Facteurs de Risques intrinsèques d ISO 17 juin 2016

FACTEURS DE RISQUE INTRINSEQUES
D’INFECTION DE SITE OPERATOIRE
(chez l’adulte)
XXIVème Journée régionales
de Nancy
Date : 17 juin 2016
FACTEURS DE RISQUE INTRINSEQUES D’ISO
Contexte : groupe de travail ARLIN
Plan
• Généralités: définition, fréquence des ISO et FR intrinsèques
• Facteurs de risque intrinsèques identifiés
• Infections à distance - Diabète – tabac……
• Facteurs de risque d’ISO selon la spécialité chirurgicale
• FR et info patient
GENERALITES/INTRODUCTION
•
•
•
ISO = Complication potentiellement grave, redoutée de tout temps
Surveillance + programmes de prévention
diminution considérable du nombre
d'infections postopératoires
ISO est considérée comme un marqueur direct de la qualité d'une prestation médicale pour
une spécialité et dans un hôpital donné
ICALISO
Les programmes de surveillance des infections nosocomiales américains (SENIC project) ont montré que l'ISO
était la première infection nosocomiale évitable. Une réduction de 14% du taux d'ISO a été observée après la
mise en place d'une politique de lutte contre l'infection nosocomiale dans les hôpitaux participant à ces
programmes .
L’analyse des données nationales françaises montre (comme aux USA) la réduction des taux d’ISO (23%
globalement et 29% pour les interventions à faible risque infectieux entre 2007 et 2011) après la mise en place
d’une politique de lutte contre les infections nosocomiales
•
Physiopathologie des ISO reste difficile à appréhender car multifactorielle
FREQUENCE DES ISO
Les ISO représentent la 3ème cause des IN (ENP 1996=10,6% - ENP 2012: 13,5%)
La survenue d'une ISO est "régie" par l'équation d'Altemeier
Importance de la contamination x virulence des bactéries
Moyens de résistance de l’hôte à l’infection
classification
d'Altemeier
Point
ASA*
Point
Durée
intervention
Point
I - Chirurgie propre, de 2 à
5% d'ISO
II - Chirurgie propre
contaminée,
0
1 ou 2
0
Inférieure à 60
minutes
0
III - Chirurgie contaminée,
20% d'ISO
IV - Chirurgie sale
1
*ASA: American society
of anesthesiology = état
préopératoire du patient
Score NNISS
3à5
1
Supérieure à 60
minutes
1
Taux d’ISO selon le score NNISS
1999/2000
2011
NNISS 0
1,01%
0,6%
NNISS 3
7,20%
8,76%
(Données ISO RAISIN)
INTRODUCTION/DEFINITIONS
• Intrinsèque = « propre » - « inhérent » - « indépendant de facteurs
extérieurs » - « liés au terrain » (SURVEILLER ET PRÉVENIR LES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX
SOINS - SEPTEMBRE 2010 – SFHH)
•
•
•
•
•
= facteurs de risque liés au patient – à l’hôte
FR « communs » (diabète) et FR spécifiques/spécialité
FR certains/FR contradictoires
Recommandations imprécises/FR identifiés
Place des FR intrinsèques d’ISO / autres facteurs (non respect des
bonnes pratiques d’APB en chirurgie propre) ?
BIBLIOGRAPHIE
• Littérature abondante mais
– peu précise concernant le FR: obésité, diabète, déficit immunitaire
– Couple FR/spécialité chirurgicale,,,,,
• Sources:
–
–
–
–
–
–
–
–
« Société française d’hygiène hospitalière »(SFHH)
Rapports ISO RAISIN
« Centers for Disease Control and Prevention » (CDC) de 1999
« Society for Healthcare Epidemiology of America » (SHEA)
« Infectious Diseases Society of America » (IDSA)
« INSQ » (Institut national de santé du Québec)
« National Institute for Health and Clinical Excellence » (NICE)
Société savante/spécialité
FR intrinsèques identifiés
•
•
•
•
•
•
•
•
Liste/catalogue,,,,,,,
Infection/colonisation intercurrente sur le site opératoire ou à
distance (portage nasal de S aureus – infection dentaire ou
urinaire…..)
