La jonction pharyngo-oesophagienne

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
La jonction pharyngo-oesophagienne
Par
PELUCHON Tanguy
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
1
Remerciements :
Je tiens à remercier mes professeurs d’anatomie : J . LEBORGNE,
J.M. ROGEZ, R. ROBERT et O. ARMSTRONG de m’avoir initié à cette
science passionnante
Je remercie tout particulièrement le Pr LEBORGNE de m’avoir
confié ce sujet de mémoire et de m’avoir guidé dans la réalisation de
ce travail.
Je remercie Mrs S. LAGIER et Y. BLIN de leur aide et de leur
dévouement envers les étudiants.
Je remercie Mme GARCON-LARDOUX de son accueil et de son
aide administrative.
Je remercie également Mr Erwan GRESSUS pour son aide et ses
conseils précieux en informatique.
2
PLAN
I-
INTRODUCTION :
II-
MATERIELS ET METHODES :
1°/ Matériels :
2°/ Méthodes de dissection
III-
RAPPELS ANATOMIQUES :
IV- RESULTATS :
1°/ Plans superficiels :
2°/ Le larynx :
3°/ Le pharynx :
4°/ Les rapports de la région pharyngo-oesophagienne :
a) Les rapports latéraux :
b) Les rapports antérieurs
c) Les rapports postérieurs
5°/ La vascularisation de la région pharyngo-oesophagienne :
a) Artérielle :
b) Veineuse :
c) Lymphatique
V-
PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION :
1°/ La phase buccale :
2°/La phase laryngo-pharyngée :
3
3°/ La phase pharyngée :
a) 1er réflexe : temps buccal :
b) 2nd réflexe : temps laryngé :
c) 3ème réflexe : temps pharyngé :
d) 4ème réflexe : arrivée de l’onde péristaltique sur les
fibres musculaires lisses :
4°/ Pathologies :
5°/ Pressions :
VI- PATHOLOGIE : LE DIVERTICULE DE ZENKER :
1°/ Diagnostic :
2°/ Traitements chirurgicaux :
a) Cervicotomie :
b) Endoscopie :
VII- CONCLUSION :
VIII- BIBLIOGRAPHIE
4
INTRODUCTION
5
I-
INTRODUCTION :
La région pharyngo-œsophagienne se situe en arrière de la
cavité buccale, et en avant du rachis cervical, en regard des
vertèbres cervicales C5 à C7. C’est une région de structure
complexe, très importante d’un point de vue physiologique,
puisqu’il s’agit du lieu de croisement des flux aériens et digestifs.
Le rôle de cette jonction, en dehors de celui de prolonger la
filière digestive, est un rôle de striction : la jonction pharyngoœsophagienne représente le sphincter supérieur de l’ œsophage.
Ceci n’est pas sans conséquence : c’est une zone de pression
élevée, ce qui implique que les muscles de la région sont très
sollicités lors de la déglutition. Or leur organisation laisse parfois
apparaître un point de faiblesse dans la paroi musculaire du
pharynx, par lequel la muqueuse œsophagienne peut faire
hernie : c’est la naissance du diverticule œsophagien, encore
appelé diverticule de ZENKER. Le traitement de cette pathologie
est chirurgical, nécessitant donc la connaissance de la région
pharyngo-œsophagienne.
