Le nerf supra
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Le nerf supra-scapulaire Par Sallé Benjamin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référent : Pr. A. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Le nerf supra-scapulaire Par Sallé Benjamin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référent : Pr. A. HAMEL Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN Je remercie Monsieur le Professeur Olivier Hamel et Monsieur le Professeur Antoine Hamel pour avoir accepté de me donner un sujet qui me tenait particulièrement à cœur en raison de ma pratique du tennis. Je remercie tous mes professeurs d’anatomie de première année qui ont su me faire découvrir et aimer l’anatomie. Je remercie Monsieur le Professeur Antoine Hamel en tant que référent, qui m'a accordé du temps pour me conseiller et me guider dans mon sujet. Je remercie Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leurs aides et leurs conseils pendant ces dissections ainsi que pour leur bonne humeur inépuisable. Je remercie tous les étudiants de ce master pour la bonne ambiance constante pendant les dissections. I. Introduction II. Matériel et méthodes 1) Matériel a) Pièces anatomiques b) Instruments 2) Méthode d’injection du latex rouge 3) Méthode de dissection III. Rappels anatomiques a) Le plexus brachial b) La scapula c) Les muscles supra et infra-épineux IV. Résultats des dissections a) Origine b) Trajet c) Terminaisons V. Conclusion VI. Références I) Introduction Le nerf supra-scapulaire est un nerf issu du plexus brachial et est formé par des fibres en provenance du cinquième et du sixième nerf cervical. Il nait du tronc supérieur du plexus brachial. Ce nerf innerve 2 muscles qui appartiennent à la coiffe des rotateurs de l'épaule et qui permettent en autre l'abduction et la rotation externe de l'épaule. Il est donc très intéressant pour le fonctionnement harmonieux de l'épaule. Il peut être important pour un chirurgien de connaître précisément le trajet du nerf supra scapulaire. En effet, lors de certaines opérations le chirurgien doit faire attention à ne pas léser ce nerf. De plus, lors de traumatismes, le clinicien sera amené à découvrir le site de la lésion qui est souvent du au passage étroit du nerf à travers les incisures scapulaires. Le nerf supra-scapulaire est parfois responsable de pathologie douloureuse de l'épaule, en particulier chez les sportifs de haut niveau dans les sports de gestes de lancer tels que le tennis, le badminton ou le volley-ball à tel niveau qu'un syndrome porte son nom. Le syndrome du nerf supra-scapulaire est un syndrome dû à la compression de ce nerf qui peut être soit proximale (au niveau de l'échancrure coracoïdienne) ou soit distale (échancrure spino-glénoïdienne). II) Matériel et Méthodes 1) Matériel a) Pièces anatomiques L'étude anatomique de ce nerf repose sur la dissection de deux pièces anatomiques dont 4 épaules (deux épaules droites et deux épaules gauches) : Le sujet n°1 : sujet formolé féminin de 87 ans et 8 mois. Cette dissection a permis de mettre en avant, à droite l'origine du nerf ainsi que son passage par l'incisure coracoïdienne puis par l'incisure inférieure et à gauche l'innervation par celui-ci du muscle sous-épineux. La tête de ce sujet a été disséquée en C4. Le sujet n°2 : sujet frais féminin de 89 ans et 8 mois. Ce sujet a été injecté au latex rouge en réseau artériel par les artères humérales droite et gauche avec une ligature de l'aorte. Cette dissection a permis de mettre en avant l'innervation du muscle supra et infra-épineux ainsi que les rapports artériels du nerf. La tête de ce sujet a été disséquée en C4. b) Instruments . Porte lame et lames de 23 et 15 . Pince de dissection . Pince de dissection microchirurgicale . Ciseaux à disséquer . Pince à clamper . Ecarteur . Matériel d’injection de latex . Latex néoprène 671, coloré en rouge . Acide acétique 2) Méthode d’injection du latex rouge Le protocole d’injection a été réalisé sur le sujet frais : - Incision d’environ 2 cm du bras en médial en dessous du biceps brachial au milieu du bras. - Dissection des plans sous-cutanés jusqu’à l’artère brachiale après son repérage. - Incision de la paroi antérieure de l’artère brachiale, et introduction du cathéter dans l’artère brachiale. - Ligature de l’artère brachiale sur le cathéter. - Ligature de l’aorte en aval et en amont du tronc brachio-céphalique, de la subclavière gauche et de la carotide commune gauche. - Injection du latex néoprène 671 (environ 100 cc). - Injection de l’acide acétique (catalyseur). - Conservation de la pièce en chambre froide dans un bain de formol à 30%. 