Age - sexe
Diabète – dénutrition – obésité
Tabac
Pathologies: cirrhose, altération de immunité (primitive ou
secondaire: corticothérapie – chimiothérapie – radiothérapie splénectomie,,), anémie, insuffisance rénale
ATCD de chirurgie sur le site opératoire (reprise – implant,,)
Facteurs psycho sociaux (hygiène corporelle -,,,,)
Traitements: anticoagulants,,,,,
FR intrinsèques
FR intrinsèques
FR intrinsèques
Selon le niveau de preuve
Certains
Probables
Possibles
Infection à distance
Albuminémie basse
Traitement
immunosuppresseur
Hospitalisation préopératoire
prolongée
Dénutrition
Cancer
ASA élevé
Diabète
Grand âge
Obésité morbide
HAJJAR J, Valence – Août 2008
FR: Infection/colonisation intercurrente
sur le site opératoire ou à distance
1. Sur le site opératoire:
Taux d'ISO (%) en fonction de la classe de contamination de l’intervention
• Propre: < 2
• Propre Contaminée:5 à 10
• Contaminée:15 à 30
• Sale ou infectée: > 30
2. Infection/colonisation à distance:
CONFERENCE DE CONSENSUS
« GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX »
Paris - 5 mars 2004
La présence d’une infection à distance du site opératoire
concerné par l’intervention est un facteur de risque démontré d’ISO.
Recommandations
• La présence d'une infection bactérienne sans rapport avec l'indication opératoire doit
faire différer celle-ci sauf urgence.
• Si l’intervention contribue partiellement ou totalement au traitement de l’infection, elle
doit être précédée de la mise en œuvre d’une antibiothérapie sauf si l’intervention a
également pour but d’effectuer un diagnostic bactériologique.
FR intrinsèques – Diabète
1. Recommandations SFHH « Gestion du risque infectieux
préopératoire » – 2004
• « Il est recommandé de maintenir une glycémie inférieure à 2g/litre
pendant la période post opératoire (A1) »
• Pas de corrélation avec le niveau de l’hémoglobine A1c
• Plus grande fréquence des ISO chez le diabétique, ce d’autant qu’il
existe d’autres facteurs associés
2. INSPQ – 2014
« maintien du contrôle glycémique péri opératoire des patients diabétiques
ou qui présentent un risque de diabète (glycémie > 10 mmol/L lors du bilan
préopératoire) »
3. « Society for Healthcare Epidemiology of America » (SHEA)
Control blood glucose during the immediate postoperative period for
cardiac surgery patients (quality of evidence: I) and noncardiac surgery
patients (quality of evidence: II).
In 2014, this measure will be revised in the SCIP to assess glucose
control (180 mg/dL or lower) in cardiac surgery patients in the time frame
of 18–24 hours after anesthesia end time. Several societies, experts, and
the National Quality Forum support this new recommendation.
DIABETE
INFECTIONS PLUS GRAVES ?
FR intrinsèques - AGE
Certains
Infection à distance
Hospitalisation
préopératoire
prolongée
ASA élevé
Grand âge
Obésité morbide
1. Ages extrèmes: avant 1 an et après 75 ans (CCLIN Paris
Nord)
2. Kaye KS et al. JID 2005; 191:1056–62
• 144 485 patients suivis entre février 1991 et juillet 2002
• 1 684 (soit 1,2%) ont développé une ISO à la suite
essentiellement d'interventions
– Gastrointestinales (3,1%)
– Cardiothoraciques (2,3%)
– Vasculaires (1,7%)
• Résultats
– Risque infectieux augmente d'environ 1% par année entre
17 et 65 ans
– Mais diminue de la même proportion au-delà de cet âge
critique
2. LS Aho Glélé - Bordeaux, SFHH, 03 juin 2010)
• Aucune infection du site opératoire observée chez patients
de plus de 95 ans
(d’après « Infections du site opératoire (ISO)
Facteurs de risque et mesures prévention »
ISO RAISIN 2013:
ISO
• OPD: âge ≥ 73 ans OR= 1,3 [IC 95%/ 1,0-1,7]
•Gynécologie: âge ≥ 36 ans OR = 1,4 [IC 95%/ 1,1-1,7]
Tabac et ISO
• Tabac = FR en chirurgie viscérale, plastique, cardiaque et
orthopédique
• Etude Berthelot and Al en Orthopédie (pose de prothèse)
en 2010:
- Lien statistique entre tabac et ISO profonde
- Nombre plus important de complications précoces: ISO superficielles
- Durée du sevrage pour observer une diminution significative des ISO profondes ?
- A quel niveau de consommation tabagique apparait le risque ?