6
MATERIELS
&
METHODES
7
II-
MATERIELS ET METHODES :
1°/ Matériels :
• Manche de bistouri n°4 et lame n°23
• Ciseaux de dissection à bouts carrés MEDLANE
• Ciseaux de dissection à bouts pointus
• Pince à disséquer sans griffe
• Pince à disséquer avec griffe
• Pinces à clamper
2°/ Méthodes de dissection :
• Voie antérieure par cervicotomie gauche sur un sujet
masculin de 93 ans et sur un sujet féminin de 94 ans
• Voie antérieure par cervicotomie droite sur un sujet
féminin de 71 ans
• Voie postérieure par résection vertébrale sur un sujet
masculin de 82 ans
8
RAPPELS ANATOMIQUES
9
III-
RAPPELS ANATOMIQUES :
Le pharynx :
C’est un conduit musculaire cylindrique long de 12 à 14 cm variant
d’un diamètre de 2 à 5cm, vertical en avant du rachis cervical, en
arrière des fosses nasales, de la cavité buccale et du larynx, depuis la
base du crâne jusqu’à la 6ème vertèbre cervicale en arrière et jusqu’au
cartilage cricoïde en avant. Les faces latérales répondent au pédicule
jugulo-carotidien et au corps thyroïde. Les muscles intrinsèques du
pharynx
ont
pour
rôle
de
propulser
le
bol
alimentaire
dans
l’œsophage : ce sont les muscles constricteurs supérieur, moyen et
inférieur qui est relié à l’œsophage par les fibres musculaires
horizontales du muscle crico-pharyngien.
L’œsophage :
C’est un conduit musculaire contractile rétro-trachéal et prévertébral
traversant le cou, le thorax et le diaphragme selon un axe oblique en
bas à gauche.
On dénombre deux couches musculaires : longitudinale externe et
circulaire interne. La lumière de l’œsophage au repos est virtuelle, on
note cependant trois rétrécissements visibles après transit baryté :
cricoïdien, aortique et diaphragmatique. Il mesure 20 cm environ du
sphincter supérieur au sphincter inférieur.
Le sphincter supérieur de l’œsophage est constitué par les fibres
horizontales du muscle crico-pharyngien surplombant une zone de
faiblesse anatomique : le triangle de KILLIAN.
10
RESULTATS
11
IV- RESULTATS :
L’étude de cette région a été réalisée sur quatre pièces
anatomiques : deux formolées et deux non formolées.
Cette région pré-vertébrale
a nécessité pour sa mise en
évidence la résection des plans superficiels : cutané, graisseux sous
cutané, aponévrotique et musculaire plus superficiel.
Pour ce faire le sujet est placé en décubitus dorsal, une incision
médiane allant du processus mentonnier au creux sus sternal fut
réalisée associée à une incision le long de la clavicule jusqu'à
l’articulation acromio-claviculaire.
Ces incisions furent parfois complétées par une autre incision le
long de la mandibule permettant de découvrir la région.
Plan graisseux
sous-cutané
Aponévrose
cervicale
superficielle
Figure 1 : Exposition du plan sous-cutané, vue antéro-latérale droite
12
1°/ Plans superficiels :
Le plan cutané étant réséqué, le plan graisseux discontinu étant
retiré le platisma est exposé, puis réséqué, laissant apparaître
l’aponévrose cervicale superficielle.
La veine jugulaire est exposée en avant du muscle sterno-cléidomastoïdien, muscle contourné se dirigeant d’arrière en avant et de
latéral en avant. Il est sectionné en son milieu et récliné sur les cotés.
L’aponévrose cervicale superficielle est sectionnée à son tour,
laissant apparaître l’aponévrose cervicale moyenne qui contient le
muscle omo-hyoïdien, qui se dirige d’arrière en avant de bas en haut et
de dehors en dedans avec un tendon intermédiaire réalisant ainsi un
muscle digastrique et se joignant latéralement au muscle sterno-cléidohyoïdien, en avant du larynx. Ce muscle peut voir son tendon
intermédiaire inclus dans une petite poulie aponévrotique au niveau du
muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Il passe en avant de l’artère carotide primitive en dedans et de la
veine jugulaire interne en dehors engainées ensemble et recouvrant le
nerf vague( X) en arrière.
Remarque :
Cette zone
cervicale antérieure dessine le losange de la
trachéotomie entre les muscles sterno-cléido-hyoïdien obliques de haut
en bas et de dedans en dehors et les muscles sterno-thyroïdien obliques
de haut en bas et de dehors en dedans.
