
La durée de l’opération est variable. L’opération commence réellement la veille,
encore une fois se n’est pas partout comme sa, c’est comme sa au CHU de Rouen. On leur un
cadre de stéréotaxie sur la tête, c’est un anneau que l’on fixe par des pointes au crane et avec
cet anneau, ils passent un scanner et une IRM. Puis a partir de ces 2 examens la, ils font des
calculs pour calculé des coordonnées des noyaux qu’on veut atteindre dans le cerveau. C’est
le neurochirurgien qui fait le calcul le soir. Les patients dorment avec leur cadre sur la tête, et
ils ne dorment pas très bien. Et le lendemain, vers 8h30 le neurochirurgien débute l’opération.
Il commence part le coté droit puis le coté gauche. La mise en place des électrodes se termine
vers 15h puis après si il n’est pas trop tard il leur met la pile mais pour cela le patient est
complètement endormi car il relie les 2 électrodes qui sont au niveau cérébrale, il les relit à la
pile sous la peau donc il faut passer les électrodes sous le cuire chevelu, sous la peau, ça c’est
douloureux et le neurochirurgien n’a pas besoin du patient donc la ils sont complètement
endormi. Donc la mise en place de la pile dure environ 1h donc vers 16h30 17h normalement
le patient est de retour en réémission. Le patient y est depuis la veille quasiment, à 17h avec la
pose du cadre donc pour les chirurgiens aussi.
Pendant l’opération, on donne au patient des médicaments pour la douleur, quand ils
ont des douleurs, ils ne souffrent pas le cerveau c’est complètement indolore mais on leur fait
des anesthésies locales, se dont ils souffrent c’est de resté immobile. Donc à partir d’un
moment ils commencent à avoir des douleurs dans les jambes, dans le dos, dans la nuque… Il
y a un kinésithérapeute qui peut être disponible en salle pour les masser un petit peu, et on
arrive a passé le cape sans trop de problème, parfois c’est difficile mais le plus souvent on
passe le cape assez bien. Faut pas que sa dure trop longtemps sinon c’est insupportable pour le
patient.
Le patient est hospitalisé 10 jours dans le service après l’intervention, donc pendant
c’est 10 jours ils surveillent qu’il n’y a pas de fièvre, de problème au niveau de la cicatrice et
puis les neurologues prennent le relais ensuite, vont, pendant c’est 10 premiers jours, ou ils
sont hospitalisé dans le service, ajusté les traitements, d’une part les paramètres de
stimulation, la fréquence, l’amplitude, la duré d’impulsion des paramètres qu’il faut ajusté qui
ne sont pas les mêmes sur tout les patients et puis il faut aussi modifier leur traitement
médicamenteux. Ils ont beaucoup de médicaments avant l’intervention qui est réduit
considérablement après mais il faut trouver le bon équilibre entre la pile et le traitement
médicamenteux donc ça sa demande un peu de temps. Une fois que tout va bien et que les
cicatrices sont propres, le patient peut rentrer chez lui. Ils peuvent parfois être ré hospitalisé
quelque jour après en neurologie car le retour a la maison peut-être parfois un peu difficile au
tout début et puis après tout se fait en consultation.
Il y a en général 4 cicatrices : 2 petites cicatrices situer en région frontal de la tête mais
il y a les cheveux qui recouvre donc ca ne se voit pas, une cicatrice ici pour récupéré les
électrodes, puis une autre cicatrice qui se voit un peu plus ici la ou il y a la pile.
Il reste certain signe de la maladie après l’opération. Car la maladie de Parkinson est
une maladie très compliqué et se que l’on va améliorer c’est les tremblements, la rigidité, les
grand mouvements anormaux, que l’on appel les dyskinésies, qui sont induite par le
traitement. Ils améliorent bien aussi, les patients qui dans la journée fluctu beaucoup ou font
des épisodes de blocage, c'est-à-dire il mène une action et puis un moment il se retrouve
bloqué et ils ne peuvent plus rien faire. Certain trouble de la marche ne peut pas être amélioré,
certain trouble de posture, certain patient font des chutes, qui sont déséquilibré et ça sa n’est
pas toujours amélioré sa peut l’être mais fréquemment sa n’est pas amélioré par la
stimulation. Il y a d’autre symptôme : symptôme digestif, urinaire. Certain patient peuvent
avoir des hypotensions orthostatique, quand ils se mettent debout ils font des malaises parce
que la tension baisse trop brutalement se sont les genres de symptômes qui sont peut ou pas
amélioré par la stimulation comme par exemple le trouble de la parole qui sont rarement
amélioré. C’est pour ça qu’il faut les sélectionné de manière extrêmement stricte pour n’opéré
que ceux dont on va avoir une amélioration suffisante parce que sa sert a rien d’opéré un
patient qui va conserver des troubles de la marche majeur après l’intervention. En tout les cas
un patient qui a trop de signe dont on sait qu’il ne va pas répondre à la stimulation parce
qu’on le sait avant et bien se n’est pas utile de l’opéré, de même qu’il ne faut pas opérer des
patients qui ont des problèmes psychologique, psychiatrique et puis il ne faut pas opérer des
patients qui ont des problèmes intellectuelle, se sont des troubles cognitifs trop important.