• Recommandations canadiennes:
– FR d’ISO X 2 à 4 avec tabac
– Arrêt 6 à 8 semaines avant intervention, 1 mois après
Obésité et FR d’ISO
• « Chirurgie, risque chirurgical et complications chez le patient obèse »
Farah Pérodin, MD FRCSC Chirurgie générale, Hôpital de Gatineau Journées scientifiques
de Montebello, 3 février 2012
→ Obésité = FR indépendant d’ISO
–
–
–
–
Durée de séjour(de 7 à12 jours)
Admission aux soins intensifs(RR 1,6)
Réadmission hospitalière(RR 5)
Mortalité (RR 2-3)
IMC ≥ 35 Kg/m2 → dose de
Blactamines x2 pour antibioprophylaxie
Dénutrition et FR d’ISO
Dénutrition = FR ISO en chirurgie
carcinologique digestive
(Albumine ≤ 35g/l)
Autres FR d’ISO
• Korol E, Johnston K, Waser N, Sifakis F, Jafri HS, Lo M, et al.
« A systematic review of risk factors associated with surgical site infections among surgical patients ». 2013
Méta analyse de 57 études
Les facteurs de risques d’ISO identifiés = les facteurs liés à une diminution de la capacité adaptative
des patients correspondant à l’ensemble des comorbidités, l’âge avancé, les indices de risque (ASA et
NNIS), un indice de masse corporelle élevé et la dépendance des patients.
Risque ISO en chirurgie ostéo articulaire
1.
Prévention des infections ostéo articulaires post opératoires (Gaudias – Eyrolle – TIRESIAS)
– Facteurs loco régionaux d’ISO : Ulcère veineux, MPP -Grosse jambe rouge…Dermite ocre
-Intertrigo, folliculite, eczéma, grattage… -Ongle incarné –Psoriasis
– Identification des pathologies interférant avec les phénomènes de cicatrisation postopératoire (chirurgien) :
• conflit cicatriciel prévisible
• Séquelles d’irradiation
• Cachexie, obésité, éthylisme, tabagisme
• Artérite des membres inférieurs –Lymphoedème
– Identification des facteurs généraux de risque infectieux (anesthésiste)
• Immunodépression
• Dénutrition sévère : IMC –Albumine
• Diabète : Hb A1 c
• Cirrhose
• Drépanocytose
2.
HAS Mars 2014 – PTH – PTG Diagnostic et PEC de l’infection dans le mois suivant l’implantation
– Obésité(IMC≥40)
– Traitement anti coagulant préopératoire (INR ≥1,5)
Risque ISO en chirurgie ostéo articulaire
ISO RAISIN 2013 – Analyse des résultats
•
T.N. Peel: étude cas témoins sur les ISO sur prothèses de hanche et de genou.
– Pour les PTH, il faisait ressortir le rôle de l’obésité : chaque augmentation de l’indice
de masse corporelle d’1kg/m2 majore le risque ISO de 10
– pour les PTG, le rôle du drainage pour prévenir la formation d’hématomes.
– Pour les 2 types de prothèses, la corticothérapie au long cours ressortait comme
facteur de risque, en analyse multivariée.
• Pour De Wit: l’alcoolisme ressort comme facteur de risque important de développer
une ISO avec un OR à 2,73 (p<10-6).
• E.F. Berbary: deux scores prédictifs d’infections sur PTH et PTG:
– un score de base intégrant des variables préopératoires: indice de masse
corporelle, l’immunosuppression (polyarthrite rhumatoïde, diabète
insulinodépendant, corticoïdes au long cours ou thérapie immunosuppressive,
néoplasie,néphropathie chronique), une arthroplastie ou une intervention antérieure,
le score ASA et la durée de l’intervention.
