Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 Cas clinique Histiocytose langerhansienne osseuse multifocale : intérêt de la scintigraphie osseuse planaire Multifocal Langerhans cell histiocytosis of bone: Usefulness of planar bone scintigraphy A. Matrane a,*, A. Guensi b, M. Kebbou b a Service de médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Cadi Ayyad, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc b Service de médecine nucléaire, faculté de médecine et de pharmacie, université Hassan II, Casablanca, Maroc Reçu le 21 avril 2012 ; accepté le 2 octobre 2012 Disponible sur Internet le 21 novembre 2012 Résumé L’histiocytose langerhansienne (HL) est une maladie du système réticuloendothélial caractérisée par une prolifération clonale de cellules dendritiques de Langerhans. C’est une maladie rare qui touche principalement l’enfant et l’adulte jeune. Elle peut prendre plusieurs aspects, d’un simple granulome éosinophile à des lésions généralisées multiviscérales mettant en jeu le pronostic vital. L’atteinte osseuse est la plus fréquente, elle peut être uni- ou multifocale. Nous rapportons une observation de HL osseuse multifocale, révélée chez un enfant âgé de trois ans et ayant touché l’os temporal gauche et le fémur droit. La scintigraphie osseuse a permis de retrouver une troisième localisation scapulaire droite. L’évolution fut favorable après chimiothérapie par voie générale. Les atteintes osseuses se caractérisent par des lésions lytiques d’agressivité variable et sont responsables de douleurs, de tuméfactions et de fractures. L’ensemble des techniques d’imagerie (radiographies standard, TDM et IRM) concourt à l’élaboration du diagnostic. La scintigraphie osseuse est un examen très sensible qui permet le bilan d’extension initial et le suivi sous traitement des manifestations osseuses de la maladie. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Histiocytose langerhansienne ; Granulome éosinophile ; Scintigraphie osseuse Abstract Langerhans cell histiocytosis is a disease of the reticuloendothelial system characterized by a clonal proliferation of dendritic cells of Langerhans. This is a rare disease that primarily affects children and young adults. It can take many forms, from a single eosinophilic granuloma to widespread lesions involving multisystem life-threatening. Bone involvement is the most common, it can be uni- or multifocal. We report a case of multifocal bone Langerhans cell histiocytosis, revealed in a child aged 3 years and touched his left temporal bone and right femur. The bone scintigraphy has found a third location in right scapular. The outcome was favorable after chemotherapy. The bone lesions are characterized by lytic lesions and are responsible for pain, swelling and fractures. All the imaging techniques (radiographs, CT, and MRI) contribute to the formation of the diagnosis. Bone scintigraphy is a very sensitive examination that allows the initial staging and follow-up on treatment of skeletal manifestations. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Langerhans cell histiocytosis; Eosinophilic granuloma; Bone scintigraphy 1. Introduction L’histiocytose langerhansienne (HL) est un groupe d’affections ayant en commun une infiltration tissulaire par des cellules de Langerhans ou cellules dendritiques issues du * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Matrane). système réticuloendothélial et organisées en granulomes. C’est une maladie systémique de l’enfant et de l’adulte jeune, avec un pic de fréquence entre un et quatre ans et une prédominance masculine. Son spectre clinique est très divers, allant du simple granulome éosinophile à la forme grave multivésicale avec dysfonctionnement d’organe. Elle est caractérisée par des lésions infiltratives, organisées en granulomes, comprenant des histiocytes CD1a+ et porteurs de protéines S-100 [1,2]. 