transport pédiatrique - CHU Sainte

TRANSPORT PÉDIATRIQUE
Géraldine Pettersen, Pédiatre Intensiviste
Nathalie Lucas, Pédiatre Urgentologue
Baruch Toledano, Pédiatre Intensiviste
CHU Sainte-Justine
Février 2015
Plan de la présentation
 Introduction du transport pédiatrique
 Décisions




Besoin d’un transfert?
Choix de l’équipe de transport
Choix du moyen de transport
Choix de l’équipement
 Préparation au transport
 Étapes de communication à respecter
 Quelques notions sur transport aérien
Historique



Militaires

Scoop and run
Programmes de transport d’urgence adultes
Transport pour la population pédiatrique



Contribution des équipes adultes
Indications différentes
Équipement inadéquat
Centralisation des soins

Avantages

Inconvénients

Croissance des
programmes de
transport pédiatrique
interhospitalier
 ♂ 3ans – incendie maison familiale
 Retrouvé conscient dans son lit
 À l’urgence:
 Glasgow 15
 TA 90/60 mm Hg, FC 140/min, FR 40/min
 Tirage léger, SaO2 93-94% AA
 Brûlures thorax-cou-MS 2e degré (40%)
 Suie rebord du nez et intérieur bouche
 Cils + sourcils roussis
Besoin d’un transfert?

Principes généraux

Médecin référent doit évaluer les risques/bénéfices du
transport

Stabilisation au centre référent


Communication entre les médecins référent
et receveur
Transport dans un environnement
contrôlé et sécuritaire

Minimiser les risques de détérioration
 ♂ 3ans – incendie maison familiale
 Retrouvé conscient dans son lit
 À l’urgence du centre référent (200 km)
 Glasgow 15
 TA 90/60 mm Hg, FC 140/min, FR 40/min
 Tirage léger, SaO2 93-94% AA
 Brûlures thorax-cou-MS 2e degré
(40%)
 Suie rebord du nez et intérieur bouche et cils +
sourcils roussis
Prise en charge de l ’enfant en prévision du
transfert?
Principes du transport pédiatrique
1.
2.
3.
Stabilisation cardiorespiratoire avant le transport Intubation si risque de détérioration respiratoire
Limiter les gestes techniques pendant le transport
Prise en charge de l ’enfant en vue de son transfert?


A
B

C
Signes suggestifs
d’inhalation de
fumée
 Accès veineux
 Réanimation liquidienne

D  analgésie et sédation IET
Choix de l’équipe de
transport?

Équipe non spécialisée

Équipe spécialisée
Équipe non spécialisée



Composition
 Service ambulancier local ± personnel du
centre référent
Avantages
 Grande disponibilité
Limitations
 Formation et exposition pédiatriques limitées
 Environ 10% des transports ambulanciers
implique des enfants
Transport au Québec


Techniciens ambulanciers niveau 1
 Formation 900 hres
 DEC X 3-4 ans (formation idem)
 Pas de réanimation avancée – BCLS
 Aucune formation pédiatrique
 Administration RX : ASA-Nitroglycerine-VentolinÉpinéphrine
Pas de paramedics (technicien ambulancier soins avancés)
 Aucune formation donnée au Québec
 Projet pilote 2004: Formation 20 paramedics
Équipe spécialisée

Équipe



Avantages


Personnel paramédical avec expérience en soins
critiques pédiatriques
 Infirmière et/ou inhalothérapeute
 Technicien ambulancier (niveau soins avancés)
Médecin au besoin
Grande expertise pédiatrique
 Conseils téléphoniques et présence au centre
référent
Limitations


Disponibilité variable
Coûts
Critères transfert médicalisé
ou
Équipe spécialisée pédiatrique

Patient < 18 ans:



