PRISE EN CHARGE DES LOMBALGIES LOMBALGIE douleur région lombaire irradiations courtes LOMBALGIE AIGUE • aiguë: < 4 semaines • sub-aiguë: 4 à 12 semaines • chronique: > 12 semaines commune (non spécifique): « désordre rachidien » structure responsable ? symptomatique (spécifique) d’une affection spécifique « signes d’alerte » RADICULALGIE ? RADICULALGIE LONGUE ? • antérieure de cuisse (franchement) • jusqu’au pied LOMBO-CRURALGIE: L3 - L4 LOMBO-SCIATIQUE: L5 - S1 L4 L5 S1 • Léri, Lasègue (étirement) • points de Valleix • sensibilité, motricité (topographie) • réflexes RADICULALGIE COURTE ? fesse et cuisse (au-dessus du genou) radiculalgie longue « tronquée » • (antérieure) • postérieure: sciatique tronquée radiculalgie articulaire postérieure: irradiations courtes pelviennes NERF RACHIDIEN: racines antérieure et postérieure antérieure postérieure racine antérieure: pathologie radiculaire racine postérieure: pathologie rachidienne 1. Branche antérieure 2. Branche postérieure 3. Rameau perforant latéral cutané 1. douleur pseudo-viscérale et de l’aine 2. lombalgie 3. douleur pseudo-trochanterienne DEFICIT ? périphérique: pas de syndrome pyramidal MOELLE EPINIERE vertèbres L1-L2 déficit mono-radiculaire sciatique /cruralgie paralysante: topographie du déficit = topographie de la racine déficit pluri-radiculaire syndrome de la queue de cheval: atteinte de plusieurs racines • déficit sensitif global 2 membres inférieurs: engourdissement, « morts » • déficit moteur en para /parésie -plégie flasque • troubles sphinctériens: anesthésie en selle, fuites urines, fécales PENSER AU NEUROLOGIQUE (faire un examen neurologique) LOMBALGIE AIGUE douleur lombaire + /- irradiations courtes récente (chronique: problème différent) CLINIQUE mobilité • flexion • extension • inclinaisons • rotations Indice de Schöber points douloureux SOUFFRANCE: articulaire postérieure; disque/foramen disque articulaire postérieure points douloureux latéral: articulaires médian: disque crête iliaque point de crête articulaire postérieur ligament ilio-lombaire cellulalgie douleur projetée RADIOGRAPHIE plutôt systématique but avant tout différentiel bilan arthrosique rien d’absolu: pas de réel parallélisme images radiologiques- clinique pour: • expliquer • rassurer différentiel signes d’alerte: • < 20 ans; > 50 ans • contexte: cancer, fractures? métastases myélome diffus fracture vertébrale sacro-iliite SCANNER, IRM pas d’indication théorique BIOLOGIE non, sauf si point d’appel TRAITEMENT rassurer repos adapté aux douleurs et au handicap fonctionnel pas strict « une semaine sur planche de bois » reprise d’activité dès que possible sans aucune dangerosité reprise travail idem, adaptée au patient traitements médicamenteux antalgiques AINS myorelaxants cortisone orale: pas d’arguments infiltration péridurale: peu de preuves physiques kinésithérapie antalgique en phase aiguë manipulations preuve d’efficacité radiographie ++ infiltrations péridurale articulaire postérieure périradiculaire EVOLUTION amélioration rapide: quelques jours /semaines milieu professionnel 50% < 24h 70% < 1 sem 90% < 1 mois symptomes modérés persistants possibles plusieurs mois récidives assez habituelles pas signe aggravation 10% persistants à 1 an activités maintenues importance rapidité reprise activités /travail LOMBALGIES CHRONIQUES situation très particulière qui n’est pas une lombalgie aiguë traînante plus de 3 mois pas d’origine secondaire échec de toutes les prises en charge FACTEURS DE RISQUE DE CHRONICITE personnels, professionnels, socio-économiques peu médicaux personnels • sexe: ? • âge: > 45 ans • terrain psychologique: ? • facteurs morphologiques : non professionnels • • • • • • travaux physiques pénibles inadaptation physique au poste faible qualification professionnelle insatisfaction vis-à-vis du travail faible ancienneté absence d’aménagement après un premier accident socio-économiques • • • • • • • bas niveau d’éducation bas niveau de ressources difficultés linguistiques accident de travail statut familial conflit avec un tiers social antécédent d’indemnisation pour problème identique médicaux • présentation clinique initiale, signes d’examen • prise en charge thérapeutique après l’épisode aigu • lésions radiologiques ou scanographiques: NE SONT PAS DES FACTEURS PREDICTIFS DE PASSAGE A LA CHRONICITE recommandations ANAES décembre 2000 tous traitements: faible preuve d’efficacité, présomption d’efficacité, non évalués seuls clairement recommandés: • exercices physiques • programmes multidisciplinaires • thérapies comportementales probabilité reprise de travail selon durée arrêt • • • • 70 % pour un arrêt de 3 mois. 50 % pour un arrêt de 6 mois. 20 % pour un arrêt de 1 an 5 % pour un arrêt de 2 ans. Orientation en centre de la douleur adapté: • Berck • Corbie • Belloy