Bilan pré-thérapeutique et suivi des endoprothèses - Y Le

BILAN PRÉ OPÉRATOIRE ET SUIVI
DES ENDOPROTHÈSES AORTIQUES
Yann LE BRAS - Nicolas GRENIER
CHU PELLEGRIN
CAFCIM 23 mars 2013
BILAN PRÉ OPÉRATOIRE DES
ENDOPROTHÈSES AORTIQUES
TEVA
Thérapeutique Endo Vasculaire des Anévrismes
Principe: exclusion du sac anévrysmal de la circulation
sanguine par une prothèse couverte introduite par voie
endoluminale
Pour le radiologue
- Connaître les modalités d’imagerie, de reconstructions et de
mesures dans le bilan pré opératoire
- Connaître les indications et les limites à la pose des
endoprothèses des anévrismes de l’aorte abdominale
- Connaitre les nouvelles techniques de TEVA
• Endoprothèses fenestrées
• Endoprothèses branchées
• Les techniques cheminées
Bilan pré-opératoire: Angio TDM

Technique
Analyse de l’ensemble de l’aorte pathologique, des
artères iliaques et fémorales.
 Détecteur de bolus. Injection de 80 à 120 ml de
PDC > à 350 mg d’I/ml à 3 à 4ml/s
 Coupes axiales de 1 à 2 mm


Traitement des images et reconstructions
Analyse première: coupes axiales
 Reconstructions automatisées recentrant l’axe du
vaisseau
 Mesure du diamètre maximal de l’anévrisme
perpendiculaire à l’axe du vaisseau plutôt antéro
postérieur d’une paroi externe à l’autre

Bilan pré-opératoire: Angio TDM

Mesures
Bilan pré-opératoire: Angio IRM

Technique
Séquence en écho de
gradient (EG) T1 saturation
de graisse
 Séquence (EG)T2 axiale et
coronale
 Angio-MR: 0.2 mmol/Kg de
Gadolinium pulsé par du
sérum physiologique.
 Séquence volumique 3D
(FL3D)


Mesures

Identique à TDM
T2 EG
MIP 3D vibe
Angio IRM
Bilan pré-opératoire: Que doit
montrer l’imagerie?
Le diamètre de l’anévrysme
 La perméabilité de l’AMS
 La position, la perméabilité des artères
rénales, et la présence d’artères rénales
accessoires.
 La perméabilité et le développement des
artères lombaires et AMI
 Diamètre, longueur, angulation, calcifications
et thrombus du collet proximal
 Diamètre, longueur, angulation, calcifications
et thrombus des artères iliaques communes
 Diamètre, calcifications, des artères fémorales

Angulation du collet
Tortuosité iliaque
Artère lombaire développée
TEVAA: Indications

Anévrysme > à 5 cm de diamètre
< 5 cm
 < 6 cm
 > 6 cm

risque annuel de rupture
risque annuel de rupture
risque annuel de rupture
5%
11%
26%
Anévrysme de l’artère iliaque commune > 2.5cm
 Anévrysme symptomatique (douleur, embolie)
 Progression > 0.5cm/an
 Signe de rupture imminente
 rupture

Signes de rupture imminente
TEVAA: Contres Indications
classiques
ASA V
 Sepsis
 Contraintes anatomiques


Collet sous rénal
Diamètre > 34mm
 Hauteur < 15 mm
 Angulation> 65 °
 Collet calcifié ou avec du
thrombus


Artère iliaques communes
Tortuosité > 90°
 Diamètre < 12 mm

Thrombus du collet
LES NOUVELLES
ENDOPROTHESES
=
ELARGISSEMENT DES
INDICATIONS
=
DE NOUVEAUX CHALLENGES
Différent(e)s
•profils
•longueurs
•souplesses
•Accroche supra
rénale
•Couverture longue
ou courte
Collet
• Court
• angulé
• irréguliers
Artère iliaques
• Tortueuses
• sténosées
Accroche supra rénale
Collet court
Armature circulaire
•Collet angulé
•Tortuosité iliaque
Endoprothèses fenestrées

Indications
Collet court
 Anévrysme juxta rénal
 Anévrysme supra rénal


Types
I Deux fenêtres, 1 encoche
 II Trois fenêtres, 1 encoche
 IV 4 fenêtres

Endoprothèses Fenestrées: Bilan
préthérapeutique
Endoprothèse fenestrée
• Bilan préthérapeutique
Endoprothèses Branchées

Indications

Anévrysme thoraco
abdominal
Les cheminées, Le périscope, le
sandwich

Principe


Mise en place d’un ou plusieurs stents couverts
en parallèle de l’endoprothèse pour assurer la
perméabilité des branches naissants de
l’anévrisme
Alternative aux endoprothèses
Branchées
 Fenestrées

Anévrisme supra rénal. Cheminée mésentérique
Anévrysme thoracique: Endoprothèse avec cheminée sous clavière G
Bilan pré opératoire: conclusions

TEVA: recommandation de L’AFSSAPS
Technique à réserver aux patients présentant au moins 1
des facteurs de risque de chirurgie suivant:
- Age > 80 ans, Insuffisance respiratoire, rénale,
coronarienne

En pratique: technique étendue pour des patients à
risque plus faible et à l’anatomie favorable.

