Procédure de fermeture de l`auricule gauche

Procédure de fermeture de
l’auricule gauche
Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec:
Université Laval
Maryse Lemyre, B.Sc. inf., D.E.S.S.
infirmière clinicienne spécialisée électrophysiologie
13 novembre 2015
Plan
1. Rappel sur la fibrillation auriculaire
2. Cas clinique
3. Morphologies de l’auricule gauche
4. Indications pour une fermeture de l’auricule gauche
5. Évaluation du patient et types de prothèses
6. Suivi post fermeture AAG (post, 45 jours, 6 mois, 1 an)
Bref rappel sur la fibrillation auriculaire (FA)
❖
La FA affecte 1-2% de la population
❖
La complication majeure est l’AVC/ICT
❖
90% des thrombi se forment dans l’appendice auriculaire gauche
❖
Le risque d’évènement thromboembolique ↑ avec la présence de
facteurs bien définis (échelle CHADS2) variant de 1.9 à 18.2% par
année
❖
Principal inconvénient des anticoagulants: le risque hémorragique
❖
Le traitement personnalisé relève du risque (complication
hémorragique) vs. bénéfice (prévention thromboembolique)
Cas clinique
Femme de 76 ans admise pour une deuxième
récidive d’hémorragie digestive basse sous Eliquismd
❖
ATCD: HTA, diabète type 2, fibrillation auriculaire
permanente, HDB sous coumadinmd en juillet 2015
❖
CHADS2: 3 (taux annuel AVC: 6%)
❖
CHA2DS2-VASC: 5 (taux annuel AVC: 7%)
❖
Hb: 75 transfusions sanguines x2
Est-ce que la fermeture de l’auricule
gauche est indiquée?
L’auricule gauche
❖
Synonyme: appendice
auriculaire gauche
❖
Résidu embryologique
❖
Petite poche ou saillie dont la
forme et la taille varient d’une
personne à l’autre
❖
Fonction mal définie
Thrombus dans l’auricule gauche
Image (ETO) thrombus AAG
Principales morphologies (1/3)
Chicken wing
1 lobe dominant avec angulation
CT
Windsock
1 lobe dominant avec possible autre
lobes plus distaux
CMR
Principales morphologies (2/3)
Cactus
Pas de gros lobe dominant
car multiples lobes
trabéculations
CT
Cauliflower (choufleur)
Forme irrégulière et
nombres variables
de lobes
CMR
Principales morphologies (3/3)
❖
Corrélation entre la morphologie de l’auricule gauche et
le risque d’AVC (risque de stase sanguine favorisant
thrombus)
❖
Les morphologies non-chicken wing ont une
probabilité plus élevée (12%/année) d’avoir un
évènement embolique
❖
Morphologie chicken wing a une probabilité de 4%/
année d’évènement embolique
J Am Coll Cardiol 2012; 60(6):531-538
Indications de la fermeture AAG (1/2)
Définition
❖
La fermeture percutanée de
l’auricule gauche consiste à
implanter une prothèse dans
l’AAG afin de prévenir la
formation de thrombus et
diminuer le risque d’AVC.