Ceux la on sait très bien qu’on va à la limite aggravé leur problème intellectuelle, aggravé leur
problème psychiatrique donc il faut surtout ne pas les opérés. Les parkinsoniens, ils ont ça,
alors ils ont ça tardivement dans l’évolution de la maladie. C’est pour ça qu’on les opère en
général au bout de 7 et 10 ans d’évolution de la maladie, rarement avant parce qu’ils ne sont
pas suffisamment malade et puis le traitement médicamenteux marche assez bien parfois sa
peut être très tard, mais c’est quelque fois un peu spécifique mais c’est rarement très tard
parce qu’ils ont des problèmes surtout cognitif qui se mettent en place.
Les électrodes coutent environ 1 000€ puis la pile coute environ 12 000€. On part
environ pour 15 000€ de matériel, plus l’hospitalisation, la on passe sur des budgets de
30 000€.
Le docteur Derrey et le docteur Maltete travail en collaboration. Ils choisissent tout les
deux le patient, monsieur Maltete les voit tous, il sélectionne les candidats qui lui semble être
les meilleurs candidats, il a des critères de sélection très précis puis monsieur Derrey les voit
en consultation, il ne revient pas sur leur maladie, il vérifie surtout qu’ils n’ont pas de
problème chirurgicaux. Ils passent tous une IRM avant et l’IRM permet d’opéré, et qu’il n’est
pas de problème de coagulation du sang. Une fois que l’indication est validée par le Docteur
Maltete et le Docteur Derrey, le patient peut être opéré. Le docteur Maltete et le docteur
Chastan, qui est neurophysiologiste, sont présent en salle, mais également docteur
Lefaucheur, qui est aussi neurologue et qui fait aussi le même travail que le docteur Maltete, il
se partage le travail. L’un ou l’autre des neurologues est en salle pour faire les testes
cliniques, un neurophysiologiste est également en salle pour faire les testes électriques et puis
ensuite en postopératoire, c’est les neurologues, docteur Maltete ou docteur Lefaucheur qui
viennent faire les ajustements des paramètres de stimulation et du traitement médicamenteux
et puis en suite les consultations. Le docteur Derrey revoit les patients au bout de 2-3 mois
puis 6 mois puis 1 an mais les neurologues, eux, les revoit beaucoup plus souvent parce que
justement il faut, plusieurs fois par mois au début pour réglé tout ça.
Tout d’abord il faut que se soit une vrai maladie de parkinson, il ne faut pas que se soit
une maladie de parkinson induite par certain toxique qui peuvent induire des symptômes qui
ressemble a une maladie de parkinson mais ce n’est pas une maladie de parkinson. Pour
diagnostiqué une vrai maladie de parkinson faut que se soit un neurologue qu’il le fasse et pas
un neurochirurgien. Faut que sa soit des patients qui ai un handicape sévère, qui réponde un
peu trop bien au traitement médical c'est-à-dire que ça déclenche des mouvements anormaux,
c’est des patients qui ne doivent pas avoir de problème psychiatrique, pas de problème
cognitif, pas de trouble de signe axio, c’est se qui nous sert a tenir debout, à marcher, si ils ont
trop de signe axio, il n’est pas indiqué de les opéré. Un peu de singe axio on peut mais quand
il y en a trop il ne faut pas. Il ne faut pas qu’il y est de problème à l’IRM, qu’il n’est pas de
problème de coagulation du sang. Les 2 critères principaux sont : des patients qui ont une vrai
maladie de parkinson et qui sont encore dopa sensible, c'est-à-dire la dopamine c’est se qui
manque chez c’est patient parkinsonien, se qui est assez simple a faire c’est qu’on lui redonne
de la dopamine, par un traitement la LDOPA. Et avec se traitement pendant les 2 3 4 5 ans qui
suive la mise en place de se traitement, les patients retrouve une autonomie très très bonne
mais au delà de cette période, pas toujours mais souvent, il apparait des complications lié a se
traitement avec des mouvements anormaux important, appelé des dyskinésies. Et puis le
traitement n’est pas toujours bien absorbé parce que les parkinsoniens ont des problèmes
digestifs qui font qu’ils n’absorbent pas bien le traitement, se qui fait que le dosage sanguin
des médicaments n’est pas stable dans la journée donc il commence à avoir des effets
secondaire du traitement médical et c’est la que sa devient de bonne indication mais il faut
qu’il comme même qu’il reste dopa sensible, c'est-à-dire que se médicament (LDOPA), il doit
améliorer le patient même si c’est très peu de temps dans la journée mais il faut qu’elle
améliore le patient. Si les patients ne répondent plus a dopa thérapie est bien se sont de très
mauvais candidat a la simulation cérébral profonde.
