Prévention cancer colorectal

1.PREVENTION CANCER COLORECTAL
2. DEPISTAGE CANCER
COLORECTAL
• Que peut faire le généraliste ?
Dr Jean Michel Cereda
FMH gastroentérologie/hépatologie
Clinique de Valère
Sierre/Sion
1. Prévention cancer colorectal
A. Facteurs qui augmentent les risques de
développer un cancer colorectal
B. Facteurs protecteurs qui diminuent le risque
de développer un cancer colorectal
C. Facteurs dont on n’est pas sûr de leur action
A. Facteurs qui augmentent les
risques de cancer colorectal
1. AGE
La plupart des cancers colorectaux se
développent après l’âge de 50 ans
2. HISTOIRE FAMILIALE DE CANCER
COLORECTAL
• Avoir un parent, frère, sœur ou enfant qui a
développé un cancer colorectal double le
risque de développer un cancer colorectal
3. ANAMNESE PERSONNELLE DES CONDITIONS SUIVANTES
AUGMENTE LE RISQUE DE DEVELOPPER UN CANCER
COLORECTAL
•
•
•
•
Antécédent cancer colorectal
Antécédent cancer ovaire, utérus
Maladie inflammatoire de l’intestin
Présence polype > 1 cm lors d’une endoscopie
4. PRESENCE FACTEURS GENETIQUES
HERITES
• Cancer colorectal
– Syndrome de Lynch ( 50 %)
– Polypose familiale ( 100 % avant 40 45 ans)
5. ALCOOL
• Consommation > 3 verres d’alcool/jour
augmente le risque de développer
– Cancer colorectal
– Polypes
6. CIGARETTES
• Augmentation du risque de développer un
cancer colorectal
• Augmentation du risque de développer des
polypes
• Augmentation du risque de redévelopper des
polypes après résection.
7. OBESITE
• L’obésité augmente le risque de développer un
cancer colorectal
C. Facteurs à l’action incertaine
1. REGIME
• Il n’est pas démontré qu’un régime
– pauvre en gras
– pauvre en viande ( très discuté OMS)
– riche en fibres, fruits légumes
diminue le risque de développer un
cancer colorectal
• Résultats contradictoires des études
2. VITAMINES
• Il n’est pas démontré que la prise de vitamine
D ou fortes doses acide folique diminue le
risque de développer un cancer colorectal
3. CALCIUM
• La prise de suppléments calciques n’est pas
associée à une diminution du risque de
développer un cancer colo rectal
4. AINS
• Celebrex
– Diminue le risque de développer polypes chez patient
à qui polypes avaient été réséqués
– Diminue le nombre de polypes qui se formerait chez
patients avec polypose familiale
– ? Si diminue risque de développer cancer colorectal
• Mais effets secondaires sur reins, estomac, cœur
importants
5. STATINES
• Les statines ne modifient pas (ni augmentent
ni diminuent) risque de développer cancer
colorectal
B. Facteurs protecteurs qui
diminuent le risque de
développer un cancer
colorectal
1. ACTIVITE PHYSIQUE
• Un style de vie qui inclut une activité physique
régulière diminue le risque de développer un
cancer colorectal
2. BI THERAPIE HORMONALE
• Combinaison œstrogène/progesterone
diminue le risque de développer un cancer
colorectal invasif
• Pas le cas pour traitement œstrogène seul
• Risque de développer cancer sein, maladie
thromboembolique et maladies cardiovasculaires.
Consultation 18 h 30
•
•
•
•
Médecin de campagne 55 ans
Passé une mauvaise nuit fatigué
Sciatalgique sous AINS
1 h de retard 8 patients dans la salle d’attente
Patient de 40 ans
Vient le voir pour un bilan de santé
Vie sédentaire, BMI 30
Cancer colon chez grd mère 82 ans et prostate père 72
ans
• Fidèle lecteur 20 minutes
•
•
•
•
3. Aspirine comme prévention du
cancer colo-rectal ?
• Aspirine médicament le plus utilisé au monde
– 40.000 tonnes par année !!
– 80 milliards de comprimés
– 2540 cachets par seconde
•
http://www.planetoscope.com/Maladie/482-nombre-de-cachets-d-aspirine-produits-et-consommes-dans-le-monde.html
• L'écorce de saule est connue au moins depuis
l’Antiquité pour ses vertus curatives.