Entre les deux muscles sterno-thyroïdiens, engainés dans l’aponévrose
cervicale profonde, se forme la ligne blanche cervicale résultante de la
fusion des aponévroses cervicales.
13
On décrit l’espace sus-sternal de GRÜBER entre aponévrose cervicale
superficielle et moyenne.
Les
muscles
sterno-cléido-hyoïdien et
sterno-thyroÏdien
sont
sectionnés puis réclinés. On découvre ainsi la glande thyroïde, moulée
sur le segment initial de la trachée dont la projection correspond à la
vertèbre C7. Cette glande mesure environ 6 cm sur 6 cm, composée
de deux lobes latéraux reliés par un isthme parfois avec un lobe
pyramidal sur l’isthme.
Muscle
sterno-cléidohyoïdien
Artère
thyroïdienne
inférieure
Carotide
primitive
droite
Glande sousmandibulaire
Muscle
scalène
antérieur
Nerf
phrénique
Muscle omohyoïdien
Nerf vague
Veine
jugulaire
interne
Figure 2 : Région antéro-latérale droite du cou : mise en évidence des structures principales
14
Corne
supérieure du
cartilage
thyroïde
Terminaison de
l’artère
thyroïdienne
inférieure
Artère
thyroïdienne
inférieure
Artère
thyroïdienne
supérieure
Artère
thyroïdienne
postérosupérieure
Artère carotide
externe
Artère sousclavière
Figure 3 : Artères thyroïdiennes inférieure et supérieure gauches mises en évidence
L’artère thyroïdienne supérieure provenant de l’artère carotide
externe possède un trajet descendant en dedans, se distribuant en
branches thyroïdiennes supérieure et postéro-supérieure cette dernière
vascularisant le larynx et le pharynx. L’artère thyroïdienne moyenne
(ima) fut recherchée systématiquement.
Cette glande est située dans la loge thyroïdienne entre le feuillet
profond de l’aponévrose cervicale profonde et la gaine viscérale du
cou. Au pole inférieur de la thyroïde l’artère thyroïdienne inférieure se
divise en branches pour la thyroïde, le larynx et le pharynx. Elle donne
aussi les artères oesophagiennes supérieures. L’artère thyroïdienne
inférieure est la branche médiane du tronc thyro-cervical : quatrième
branche de l’artère sous-clavière droite et cinquième branche de
l’artère sous-clavière gauche. (Les branches précédentes sont l’artère
15
vertébrale, l’artère thoracique interne, le tronc costo-cervical et le
tronc thyro-cervical.)
GOSSARD l’a décrit ainsi :
Première portion verticale
Premier coude
Portion transversale
Deuxième coude
Deuxième portion verticale.
Portion
transversale
Deuxième
portion verticale
Premier
coude
Première
portion
verticale
Deuxième
coude
Figure 4 : Détail de l'artère thyroïdienne inférieure droite
Les veines thyroïdiennes supérieures sont satellites de l’artère
correspondante, partant de la veine jugulaire interne. Les veines
thyroïdiennes moyennes sont en rapport intime avec le nerf X. Les
veines thyroïdiennes inférieures forment le plexus veineux thyroïdien
impair.
2°/ Le larynx :
Il s’étend en avant de l’œsophage et se projette sur le rachis cervical
des vertèbres C4 à C6. Il est composé de quatre pièces principales
cartilagineuses : l’os hyoïde, le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde
16
et l’épiglotte. An arrière, on retrouve les cartilages aryténoïdes, logés à
l’intérieur du cartilage thyroïde servant de points d’attache aux plis
vocaux et vestibulaires.
Une
incision
médiane
du
larynx
découvre
la
glotte,
orifice
communiquant du laryngo-pharynx vers la trachée, recouverte par
l’épiglotte qui s’abaisse physiologiquement lors de la déglutition pour
empêcher les fausses routes alimentaires. On découvre ainsi la région
pharyngo-oesophagienne retro-glottique. Elle est représentée par les
muscle constricteur inférieur de l’œsophage, crico-pharyngien et le
segment initial de l’œsophage cervical.