– un score à 1 mois après l’intervention qui prend en compte des variables pré,per et
post-opératoires
Risque ISO en chirurgie cardio vasculaire
1. S Huynh-Moynot (Brest) – 13èmes JNI: étude rétrospective portant
sur les médiastinites entre 2006 et 2011
- FR = âge, sexe, diabète, obésité, HTA, insuffisance respiratoire
– 88 ISO/3364 patients (2,6%) : FR retrouvés
•
•
•
•
•
•
Âge moyen: 69 ans
Hommes:73%
Diabète:34%
BPCO:16%
HTA:16%
Immunodéprimés: 7%
2, Lepelletier, Michaud (Nantes – 2007) : Médiastinites après chirurgie
cardiaque – FR: diabète, obésité, insuffisance respiratoire
Risque ISO en chirurgie cardio vasculaire
3. HAS: FR intrinsèques
– L’âge > 60 ans
– L’obésité et le diabète (surtout insulinodépendant)
– Le sexe = l’homme (les poils et les muscles de la paroi thoracique), la femme obèse
(le poids de la poitrine)
– Cigarette
– bronchopneumonie chronique obstructive, trachéotomie (par communication de
l’infection entre 2 loges)
– les transplantés, les patients traités par corticoïdes et les insuffisants rénaux
constituent des populations à risques particuliers
– L’état nutritionnel (malnutrition ou amaigrissement important)
– La colonisation nasale par staphylocoque doré
FR ISO et chirurgie gynécologique
ISO RAISIN 2013 – Analyse des résultats
Le risque ISO augmente avec :
- le score ASA (3, 4, 5), avec un OR à 2,2 (IC95%=[1,6 – 3,2])
- l’âge (36 ans), avec un OR à 1,4 (IC95%=[1,1 – 1,7]
- la chirurgie carcinologique, avec un OR à 1,6 (IC95%=[1,3 – 1,9])
→ étude complémentaire dans les CLCC en chirurgie carcinologique mammaire
Données de la littérature :
- dans la récente méta-analyse de Xue: le score ASA, la radiothérapie, la chimiothérapie préalables,
l’âge, l’hypertension, l’obésité, le diabète, une biopsie ou une intervention préalable, la présence d’un hématome,
un saignement, le drainage post-opératoire et sa durée, l’existence d’un second drain
- Dans l’étude de J. Tanner: la durée d’intervention, l’obésité, et le tabagisme
Un autre facteur pourrait jouer sur les différences observées : la prise en compte des cellulites comme ISO
superficielles. Le CDC les a exclues en 2010 dans ses nouvelles recommandations.
Le travail de A.C. Degnim: taux d’ISO triplé selon que l’on inclut ou non les cellulites (2,7 à 7,3%). Ce point
mériterait peut-être d’être clarifié, certains services les incluant peut-être, d’autres les excluant.
FR/ISO OBSTETRIQUE
Facteurs de risque
Infection urinaire pendant la grossesse
Infection urinaire à l’entrée
Hyperthermie du travail
RPM> 6 heures
Perte de sang > 800 ml
Placenta accreta
AVB
Délivrance artificielle
RU
Forceps 6% (75)
Nombre de TV>5
Déclenchement
Sondage évacuateur
Césarienne
Césarienne en urgence
Absence d’antibioprophylaxie
Monitoring intra utérin
Mesure du pH au scalp
Donnes issues du réseau MATER
SURVEILLER ET PRÉVENIR LES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS •
SEPTEMBRE 2010
FR/ISO OBSTETRIQUE
SURVEILLER ET PRÉVENIR LES INFECTIONS ASSOCIÉES AUX SOINS • SEPTEMBRE 2010
FR/ endométrites : RPM (le risque augmentant avec la durée du travail),
hyperthermie du travail, les dystocies.
FR/ISO: (plaie de césarienne (1 % à 11 %) l’épisiotomie (0,2 %)) ;RPM (le risque
augmentant avec la durée du travail), l’obésité, l’urgence, une perte de sang
importante.
Réseau Mater CCLIN Sud Est
Etude embarquée « Tabac » – 2011/2014
(statut/tabac: avant – pendant- 1 à 10 cig/j - ≥ 10 cig/j – 0 cig – inconnu)
Résultats:
• le tabac n’est pas un facteur de risque pour les ISO,
• le tabac semble augmenter le risque d’endométrite
Etude toujours en cours
Proposition d’une étude embarquée sur l’impact du poids, de la taille et de
l’indice de masse corporelle en tant que facteur de risque des infections
nosocomiales .
Cette étude inclut deux variables supplémentaires : Taille et poids au moment de
l’accouchement
FR/ISO UROLOGIE
Peu d’études spécifiques ISO (beaucoup d’études IU en urologie)
• Colonisation bactérienne (fécale; periuréthrale)
• Bactériurie; ATCD IU ou prostatite
• Sondage vésical, urétéral, sonde JJ
• dysfonctionnement vésical; résidu urinaire; mauvaise vascularisation;
hydronéphrose; maladie inflammatoire prostate; obstruction
(calcul/lithiase, tumeur,,,); uropathie sous jacente; vessie
neurologique
• Incontinence urinaire ou fécale
• Déshydratation
• Diabète
FR/ISO CHIRURGIE VISCERALE
•
«Patient related risk factors for surgical site infection following eight types of gastrointestinal
surgery» Fukuda H- 2016 – J of Hospital Infection
–
–
•
Lien statistique entre diabète et chirugie du colon et de l’estomac
Lien entre corticoides et cholecystectomie et chirurgie du colon
« Recueil prospectif des infections du site opératoire en chirurgie digestive : l’index NNIS
est-il toujours pertinent ? » O. Brehant, Ph. Lehert, C. Sabbagh, A. Dhahri, D. Fuks, J.-M.