❖
2% complications:
tamponnade, AVC,
embolisation, chirurgie urgente
Indications pour fermeture AAG (2/2)
FA non valvulaire à haut risque thromboembolique
(CHADS2 >1) et contre-indication majeure aux
anticoagulants:
❖
Histoire d’évènement hémorragique (digestif, hématurie,
hématome sous-duraux, AVC hémorragique, etc)
❖
Thrombocytopénie chronique
❖
Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30),
limitant l’administration des NACO
Évaluation du cas clinique (1/3)
Clinique de FA
❖
Référée en externe à la clinique de FA pour une évaluation
❖
Confirme la contre-indication à l’anticoagulothérapie par
son médecin traitant
❖
Évalue le risque thromboembolique (CHADS2) et
hémorragique (HAS-BLED >2)
❖
Explique la procédure
❖
Compare les risques et bénéfices d’une fermeture AAG
Échelle HAS-BLED
Caractéristique
Points
Hypertension artérielle (non-contrôlée)
1
Anomalie fonction rénale ou hépatique
sévère
1 chacun
(Stroke) AVC
1
(Bleeding) Antécédents d’hémorragies
graves ou de lésions susceptible de saigner
1
(Labile INR) INR instables
1
(Elderly) Âge > 65 ans
1
(Drugs and/alcohol) ACO/antiplaquettaire
et prise d’alcool excessive
1 chacun
Score maximum
9
Évaluation du patient (2/3)
Imagerie avant fermeture AAG
❖
ETO (échographie cardiaque trans-oesophagienne) fait
<1 mois avant la date de la procédure. Mesures
spécifiques (0-45-90-135 degrés) pour évaluer la
morphologie de l’auricule (ostium, profondeur)
❖
TDM cardiaque: images supplémentaires en 3D
Évaluation du patient (3/3)
Discussion et planification
❖
Rencontre en équipe multidisciplinaire (Dr Beaudoin, Dr
Bernier, Dr Champagne, Dre O’Connor, Dr O’Hara, Dr
Paradis et Dr Rodès)
❖
Révision des images de l’ETO et du TDM
❖
Vérification des mesures de l’auricule (ostium, profondeur)
❖
Discussion sur la sélection du type de prothèse
❖
Date déterminée pour la procédure
Types de prothèses
Watchman
❖
Amplatzer
Sous accès spécial auprès de Santé Canada
Types de prothèses
Ultrasept de CARDIA
❖
Articulée entre les deux
disques. Utilisée surtout
pour morphologie
complexe
❖
Sous accès spécial auprès
de Santé Canada
Procédure de fermeture de l’AG
❖
À jeûn la veille
❖
Sous anesthésie générale
❖
Durée: 2-3 heures
❖
Se fait en salle d’électrophysiologie
et d’hémodynamie
❖
Accès veine fémorale et trans-septal
vers l’OG
❖
Fermeture avec système Perclose
❖
Convalescence 1 -2 semaines
Suivi après fermeture AAG
Intra-hospitalier
❖
Échographie cardiaque trans-thoracique (épanchement,
tamponnade)
❖
Radiographie pulmonaire (position de prothèse)
❖
Départ le lendemain sous ASA/clopidogrelmd (prévenir
les thrombi) pour une durée de 3-6 mois
Suivi après fermeture AAG
45 jours
❖
ETO de contrôle
❖
Vérification auprès de l’échographiste s’il y a présence
de fuite, shunt et si la prothèse en place
❖
Patient sera rencontré au CSJ par l’infirmière clinicienne
et le médecin (vérification si saignement, évènement
thromboembolique)
Suivi après fermeture AAG
6 mois
❖
Échographie cardiaque trans-thoracique
❖
Visite à la clinique de FA (questionnaire si histoire de
saignement et d’évènement embolique)
❖
Arrêt du clopidogrelmd. ASA à vie
Suivi après fermeture AAG
1 an
❖
ETO: évaluer si fuite
❖
Patient rencontré au CSJ par l’infirmière et médecin
❖
Questionnaire si évènement thromboembolique
❖
Un suivi téléphonique est fait à 2 ans
Quelques statistiques de l’IUCPQ
Depuis novembre 2013
38 procédures de fermeture AAG inscrites:
❖
4 prothèses non déployées (morphologie complexe)
❖
16 prothèses Watchman de Boston scientifique
❖
9 prothèses ACP de St-Jude Médical
❖
9 prothèses Ultrasept de CARDIA
❖
9 patients en attente d’évaluation
Plan
1. Rappel sur la FA
2. Cas clinique
3. Morphologie de l’auricule gauche
4. Indications pour une fermeture de l’auricule gauche
5. Évaluation du patient et types de prothèses
6. Suivi post fermeture AAG (post, 45 jours, 6mois, 1 an)
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