Le résultat des premières études randomisées et les
évolutions technologique entrainent un élargissement
des indications en s’affranchissant
Des contraintes anatomiques
 De la situation de l’anévrisme

LE SUIVI DES
ENDOPROTHÈSES AORTIQUES
Les moyens
Clichés d ’abdomen sans préparation
Le scanner
L’échographie doppler et de contraste
l’IRM
 Répondre à 4 questions
 Diamètre de l’anévrisme
 Aspect de l’armature prothétique
 Perméabilité des branches
 Diagnostic et classification des endofuites

Les clichés de l’abdomen




Face, Profil, OAD 30°, OAG 30°
Analyse les déformations, les ruptures des mailles et les
migrations des branches
A réaliser a la sortie du patient (référence) et tous les
ans
Inconvénients: pas de mesure du diamètre de
l’anévrysme. Pas de diagnostic des endofuites
Le scanner

Examen de référence



Performances



Spécificité: 70-90%
Sensibilité: 21-90%
Avantages


Evalue la rétraction du sac
Diagnostic des complications (endofuites)
technique largement répandue, reproductible,
uniforme à travers les institutions, de grande
valeur diagnostique
Inconvénients

néphrotoxicité des PDC, radio exposition,
diagnostic des endofuites petites et tardives
Le scanner

Technique
 Acquisition sans injection
 Passage avec injection en bolus artériel
 Passage tardif entre 1 et 2 mn
Sans injection
Angio TDM
90s
Endofuite: intérêt du temps tardif > 1 mn
Angio TDM
90 s
Angio IRM

Spécificité: 90-100%
Sensibilité: 85-95%
Avantages: Pas d’exposition aux RX, pas de
néphrotoxicité
 Inconvénients: Claustrophobie, coût, longueur
de l’examen, Artéfacts (trou noir) liés à
l’armure en acier de certains corps
prothétiques (Zenith, Endologics)
 Technique: séquences turbo spin écho T2, T1 ,
T1 gado 3D FFE

Suivi IRM
Echo Doppler et Echo de contraste

Spécificité: 100% Sensibilité: 96%
Avantages: Rapide, bien toléré, très sensible,
coût. Diagnostic des endofuites +++
 Inconvénients: mauvaise évaluation des
changements de structure, opérateur
dépendant, morphotype

Performance des différentes
techniques
Aspect post opératoire normal.
Succès technique


Succès technique
 Prothèse en bonne position
 Perméabilité des artères viscérales et des branches
 Absence de fuite
 Bulle d’air
Evolution
 Du sac anévrismal
 Rétraction
 Stable
 De l’endoprothèse
Contrôle post opératoire
Remodelage aortique
Pré opératoire
6 mois
2 ans
Les fuites

Classification



Par rapport au moment de la pose
 Primaire
 Secondaire
Par rapport au sens circulatoire
 Antérograde
 Rétrograde
Classification de White
 Type I
fuite
anastomotique
 Type II
fuite collatérale
 Type III
fuite jonctionnelle
 Type IV
fuite du dacron
 Type V
endotension
Les fuites
I
ancrage
A.M.I
II
Triangulaire à base péri
prothétique
Triangulaire à base
pariétale à distance de la
prothèse
lombaires
III
IV
Rupture / porosité
circonférentielle
Radiology. 1999 Dec;213(3):767-72.
Endofuite de type I proximale
Reprise par
Endoprothèse
et cheminée RG
Fuite de type I sur point d’ancrage distal
Endofuite de type II par les artères lombaires
Endofuite de type II par l’artère mésentérique inférieure
Endofuite type III jonctionnelle
Endofuite de Type IV
Porosité de la prothèse
Endofuite de type V

« Endotension »
Augmentation du diamètre du
sac anévrismal sans fuite
visible lors du suivi
 Traquer la fuite +++

Les malpositions – Thromboses de
branches

Malpositions: rares
 Trop basse: endofuite de type I
 Trop haute: occlusion artérielle

Thrombose des jambages


Par plicature

Par rétraction du sac
Thrombose des fenestrations
Prise en charge des endofuites

Types I et III : traitement urgent car risque de rupture

Type II : traitement si augmentation de taille du sac
anévrismal
> 4 mm
 Par radiologie interventionnelle


Type IV : résolution spontanée

Type V : diagnostic d’exclusion, chirurgie ?
Embolisation des endofuites type II
ONYX
Embolisation des endofuites type II
Endofuite type II par les
Artère lombaires
Embolisation à la colle
Onyx
Par l’artère ilio lombaire G
Embolisation des endofuites type II
Endofuite II
mésentérique Inf
Embolisation à
La colle Onyx
Après Onyx
Suivi des endoprothèses
Avant 1 mois
ASP + TDM + Echo doppler
Bonne couverture
Pas d’endofuite
Surveillance à 6 mois
Puis annuelle
TDM (IRM)
Couverture limite
Endofuite
Surveillance intensive
à 3 mois
TDM (IRM)
Augmentation du sac
Traitement
Suivi des endoprothèses
CONCLUSIONS

L’imagerie a un rôle central dans le suivi des
endoprothèses
Elle permet de comprendre l’évolution spontanée
des anévrismes traités
 Elle permet de détecter les complications qui ne
sont pas exceptionnelles


Taux annuel de réintervention après TEVA : 3.7%

Le radiologue interagit directement avec le
chirurgien pour les prise de décisions
thérapeutique et la stratégie de suivi

Le scanner reste l’examen de référence pour le
suivi mais peut être remplacé par le couple
l ’échographie de contraste, ASP