Regimbeau - Journal de Chirurgie Viscérale
•L’analyse statistique univariée et multivariée permettait de
proposer un nouvel index prédictif d’ISO / score calculé avec âge,
sexe, score ASA, classe de contamination et durée opératoire.
• Sensibilité et spécificité supérieures à l’index NNIS.
•
“Age as an independent risk factor for surgical site infections in a large gastrointestinal
surgery cohort in Japan” Momoe Utsumi - J of Hospital Infection
FR/ISO CHIRURGIE VISCERALE
ISO RAISIN 2013 –Analyse des résultats
•interventions prioritaires suivis / cures de hernie de paroi abdominale,
cholécystectomies, appendicectomies, chirurgie colorectale.
•Taux d’incidence de 1,67% avec une grande variation respectivement de
0,67% à 7,73%
•Augmentation observée pour les facteurs intrinsèques suivants:
- Score ASA 3, 4, 5 avec un OR à 2,4 (IC95%=[2,0-2,9])
- Âge (58 ans) avec un OR à 1,6 (IC95%=[1,4-2,0])
•Facteurs de risques à prendre en compte dans les années à venir /
obésité, tabagisme, hypertension artérielle et diabète
(Dénutrition et Chirurgie carcinologique digestive)
FR/ISO
ORLORL
•On retrouve essentiellement des risques généraux du type:
- Alcool
- Tabac → Retard de cicatrisation
- Hygiène personnelle du patient (comédon. ,…)
plus important sur des actes avec mise en place de greffon (exemple:
Rhinologie) également sur la chirurgie naso-sinusienne et cervico-faciale.
- Dénutrition
- Diabète → Retard de cicatrisation
- Obésité
- Cancer, immunodépression
M.Metais–ISO et chirurgie des glandes salivaires –EuropeanAnnalsof
Otorhinolaryngologie Head and Neck Diseases.
→ Pas d'identification de risques particuliers / facteurs de confusion choisis
âge, sexe, diabète
→ facteurs d’intérêt: pathologie initiale (cancer, adénome pléomorphe, tumeur
bénigne, lithiase), prise de médicaments modifiant l’hémostase, antécédents
de radiothérapie ou chimiothérapie, syndrome inflammatoire et score NNIS.
FR/ISO CHIRURGIE BUCCO DENTAIRE
Société Française de Chirurgie Orale – 2015:
Certaines situations sont susceptibles de majorer le risque infectieux tant
qu’une plaie n’est pas refermée.
• patients présentant un risque d’ostéoradionécrose,
• des diabétiques non équilibrés (hémoglobine glyquée > 7 %)
• des sujets chez qui le taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à
500/mm3
FR et info patient/FR
PROPIAS (juin 2015)
Axe 1 : Développer la prévention des infections associées aux soins tout au long
du parcours de santé, en impliquant les patients et les résidents
Action 1 : Associer le patient/résident comme partenaire de l’équipe
soignante dans son projet d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins vis à vis du risque infectieux tout au long de son parcours. 
Améliorer la qualité de l’information donnée au patient sur les risques
infectieux, la prévention, le traitement et le suivi des IAS, notamment en
utilisant des techniques de reformulation ;
Objectif =
des ISO ?
FR et info patient/FR (sociétés savantes)
FICHES d'INFORMATION des PATIENTES
Coelioscopie
Au cours ou dans les suites de cette intervention peut survenir parfois, au
niveau de la cicatrice, un hématome ou une infection (abcès).
Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos
antécédents ou par un traitement pris avant l'opération. Il est
impératif d'en informer votre médecin. Il est impératif d'informer le
médecin de vos antécédents (personnels et familiaux) et de
l'ensemble des traitements et médicaments que vous prenez,
Pas d’info sur les
FR intrinsèques
→ consultation
anesthésie ?
POUR CONCLURE
ACTIONS A MENER
• FR modifiables et FR non modifiables
quelle cible de prévention ?
Exemple: FR / « maladies du siècle – syndrome métabolique » Problème de santé
publique gestion du diabète périopératoire + accessible que obésité,,,,,
par qui ? Anesthésiste ? Chirurgien ? Hygiéniste ? Patient ?
comment ? Quand ?
Adapter les mesures de prévention aux FR du patient
• Balance Coût de la prévention/coût des ISO ?
• RV en 2017 et site ARLIN