TECHNIQUE OPÉRATOIRE (suite)
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Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse • S OMMAIRE • INCISION ET EXPOSITION • Incision médiane sous-ombilicale • Décollement sous péritonéal • CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO-OBTURATEUR BILATÉRAL • Section des pédicules de la base prostatique • DÉCOLLEMENT INTERVESICOSÉMINAL • Passage du lacs en intervésicoséminal • CLAMPAGE HYPOGASTRIQUE • SECTION DU COL VÉSICAL • CONTRÔLE DE L’APEX PROSTATIQUE • RÉSECTION DU COL VÉSICAL • DISSECTION VÉSICULO-DÉFÉRENTIELLE • Exposition de l’apex prostatique - INCISION DU FASCIA ENDO-PELVIEN ET DÉCOLLEMENT DES FIBRES DU RELEVEUR • Section de l’unité anatomique sphinctérienne - SECTION DU PLEXUS VEINEUX DORSAL - SECTION URÉTRALE ANTÉRIEURE - POSE DES FILS REPÈRES POUR L’ANASTOMOSE - SECTION URÉTRALE POSTÉRIEURE - INCISION DU FASCIA DE DENONVILLIERS • PRÉSERVATION BILATÉRALE DES LAMES NERVEUSES • Incision du fascia du releveur • Dissection hypersélective de la lame nerveuse Sommaire • VÉRIFICATION DE L’HÉMOSTASE • EXAMEN DE LA PIÈCE • ANASTOMOSE VÉSICO-URÉTRALE • Passage des fils sur l’urètre • Vérification de l’ouverture cervicale • Passage des points vésicaux et suture vésico-urétrale • DRAINAGE ET FERMETURE Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse • Elle est l’intervention de référence du cancer localisé de la prostate. Elle impose deux objectifs : - réduire au minimum le taux de marges d’éxérèse chirurgicale positives ; - améliorer les résultats sur la qualité de la continence et de la fonction érectile post-opératoire. • INCISION ET EXPOSITION • Incision médiane sous-ombilicale • Une sonde urétrale de Foley CH 16 stérile est mise en place. • L’incision est médiane suspubienne ± étendue vers l’ombilic en fonction de la corpulence du patient. On peut lui substituer une incision suspubienne transversale chez les patients minces, à bassin large. • Décollement sous-péritonéal • Après incision aponévrotique, le décollement sous-péritonéal de l’espace de Retzius est réalisé manuellement et aux tampons montés, remontant latéralement jusqu’aux veines iliaques externes. • Toute brèche péritonéale doit être suturée. • L’exposition est réalisée avec l’aide d’un écarteur auto-statique de type Palmer avec une valve médiane rétractant la vessie. Retour sommaire 1 Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 2 (suite) • CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO-OBTURATEUR BILATÉRAL • On peut se dispenser d’un tel curage pour les patients ne présentant pas de grade 4 de Gleason sur les biopsies et dont le PSA est inférieur à 10 ng/ml. • Ce curage intéresse une lame cellulo-ganglionnaire sous-veineuse, limitée en haut par la veine iliaque externe, en bas par le nerf obturateur et en dedans par l’artère hypogastrique. • REPÈRES • Le curage débute par une incision du feuillet recouvrant la veine iliaque externe. Lorsque la veine est totalement libérée, un écarteur de Gil-Vernet est placé sous la veine. Sa traction supérieure prudente expose parfaitement la lame ganglionnaire. • La dissection s’effectue de dehors en dedans, la traction sur la lame attire bien souvent le ganglion rétro-crural qui doit être retiré après lymphostase minutieuse par clips. • Le nerf obturateur est ensuite libéré de dehors en dedans en préservant si possible l’artère obturatrice située juste en dessous, son rôle de suppléance pouvant entraîner un facteur vasculaire de dysérection postopératoire. Le curage se termine à la base interne de ce quadrilatère. • CLAMPAGE HYPOGASTRIQUE • Ce temps est extrêmement rapide. L’aide refoule l’angle péritonéal avec un écarteur de Gil-Vernet en suivant la veine iliaque primitive, et de l’autre main il expose l’artère hypogastrique avec un tampon monté. L’artère hypogastrique est disséquée sur quelques millimètres au niveau de son croisement avec la veine iliaque. • L’artère est isolée. Un clamp bulldog est mis en place. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 3 (suite) • CONTRÔLE DE L’APEX PROSTATIQUE • C’est de loin, le geste le plus difficile de la prostatectomie radicale. • Deux temps opératoires complémentaires : - une phase préparatoire de dissection : tous les repères anatomiques doivent être exposés ; - une phase active de section : elle commence par le plexus veineux dorsal et se termine après l’incision du Denonvilliers. • Exposition de l’apex prostatique • INCISION DU FASCIA ENDOPELVIEN ET DÉCOLLEMENT DES FIBRES DU RELEVEUR • L’incision du fascia débute au niveau du tiers moyen, et elle est prolongée d’un côté vers la base prostatique et de l’autre vers le ligament pubo-prostatique qu’il faut sectionner totalement. • REPÈRES • Les fibres musculaires du releveur qui recouvrent les faces latérales de la prostate et de l’urètre, sont libérées jusqu’au plancher pelvien • REPÈRES • Commencer à la base où ce décollement est superficiel. La prostate est réclinée par un tampon monté tenu par l’aide. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 4 (suite) • Une pince de De Bakey écarte les fibres musculaires et expose le plan de décollement aux ciseaux de Metzenbaum. • Au niveau du plancher pelvien, il faut proscrire toute coagulation car les lames nerveuses sont très proches. • REPÈRES • Au niveau de l’apex, ce temps opératoire devient plus délicat en raison de la profondeur de la dissection, de l’épaisseur importante des fibres musculaires du releveur, et de la présence de pédicules veineux émanant du plexus veineux dorsal. • REPÈRES • Au terme de ce temps opératoire, on doit pouvoir suivre le long du plancher pelvien tous les contours prostatiques jusqu’à l’angle de raccordement urétral. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 5 (suite) • Section de l’unité anatomique sphinctérienne • Le sphincter strié se situe au centre d’une véritable unité anatomique formée : - à la partie supérieure par le plexus veineux dorsal ; - latéralement par le fascia pelvien latéral ; - à la partie inférieure par le fascia de Denonvilliers. • Pour respecter cette unité, il faut éviter de dissocier l’urètre sphinctérien de son environnement. Toute dissection inappropriée isolant un tube urétral désolidarisé des structures adjacentes ne fait que fragiliser le sphincter. La section de cette structure anatomique se décompose en quatre temps opératoires : - le plexus veineux dorsal ; - l’hémicirconférence antérieure de l’urètre ; - l’hémicirconférence postérieure de l’urètre ; - le fascia de Denonvilliers • SECTION DU PLEXUS VEINEUX DORSAL • Hémostase du retour veineux : point en “ x ” de fil résorbable 0 prenant largement la face antérieure de la prostate. • REPÈRES • Un RÉTRACTEUR PROSTATIQUE est ensuite positionné en faisant coulisser ses deux jambages de part et d’autre du plexus veineux dorsal et de l’urètre. • L’extrémité recourbée de chaque jambage se positionne naturellement en réclinant l’apex prostatique. S’assurer à nouveau qu’en tous points les contours de l’apex sont libres.Le positionnement étant correct, une traction douce du rétracteur va pouvoir exposer parfaitement le plexus veineux dorsal et l’urètre. Le clampage veineux nécessite un CLAMP COUDÉ À 15°. Saisir le plexus veineux dorsal en étant le plus à distance possible de la prostate et en restant au-dessus du plan sphinctérien. La section du plexus veineux dorsal est effectuée au BISTOURI SANGLANT au ras du clamp. Arrivé au 2/3 de la section, le rétracteur prostatique est reculé de quelques centimètres pour s’appuyer sur la face antérieure de la prostate et horizontaliser l’urètre recouvert du fascia pelvien latéral. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 6 (suite) • Il est alors facile d’évaluer ce qui reste à sectionner pour rester au-dessus du plan sphinctérien. Cette technique laissera en place une épaisse couche de tissu conjonctivo-vasculaire sur l’apex antérieur médian préservant tout risque de marge. • REPÈRES • L’hémostase du plexus veineux dorsal est réalisée par un surjet en “ U ” en arrière du clamp, prenant de part et d’autre les berges sectionnées du fascia pelvien latéral. • REPÈRES • Temps opératoire sur une variante anatomique : sphincter et fascia pevien latéral large. • SECTION URÉTRALE ANTÉRIEURE • La section de l’urètre nécessite un BISTOURI à lame sabot angulé à 0° - 12° - 25° en fonction des variantes anatomiques. Cette section doit être à 1 ou 2 mm de l’apex. Inciser les quelques millimètres du plexus veineux dorsal qui recouvrent encore le sphincter et prolonger latéralement vers les 2 berges du fascia pelvien latéral. Les fibres musculaires apparaissent progressivement. Quand l’hémicirconférence sphinctérienne est bien exposée, inciser franchement jusqu’à la sonde, en laissant toujours un peu de muscle sur la pièce. • REPÈRES • La sonde urétrale est saisie avec la pointe d’une pince de BENGOLEA, et son extrémité distale introduite dans le champ opératoire. La section de la sonde est faite le plus loin possible aux ciseaux droits après avoir préalablement clampé son extrémité avec une pince de J.L. FAURE. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 7 (suite) • POSE • REPÈRES DES FILS REPÈRES POUR L’ANASTOMOSE • Pour exposer l’urètre, le rétracteur prostatique est retiré et remplacé par le RÉTRACTEUR URÉTRAL. Il va permettre de récliner doucement la prostate en arrière et tendre la muqueuse urétrale. Deux fils résorbables 000 sont alors placés en repère sur la berge antérieure de l’urètre pour la future anastomose. • SECTION URÉTRALE POSTÉRIEURE • La traction très douce du rétracteur urétral aligne l’urètre et expose les repères anatomiques : la muqueuse urétrale passe en pont sur les fibres sphinctériennes postérieures et leur zone d’insertion sur l’apex prostatique. • Il faut inciser la muqueuse urétrale et le chorion sous muqueux (plus ou moins épais) au bistouri à lame sabot en suivant le plan musculaire postérieur qui guide la section et en restant à 1 ou 2 mm de l’apex. La muqueuse et le chorion, complètement sectionnés, se rétractent alors en coulissant sur le plan musculeux. • Les fibres sphinctériennes postérieures se présentent alors comme un “ U ” dont la convexité s’insère sur le Denonvilliers. Elles sont sectionnées, également au bistouri à lame sabot, en suivant latéralement les contours de l’apex (ce qui est parfois difficile lorsqu’il existe un débord postérieur) et en respectant leur insertion sur le Denonvilliers. • REPÈRES • INCISION • REPÈRES DU FASCIA DE DENONVILLIERS • L’incision au bistouri à lame pointue est transversale à quelques millimètres de l’apex, strictement médiane et la plus étroite possible pour ne pas blesser les nerfs caverneux qui sont situés latéralement. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 8 (suite) • Une fois incisé, on retrouve les deux lèvres du fascia bien visibles, qui s’écartent franchement laissant apparaître l’espace de dissection pré-rectale qui est développé aux ciseaux de Metzenbaum. • REPÈRES • PRÉSERVATION BILATÉRALE DES LAMES NERVEUSES • Chacune de ces lames est constituée de 2 parties : - l’une externe : plus ou moins fibreuse qui donne une certaine solidité à la lame : le fascia du releveur ; - l’autre interne ou interfaciale (car située entre le fascia du releveur et le fascia prostatique) : éléments vasculo-nerveux noyés dans un tissu fibro-conjonctif et adipeux. Elle contient les rameaux nerveux caverneux, branches efférentes du plexus hypogastrique, qui longent le bord postéro-latéral de la prostate, et les vaisseaux et nerfs prostatiques qui perforent le fascia prostatique pour pénétrer la glande • REPÈRES • La dissectIon de ces lames expose à deux risques : - la blessure des nerfs caverneux, - la création de marges d’exérèse chirurgicale positives. • La préservation nerveuse comporte deux temps : - l’incision du fascia du releveur, - la section des pédicules prostatiques qui amarrent la lame nerveuse au bord postéro-latéral de la prostate. La dissection hyper sélective de ces vaisseaux prostatiques doit se faire à 1 ou 2 mm du fascia prostatique afin de laisser systématiquement un tissu conjonctif de sécurité sur la pièce opératoire. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 9 (suite) • La sécurité est de créer un plan de dissection à quelques millimètres de la prostate en évitant toujours d’être au contact immédiat du fascia prostatique. Pour ne pas blesser les nerfs érecteurs, cette dissection doit être hyper sélective : il faut isoler des pédicules millimétriques sans jamais s’écarter de plus de 3 ou 4 mm de la prostate. • Incision du fascia du releveur • L’incision de ce fascia doit se faire au niveau de l’angle postéro-latéral là où s’insère la lame nerveuse. • REPÈRES • Soulever ce fascia avec un DISSECTEUR À POINTE ULTRA FINE, en commençant à quelques millimètres de l’apex, là où il s’individualise. • REPÈRES • Puis il est décollé doucement de la lame nerveuse en écartant les mors du dissecteur, et incisé secondairement aux ciseaux. • Cette manœuvre est répétée plusieurs fois jusqu’à la base. • REPÈRES Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE • REPÈRES OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 10 (suite) • Dissection hypersélective de la lame nerveuse • Se reporter à l’apex, et repérer le plan de décollement prostato-rectal médian qui a été créé précédemment. La traction très douce de la sonde va exposer latéralement la lame vasculo-nerveuse. Le DISSECTEUR À POINTE ULTRA FINE va isoler, à partir de ce plan médian, les micro pédicules qui partent de la lame nerveuse et pénètrent l’angle postéro-latéral de la prostate.L’hémostase de ces pédicules est réalisée par des mini-clips de 3,8 mm. Leur section, avec des CISEAUX À POINTE FINE, est faite au ras du clip. Toute coagulation est proscrite. • Dès que les premiers millimètres de la lame sont libérés, la dissection devient alors plus facile. Il faut reprendre et développer à nouveau le plan prostato-rectal avec les ciseaux de Metzenbaum. • REPÈRES • L’aide doit réaliser une légère traction sur la lame nerveuse pour exposer sa zone d’insertion sur la prostate. La progression de la dissection se fait en contournant l’angle postéro-latéral et en terminant sur la face latérale. • Section des pédicules de la base prostatique • Cette dissection hypersélective est terminée lorsque la face postérieure de la vésicule séminale, recouverte du Denonvilliers, commence à apparaître. Sectionner les pédicules épais de la base prostatique qui recouvrent la face latérale de la vésicule séminale. • REPÈRES Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 11 (suite) • DÉCOLLEMENT INTERVESICOSÉMINAL • Une pince à disséquer saisit la vésicule séminale recouverte du feuillet antérieur du Denonvilliers et les ciseaux de Metzenbaum décollent progressivement cet espace intervésicoséminal en restant toujours au contact du plan séminal. • Ce décollement entre la face postérieure de la vessie et le bloc sémino-déférentiel est mené le plus loin possible. • REPÈRES • La manœuvre est alors interrompe pour le côté droit. La préservation nerveuse gauche est réalisée de la même façon. • Passage du lacs en intervésicoséminal • La prostate est réclinée afin d’exposer la face postérieure du bloc sémino-déférentiel. Un dissecteur est introduit dans ce plan intervésicoséminal permettant de laisser un lacs en repère. • REPÈRES Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 12 (suite) • SECTION DU COL VÉSICAL • Elle est réalisée en laissant une fine couche de tissu vésical sur la base prostatique pour prévenir le risque de marge. • Le ballonnet de la sonde de Foley est refoulé vers le fond de la vessie. • La section vésico-prostatique latérale s’effectue à la pointe du bistouri électrique sur le lacs guide tendu par l’opérateur. Elle commence par la graisse rétro-vésicale et progressivement arrive au contact de la face postérieure du col. • REPÈRES • On se porte ensuite en avant. Le bistouri électrique n’a plus qu’à rejoindre les deux incisions précédentes. • REPÈRES Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 