Nécessitant une admission en soins
intensifs pédiatriques
Présentant une condition à risque de
se détériorer au plan respiratoire,
cardiovasculaire et/ou neurologique
Stabilisé suite à un événement life
threatening
Choix du moyen de transport?
Moyens de transport
Avantages
Inconvénients
Ambulance
• Peu coûteux
• Spacieux (famille)
•Peu de restrictions météorologiques
• Peut s’arrêter
•Service porte à porte
• Lent
• Soumis aux conditions routières
•Mal des transports
Hélicoptère
• Très rapide
• Pas soumis à la circulation
• transferts ambulanciers
•Accès à des emplacements difficiles
• Espace très restreint
• Vibrations et bruit
• Non-pressurisé, non-chauffé
• Soumis aux intempéries
• Très coûteux
•Espace d’atterrissage requis
Avion
• Rapide sur longues distances
• Pressurisation de la cabine
• Interventions possibles sur le
patient
• Transport en ambulance avant et
après
• Assez coûteux
•Effets physiologiques altitude
Joueurs au Québec
 Patient est intubé et ventilé manuellement
 2ième voie veineuse installée avant son transfert
 Patient transféré dans l’ambulance qui est prête à partir…
 Quelques minutes après le départ, l`enfant 
saturation progressivement...
Que se passe‐t‐il?
Complications respiratoires
1.
2.
3.
4.
5.
Displaced endotracheal tube/Distension gastrique
Obstructed endotracheal tube
Pneumothorax
Equipment failure
Support ventilatoire insuffisant
Principes du transport pédiatrique

Minimiser les risques liés à la mobilisation:
 Maximiser coordination
 Sécuriser le TET et les voies veineuses



Réévaluation fréquente
Analgésie et sédation adéquates (curarisation?)
Savoir s’adapter aux conditions de transport qui
peuvent compliquer la réalisation du transport:
 Gestes techniques difficiles
 Évaluation clinique sous optimale





Fillette 20 mois, Status épileptique
 Versed IM, Ativan IV, dilantin..phéno….Arrêt convulsions après phéno
FC 110/min, FR 20/min, TA 95/65 mm Hg , Sat 96% AA
Somnolente, GCS 9
Apnée devant vous avec sat 85%, mais récupération FR et SaO2 à la stimulation
Demande de transfert
Prise en charge de l’enfant en vue de son
transfert?
Équipement pour le transport



Matériel de réanimation
pédiatrique
Matériel pour procédures
d’urgence
Équipement de monitoring
adapté
 Respiratoire
 Saturomètre et capnomètre
 Hémodynamique
 Brassard TA (taille adéquate)
 Température (incubateur si
nouveau-né)
 Invasif
 TA
 PIC

Caractéristiques
 Facile d’accès
 Alimentation électrique de
secours
« CHECK LIST » AVANT DÉPART
1‐VOIES RESPIRATOIRES

Sécurisées adéquatement?

Sonde endotrachéale

Fixée? Positionnée? (Radiographie pulmonaire)

Aspirer sécrétions avant départ?
5‐MATÉRIEL MÉDICAL

TNG – drainage libre?

Drains thoraciques


Fixation? Connection?
Sonde urinaire et sac
Cathéters veineux et artériels
2‐VENTILATION

Noter FR & paramètres ventilatoires

Gaz capillaire adéquat?

Oxygène en quantité suffisante pour la durée du transport?

SURVEILLANCE

3‐HÉMODYNAMIQUE

Stabilisé?

SURVEILLANCE

Vérifier le bon fonctionnement des appareils.
7‐PARENTS

Rencontrés et informés adéquatement?
4‐MÉDICAMENTS/SOLUTÉS

Soluté 


Débit suffisant?
Quantité suffisante pour durée du transport?
Vérification des médicaments / quantité suffisante?

Fonctionnement? Fixation? 6‐COPIES DOSSIER + RADIOGRAPHIES

Préparées?
8‐PILES/APPAREILS

Rechargés?
9‐SÉDATON + ANALGÉSIE adéquates?
Communication orale

Entre les médecins traitants




Documentation des conseils prodigués
Mise au point avant départ
Avec la famille
Fermer la boucle


Suivi de la part du centre receveur
Suivi des résultats paracliniques de la part du centre référent

Fillette 8 ans, accident de voiture lors d’une tempête de neige
État stabilisé hôpital référent:







Glasgow 4 = enfant intubée/ventilée Pneumothorax D ss tension drainé 2 Voies veineuses + remplissage = TA 100/75
Fx fémur D ouverte avec saignement contrôlé
Hypothermie résolue = solutés chauds‐couvertures
Demande de transfert
Vous êtes à 800 km de Montréal.
Cette patiente peut‐elle être transportée par avion?
Précautions particulières?
Physiologie du transport aérien

