Adhérez aux nouveaux modes de rémunération

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CANDIDATURE AU DISPOSITIF DES NOUVEAUX MODES DE
REMUNERATION APPLICABLE AUX STRUCTURES DE SANTE
PLURI-PROFESSIONNELLES DE PROXIMITE
A Adresser à la CPAM du département concerné

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Fiche d’identité de la structure
Nom de la structure :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….
Date d'ouverture : ............................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
 adossée à un hôpital de proximité
Coordinateur (rice) : ......................................................... Qualité : ......................................................................
Adresse mail : .................................................................. Tél : .............................................................................
Type de structure :
 Maisons de santé mono-site  Maison de santé multi-sites  Centre de santé
………………………………………………………………
Statut Juridique :
 SISA  Association  Mutualité  Autre
 PROJET DE SANTE
Date de signature : ................................................
 Charte d’engagement (ce document reprend l’ensemble des critères socles et optionnels mis en place par
l’équipe pluri professionnelle) document affiché dans la structure et disponible sur le site Ameli
(Dans ce cas, il convient de préciser
les territoires d’intervention)
(A préciser)

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Liste des pièces du dossier de demande de souscription au contrat
Pièces obligatoires pour le dossier d’adhésion
 Les statuts juridiques de la structure : à noter, concernant les maisons de santé, si la Société Interprofessionnelle de
Soins Ambulatoires (SISA), qui est la seule structure juridique habilitée à pouvoir signer le contrat type défini par le
règlement arbitral, n’est pas encore formalisée, un engagement est pris par les membres signataires pour que cette
structure juridique soit formalisée dans les 6 mois suivants la signature du contrat.
 La fiche FINESS,
 Le projet de santé de la structure signé par les professionnels de santé et par le DGARS
 La liste des professionnels de santé exerçant au sein de la structure et intervenant en vacations:
Nom
Prénom
Fonction
N° ADELI / RPPS
Equivalent Temps
Plein
…
 Les justificatifs à fournir :
Justificatifs
Accès aux soins
 Ouverture continue de 8h à 20h et samedi matin (= hors horaires
PDSA) CRITERE SOCLE
Charte d’engagement
 Organisation pour répondre à la demande de soins non
programmés pour chaque jour ouvré CRITERE SOCLE
 Fonction de coordination spécifique avec un responsable identifié
(personne ayant en charge l’organisation de l’accueil et l’orientation
des patients, la gestion de réunion sur les cas complexes,
l’organisation de la coordination interne, le développement de la
coordination externe, l’information des patients sur leurs droits…)
CRITERE SOCLE
Fiche de poste
 Consultations de spécialistes de second recours ou accès à une
sage-femme ou chirurgien dentiste extérieur à la structure, au moins 1
jour/semaine CRITERE OPTIONNEL
Document attestant de
l’organisation de ces
consultations de second recours
ou d’accès à des sages-femmes
ou de chirurgien dentiste et
précisant le temps
d’intervention (contrats…)
 Consultations de spécialistes de second recours ou accès à une
sage-femme ou chirurgien dentiste extérieur à la structure, au moins
0,5 ETP CRITERE OPTIONNEL
 Consultations de soins médicaux spécialisés et paramédicaux par
des professionnels de santé associés ou salariés pour les centres de
santé de la structure CRITERE OPTIONNEL

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Travail en équipe
 Elaboration de protocoles pluri professionnels (cf article 3.2 du
règlement arbitral lien HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2033014/fr/comment-
elaborer-et-mettre-en-oeuvre-des-protocoles-pluriprofessionnels
CRITERE SOCLE
Copie des protocoles
 Concertation pluri professionnelle formalisée et régulière (a
minima 1/mois) sur dossiers patients complexes
CRITERE SOCLE
Planning des réunions, résultat
d’une requête informatique
permettant d’attester du % de
patients dont le dossier a fait
l’objet d’une concertation (ou
jusqu’au 31/12/2016) par voie
écrite si la structure n’est pas
encore équipée du SI.
 Terrain d'au moins 2 stages /an
CRITERE OPTIONNEL
Copie des attestations de stage
 Procédure sur les modalités de transmission de données patients
vers les structures extérieures (coordination externe)
CRITERE OPTIONNEL
Document attestant dans la
mise en place de ces procédure
ou description de la procédure
Système
d'information
 Logiciel
CRITERE SOCLE (obligatoire à partir du 31/12/2016)
Copie des factures du logiciel
précisant la date d’acquisition
des bons de commande ou des
contrats de maintenance,
d’abonnement ou de location ou
de manière transitoire tout
document attestant que le SI est
partagé entre PS et compatible
avec le DMP.
En ce qui concerne les missions de santé publique : préciser les missions mises en place (2 projets maximum sont rémunérés.
CRITERE OPTIONNEL

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Charte d’engagement vis-à-vis des patients
La maison de santé ……………………………… ou le centre de santé
……………………………… regroupe des professionnels de santé des professions suivantes :
………………………………
Cet exercice regroupé nous permet de vous apporter une qualité de service répondant à vos
besoins de santé.
Notre engagement s’articule autour de 3 axes.
Vous offrir un accès aux soins pendant une large plage horaire
Les professionnels de santé de cette structure s’organisent pour vous garantir un accueil
couvrant de larges amplitudes horaires.
Nous vous accueillons de 8 heures à 20 heures du lundi au vendredi et le samedi matin de 8
heures à 12 heures et le secrétariat est joignable selon les modalités suivantes
……………………………… .
En dehors de ces horaires d’ouverture, la maison ……………………………… ou le centre
……………………………… est joignable au numéro suivant ………………… .
Des informations vous sont communiquées pour vous orienter immédiatement vers les
solutions les plus adaptées au regard de votre état de santé.
Vous permettre d’être reçu sans rendez-vous en cas de nécessité
Nous sommes organisés pour répondre rapidement à vos demandes de soins et pouvoir, si
votre état de santé le nécessite, vous recevoir dans la journée.
Vous accueillir et vous accompagner dans votre prise en charge
L’organisation en maison de santé ou /centre de santé nous permet de vous assurer un accueil
par du personnel dédié tous les jours de ………… à …………… .
Cet accueil organisé permet, au-delà de la prise de rendez-vous auprès des professionnels
intervenant dans la structure, de :
 coordonner les informations vous concernant entre les différents professionnels de la
maison ou / centre amenés à assurer votre suivi médical ;
 vous orienter vers les professionnels de santé ou services internes ou extérieurs à la
maison ou/centre dont vous avez besoin ;
 organiser les échanges nécessaires avec les établissements de santé ou établissements
et services médico-sociaux lorsque votre état de santé le nécessite et notamment avant
et après toute hospitalisation.
Date :
Signatures du ou des gérant(s) de la SISA
ou du centre de santé :