3) Méthode de dissection L'objectif était de mettre en évidence l'origine, le trajet et la terminaison du nerf ainsi que ses rapports. Certains muscles comme le sternocléidomastoïdien, le platysma, le trapèze, le supra-épineux, l'infra-épineux et le deltoïde ont dû être partiellement voir entièrement réséqués. La clavicule a quant à elle été luxée de son articulation sternoclaviculaire. Pour voir le passage du nerf supra-scapulaire dans les échancrures supérieure (ou échancrure coracoïdienne) et inferieure (ou échancrure spino glénoïdienne) de la scapula, nous avons été amené à libérer les insertions proximales des muscles supra-épineux et infra-épineux. III) Rappels anatomiques a) Le plexus brachial Le plexus brachial est composé des racines C5, C6, C7, C8 et Th1. Ces racines sont la réunification des fibres sensitives et motrices issues directement de la moelle spinale au niveau de chaque vertèbre. Les racines se rassemblent tout d’abord en troncs puis en faisceaux pour finalement former les nerfs qui innervent les muscles et les territoires sensitifs du membre supérieur. Il existe 3 troncs (Supérieur, Moyen et Inférieur) et 3 faisceaux (Postérieur, Latéral et Médial). Les racines C5 et C6 forment le Tronc supérieur (TS) duquel s’échappe le nerf supra-scapulaire qui longe le muscle omohyoïdien jusqu’à l’incisure supérieure puis qui va innerver les muscles supra et infra-épineux. 2 3 3 5 6 2 1 4 7 Vue Antérieure Vue postérieure b) La scapula La scapula est un os plat, triangulaire et dorsale de la ceinture scapulaire. Elle est liée à la paroi thoracique postérieure par une multitude de muscles en regard de la deuxième à la septième vertèbre. Elle est composée d’une épine dorsale (1) suivie de l’acromion (2) et d’un processus coracoïde (3) que l’on peut voir sur ce schéma. La scapula intervient dans la formation de deux articulations synoviales avec la clavicule au niveau de l’acromion et avec l’humérus au niveau de la glène (4). Ces deux articulations permettent des mouvements de l’épaule dans les trois plans de l’espace. L’épine de la scapula et le processus coracoïde ont des rapports intéressants avec le nerf supra scapulaire car il peut être altéré en regards de ceux-ci au niveau principalement de l’échancrure coracoïdienne (5) qui est recouverte par le ligament transverse. De part et d’autre de l’épine dorsale se situent la fosse supra épineuse (6) et la fosse infra épineuse (7) qui indiquent l’emplacement des muscles innervés par le nerf supra scapulaire. Vue postérieure d’une épaule droite 7 8 c) Les muscles supra et infra-épineux Les muscles supra (7) et infra épineux (8) appartiennent à la coiffe des rotateurs accompagnés du petit rond et du sub-scapulaire. Ces deux muscles s’insèrent sur la scapula au niveau de leur fosse respective puis en distal sur le tubercule majeur de l’humérus. Ils ont pour action l’abduction, la rotation latéral du bras et la stabilisation de l’articulation gléno-humérale. IV) Résultats des dissections 1. Origine Le plexus brachio-céphalique est composé des racines Crânial nerveuses C5, C6, C7, C8 et Th1, il prend naissance entre le muscle scalène antérieur et le Dorsal muscle scalène moyen. On appelle cela le défilé inter scalénique. Il longe les scalènes jusqu’à atteindre l’artère subclavière, s’enrouler autour et plonger avec celle-ci derrière la clavicule. Les scalènes s’insèrent en distales au niveau de la première cote (le tubercule de Lisfranc) pour le scalène antérieur et au niveau de la deuxième cote pour le scalène moyen. Le nerf supra scapulaire