Cartilage
thyroïde
Cartilage
cricoïde
Epiglotte
Trachée
Os hyoïde
Œsophage
cervical
Muscle long du
cou
Figure 5 : Vue antéro-latérale droite du larynx, membrane hyo-thyroïdienne disséquée
17
Œsophage
Cartilage
thyroïde
Œsophage
Muscle
constricteur
inférieur de
l’œsophage
Muscle long du
cou
Figure 6 : Mise en évidence de la région glottique
Larynx récliné
Œsophage
Région
pharyngooesophagienne
Artère carotide
primitive
Figure 7 : Mise en évidence de la région pharyngo-oesophagienne
18
3°/ Le pharynx :
Il comprend le naso-pharynx, l’oro-pharynx et le laryngo-pharynx.
C’est un hémi-cylindre musculaire qui vient fermer la bouche par
derrière. Son rôle géographique est d’organiser avec le larynx et la
glotte les flux aérien et digestif.
Le nasopharynx est situé entre la face postérieure des fosses
nasales et le muscle constricteur supérieur, qui s’insert en arrière sur le
raphé médian pharyngien, à partir du tubercule pharyngien de l’os
occipital,
sur
le
fascia
pharyngo-basilaire,
jusqu'à
l’hamulus
ptérygoïdien. Il recouvre ainsi les muscles palato-pharyngiens, les
muscles tenseurs du voile et l’extrémité médiane de la trompe
d’Eustache. Il est recouvert postéro-latéralement par les muscles stylopharyngiens, stylo-hyoïdiens, le muscle digastrique étant plus latéral. Sa
projection correspond à l’os occipital dans son aire basilaire jusqu’à la
vertèbre cervicale C2.
19
Nasopharynx
Oropharynx
Laryngopharynx
Figure 8 : Coupe sagittale médiane d'un cou
Plus postérieur, le muscle constricteur moyen s’insert sur le raphé
médian, recouvre la partie inférieure du constricteur supérieur et se
termine le long de la grande corne de l’os hyoïde, fermant à son tour le
pharynx par l’arrière. Sa projection sur le rachis cervical correspond aux
vertèbres C2 à C4. Cette région correspond à l’oropharynx c’est-à-dire
la communication avec la bouche.
20
Constricteur
supérieur
Constricteur
moyen
Constricteur
inférieur
Muscle cricopharyngien
Triangle de
KILLIAN
Le constricteur inférieur, beaucoup plus grand se projette sur le
rachis cervical de C2 – C3 à C6 – C7. Il s’insert sur le raphé médian en
arrière, sur la face latérale du cartilage thyroïde et sur l’arche fibreuse
reliant le cartilage thyroïde au cartilage cricoïde qui laisse passer le
muscle crico-thyroïdien en dessous vers l’avant.
21
Artère vertébrale
droite
Saillie du cartilage
thyroïde
Sympathique
cervical
Artère carotide
externe
Muscle
constricteur
inférieur
Artère carotide
primitive
Fibres horizontales
du muscle cricopharyngien
Figure 9 : Région pharyngo-oesophagienne en vue postérieure
Ce constricteur voit ses fibres orientées de bas en haut, d’avant
en arrière et de dehors en dedans. Latéralement, on voit les bord du
cartilage thyroïde saillir sous se muscle.
La partie inférieure de ce muscle peut être individualisée comme
étant
le
muscle
crico-pharyngien :
le
sphincter
supérieur
de
l’œsophage (SSO.) Ses fibres sont horizontales, s’insérant sur les bords
latéraux du cartilage cricoïde et ne présentant pas de raphé médian
postérieur en son milieu.