0928-1258/$ – see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2012.10.004 A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 Les principales localisations de la maladie sont l’os, la peau, les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse, les poumons, l’axe hypothalamo-hypophysaire, la rate et le foie. Elles se présentent sous plusieurs formes cliniques : le granulome éosinophile de l’os, le syndrome de Hand-Schuller-Christian, le syndrome de Letterer-Siwe et la maladie de HashimotoPritzker. Le pronostic de la maladie dépend de l’âge du patient, de l’extension de la maladie et de l’existence de signes de dysfonctionnement d’organe [3,4]. L’os est l’organe le plus fréquemment atteint par cette affection. La localisation craniofaciale représente 30 à 50 % des cas et l’atteinte du squelette périphérique est rare, classiquement localisée au niveau des os longs (fémur, humérus). Le diagnostic de certitude est histologique et repose sur la mise en évidence d’antigènes CD1a à la surface des cellules pathologiques et des granules de Birbech intracytoplasmiques en microscopie électronique. Le traitement varie selon les localisations et la sévérité de l’atteinte. La scintigraphie osseuse (SO) joue un rôle important dans l’approche diagnostique de l’HL. C’est une technique d’imagerie fonctionnelle non invasive qui permet une évaluation de l’extension des lésions osseuses et le suivi des lésions, en particulier après traitement. Le but de ce travail est d’illustrer l’intérêt de la SO planaire aux bisphosphonates marqués au technétium 99m (Tc99m) dans la prise en charge de l’HL osseuse multifocale à propos d’une observation et de rappeler, à travers une revue de la littérature, les caractéristiques de cette pathologie et les différents examens d’imagerie dans la démarche diagnostique. 2. Patient et méthodes Il s’agit de l’enfant A.Y. de sexe masculin, âgé de trois ans, présentant depuis deux ans une tuméfaction rétro-auriculaire gauche d’apparition progressive avec otorrhée et otorragie et une boiterie avec tuméfaction douloureuse de la jambe droite. La radiographie du crâne a montré une image d’ostéolyse au niveau de l’os temporal gauche (Fig. 1a). La TDM du rocher a montré un processus lésionnel de la pyramide pétreuse gauche avec lyse osseuse étendue (Fig. 1b). La radiographie du fémur droit a montré une image ostéolytique du tiers inférieur de la diaphyse fémorale droite (Fig. 1c). L’IRM du fémur droit a conclu a une lésion tumorale maligne de l’extrémité inférieure du fémur droit (Fig. 1d). Le diagnostic de l’HL a été suspecté sur les données cliniques et de l’imagerie et confirmé par l’étude anatomopathologique et immuno-histochimique. L’examen anatomopathologique de la biopsie chirurgicale du fémur droit a mis en évidence une prolifération d’histiocytes dérivant des cellules de Langerhans, exprimant à l’immunohistochimie le CD1a et la protéine S-100. Le diagnostic de HL avec localisation temporale gauche et fémorale droite a été retenu. L’échographie abdominale a montré des reins en fer à cheval. Le reste du bilan paraclinique a compris une IRM cérébrale et hypophysaire, une TDM thoracique et une biopsie ostéomédullaire qui étaient normales. 731 La SO a été demandée dans le cadre du bilan osseux de la maladie. L’examen a compris deux enregistrements explorant les phases tissulaires et osseuses de la cinétique du radiopharmaceutique. L’acquisition a été effectuée au moyen d’une gamma-caméra (Symbia de SiemensTM) équipée d’un collimateur à trous parallèles basse énergie haute résolution (LEHR), la fenêtre de spectrométrie était centrée sur l’énergie du photon gamma du 99mTc (140 KeV), fenêtre de 10 %. La matrice utilisée était de 256 256 pour la phase tissulaire et 256 1024 pour la phase osseuse tardive. La phase tissulaire a été réalisée, cinq minutes après l’injection intraveineuse de 222 MBq (6 mCi) d’oxydronate (HMDP) marqué au technétium 99m (Tc99m), par l’enregistrement d’une série d’images statiques précoces de deux minutes des jambes en faces antérieure et postérieure. Elle permet de visualiser la distribution extracellulaire du radiopharmaceutique et d’apprécier la rapidité de la captation osseuse. La phase tardive a été réalisée, trois heures après l’injection du radiotraceur, par l’enregistrement d’un balayage du corps entier en faces antérieure et postérieure (zoom 1). La vitesse de balayage était de 15 cm/min. Cette phase a été complétée par des images statiques du crâne de cinq minutes et d’une TEMP du rachis et des membres inférieurs. Ces images étaient le reflet de la captation osseuse et de l’importance de l’activité ostéoblastique de l’os sain et pathologique. 