Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux

Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136
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Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux mycoplasmes
Sophie FOURMAUX, Christiane BEBEAR
Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
RESUME
Chlamydia trachomatis est responsable d’infections
urogénitales, souvent paucisymptomatiques, révé-
lées par leurs complications. Les mycoplasmes,
principalement Ureaplasma urealyticum e t
Mycoplasma hominis, sont présents à l’état com-
mensal au niveau génital, ce qui rend leur pouvoir
pathogène parfois difficile à apprécier. Ils sont
cependant responsables de pathologies urogénitales,
U.urealyticum est l’agent d’uréthrites masculines.
Le diagnostic biologique repose sur des techniques
particulières, adaptées à ces microorganismes. Il a
bénéficié, pour C. trachomatis, de l’apport récent
des techniques de biologie moléculaire.
La démarche thérapeutique est commune.
Tétracyclines macrolides et fluoro quirolone occu-
pent une place de choix dans le traitement de ces
infections urogénitales.
Mots clés : C. trachomatis, mycoplasmes, infections urogéni -
tales
Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136.
Les infections urogénitales provoquées par Chlamydia
trachomatis et les mycoplasmes présentent certains
caractères communs, tant sur le plan clinique (localisa-
tion, aspect paucisymptomatique), que sur la démarche
thérapeutique. Les méthodes utilisables pour le dia-
gnostic biologique sont cependant différentes dans les
deux cas, ceci en raison des propriétés particulières de
ces bactéries.
INFECTIONS A CHLAMYDIA
Chlamydia trachomatis
Les Chlamydia se distinguent des autres bactéries par
leur développement intracellulaire obligatoire. L e u r
croissance dans le cytoplasme de la cellule hôte s’ef-
fectue selon un cycle complexe, qui fait intervenir des
formes différentes de la bactérie, corps élémentaire et
corps réticulé.
Le corps élémentaire, particule sphérique de petite taille
(0,3 µm de diamètre), constitue la forme infectante. Il
pénètre dans la cellule hôte par phagocytose, puis à l’in-
térieur de la vacuole de phagocytose, se transforme en
corps réticulé, élément de plus grande taille (0,6 à 1
µm), capable de se multiplier.Les corps réticulés s’ac-
cumulent, certains se retransforment en corps élémen-
taires, et l’ensemble constitue une inclusion intracyto-
plasmique 36 h environ après l’infection de la cellule.
L’inclusion grossit et entraîne l’éclatement de la cellule
parasitée vers 72 h, ce qui libère des corps élémentaires
capables d’infecter de nouvelles cellules.
Au sein du genre Chlamydia, quatre espèces sont indi-
vidualisées. Seule C. trachomatis intervient dans la
pathologie infectieuse urogénitale. Cpsittaci, respon-
sable d’infections animales atteint occasionnellement
l’homme. C. pneumoniae, espèce strictement humaine,
possède un tropisme bronchopulmonaire. C. pecorum,
récemment décrite, n’est retrouvée que chez l’animal.
Les différentes espèces de Chlamydia possèdent un
antigène de genre commun, de structure lipopolysac-
charidique (LPS). Des antigènes protéiques portent la
spécificité d’espèces et de sérovars (variants à l’inté-
rieur de l’espèce). L’ espèce C. trachomatis comprend
18 sérovars, regroupés selon leur pouvoir pathogène
spécifique. Les sérovars A, B, Ba, C sont responsables
du trachome, les sérovars D à K sont sexuellement
transmis et impliqués dans les infections urogénitales
et oculaires (conjonctivites), L1 à L3 sont à l’origine de
la lymphogranulomatose vénérienne.
Manifestations urogénitales
Chez l’homme, C. trachomatis est fréquemment res-
ponsable d’uréthrites (50 à 60% des uréthrites non
gonococciques). Après une incubation d’une à trois
semaines, l’uréthrite se traduit par des brûlures à la
miction et un écoulement discret. Les cas asymptoma-
tiques sont fréquents mais l’infection évolue et se pro-
page par contacts sexuels. Chez l’homme de moins de
35 ans, C. trachomatis représente l’étiologie la plus
fréquente des épididymites qui compliquent 0,5 à 3%
des uréthrites y compris les formes cliniquement silen-
cieuses. Les conséquences des infections à C. tracho -
matis sur la fertilité masculine sont hypothétiques, C.
trachomatis possède un effet direct sur la mobilité des
spermatozoïdes. Le rôle de C. trachomatis dans les
Manuscrit reçu le 25 juillet 1995, accepté : septembre 1995.