Stress altitude

Stress vol
Physiologie de l’altitude
Zone physiologique
Zone physiologique déficiente
Mer ‐ 12 000pi
12 000 ‐ 50 000pi
760 – 483 mmHg
483 – 87 mmHg
Fonctions physio N Besoin pressurisation
10000
7500
CESSNA
BOEING 737
CITATION/LEAR
UNPRESSURIZED
5000
2500
0
0
10000
20000
30000
40000
AIRCRAFT ALTITUDE (FEET)
Physiologie de l’altitude
ALTITUDE =

PO2 (Loi Dalton)




PT= P1 + P2 + P3…..
Volume des gaz (Loi Boyle)


100 mm Hg au sol 68 mmHg vers 8 000 pieds  3‐10% sat
 33% à 8000 pieds
Dissolution des gaz (Loi de Henry)

Libéré sous forme de bulles
Effets de l’altitude



Barootite –Barosinusite
Respiratoire
 Hypoxie
 Aggravation Pneumothorax
Digestif
 Flatulences\Éructations
 Ballonnement Abdominal
 Distension 2nd obstruction intestinale

Fracture os longs
 Embolie graisseuse
 Embolie gazeuse

 Déshydratation
Précautions à prendre

Pas d ’air libre
 Drainage continu pneumothorax
 Drainage obstruction intestinale




Ballonnets TET et sonde Foley remplis avec de l ’H2O
Réduction et immobilisation fx os longs
Retarder transport de 24‐48h après une chirurgie
FiO2 100%
Stresseurs lié au vol






Bruit
 Impossible d’ausculter
 Difficultés de communication
 Vertige, nausée et céphalée
 Dommages aux tympans
Vibration
 Complique monitoring médical invasif et non
invasif
Extrêmes de température
Déshydratation
Mal du transport
Capacité de performance diminuée
À retenir…
1.
2.
3.
4.
5.
Stabilisation de l’état de l’enfant avant son transport
Choix équipe de transport selon l’état de l’enfant
Anticipation Attention aux déplacements
Monitoring adéquat
Des questions ???
Indications de transport
Cohorte pédiatrique
Cohorte adulte
(17 649 patients)
(18 001 patients)
Ramnarayan et al. Lancet 2010
Singh et al. CMAJ 2009
Loi de Boyle
P1V1 = P2V2
1 Litre
Sea Level
1.33 Litres
8000 Feet


Pt 3 ans sans ATCD
Admis à Charles-Lemoyne pour toux, difficulté respiratoire, fièvre et atteinte de l’ÉG x 24h


Ventolin q 2 hres et Pédiapred
Progression de la détresse respiratoire



CAT









7,21/63/23,1 (AM)
Administration O2 et suivi SaO2
Ventolin q 1hre puis en nébulisation continue
Solumedrol 10mg IV q 12h
Sulfate de Magnésium IV 25mg/kg
Transfert vers centre pédiatrique
À l’arrivée

Gaz cap: 7,43/34,5/22,4 (soir)
SaO2 à 85% à l’AA
Peu réactif
PCO2 augmentée à 90 et désaturation à 80% dans 40% FiO2
Ventolin IV débuté, Ventimask 100% installé
Amélioration transitoire puis nouvel épisode de désaturation -> décision d'intuber 1h30 après
transfert



Pte 16 ans, épilepsie contrôlée sous Frisium
Retrouvée au matin la tête dans l'oreiller, en arrêt cardiorespiratoire
Arrivée des ambulanciers



Arrivée à l’urgence du centre référent




CAT





1ier rythme: TV polymorphe
RCR et défibrillation x 2 sans retour en RS
Activité électrique sans pouls; RCR et adré x 1
TAs 130 mm Hg
GCS à 3
IET sans prémédication
Bolus 500 mL NS puis D5%NS à 80 cc/h
Dopamine débutée
Transfert vers centre pédiatrique
À l’arrivée



Retour en RS à 85/min
Sature à 100% (VAC 10 mL/kg, FR 20 et FiO2 à 100%)
FC 130/min et TAs 130 sous dopamine à 5 mcg/kg/min, bien perfusée.
GCS à 3 (mydriase fixe, absence de réaction à la douleur et absence de réflexe aux MI)