nait des racines C5 et C6 au moment de la formation du tronc supérieur. Photographie n°1 : Le plexus brachio-céphalique gauche Muscle scalène moyen Muscle scalène antérieur Racine C5 Racine C6 Nerf supra scapulaire Tubercule de Lisfranc (première cote) Veine subclavière Artère subclavière 2. Trajet Le plexus brachio-céphalique ainsi que le nerf supra scapulaire défilent derrière la clavicule accompagnée de l’artère subclavière. Sur cette photo, la position du muscle sternocléidomastoïdien était plus médiale et antérieur au plexus mais celui-ci a dû être reséqué pour pouvoir libérer l’articulation claviculaire médiale et ainsi avoir une meilleure vue sur les éléments nerveux. Dorsal Latéral Photographie n°2 : Trajet derrière la clavicule gauche Nerf supra scapulaire Muscle scalène antérieur Artère subclavière Clavicule A la sortie du tronc supérieur du plexus brachio-céphalique, le nerf suprascapulaire a un trajet postéro-latéral en direction de l’incisure supérieure de la scapula. Il croise dès ses premiers millimètres un muscle digastrique puis le longe sur son bord postérieur jusqu’à atteindre l’incisure supérieure (coracoïdienne), C’est le muscle omohyoïdien qui s’insère en proximal sur l’os hyoïde et en distal sur la scapula au niveau de son bord supérieur quelques millimètres médialement par rapport à l’incisure supérieure. Dorsal Médial Photographie n°3 : Les rapports vasculo-nerveux (1) Ce rapport avec l’omohyoïdien est très important car comme nous pouvons le voir le nerf supra scapulaire est très proche de celui-ci tout au long de son trajet postéro-latéral jusqu’à la scapula, de plus son insertion sur la scapula est un repère intéressant pour retrouver l’incisure supérieure et ainsi atteindre les éléments vasculaires supra-scapulaires. Nerf supra scapulaire Muscle omohyoïdien Veine supra scapulaire Artère supra scapulaire L’artère et la veine du même nom ne rejoignent le nerf supra-scapulaire qu’à son passage par l’incisure supérieure. Ces trois éléments convergent ensemble en direction de l’incisure supérieure sans se croiser auparavant, ils vont alors plonger sous le muscle supra épineux, latéralement au muscle omohyoïdien. Cette artère provient du tronc thyro-cervico-scapulaire de l’artère subclavière et participe à la composition du cercle artériel periscapulaire. Elle a été réséquée en proximal au niveau de ce tronc. Elle vascularise le supra et l’infra-épineux. Crânial Ventral Photographie n° 4 : Les rapports vasculo-nerveux (2) Muscle supra épineux Epine de la scapula Clavicule réclinée Acromion Cette photo nous permet de voir précisément un ligament intrinsèque de la scapula connu sous le nom de ligament transverse. Ce ligament forme une sorte de pont au-dessus de l’incisure supérieure. Il peut exister des variations anatomiques au niveau de ce ligament, c'est-à-dire que parfois ce ligament est complètement ossifié. Cet élément anatomique est un repère extrêmement important pour analyser les rapports du nerf supra scapulaire avec les éléments vasculaires. Sur cette photo n°5, nous pouvons apercevoir le nerf qui chemine sous le ligament transverse pour ensuite aller innerver deux muscles de la coiffe des rotateurs. Le ligament transverse et l’incisure supérieur forme ainsi un anneau dans lequel passe le nerf supra scapulaire, ceci peut entrainer la lésion du nerf en raison des multiples frottements et compressions. Latéral Ventral Photographie n°5 : Rapport avec le ligament transverse gauche (1) Ligament transverse Nerf supra scapulaire Muscle omohyoïdien Comme nous pouvons le constater les éléments vasculaires franchissent la scapula au-dessus du ligament transverse contrairement au nerf qui la franchit en dessous de celui-ci. Ce ligament sert donc de séparation vasculo-nerveuse au niveau du franchissement de la scapula. Il n’y a alors pas de risques de compressions vasculaires de la part du ligament. L’incisure supérieure précède l’entrée des éléments vasculo-nerveux sous le muscle supra épineux. Ensuite, entre le supra épineux et le infra épineux, existe une deuxième incisure au niveau de la racine latérale