3. Résultats La SO a montré au temps précoce une discrète asymétrie de captation des diaphyses fémorales en faveur du côté droit (Fig. 2a). Au temps tardif, la SO a montré une hypofixation temporale gauche entourée d’un liseré d’hyperfixation et un foyer d’hyperfixation intense en regard de l’épine de l’omoplate droite (Fig. 2b). Ces aspects scintigraphiques ont été mieux individualisés sur les acquisitions statiques de profil (Fig. 2c). L’examen a été complété par une tomoscintigraphie qui a montré une hyperfixation modérée et hétérogène avec un aspect d’élargissement médullaire de la diaphyse fémorale droite (Fig. 3). Devant l’anomalie de fixation de l’omoplate droite, une tomodensitométrie a été demandée et a révélé une plage d’ostéolyse scapulaire droite (Fig. 1e), confirmant une troisième localisation de l’HL scapulaire droite. Le patient a été traité par corticothérapie à la dose de 1 mg/kg par jour en association avec des cures hebdomadaires de vinblastine à la dose de 4 mg pendant huit semaines. L’évolution fut favorable après chimiothérapie par voie générale. 4. Discussion Les histiocytoses constituent un groupe de maladies chroniques et hétérogènes, caractérisées par la prolifération et/ou l’activation des cellules histiocytaires, et qui sont responsables d’une atteinte multiviscérale et pluritissulaire. Elles sont divisées en trois groupes : 732 A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 Fig. 1. Radiographie du crâne : image d’ostéolyse au niveau de l’os temporal gauche (A). TDM du rocher : processus lésionnel de la pyramide pétreuse gauche avec lyse osseuse étendue (B). Radiographie du fémur droit : image ostéolytique du tiers inférieur de la diaphyse fémorale droite (C). IRM du fémur droit : lésion tumorale maligne de l’extrémité inférieure du fémur droit (D). TDM scapulaire : plage d’ostéolyse scapulaire droit (E). Skull radiograph: osteolysis image in the left temporal bone (A). CT-scan of the rock: lesional process of left petrous pyramid with extensive osteolysis (B). Right femur radiograph: osteolytic image in the lower 1/3 of the right femoral shaft (C). Right femur MRI: malignant tumor lesion in the right distal femur (D). Scapular range CT-scan: scapular osteolysis (E). le groupe I correspond aux histiocytoses langerhansiennes qui regroupent les maladies de Hand-Shüller-Christian, Letterer-Siwe, Hashimoto-Pritzker et le granulome éosinophile ; le groupe II correspond aux histiocytoses non langerhansiennes dont les plus connues sont la maladie de Whipple, les maladies de Gaucher et de Niemann-Pick et la maladie d’Erdheim-Chester ; le groupe III correspond aux histiocytoses malignes [5–7]. L’histiocytose langerhansienne est une pathologie proliférative clonale des cellules dendritiques de Langerhans, pouvant se manifester sous forme de lésions localisées ou généralisées. Les formes radiocliniques de la maladie sont [6,8] : la maladie de Letterer-Siwe est la forme aiguë systémique du nourrisson, caractérisée par des lésions cutanées étendues et une atteinte polyviscérale. Cette forme est d’évolution généralement rapide et de mauvais pronostic ; A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 733 Fig. 2. Scintigraphie osseuse à l’HMDP-99mTc. Temps osseux précoce : asymétrie de captation des diaphyses fémorales en faveur du côté droit (A). Temps osseux tardif (B. Corps entier – faces antérieure et postérieure. C. Crâne – profils droit et gauche) : hypofixation temporale gauche entourée d’un liseré d’hyperfixation et un foyer d’hyperfixation intense en regard de l’épine de l’omoplate droite. HMDP-99mTc bone scan. Blood pool image: increased uptake in right femoral diaphysis (A). Delayed planar images (B. Total body – anterior and posterior views. C. Skull – right and left profiles): decrease uptake in left temporal bone surrounded by an increased uptake and high uptake in the edge of the right scapula. la maladie de Hand-Schüller-Christian est caractérisée par une triade clinique comprenant des lacunes osseuses du crâne, un diabète insipide et une exophtalmie (souvent unilatérale). L’évolution est chronique avec des séquelles importantes ; la maladie de Hashimoto-Pritzker (ou histiocytose congénitale auto-involutive) touche le nouveau-né et est d’évolution spontanément favorable le plus souvent ; le granulome éosinophile (ou atteinte localisée au tissu osseux) peut être uni- ou multifocal, généralement de bon pronostic. L’atteinte osseuse (ou granulome éosinophile) est la plus fréquente des localisations de l’HL (50 à 70 %), elle prédomine au niveau des régions médullaires ayant