• On a retrouvé la mention de décoctions de feuilles de
saule sur des tablettes sumériennes de 5000 av. J.-C. et
dans un papyrus égyptien des 1550 av JC..
• Hippocrate ( 460 av JC)conseillait déjà une préparation
à partir de l'écorce du saule blanc pour soulager les
douleurs et les fièvres
• 1899 brevet déposé par la société Bayer
• 85 % de la production d'acide acétylsalicylique est réalisée à
Langreo en Espagne, dans une usine chimique de la multinationale
Bayer.
• De là il est envoyé dans le monde entier où il est intégré à de
nombreuses autres préparations.
–
–
–
–
analgésique
antipyrétique
anti-inflammatoire
antiagrégant plaquettaire
• 1971 Inhibe la production de prostaglandines et de thromboxanes
en bloquant les enzymes cyclo- oxygénases (COX 1 et COX 2) ( Prix
Nobel en 1982 John R Vane)
• 1978 Etudes clinique randomisées sur la prévention primaire et
secondaire des maladies cardio-vasculaires
• Prévention secondaire
– 22 % de réduction d’événements cardiovasculaires majeurs et une
baisse de la mortalité
– Indication à son utilisation est posée et fait partie des guidelines
• Prévention primaire
– 12 % de réduction d’événements cardiovasculaires majeurs sans baisse
mortalité cardiovasculaire
– Indication à son utilisation est non reconnue et reste du domaine de la
consultation individuelle
Aspirine pour la prévention primaire ou secondaire de
la survenue de polypes du colon et du rectum
• Polypes
– 20 % réduction de la survenue/récidive de polypes
chez patients sous aspirine
• Baron JA NEJM 2003 Sandler RS NEJM 2003
The Lancet, Volume 379, Issue 9826, Pages
1591 - 1601, 28 April 2012
Conclusion
• Même bénéfice en prévention secondaire
• Diminution du risque de développer des
métastases après un cancer si prise aspirine
qq soit la dose
N Engl J Med 2012;367:1596-606.
• Cette mutation (PIK3CA) est présente chez 15 20 % des
cancers colo rectaux et joue un rôle important ds la
carcinogenèse
• Utilisation régulière aspirine chez ces patients montre une
survie plus longue que chez les non porteurs
• Cette mutation pourrait servir de marqueur prédictif pr
l’utilisation d’un traitement adjuvent d aspirine
TAKE AWAY MESSAGE PREVENTION
CANCER COLORECTAL
• Consommation < 3 verres d’alcool/jour
• Stop tabac
• Garder BMI < 28
• Activité physique régulière
• Aspirine faible dose ?
Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: metaanalysis of randomized controlled trials.
Arch Intern Med. 2012 Feb 13;172(3):209-16. Epub 2012 Jan 9
• L'étude dirigée par des chercheurs britanniques de l'université de Londres
a examiné les données portant sur 100 000 participants à neuf essais
cliniques
• Les résultats montrent certes une diminution de 10 % du risque de
maladie cardiovasculaire, sans conduire pour autant à une baisse
significative des décès dus à un accident cardiovasculaire ou à un cancer
• L'étude conclut que pour des patients en bonne santé, sans pathologie
cardiaque détectée, la prise d'aspirine à petite dose entraîne davantage de
risques que de bénéfices.
Association of aspirin use with major bleeding in patients with
and without diabetes
JAMA 2012 Jun 6;307(21):2286-94
• 186,425 individuals being treated with low-dose
aspirin and 186,425 matched controls without
aspirin use
• In a population-based cohort, aspirin use was
significantly associated with an increased risk of
major gastrointestinal or cerebral bleeding episodes.
• Patients with diabetes had a high rate of bleeding
that was not independently associated with aspirin
use
Problème
• Homme est mortel
• Actuellement
– 30 % morts par cancer
– 30 % morts par maladies CV
– 30 % morts par démence
• Avec Aspirine préventive
– du % de morts par démence au
dépend des 2 autres causes
2. DEPISTAGE CANCER COLORECTAL
Comment se développe le cancer du
côlon ?
• Quasi toujours, le développement du cancer
de l’intestin est lent et passe par des phases
dites de pré-cancer
• On assiste tout d’abord à la formation d’un
polype qui lentement, sur une période de huit
à dix ans, peut se transformer en cancer
• Sauf exception, le patient ne ressent rien
pendant cette période.