La zone sous-jacente est particulièrement fine présentant une
zone de fibres musculaires éparse, de forme triangulaire à base
supérieure
appelée
transitionnelle
entre
triangle
le
de
muscle
KILLIAN,
réalisant
crico-pharyngien
et
une
zone
l’œsophage
cervical. Cette zone de fragilité représentant un point de faiblesse
anatomique contraste avec l’épaisseur du muscle crico-pharyngien,
parfois
hypertrophié
dans
certaines
pathologies.
Ce
triangle
correspond à la couche musculaire interne circulaire de l’œsophage,
22
qui n’est pas encore recouverte par la composante musculaire
longitudinale sur ce segment initial.
Os hyoïde
Région glottique
Muscle constricteur
inférieur
Point de faiblesse
Cartilage thyroïde
sectionné
Muqueuse
oesophagienne
Figure 10 : Vue antérieure de la région pharyngo-oesophagienne
Cette
zone
de
faiblesse
anatomique
n’est
pourtant
pas
incriminée dans la pathologie locale du diverticule pharyngooesophagien de ZENKER, où le point de faiblesse physiologique est situé
entre constricteur inférieur et muscle crico-pharyngien. Nous y
reviendrons.
23
Le constricteur inférieur limite en arrière le laryngo-pharynx (hypopharynx), qui est limité en avant par la face postérieure du larynx et la
glotte, et qui est ouvert en dessous sur l’œsophage.
4°/ Les rapports de la région pharyngo-oesophagienne :
a) Les rapports latéraux :
Ils sont essentiels car ils correspondent aux voies d’abord
chirurgicales.
Gauches :
• Lobe thyroïdien gauche,
• La glande para-thyroïdienne supérieure gauche,
• La glande para-thyroïdienne inférieure gauche,
• Le nerf laryngé supérieur gauche (la branche
externe),
• Le nerf laryngé inférieur gauche (récurrent, naissant
sous la crosse de l’aorte cheminant dans l’angle
oesotrachéal),
• La veine thyroïdienne inférieure gauche,
• Le pédicule jugulo-carotidien gauche :
o la veine jugulaire interne en dehors
o l’artère carotide primitive en dedans
o le nerf X en arrière
Droits :
• Le lobe thyroïdien droit
• La glande para-thyroïdienne supérieure droite,
• La glande para-thyroïdienne inférieure gauche,
• Le nerf laryngé supérieur droit (la branche externe),
24
• Le nerf laryngé inférieur droit (naissant sous l’artère
sous-clavière droite et remontant dans l’angle
oesotrachéal.)
• La veine thyroïdienne inférieure
• Le pédicule jugulo-carotidien droit,
o la veine jugulaire interne en dehors
o l’artère carotide primitive en dedans
o Le nerf X en arrière.
b) Les rapports antérieurs :
La cloison laryngo-oesophagienne.
Face postérieure du cartilage cricoïde
c) Les rapports postérieurs :
• Les muscles longs du cou.
• Les corps vertébraux C6 et C7
• Le fascia bucco-pharyngé
• L’espace retro-pharyngien et retro-œsophagien
5°/
La
vascularisation
de
la
région
pharyngo-
oesophagienne :
a) Artérielle :
• Artère thyroïdienne supérieure (issue de l’artère
carotide externe),
• Artère thyroïdienne inférieure(issue de l’artère sousclavière),
25
• Artère thyroïdienne moyenne (ima, issue de la
crosse aortique)
b) Veineuse :
• La veine thyroïdienne supérieure (issue de la veine
jugulaire interne),
• La veine jugulaire moyenne (issue de la jugulaire
interne),
• Les veines jugulaires internes formant le plexus
veineux impair,
Veine thyroïdienne
moyenne
Artère
thyroïdienne
supérieure
Veine jugulaire
interne
Figure 11 : Mise en évidence de vaisseaux responsables de la vascularisation de la région
pharyngooesophagienne
c) Lymphatique :
La région se draine dans les ganglions lymphatiques jugulaires internes.