une activité hématopoïétique. Le granulome éosinophile peut être unique (90 %) ou multiple (10 %) avec des atteintes simultanées ou successives. Son siège de prédilection est l’os plat (crâne, côtes, sternum, os iliaques, omoplate), les vertèbres, mais également les os longs (fémur, humérus, tibia). Les petits os des mains ou des pieds sont rarement atteints [9–11]. Sur le plan clinique, ces lésions peuvent être asymptomatiques et de découverte radiologique fortuite (lacune osseuse à l’emporte-pièce sans condensation périphérique) ou responsables de douleurs localisées, de tuméfaction douloureuse des parties molles, de fracture pathologique ou de signes neurologiques en rapport avec une compression médullaire ou radiculaire secondaire à un tassement vertébral et un recul du mur postérieur [12–15]. Dans l’atteinte de l’os temporal, révélatrice dans notre cas, l’HL peut se manifester par une otorrhée, une hypoacousie ou des otites à répétition. Ces signes cliniques ont été retrouvés chez notre patient. La découverte d’une HL impose un bilan d’extension radiologique afin d’apprécier le degré de dissémination de l’affection et de mieux préciser les indications thérapeutiques. Les radiographies standard ont une sensibilité élevée, mais une spécificité faible. Le crâne est la localisation osseuse préférentielle ; les os les plus atteints sont l’os temporal, l’orbite, la voûte crânienne et les os de la face. Les images radiologiques peuvent être normales ou montrent classiquement des lésions uniques ou multiples typiquement lytiques, réalisant des lacunes osseuses dites en « carte de géographie » ou à « l’emporte-pièce » avec ou sans sclérose périphérique [16,17]. Au niveau des os long, les lésions sont essentiellement diaphysaires réalisant des images d’ostéolyse ovalaire avec appositions périostées, souvent lamellaires. Certaines lésions lytiques peuvent contenir des séquestres osseux. Ces aspects radiologiques ont été retrouvés chez notre patient. La SO à l’HMDP-Tc99m est une technique d’imagerie fonctionnelle qui permet le diagnostic topographique, la quantification et le suivi évolutif de lésions osseuses. C’est un examen reproductible et très sensible qui permet en un seul temps d’explorer l’ensemble du squelette. Toutefois, la spécificité de la SO planaire reste médiocre pour le diagnostic de certains foyers d’hyperfixation du radiotraceur, en particulier au niveau du squelette axial. 734 A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 Fig. 3. Tomoscintigraphie : hyperfixation modérée et hétérogène avec un aspect d’élargissement médullaire de la diaphyse fémorale droite. SPECT: a moderate and heterogeneous increase uptake with an extensive cord pattern of the right femoral shaft. Dans l’HL, elle participe au bilan d’extension de la maladie en montrant des lésions infracliniques ou infraradiologique et oriente ainsi la recherche pour les localisations multiples à distance [17–20]. La SO peut montrer des foyers d’hyperfixation en cas de lésions ostéocondensantes ou des foyers d’hypofixation en cas de lésions lytiques pures sans réaction œdémateuse. La normofixation correspond à des lésions de petite taille ou à des lésions où la tumeur est encore cantonnée au canal médullaire. Les localisations au niveau du rachis, du pelvis ou du crâne sont mieux analysées par l’imagerie hybride TEMP/TDM, qui permet une localisation anatomique précise des lésions langerhansiennes et une amélioration de la spécificité [18,19,21]. Cependant, l’utilisation de la TEMP/TDM améliore les performances de l’examen et augmente sa sensibilité dans la détection des lésions osseuses, en particulier sur le rachis. Elle contribue à diminuer la proportion des résultats indéterminés de la SO (de 60 à 70 %) et réduit la nécessité de recourir à des explorations radiologiques complémentaires. En effet, de nombreuses études ont montré le gain diagnostique de la TEMP/TDM par rapport à la TEMP seule et la scintigraphie planaire pour caractériser les lésions osseuses dans l’ensemble des indications rhumatologiques et oncologiques lorsque ces lésions sont indéterminées [22,23]. Dans notre cas, la SO a permis de faire un bilan d’extension de la maladie sur l’ensemble du squelette en montrant, en plus des localisations temporale et fémorale droites confirmées sur la tomodensitométrie, un foyer d’hyperfixation intense en regard de l’épine de