de l’épine de la scapula, on la nomme habituellement l’incisure spinoglénoïdienne. Cette partie de la scapula est aussi une zone sensible car c’est à cet endroit que le nerf peut être lésé par frottement ou compression. C’est au niveau de cette incisure que les éléments vasculo-nerveux plongent sous l’infra épineux pour l’innerver et le vasculariser. Dorsal Latéral Photographie n°6 : Rapport avec le ligament transverse gauche (2) Fosse supra épineuse Artère supra scapulaire Ligament transverse Nerf supra scapulaire Veine supra scapulaire 3. Terminaison Le nerf supra-scapulaire innerve tout d’abord le supra épineux qui appartient à la coiffe des rotateurs. On peut constater sur cette photo n°7 que le nerf supra scapulaire abandonne deux branches pour le muscle supra épineux juste à la sortie de l’incisure supérieure contrairement à la photo n° 8 où ce nerf abandonne une seule branche qui se sépare ensuite en 2 rameaux à un niveau plus distal. Latéral Il peut donc y avoir des variations anatomiques sur la distribution des rameaux nerveux du muscle supra épineux. Ces deux distributions ont été constatées sur deux épaules d’un même sujet. On constate de plus que le nerf suprascapulaire n’abandonne des branches pour le muscle supra épineux qu’entre les deux incisures scapulaires. Ventral Photographie n°7 : Innervation du supra-épineux gauche Epine de la scapula Fosse supra épineuse Le nerf et l’artère supra-scapulaire après avoir délaissé des branches respectivement nerveuses et vasculaires pour le supra épineux, plongent ensemble dans l’incisure inferieure sous l’épine de la scapula en décrivant un trajet postéroinferieur. Latéral Dorsal Photographie n°8 : Innervation du supra-épineux droit Branche vasculaire du muscle supra épineux Branche nerveuse du muscle supra épineux Branche nerveuse du muscle infra épineux Branche vasculaire du muscle infra épineux Artère supra scapulaire Nerf supra scapulaire Le nerf et l’artère supra scapulaire débouchent, après leur passage dans l’incisure inférieure, en dessous de l’épine de la scapula pour innerver et vasculariser le muscle infra épineux. Le nerf supra scapulaire se sépare en 3 branches distinctes que l’on pourrait décrire comme une branche supérieure, une moyenne et une inférieure. Latéral Dorsal Photographie n°9 : Innervation de l’infra-épineux droit (injecté) Branches nerveuses de l’infra épineux Muscle infra épineux Fosse infra épineuse Photographie n°10 : Innervation de l’infra-épineux gauche (non injecté) Latéral Ventral Cette photo permet de mettre en évidence successivement le passage du nerf à travers l’incisure supérieure et l’incisure inferieure de la scapula qui sont les deux zones sensibles pouvant altérer le nerf et donc altérer la contraction des muscles infra et supra épineux. Latéral Dorsal Photographie n°11 : Innervation des muscles infra et supra-épineux droits Photographie n°12 : Nerf supra-scapulaire droit entier Latéral Dorsal V) Conclusion 1) Application clinique Le nerf supra scapulaire est un nerf essentiel au bon fonctionnement de l’épaule, il est utile de connaitre précisément son trajet pour tout type d’opération de l’épaule comme l’arthroscopie par exemple. Certaines études ont démontré qu’il pouvait y avoir une atteinte de ce nerf lors de l’opération. L’étude d’une mise en place d’une zone de sécurité et une connaissance précise de son trajet est indispensable pour éviter une blessure iatrogène. Il existe de plus un syndrome qui porte son nom lorsque celui-ci est lésé par exemple en raison de compressions au niveau de l’incisure supérieur ou inférieur. Ce phénomène est très handicapant surtout pour les sportifs de haut niveau dans les sports de raquettes et de lancer comme le tennis par exemple. 