• Ces particularités, formation d’un polype et
temps de croissance lent, nous permettent
d’intervenir très tôt dans la maladie et
éventuellement de la guérir définitivement
(par ablation du ou des polypes).
Quelles sont les principaux symptômes
du cancer de l’intestin ?
• Les signes qui révéleront cette maladie sont
presque toujours absents dans la phase de
croissance du polype, voire même au stade
précoce de la maladie
• Plus tard, nous pouvons retrouver :
– des douleurs abdominales
– des faux besoins
– des saignements
– un changement du transit (constipation,
diarrhée ou les deux)
– un changement de l’état général (fatigue, perte
de poids, fièvre, anémie)
SYMPTOMATOLOGIE DIGESTIVE BASSE
Intestin irritable Autres pathologies
• Et de façon plus dramatique;
– une obstruction aigue de l’intestin
– une péritonite
– ou si la maladie est plus avancée des
manifestations selon le lieu des métastases
• Souvent, le cancer du côlon apparaît en
l’absence de toutes les causes citées cidessus
Pourquoi faire dépistage?
• Le cancer colorectal est fréquent
– 2e cancer chez la femme
– 3e cancer chez l’homme
– у4100 nouveaux cas/an en Suisse
Un individu / 20 va développer un cancer colorectal
à partir de 50 ans
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
Un individu/4 va développer un polype colorectal à
partir de 50 ans
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
bc bc bc bc
Le cancer colorectal est dangereux
– 3e cause de décès par cancer
– dans plus de 50 % des cas, le diagnostic de cancer
colorectal est posé à un stade avancé de la
maladie où malheureusement, le pronostic reste
très réservé
Quels sont les chiffres du cancer du côlon
en Valais et en Suisse ?
• Avec plus de 600 nouveaux cas
diagnostiqués par année chez les hommes
et 500 chez les femmes, le cancer est la
deuxième cause de décès en Valais après
les maladies cardiovasculaires.
• En 2000
• Valais,
– 75 nouveaux cas/an de cancer du côlon ont été
diagnostiqués chez l’homme (3 ème cause en
fréquence après le cancer de la prostate et du
poumon)
– 52 chez la femme (2ème cause en fréquence
après le cancer du sein).
• Suisse,
– environ 4100 nouvelles personnes par an sont
touchées par cette maladie
– 50 personnes pour 100.000 habitants.
Nombre de nouveaux cas en Valais par
périodes/âge
Le cancer colorectal est prévisible
– >90% des cancers sont précédés par la
présence de polypes bénins
– l’ablation des polypes réduit > 90 % les
risques de cancer colo-rectal
Le cancer colorectal est curable si détecté
à temps
• pour des lésions non invasives (Dukes A), la
survie à 5 ans approche
– 90% pour les cancers du colon
– 80% pour les cancers du rectum
Comment le dépister ?
•
•
•
•
Recherche de sang occulte dans les selles
Lavement baryté
Coloscopie
Coloscopie virtuelle
Recherche de sang occulte dans les selles
– s’adresse aux patients sans facteurs de
risque
– 1x/an, 3 selles consécutives
– simple et peu coûteux
– faux + et faux -
Types de test
• Résine de gaïac (Hemoccult®, Fecatest® ) :
détectent l’activité peroxydasique de l’Hb.
Sensibles au régime (viande, certains
légumes, vit C). Validés
• Tests immunochimiques (Hemeselect®, Hexagon
OBTI®): détectent Hb humaine. Pas de
régime. Plus sensibles. Couteux. Non
validés à large échelle
– 1% à 5% des patients non sélectionnés ont
un test positif
– 2% à 10% des patients positifs ont un
cancer
– 20% à 40% ont un polype
– 50 à 60% des cancers et 75 % des polypes
avancés ont un test négatif
– diminue la mortalité de 15 à 30%.