l’omoplate droite, compatible dans le contexte avec une autre localisation de l’HL. Dans le granulome éosinophile, la SO positive, précocement dès les premières heures, a une bonne sensibilité qui augmente significativement pour les lésions actives et multiples. Elle permet de localiser d’éventuelles autres atteintes sur lesquelles des clichés centrés seront effectués. Dans notre cas, la localisation scapulaire a été confirmée par la TDM qui a montré une plage d’ostéolyse scapulaire droite, d’où la complémentarité des examens. La SO est également utilisée dans la surveillance de l’évolution de l’HL et dans le suivi de la réponse au traitement. La tomographie par émission de positons (TEP) couplée au scanner permet une meilleure approche tridimensionnelle des lésions. Elle réalise en un seul examen une cartographie précoce avec une bonne analyse des lésions osseuse et viscérale qui, du fait de son pronostic, doit faire discuter un traitement plus agressif. En raison de sa grande sensibilité, la TEP permet de détecter précocement des lésions asymptomatiques, en particulier les lésions ne fixant pas le diphosphonate technétié, en donnant des informations sur les lésions viscérales et sur l’activité des lésions. Elle est également indiquée pour le suivi de la maladie et l’évaluation de la réponse thérapeutique, avec une meilleure sensibilité que la SO [20,24–26]. La TEP/TDM au 18F-FDG est utile au bilan d’extension de l’HL, particulièrement pour les lésions de petite taille, les foyers cantonnés au canal médullaire et les formes pluritissulaires [24]. La tomodensitométrie permet de confirmer la présence d’une ostéolyse et d’apprécier l’importance de la rupture corticale et de la réaction périostée. Dans certaines localisations difficiles (la base du crâne, le rachis ou les ceintures), la TDM est utilisée pour sa résolution spatiale pour analyser l’étendue des lésions et guider la biopsie osseuse nécessaire au diagnostic [16,17,27,28]. C’est un examen très sensible, souvent prescrit pour localiser une lésion non vue à la radiographie mais diagnostiquée sur une hyperfixation scintigraphique. Dans notre cas, guidée par le foyer d’hyperfixation de l’épine de l’omoplate droite sur la SO, la TDM a montré une plage d’ostéolyse scapulaire droite compatible dans le contexte avec une troisième localisation osseuse de l’HL. A. Matrane et al. / Médecine Nucléaire 36 (2012) 730–735 L’IRM permet de mieux préciser l’étendue de la tumeur et son extension dans les parties molles adjacentes à l’os. En cas d’atteinte vertébrale, l’examen est plus performant pour analyser l’expansion de la tumeur dans la moelle et les racines nerveuses et vérifier l’intégrité du disque intervertébral [16,17,27,29]. Dans notre cas, elle a mis en évidence une lésion tumorale maligne de l’extrémité inférieure du fémur droit. 5. Conclusion L’HL est une maladie rare, caractérisée par une prolifération excessive de cellules de Langerhans et pouvant revêtir de multiples formes. Au niveau osseux, elle se caractérise par des lésions lytiques d’agressivité variable. L’ensemble des techniques d’imagerie (radiographies standard, TDM et IRM) joue un rôle important dans l’approche diagnostique. L’intérêt de la SO réside dans l’évaluation de l’extension de la maladie, notamment chez le jeune enfant pour qui la réalisation d’une TEP/TDM est plus complexe et irradiante. Chez l’adulte, l’évaluation de l’extension comme de la réponse thérapeutique paraît plus réservée à la TEP/TDM en complément des études d’imagerie morphologique et anatomopathologique. Références [1] Stéphan JL. Histiocytoses langerhansiennes et non langerhansiennes. Arch Pediatr 2002;9:934–41. [2] Pinkus GS, Lones MA, Matsumura F, Yamashiro S, Said JW, Pinkus JL. Langerhans cell histiocytosis, immunohistochemical expression of fascin, a dendritic cell marker. Am J Clin Pathol 2002;118:335–43. [3] Bradford Hoover K, Rosenthal DI, Mankin H. Langerhans cell histiocytosis. Skeletal Radiol 2007;36:95–104. [4] Gasent Blesa JM, et al. Langerhans cell histiocytosis. Clin Transl Oncol 2008;10:688–96. [5] Veyssier-Belot C, Callot V. Histiocytoses. Rev Med Interne 1996;17:911–23. [6] Campos MK, Viana MB, de Oliveira BM, Ribeiro DD, de Resende Silva CM. Langerhans cell histiocytosis: a 16-year experience. J Pediatr (Rio J) 2007;83:79–86. [7] Satter EK, High WA. 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