2) Ouverture Ces dissections m’ont permis de décrire précisément le trajet et les terminaisons du nerf supra scapulaire. Cependant l’origine du nerf reste je pense imprécise. Une micro dissection au microscope des fibres partants de la naissance de la racine C5 doit pouvoir être possible tout en espérant que ces fibres ne soient pas trop fragiles pour être mise en valeur avec la précision d’une main humaine. Ces connaissances strictement topographiques doivent je pense être complétées par des études électriques telles que des études avec l’utilisation de l’Electromyogramme sur le nerf supra-scapulaire dans le but de connaître précisément ses fonctions. Enfin, certains auteurs ont décrit dans la littérature un ligament transverse inférieur de la scapula au niveau de l’échancrure spinoglénoïdienne. Je n’ai pas remarqué la présence d’un tel ligament sur mes deux sujets. Peut-être cela est-il dû à une erreur de ma part ou cela provient du fait que la présence de ce ligament est inconstance dans la population humaine. VI) Références 1- FAURE A Le nerf supra-scapulaire Mémoire pour le C.E.S d'anatomie générale et organogenèse. Nantes 1988. 2- RIVALAN B Le muscle sus-épineux Mémoire pour le certificat anatomie et organogenèse (CI). Nantes 1996. 3- MUSSINI C Le muscle omohyoïdien Mémoire pour le certificat d'anatomie, d'imagerie et de morphogenèse. Nantes 2004. 4- KAMINA P MALOINE Précis d’anatomie clinique TOME I. 2002 5- ROUVIERE . DELMAS Anatomie humaine Descriptive, topographique et fonctionnelle Tome 3. 15e Edition. Edition Masson 6- MOORE . DALLEY Anatomie médicale Edition De Boeck Supérieur. 2001 7-STEVENS . LOWE Anatomie pathologique Edition De Boeck. 1997 8- POLGUJ M, SIBINSKI M, GRZEGORZEWSKI A, WASZCZYKOWSKI M, MAJOS A, TOPOL M. Morphological and radiological study of ossified superior transverse scapular ligament as potential risk factor of supra-scapular nerve entrapment. Biomed Research International. 2014 Apr 3. 9-KUMAR A, SHARMA A, SINGH P. Anatomical study of the supra-scapular notch: quantitative analysis and clinical considerations for supra-scapular nerve entrapment. Singapore Medical Journal. 2014 Jan. 10- JEON WH, PARK GW, JEONG HJ, SIM YJ. The Comparison of Effects of Supra-scapular Nerve Block, Intra-articular Steroid Injection, and a Combination Therapy on Hemiplegic Shoulder Pain: Pilot Study. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2014 Apr 29. 11- MESTDAGH H, DRIZENKO A, GHESTEM PH. Bases anatomiques du syndrome du nerf sus-scapulaire. Volume 3. 1981 12- HAMEL A Le cercle artériel périscapulaire Mémoire pour le certificat de radio-anatomie. Nantes 1990. RESUME Le nerf supra scapulaire Laboratoire d’anatomie- Faculté de Médecine de Nantes BUT Le trajet du nerf supra-scapulaire est peu souvent décrit dans la littérature mais son passage par l’échancrure coracoïdienne est quant à elle omniprésente. Une description précise du trajet de ce nerf est importante dans le but d’aider les cliniciens à trouver ce nerf responsable de douleurs de l’épaule ainsi que les chirurgiens à éviter les blessures iatrogènes lors des opérations. MATERIELS ET METHODES Deux dissections sur deux sujets différents ont été réalisées. La première consistait en la dissection du trajet du nerf ainsi que l’innervation du muscle infra-épineux sur un sujet formolé non injecté. La seconde a permis de mettre en évidence les rapports avec la vascularisation sur un sujet frais injecté au latex, ainsi que l’origine du nerf et l’innervation du muscle supra-épineux. RESULTATS Les dissections ont permis de mettre en évidence les différents rapports du nerf supra-scapulaire tout au long de son trajet en partant de son origine au niveau du plexus brachial jusqu’à ses terminaisons au niveau des muscles supra et infraépineux. CONCLUSION Anatomiquement le nerf supra-scapulaire rencontre lors de son trajet des éléments anatomiques pouvant être responsable de sa dégradation. De plus un muscle comme l’omohyoïdien permet aisément de connaitre la position du nerf qui le longe sur son bord postérieur jusqu’à son passage par l’incisure coracoïdienne. Ceci a permis de mettre en place une zone de sécurité qui aide les chirurgiens lors de leur opération pour éviter de léser de manière accidentelle ce nerf si important pour le bon fonctionnement de l’épaule dans ses trois plans de l’espace. MOTS CLES Echancrure coracoïdienne, muscles infra épineux et supra-épineux, plexus brachial, muscle omohyoïdien.