26
6°/ L’innervation de la région pharyngo-oesophagienne :
a) Afférences :
La région reçoit des afférences des nerfs V, VII, IX, X et XII.
b) Efférences :
La région informe les centres nerveux supérieurs par les nerfs V, VII, IX et
le nerf X.
L’innervation principale est réalisée par les nerfs laryngés supérieur et
inférieur (ce dernier provenant du X).
Le nerf laryngé inférieur est le rapport essentiel, du fait de son rôle dans
la phonation, de sa petite taille et de son trajet dans l’angle oesotrachéal donc très proche de la région oesophagienne. Au cours d’une
opération chirurgicale dans la région, il doit être identifié et écarté pour
lui éviter toute lésion.
27
COMMENTAIRES
28
V-
PHYSIOLOGIE DE LA DEGLUTITION :
Le carrefour pharyngo-laryngé est le lieu de croisement du flux
aérien orienté d’arrière en avant vers la trachée et du flux alimentaire
orienté d’avant en arrière vers l’œsophage.
Les troubles de la déglutition peuvent être graves et peuvent aboutir
à une fausse route alimentaire mortelle.
Les phénomènes de déglutition sont complexes, cependant leur
commande est relativement simple.
1°/ La phase buccale :
Les aliments sont broyés, humectés et rassemblés au centre de la
bouche sous forme d’une boule d’aliments pâteux appelée bolus
alimentaire. Puis les muscles de la langue vont caler le bolus le long du
palais. Ensuite il faut bloquer la mâchoire grâce aux muscles
manducateurs et temporaux innervés par le V.
Le bolus va être poussé en arrière par la langue et les muscles
sous linguaux innervés par le XII. Enfin, le palais mou poussé par le bolus
va remonter et occlure les fosses nasales.
Lors de l’entrée du bolus dans le pharynx, les piliers du voile : les muscles
palato-glosses et palato-pharyngiens se contractent ne laissant que
l’espace réduit du gosier limité sur les cotés par les tonsilles palatines en
haut par l’uvule palatine et en bas par le dos de la langue. Cet espace
ne mesure que quelques millimètres : le bolus devra donc s’étirer pour
passer.
Ces muscles sont des muscles striés, la déglutition est un système
quasi réflexe. On peut aussi bien sûr déglutir de façon volontaire.
29
2°/ La phase laryngo-pharyngée :
Les fosses nasales étant fermées, les muscles sus-hyoïdiens vont tirer l’os
hyoïde et le cartilage thyroïde vers le haut : l’extrémité supérieure du
larynx va venir se bloquer sous la base de la langue et fermer ainsi
l’entrée des voies aériennes. En même temps l’épiglotte va obstruer la
glotte, complétant l’occlusion de la filière aérienne. En même temps de
façon réflexe, les cordes vocales vont se fermer et la commande du
diaphragme et des muscles intercostaux sera bloquée.
3°/ La phase pharyngée :
Elle se déroule en deux temps :
• Relâchement du SSO : Les constricteurs innervés par
le nerf X se relâchent à l’arrivée du bolus.
• Lorsque le bolus alimentaire descend, une onde
péristaltique naît grâce à la contraction des
muscles supérieurs du pharynx. Elle se propagera de
façon continue sur l’œsophage.
Il s’agit d’un réflexe intégré dans le clavier moteur du tronc
cérébral tout au long de la réticulée (du noyau du V jusqu’au XII). C’est
une cascade irréversible d’actions réflexes.
a) Premier réflexe : temps buccal :
Le contact des aliments avec la cavité buccale constitue des
afférences transmises au tronc cérébral par le V, le VII et le IX.