– Jamais indiqué en cas de symptômes
digestifs (sang visible dans les selles,
modification du transit, diarrhées, douleurs
abdominales, anémie, perte pondérale…)
– Pas indiqué pour les groupes à risque
Etudes de screening randomisées et contrôlées
Minnesota 1993
Funen 1996
Nottingham 1996
Bourgogne 2004
Population randomisée
46551
61 933
152850
91 199
Age (ans)
50-80
50-74
45-74
45-74
Population examinée
31157
30967
76466
45642
Régime
Régime
Pas de régime
Régime
Pas de régime
Réhydratation
83%
Non
Non
Non
Intervalles de tests
Annuellement
ou tous les 2 ans
Tous les 2 ans
Tous les 2 ans
Tous les 2 ans
Durée du follow-up
18 ans
10 ans
7,8 ans
10 ans
Compliance
75%
50%
56%
53%
Nombre de résultats positifs
2,4% non hydratés
9,8% réhydratés
2,1%
1%
2,1%
Stade tumoral
Dukes A ou B
59 versus 53%
56 versus 48%
52 versus 44%
T1 et T2:
59 versus 52%
Nombre de décès dus au cancer
82 versus 121
205 versus 230
360 versus 420
254 versus 304
Diminution de la mortalité
due au cancer
Significative
35%
Significative
18%
Significative
15%
Significative
16%
Lavement baryté
– Sensibilité et spécificité médiocres
(Polypes 50%, cancers 80%)
– Nécessite une préparation
– Radiations
– Ne permet pas de biopsies ni de polypectomies
– N’est pas recommandé comme examen de
dépistage
Coloscopie
En quoi cela consiste
Après nettoyage intestin
Examen effectué en cabinet ou hôpital
Patient couché sur le côté
Introduction tube souple muni d’un système
vidéo par l’anus puis visite du colon dans son
entier ( entre 70 et 150 cm )
• Durée environ 20 minutes
•
•
•
•
Coloscopie
ͻAvantages
– Permet l’inspection de la totalité du colon
– Sensibilité > 90% (cancers et polypes avancés)
– Permet des biopsies et la résection des
polypes
– Réduit l’incidence du CCR de 75 à 90%
– Est de toute façon nécessaire si les autres
tests de dépistage sont positifs
• Désavantages
– Nécessite une préparation
– Peut nécessiter une sédation
– Complications possibles mais rares
– Grande fiabilité diagnostic > 95 %
– Main d œuvre pour faire examen manquante
– Souvent normale 73 %
– Adenome
20 %
– Adenome avancé
6%
– Cancer
1%
Etude prospective chez des sujets asymptomatiques de plus de 50 ans par
coloscopie et tests Haemoccult®
(trois tests) selon Imperiale
n- 2507
Cancers
Cancers,
dysplasies
de haut grade
Adénomes
Endoscopies
négatives
Colonoscopie
31
71
418
1423
Haemoccult°
4
12,9%
10
14,1%
45
10,8%
– Coloscopie chez sujet asymptomatique > 50 ans
•
•
•
•
Souvent normale
Adenome
Adenome avancé
Cancer
73 %
20 %
6%
1%
Coloscopie virtuelle
–
–
–
–
–
sensibilité
spécificité
Polypes < 1cm
39-94%
79-92%
Polypes > 1cm
55-100%
94-98%
Nécessite une préparation
Tolérance idem coloscopie
Radiations
Coûteux
Si pathologie nécessite coloscopie
Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and
colonoscopy: prospective comparison, Lancet 2005
Qui et quand ?
• Population générale sans facteur de risque
ͻ Groupes à risque:
– parenté avec cancer ou polypes
– RCUH et Crohn colique
– polypose adénomateuse familiale
– syndrome de Lynch
• Groupe 1
pas d’antécédents familiaux de cancer ou de
polypes (75% de la population)
dépistage à partir de 50 ans
• Groupe 2
1 parent (ou plus) du premier degré avec un cancer
ou des polypes âgé de moins de 60 ans
coloscopie 10 ans avant l’âge du parent atteint, au
plus tard à 40 ans, puis si normal tout les 3 à 5 ans
ͻ Groupe 3
RCUH et Crohn colique
Coloscopie tout les deux ans après 8 à 10 ans
d’évolution si atteinte au delà du rectum (RCUH)
ou > 1/3 du colon (Crohn)
Risque augmenté si AF CCR+, 1er poussée jeune,
cholangite sclérosante
ͻ Groupe 4
Polypose adénomateuse familiale
– Multiples polypes avec 95% des sujets atteints à 35 ans
– 90% de cancer à 40-50 ans, svt polypes du grêle, risque
de cancers extra-digestifs augmenté
– Autosomique dominant, mutation du gène APC sur le
chromosome 5, 1 patient/10 000, 1% des CCR.
– Forme atténuée possible (polypes à droite!)