Adresse pour correspondance : Dr.S. Fourmaux, Laboratoire de Bactériologie,
Hôpital Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex.

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prostatites est controversé. Les sérovars D à K sont par
ailleurs responsables de proctites.
Chez la femme, la prévalence de C. trachomatis varie
considérablement selon la population étudiée. C. tra -
chomatis peut être responsable d’un syndrome uréthral
associant brûlures mictionnelles, pollakiurie, pyurie
avec urines stériles. Les cervicites représentent la loca-
lisation la plus fréquente, C. trachomatis se dévelop-
pant dans les cellules de l’épithélium cervical. Elles
peuvent se traduire par un écoulement mucopurulent,
cependant la plupart des cas sont asymptomatiques
mais sont capables d’entraîner des infections hautes en
l’absence de traitement. C. trachomatis est responsable
de salpingites aiguës ou subaiguës. La coelioscopie
permet d’affirmer le diagnostic devant des lésions
tubaires évocatrices (adhérences visqueuses, pseudo-
kystes péritonéaux à contenu gélatineux) et de faire des
prélèvements in situ. Une endométrite peut être asso-
ciée. L’infection haute peut se compliquer d’une péri-
hépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). C. trachoma -
tis entraîne également des salpingites cliniquement
silencieuses, révélées par une stérilité tubaire. En effet,
l’infection haute s’accompagne de dégâts tubaires,
causes de stérilité et de grossesse extra-utérine. Chez le
nouveau-né dont la mère est infectée, C. trachomatis
peut entraîner des conjonctivites et des pneumopathies.
Des arthrites réactionnelles sont observées, plus sou-
vent chez les hommes que chez les femmes. Le syn-
drome de Fiessinger-Leroy-Reiter associe arthrite réac-
tionnelle, uréthrite et conjonctivite. Il est plus fréquem-
ment retrouvé chez les patients porteurs de l’antigène
d’histocompatibilité HLA B27.
La lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de
Nicolas Favre, due aux sérovars L1 à L3 de C. tracho -
matis est exceptionnelle en France. Surtout présente en
Afrique, Asie et Amérique du Sud, elle se traduit par
une ulcération génitale et une polyadénopathie ingui-
nale pouvant évoluer vers la fistulisation.
Diagnostic biologique
C. trachomatis, bactérie intracellulaire, n’est pas mise
en évidence par les techniques bactériologiques clas-
siques et sa recherche se fait sur demande particulière.
Le diagnostic biologique repose sur la mise en éviden-
ce de la bactérie (diagnostic direct). La sérologie est
moins contributive et son interprétation est parfois déli-
cate.
Mise en évidence de C. trachomatis
Le diagnostic direct nécessite des prélèvements de
bonne qualité, riches en cellules. L’écouvillon et le
milieu de transport doivent être adaptés à la technique
utilisée. Chez l’homme, l’écouvillonage de l’urèthre
sur 3 ou 4 cm est classiquement effectué, mais les tech-
niques de biologie moléculaire (amplification génique)
permettent le diagnostic à partir des urines du premier
jet. Chez la femme, le prélèvement de choix est endo-
cervical, un prélèvement uréthral associé est cependant
utile. Lors d’infections hautes, des prélèvements sous
coelioscopie sont réalisés, adhérences tubaires, liquide
de Douglas.
La culture cellulaire est la méthode de référence pour le
diagnostic de C. trachomatis, elle permet l’isolement
de souches, et éventuellement leur typage.
L’inoculation d’une lignée cellulaire (cellules McCoy)
est suivie, après 48h d’incubation, de la mise en évi-
dence des inclusions par immunofluorescence.
D’autres techniques de diagnostic direct sont égale-
ment disponibles, immunofluorescence, méthodes
immunoenzymatiques, techniques d’amplification
génique. L’immunofluorescence directe sur le prélève-
ment permet de détecter les corps élémentaires, cette
méthode est rapide et permet d’apprécier la qualité du
prélèvement mais demande un observateur expérimen-
té. Les méthodes immunoenzymatiques sont très utili-
sées et mettent en évidence l’antigène bactérien. Elles
sont rapides et objectives mais manquent parfois de
sensibilité. Les techniques d’amplification génique
(Polymerase Chain Reaction, Ligase Chain Reaction)
récemment apparues sont objectives, sensibles et spé-
cifiques et permettent un diagnostic à partir des urines
du premier jet. Leur prix de revient élevé en limite
encore l’utilisation.