Le parkinson peut commencer par un petit tremblement d’une main et puis au début on
ne fait pas forcément le diagnostic sa peut prendre 2-3 ans, très souvent le diagnostique se fait
au bout de 2 ans, en plus se sont souvent des maladies qui sont bilatéral mais asymétrique
donc sa peut commencer qu’au niveau de la main par un petit tremblement puis
progressivement la symptomatologie se complète et il y a la rigidité qui peut apparaitre
comme l’akinésie, se sont des mouvements un peu plus rare, et donc il peut y avoir un délais
avant le diagnostique qui n’est pas nul donc les gens s’en aperçoivent progressivement au
début et le médecin ne fait pas toujours le diagnostique au début, ce qui est normale car quand
vous avez qu’un tremblement de la main droit ça peut être plein de chose, pas forcément une
maladie de parkinson.
La maladie de parkinson commence souvent par un petit syndrome dépressif puis les
problèmes moteur qui apparaissent, tremblement, la rigidité, l’akinésie et peuvent apparaitre
d’autre symptôme qui concerne la sphère digestive, qui peuvent parfois même précédé c’est
problèmes moteur, ils ont des ballonnements, des vomissements, des problèmes de
constipation, des problèmes urinaires et puis un peu plus tardivement des problèmes de
troubles cognitifs, ils ont des difficulté intellectuelle, de mémorisation. On a surtout au début
des symptômes moteur, digestif, urinaire puis après s’installe des problèmes d’hypotension
orthostatique, des problèmes de douleur mais sa peut arriver a n’importe quel stade de la
maladie puis ensuite se qu’on voit les problèmes cognitifs et intellectuelle.
Au CHU de Rouen, il en opère à peu près une vingtaine. Mais dans d’autre centre ils
en font beaucoup plus comme par exemple à l’hôpital Saint Pétrière, ils en font quasiment 2
par semaine, ils en font environ 35 dans l’année.
Les délais d’attente varie d’un centre a un autre. Au CHU de Rouen entre 4 et 6 mois.
Sans recours a l’opération, on peut vivre très longtemps avec la maladie de parkinson.
Le problème c’est que le patient devient grabataire, il ne meurt pas de la maladie de parkinson
mais plutôt de complication de la grabatisation, ils ont des problèmes cardiaque, respiratoire.
Mais la maladie de parkinson on peut vivre des années et des années avec ça, il y a des
patients qui vivent 30-40 ans avec ça. Mais il y a des patients qui commencent leur maladie
vers 35-40 ans mais c’est rare.
Se sont des patients qui ont du mal a faire plusieurs chose a la fois, mais aussi très
soumis a l’aspect motivationnel, c'est-à-dire si on les motive pas ils ne font pas grand-chose
par contre on s’aperçoit très bien que leur problème de marche dans la journée, suffit de les
motivé un petit peu pour qu’il soit extrêmement réduit, rien que la motivation, par exemple
leur enfant qui se marie, se sont des motivations qui font que leur symptômes sont moins
important ou il le ressente moins.
Il y a un âge max, il se fixe 70 ans. Ils ont opéré des patients plus vieux mais c’est très
risqué car c’est comme même une intervention assez lourde et on prend des risques au niveau
d’un certain âge car les patients ont des vaisseaux fragile, on prend plus de risque à avoir des
hématomes suite a la pause des électrodes et puis une intervention qui est mal supporté après
70 ans.
Les patients mettent un moment a se remettre de l’opération.
En salle il y a : docteur Derrey, un internet qui vient l’aidé, un instrumentiste pour les
instruments, le neurologue qui est indispensable pour faire les testes, la neurophysiologiste
qui vient faire les teste électrique et l’anesthésiste parce que même si on ne les endors pas
complètement on leur donne la poire et puis on surveille comme même leur fréquence
cardiaque… et un infirmier anesthésiste, c’est indispensable.
Le parkinson touche plus les hommes que les femmes. Le docteur Derrey a opéré des
hommes et des femmes.