30
b) Deuxième réflexe : le temps laryngé :
Les voies respiratoires se protègent dès que les aliments arrivent à la
partie postérieure de la bouche grâce à des afférences du IX et du X et
par la mise en jeu de muscles striés squelettiques.
c) Troisième réflexes : le temps pharyngé :
Il y a relaxation du SSO par l’intermédiaire du X, puis contraction
chassant le bolus par le bas grâce à l’onde péristaltique.
d)
Quatrième
réflexe :
arrivée
de
l’onde
péristaltique sur les fibres musculaires lisses :
L’onde
péristaltique
est
activée
par
le
X
(récepteurs
muscariniques à Ach) et se propage tout le long de l’œsophage.
Il faudra trois à quatre secondes pour que le message se propage dans
le tronc cérébral du V au XII.
4°/ Pathologies :
Quand il y a une lésion du tronc cérébral (surtout basse), il y a
risque de troubles de la déglutition : rejet des aliments par mauvaise
coordination des voies aériennes et digestives.
-exemples : lésion du tronc cérébral, lésion dégénérative (sclérose
latérale amyotrophique), lésion démyélinisante (sclérose en plaque),
lésion tumorale …
31
5°/ Pressions :
Les muscles striés squelettiques du SSO ont une pression assez
élevée avant l’arrivée des aliments : 70 cm d’eau. Donc au repos le
SSO est maintenu fermé ;
Quand le réflexe arrive, le sphincter se relâche et la pression
tombe à 0 Cm d’eau : le passage du bolus est donc possible.
32
Schémas de la déglutition :
33
VI- PATHOLOGIE : LE DIVERTICULE DE ZENKER :
Zenker en 1877 explique déjà la hernie de la muqueuse
oesophagienne comme un diverticule de pulsion dû à l’existence de
forces accrues se développant à l’intérieur du pharynx et se heurtant à
une zone de striction.
Différents facteurs de risques ont été explorés comme le reflux
gastro-oesophagien, achalasie du crico-pharyngien, une théorie de
l’incoordination motrice correspondant à une contraction prématurée
du SSO au cours de la déglutition fut également proposée mais
démentie par la suite par des études pH-métriques et manométriques.
Une théorie de l’ouverture incomplète du SSO entraînant une
augmentation de la pression intra-bolus hypopharyngienne, supportant
l’hypothèse originale de ZENKER, ne retrouve pas d’incoordination
motrice entre le pharynx et le SSO, mais une diminution significative de
l’ouverture du SSO : une mauvaise compliance serait à l’origine de ce
trouble. Une étude histopathologique montre l’existence d’une fibroadipose et de dégénérescence fibreuse au sein du muscle cricopharyngien.
Les diverticules oesophagiens de ZENKER ayant une répartition
géographique spéciale et un caractère familial, certains émettent
l’hypothèse que sa formation est liée à l’age et surtout à des
prédispositions anatomiques particulièrement dans la taille du triangle
de KILLIAN.
La pathogénie du diverticule de ZENKER n’est donc pas encore
clairement élucidée.
34
1°/ Diagnostic :
• DIAGNOSTIC CLINIQUE:
La dysphagie oro-pharyngée est le symptôme principal : une
sensation de striction, de blocage ou de corps étranger cervical
immédiatement après la déglutition.
Des régurgitations d’aliments solides non digérés, surviennent à
intervalles variables après le repas, provoquées par des changements
de position ou par une pression sur le cou, traduisant la vidange du
diverticule.
La
toux
peut
compliquer
la
maladie
de
pneumopathies
récidivantes.
Fétidité de l’haleine, hypersialorrhé, fausses routes, borborygmes
cervicaux, dysphonie avec raucité de la voix et parfois palpation
latéro-cervicale d’une masse gargouillante, sont les principaux signes
fonctionnels pouvant accompagner la dysphagie.
Cette dysphagie conduit à une perte de poids et parfois à un
état cachectique.
35
• DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :
Le transit œsophagien fait aisément le diagnostic.
Un cliché sans préparation de face, montre une opacité
médiastinale supérieure à contours réguliers, de profil on note un
élargissement de l’espace rétro-trachéal avec éventuellement un
niveau hydro-aérique.