Sérologies
Le diagnostic indirect repose sur la mise en évidence
d’anticorps. Certaines techniques immunoenzyma-
tiques utilisent l’antigène de genre, et détectent les anti-
corps anti-C h l a m y d i a sans distinction d’espèces.
L’immunofluorescence est la méthode de référence,
l’utilisation de corps élémentaires purifiés permet de
mettre en évidence les anticorps spécifiques de C. tra -
chomatis. Cette méthode est adaptée à la recherche des
IgM et IgA, dont l’une au moins est obligatoirement
associée à la recherche des IgG selon les textes actuels.
L’interprétation de la sérologie est souvent délicate.
Des réactions croisées entre les espèces existent et,
devant la prévalence élevée des anticorps anti-C. pneu -
moniae, il peut être utile de confronter un taux positif
pour C. trachomatis à une sérologie de C. pneumoniae.
Dans les infections superficielles (uréthrites, cervi-
cites), les anticorps ne sont pas toujours présents et le
diagnostic repose sur la mise en évidence directe de la
bactérie. Une séroconversion ou une augmentation
significative des anticorps (taux multiplié par 3 ou 4 en
3 semaines) signe l’infection mais est rarement obser-
vée. La fréquence importante des infections asympto-
matiques limite l’intérêt du prélèvement précoce. Des
taux en immunofluorescence de 1/64 pour la femme et

de 1/32 pour l'homme sont évocateurs, mais il est sou-
vent difficile de distinguer une infection évolutive
d’une cicatrice sérologique. La sérologie ne permet pas
de surveiller l’évolution sous traitement. Des IgM ≥ 1/8
en immunofluorescence signent une infection récente,
mais le diagnostic est souvent tardif à cause du caractè-
re insidieux de l’infection. Des IgA ≥ 1/16 en immuno-
fluorescence seraient un marqueur d’une atteinte évolu-
tive.
Aspects thérapeutiques
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques de C. tracho -
matis, réalisée sur culture cellulaire, ne fait pas l’objet
d’une détermination en pratique courante en l’absence
de problèmes de résistance acquise. Pour être actifs, les
antibiotiques doivent posséder une bonne pénétration
intracellulaire.
On distingue :
• les antibiotiques totalement inactifs, aminosides, van-
comycine, colimycine, métronidazole, triméthoprime,
quinolones de première génération,
• les produits possédant une activité in vitro insuffisan-
te pour être utilisables en thérapeutique, pénicillines,
sulfamides, chloramphénicol, clindamycine,
• les molécules actives, rifampicine, tétracyclines,
macrolides, fluoroquinolones (à l’ exception de la nor-
floxacine).
Les tétracyclines constituent le traitement de référence
des infections à C. trachomatis, la doxycycline,
Vibramycine®, Spanor® (200 mg/j) est utilisée ainsi
que la minocycline, Mynocine® (100 mg/j). Les
macrolides, érythromycine, Erythrocine® (2 g/j), josa-
mycine, Josacine® (2 g/j) et la roxithromycine, Rulid®
Claramid® (300 mg/j) constituent une alternative,de
même que les fluoroquinolones, ofloxacine, Oflocet®
(400 mg/j). La durée du traitement dépend de la locali-
sation de l’infection. Dans les infections génitales
basses (uréthrites et cervicites), sept à dix jours de trai-
tement sont recommandés. Parmi les produits les plus
récents, l’azithromycine, Zithromax®, permet un trai-
tement en prise unique (lg) avec une efficacité compa-
rable à celle de la doxycycline.
INFECTIONS A MYCOPLASMES
Les mycoplasmes génitaux
Les mycoplasmes sont les plus petits org a n i s m e s
capables de se multiplier de façon autonome. Ils se
caractérisent par leur absence de paroi, ce qui explique
leur aspect polymorphe et leur insensibilité aux β-lac-
tamines.
Ces bactéries sont ubiquitaires, retrouvées chez l’hom-
me, l’animal, les plantes et les insectes. Chez l’homme,
les quinze espèces décrites colonisent principalement
les muqueuses respiratoires et génitales. Cinq espèces
ont été mises en évidence dans le tractus urogénital
humain. Trois d’entre elles sont potentiellement patho-
gènes, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma homi -
nis, espèces fréquemment isolées et M. genitalium.
Chez des patients séropositifs pour le VIH, M. fermen -
tans et M. penetrans ont été retrouvés, leur pouvoir
pathogène reste pour l’instant inconnu.