– Test génétique disponible (sensibilité 80%)
Test génétique chez le patient atteint, si
positif chez parenté dès l’âge de 10 ans
Coloscopie annuelle dès âge de 10-12
ans, colectomie si polypose détectée
Groupe 5
Syndrome de Lynch
– Risque élevé de cancer précoce (80%), de
cancers synchrones (5-20%) ou métachrones
(1-3%/an). Risque de cancers extra-digestifs
augmenté
– Autosomique dominant, le + svt mutation des
gênes MSH2 et MLH1 sur les chromosomes 2
et 3. 1% à 3% des CCR
– Test génétique disponible (90% sensibilité)
Test génétique chez le patient atteint, si
positif chez parenté dès l’âge de 20 ans ou
plutôt
Coloscopie tout les 18 mois dès 20-25 ans
puis tout les ans dès 40 ans
Combien ?
« le médecin demande juste une seconde opinion sur l’aspect
financier de votre traitement »
Coût par année de vie sauvée
Wagner 96
Frazier 2000
Khandker 2000
Sonnenberg 2000
Vijan 2001
Sang occulte 1x/an
11,725
17,805
13,656
10,463
5,691
Sigmoïdocopie tout les 5
ans
12,477
15,630
12,804
39,359
19,068
SO + sigmoïdoscopie
13,792
22,518
18,693
11,168
21,712
25,624
10,933
21,889
22,012
Baryté tout les 5 ans
Coloscopie tout les 10 ans
17,942
11,840
Coût d’un cancer colorectal: >100’000.-fr
9,038
Influence de l’âge au moment du dépistage (coloscopie) sur
le % d’années de vie sauvées
% d'années de vie sauvées
30
25
20
15
10
5
0
50
55
60
65
70
75
80
85
âge au moment du screening
Influence de l’âge au moment du dépistage (coloscopie) sur
le coût-efficacité
30000
coût-efficacité $
25000
20000
15000
10000
5000
0
-5000
50
55
60
65
70
-10000
âge du dépistage
75
80
85
• Le coût/efficacité de la coloscopie de dépistage
est probablement égal ou supérieur aux autres
méthodes de dépistage.
• Une coloscopie unique est plus économique après
l’âge de 70 ans mais plus utile à l’âge de 50 ans.
• Des coloscopies tout les 5 à 10 ans sauvent
probalement 2 à 3x plus de vies qu’une
coloscopie unique à 50 ans.
Le dépistage est-il remboursé par
l'assurance maladie de base?
Depuis le 1er juillet 2013, les coûts du test de
recherche de sang occulte dans les selles (tous les
deux ans) et/ou la coloscopie de dépistage (tous
les dix ans) sont pris en charge par l'assurance
maladie de base pour les personnes âgées de
50 à 69 ans. Pour ces examens, prescrits par un
médecin, la franchise et la quote-part sont à la
charge des assurés
Informer les professionnels et la
population
L’introduction d un dépistage systématique à l
‘échelle du pays ne se fera pas avant plusieurs
années
C’est donc aux médecins qu’il appartient
d’informer leurs patients selon les risques et
surtout l’âge pour effectuer un dépistage.
www.liguecancer.ch/fr/cancer_de_lintestin.cf
m
En résumé…
endoscopie
TAKE AWAY MESSAGE DEPISTAGE
DU CANCER COLORECTAL
• Cancer colo rectal est fréquent
• Risque calculé de le développer dès 40 ans 1
personne sur 20 ( homme ou femme)
• Entre 120 et 130 nouveaux cas/an
diagnostiqué en Valais dont la moitié à un
stade avancé.
• Le dépistage permet de diminuer la mortalité
du cancer colorectal
ͻ L’anamnèse familiale est essentielle pour la
sélection des patients à risque
ͻ Le dépistage doit commencer à l’âge de 50
ans en l’absence de facteurs de risque
personnels ou familiaux
ͻ La coloscopie est l’examen de choix en
terme de coût-efficacité
ͻ Toute méthode de dépistage est préférable à
l’absence de dépistage
PRATIQUE A QUI FAIRE COLOSCOPIE
> 50 ans, homme = femme
Obésité
Alcool > 3 verres j
Histoire familiale cancer colo-rectal
Anamnèse cancer colorectal, résection polype
> 1 cm, cancer ovaire utérus, maladie
inflammatoire colon
• Syndrome de Lynch, polypose familiale
•
•
•
•
•
UTILISATION SCORE POUR FAIRE COLOSCOPIE