Sur un film de face du transit pharyngo-oesophagien , le passage
de la baryte remplit d’abord le sac diverticulaire, image ovalaire lisse et
régulière se développant en arrière de l’œsophage cervical, puis
l’œsophage quand le diverticule est rempli et déborde. Ce dernier est
donc opacifié à partir du pôle supérieur du diverticule en avant, la
lumière œsophagienne étant ainsi réduite.
• AUTRES INVESTIGATIONS :
La manométrie ne présente pas d’intérêt dans le diagnostic.
La pH-métrie non plus.
36
L’examen endoscopique est utile pour vérifier l’état du
diverticule.
2°/ Traitements chirurgicaux :
Le traitement du diverticule de ZENKER symptomatique est uniquement
chirurgical : soit par cervicotomie soit par endoscopie.
a) Cervicotomie :
Il existe différentes techniques :
• Diverticulectomie
• Diverticulopexie
• Invagination du sac diverticulaire,
associées ou non à une myotomie du muscle crico-pharyngien.
Le premier temps commun est la cervicotomie.
Le patient est en décubitus dorsal, la région cervicale est
rehaussée.
Du fait de la prédominance des diverticules de ZENKER à gauche,
l’abord est cervical gauche sur un cou en rotation droite. (Les données
radiologiques peuvent indiquer une cervicotomie droite.)
L’incision de 10 cm sur le bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien intéresse la peau, le tissu sous cutané et le platisma.
• Diverticulectomie :
L’aponévrose cervicale superficielle est sectionnée. Le muscle
sterno-cléido-mastoïdien est récliné en dehors. L’aponévrose cervicale
moyenne est ouverte. Le muscle omo-hyoïdien est mobilisé et récliné
vers le bas. L’artère thyroïdienne inférieure est sectionnée et ligaturée
37
en prenant soin de ne pas léser le nerf laryngé récurrent. Derrière le
lobe thyroïdien gauche se trouve l’œsophage. Le diverticule est libéré
de ses adhérences et disséqué jusqu'à sa base. Il est suturé au niveau
de son collet, puis sectionné entre clamps.
Durée de l’opération 75 min, la reprise alimentaire est effectuée au 7ème
jour après contrôle radiographique.
• Diverticulopexie :
Cette technique consiste à suspendre le diverticule, en évitant
donc l’ouverture de la muqueuse et donc en évitant tout risque
d’infection, fistule ou sténose.
• Invagination du diverticule :
Le sac diverticulaire est inversé, invaginé dans la lumière
œsophagienne. Une bourse extra-muqueuse est resserrée au
niveau du collet.
• Myotomie du muscle crico-pharyngien :
L’identification et la section de ces fibres sont aisées dans le cas
où il existerait une hyertrophie marquée du muscle cricopharyngien.
b) Endoscopie :
Le but de l’endoscopie est de sectionner la paroi commune
séparant le diverticule de l’œsophage, cette paroi contenant le
muscle crico-pharyngien. Le contenu diverticulaire est ainsi
vidangé dans la lumière oesophagienne.
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39
40
41
La myotomie
du muscle
crycopharyngien ne
semble pas être
indispensable.
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Diverticule
oesophagien
diapositive de diverticulectomie 1
43
VII- CONCLUSION :
La jonction pharyngo-oesophagienne est une zone transitionnelle
musculaire contractile, de structure complexe et pouvant parfois
présenter un point de faiblesse , laissant une partie de la muqueuse
oesophagienne faire hernie et constituer le diverticule oesophagien
de ZENKER.
Cette pathologie bénigne du sujet âgé, peut dans certains cas,
devenir symptomatique et nécessiter une diverticulectomie, soit par
cervicotomie, soit par endoscopie.
L’intérêt principal de la connaissance de cette région est d’éviter
les lésions du nerf laryngé inférieur, principal élément nerveux de la
région.
44
VIII
BIBLIOGRAPHIE
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techniques opératoires. Vigot Thieme. WO 517 KRE,
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