Manifestations cliniques
Le pouvoir pathogène de M. hominis et U. urealyticum
est souvent difficile à évaluer à cause de leur présence
fréquente à l’état commensal et des variations impor-
tantes du taux de colonisation. Chez la femme, la colo-
nisation vaginale atteint près de 50% pour U. urealyti -
cum et moins de 15% pour M. hominis. Elle varie avec
l’âge, le niveau socio-économique, la race, l’activité
sexuelle. Elle serait plus fréquente pendant la grosses-
se et diminuerait après la ménopause.
Leur rôle a été évoqué dans un certain nombre de
pathologies (Tableau 1).
Chez l’homme, U. urealyticum est responsable de 15 à
20% des uréthrites non gonococciques, il peut être à
l’origine d’épididymites. Son rôle dans les prostatites
est controversé.
Chez la femme en dehors de la grossesse, M. hominis
est l’espèce la plus impliquée, elle est notamment res-
ponsable de salpingites. Les deux espèces provoquent
des endométrites mais leur rôle dans les cervicites est
peu probable. U. urealyticum serait à l’origine de syn-
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Tableau 1. Infections urogénitales à mycoplasmes.
U. urealyticum M. hominis
Infections masculines
Uréthrites + -
Epididymites + -
Infections féminines
Syndromes uréthraux ± -
Vaginoses - ±
Cervicites - -
Endométrites + +
Salpingites ± +
Troubles de la reproduction
Stérilités ±± (1)
Chorioamniotites + ±
Poussées fébriles post-partum/abortum + +
Infections néonatales + +
+ : rôle prouvé.
± : association mais rôle non prouvé.
- : pas d’association.
(1) = séquelles de salpingites.

l’immunité de la population générale. La technique
actuellement disponible (inhibition métabolique) n’est
pas réalisable chez les sujets traités par des antibio-
tiques actifs sur les mycoplasmes.
La PCR permet de détecter les mycoplasmes peu ou
non accessibles à la culture, en particulier M. genita -
lium.
Aspects thérapeutiques
Le choix du traitement dépend de l’espèce isolée et de
sa sensibilité in vitro aux antibiotiques (Tableau 2), de
l’association éventuelle avec un autre agent pathogène,
et du terrain de l’infection. L’isolement de ces bactéries
devrait s’accompagner d’une étude de la sensibilité aux
antibiotiques, 3 à 5% des souches possèdent une résis-
tance acquise aux cyclines, qui constituent le traite-
ment de première intention. La sensibilité aux macro-
lides varie selon l’espèce. U. urealyticum est générale-
ment sensible, modérément à l’érythromycine, davan-
tage aux nouveaux produits. M. hominis est résistant à
l’érythromycine mais sensible à la josamycine. Les
fluoroquinolones ont une activité variable, les molé-
cules les plus récentes sont les plus actives. La durée du
traitement est liée au tableau clinique observé et ne dif-
fère pas de celle proposée généralement pour les infec-
tions à Chlamydia.
CONCLUSION
De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières
années dans le diagnostic biologique des infections à
C. trachomatis. L’avènement des méthodes de biologie
moléculaire applicables à la détection dans les urines
devrait permettre un dépistage beaucoup plus large et
une prévention des complications liées à ces infections.
Pour ce qui est des mycoplasmes génitaux, la difficul-
té réside dans l’appréciation de leur pouvoir pathogène
dromes uréthraux. Dans les vaginoses bactériennes, les
deux espèces sont retrouvées, avec une fréquence plus
importante pour M. hominis. Leur rôle est peu connu
mais ces vaginoses pourraient être l’origine de compli-
cations au cours de la grossesse, complications liées à
la présence des mycoplasmes.
M. hominis et U. urealyticum sont responsables d’in-
fections lors de la grossesse, chorioamniotites, septicé-
mies du post-partum capables d'entraîner des infections
néo-natales (pneumopathies, méningites, septicémies
chez des prématurés hypotrophiques).
Par ailleurs, U. urealyticum a été incriminé dans la sur-
venue de stérilités, d’avortements à répétition et d’hy-
potrophies néonatales.
Ces deux espèces peuvent entraîner des infections
extra-génitales, arthrites purulentes, pyélonéphrites et
infections cutanées pour M. hominis.
M. genitalium, isolé pour la première fois en 1981 à
partir de prélèvements uréthraux chez des homo-
sexuels, est responsable d’uréthrites non gonococ-
ciques.
Sa culture est extrêmement fastidieuse et seules les
techniques de biologie moléculaire permettent sa mise
en évidence. Il serait retrouvé dans près de 10% des cas
d’uréthrites non gonococciques.
Diagnostic biologique
Le diagnostic d’une infection à mycoplasmes génitaux
(M. hominis et U. urealyticum) doit faire l’objet d’une
demande particulière. Il repose sur la mise en évidence
directe du microorganisme. Les prélèvements, uré-
thraux, endocervicaux, urines du premier jet doivent
être transportés dans des milieux adaptés. La culture
s’effectue par des techniques spécifiques sur milieux
gélosés ou liquides.
L’identification repose sur les propriétés biochimiques
et l’aspect caractéristique des colonies. Leur isolement
à partir d’un site normalement stérile signe l’infection,
mais la présence des ces bactéries dans le tractus géni-
tal à l’état commensal rend souvent difficile l’interpré-
tation des résultats de la culture. Une appréciation
quantitative est alors utile. Pour les uréthrites non
gonococciques, un seuil de positivité à 104UCC (Unité
de Changement de Couleur)/ml pour un prélèvement
uréthral, à 103UCC/ml pour un premier jet d’urine a
été proposé. Dans un prélèvement cervicovaginal,
l’isolement de M. hominis en quantité importante, plus
de 104UCC/ml se rencontre dans les vaginoses ou
évoque une infection haute. L’isolement d’U. urealyti -
cum au niveau cervicovaginal est difficile à interpréter
à cause de la fréquence du portage.
La sérologie n’est pas à recommander. Les résultats
sont difficiles à interpréter, en l’absence de données sur
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Tableau 2. Activité des antibiotiques sur les mycoplasmes
génitaux.
M. hominis U. urealyticum
Tétracyclines S (1) S (1)
Macrolides
Erythromycine R (2) S/I (2)
Josamycine S S
Pristinamycine S S
Fluoroquinolones S/I (3) S/I (3)
S : sensible, I : intermédiaire, R : résistant.
(1) environ 5% de résistances acquises.
(2) mêmes résultats avec roxithromycine, clarithromycine et azithromycine.
(3) produits les plus actifs sur M. hominis : sparfloxacine et ciprofloxacine
produits les plus actifs sur U. urealyticum : sparfloxacine et ofloxacine.

qui doit rester prudente et ne se faire qu’après des
bilans étiologiques complets.
Il faut enfin rappeler la fréquence des associations de
ces micro-organismes amenant à des conduites théra-
peutiques très voisines quant au choix des produits et à
la durée des traitements.
Notes
• Expression des résultats de sérologie de C. trachoma -
tis : un taux 1/x en immunofluorescence correspond à
la dilution du sérum la plus élevée pour laquelle une
réaction fluorescente est observée.
• Culture des mycoplasmes : une UCC, Unité de
Changement de Couleur, correspond à la quantité mini-
male de mycoplasmes nécessaire pour révéler la positi-
vité de la culture.
REFERENCES
1. BEBEAR C. Les infections à mycoplasmes en gynécologie obsté-
trique. Références en Gynécologie Obstétrique, 1993, 1, 321-328.
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DUMON B., GENIAUX M., BEBEAR Ch. Evaluation of the
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3. DOLIVO M., HENRY-SUCHET J., ORFILA J., EB F. Maladies trans-
mises par voies sexuelles. Masson- Paris 1992.
4. EB F. Diagnostic biologique des infections à Chlamydia. La lettre de
l’Infectiologue, 1992, 3, 123 - 129.
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Chlamydia. La lettre de l’Infectiologue, 1995, 7, 290-298.
6. WEBER J.T., JOHNSON R.E. New treatments for Chlamydia tracho -
matis genital infection. Clin. Infect. Dis. 1995, 20, S66-S71.
___________________
SUMMARY
Chlamydia and Mycoplasma urogenital infections.
Chlamydia trachomatis is responsible for urogenital infections,
often minimally symptomatic, revealed by their complications.
Mycoplasmas, mainly Ureaplasma urealyticum and
Mycoplasma hominis, are normal commensal organisms of the
genital tract, which sometimes makes it difficult to determine
their pathogenicity.However, they are responsible for urogenital
infections, and U.urealyticum is a pathogen in male urethris.
The laboratory diagnosis is based on specific techniques adap -
ted to these microorganisms. In the case of C. trachomatis, it has
benefited from the recent progress in molecular biology tech -
niques.
The therapeutic approach is common to both types of organisms:
tetracyclines and macrolides are the major antibiotics used in
the treatment of these urogenital infections.
Key words : C. Trachomatis, mycoplasma, urogenital infections.
___________________
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