13 (suite) • L’incision est poursuivie jusqu’à ce que la sonde de Foley soit exposée. Récliner la prostate vers la partie inférieure du champ opératoire. La muqueuse urétrale postérieure est incisée après refoulement éventuel d’un lobe médian. • REPÈRES • RÉSECTION DU COL VÉSICAL • En cas de lésion de haut grade de la base prostatique, il est préférable de réaliser une résection du col vésical. • Incision transversale première sur la face antérieure de la vessie. • Mise en place d’une petite lame malléable intra-vésicale exposant la lèvre postérieure du col. • REPÈRES • La section postérieure au bistouri électrique sur le lacs guide tendu est identique. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 14 (suite) • DISSECTION VÉSICULO-DÉFÉRENTIELLE • La traction de la prostate par la sonde de Foley permet d’exposer le bloc sémino-déférentiel recouvert du feuillet antérieur du fascia Denonvilliers. • Chaque ampoule déférentielle est sectionnée et ligaturée, le plus à distance possible de la prostate. • La vésicule séminale doit être enlevée en totalité. • REPÈRES • Très souvent la pointe des vésicules séminales se situe au-dessus du plan des lames nerveuses et le risque théorique de lésion caverneuse s’avère alors inexistant. Dans les autres cas il faut tendre la pièce pour éloigner le fond des vésicules séminales du danger neurologique et respecter une dissection au contact de la vésicule séminale sans s’égarer en profondeur et latéralement. Certaines équipes abandonnant systématiquement la pointe des vésicules séminales, cette manœuvre inélégante, mais sans conséquence carcinologique chez les patients sélectionnés pour une préservation nerveuse, peut être proposée lorsque les vésicules sont très longues et que leurs extrémités s’enfoncent au-dessous du plan des lames nerveuses. • VÉRIFICATION DE L’HÉMOSTASE • Des hémostases complémentaires peuvent être nécessaires notamment sur la vessie. • Par contre au niveau des bandelettes neuro-vasculaires, chaque complément d’hémostase risque d’entraîner une lésion neurologique irréversible. • Toute coagulation mono ou bipolaire est proscrite à ce niveau. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 15 (suite) • EXAMEN DE LA PIÈCE • Vérifier la qualité macroscopique de l’exérèse. Une attention toute particulière sera portée à l’apex. Une minime collerette de fibres musculaires sphinctériennes doit être présente circonférentiellement autour de l’urètre, et en arrière on doit pouvoir identifier l’extrémité de l’aponévrose de Denonvilliers. • On vérifie systématiquement l’absence d’effraction capsulaire postéro-latérale. • ANASTOMOSE VÉSICO-URÉTRALE • Passage des fils sur l’urètre • Les deux fils repères antéro-latéraux positionnés initialement sur l’urètre sont tendus et une sonde de Foley CH 16 est introduite pour repérer la lumière urétrale avant et après chaque passage de fils. Deux points antérieurs complémentaires de fils résorbables 000 sont positionnés de dehors en dedans. • Pour les fils postérieurs quatre points sont positionnés de dedans en dehors. Il faut veiller à ce que ces points restent toujours dans un plan antérieur par rapport au plan rectal où se situent les nerfs caverneux. Lorsque l’urètre se retrouve presque au contact du plan rectal, il faut éviter de charger l’angle postéro-latéral de l’urètre en plaçant deux points de part et d’autre et à distance de cet angle. • REPÈRES • Vérification de l’ouverture cervicale • Lorsque l’orifice cervical est large, il est préférable de réaliser une queue de raquette postérieure. Le repérage des orifices urétéraux est indispensable. Retour sommaire Progrès en Urologie • T ECHNIQ UE OPÉRAT OIRE • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE avec préservation nerveuse 16 (suite) • Passage des points vésicaux et suture vésico-urétrale • La vessie coulisse sur les fils postérieurs pour être amenée facilement au contact de l’urètre. L’opérateur noue les quatre points postérieurs en dedans. • REPÈRES • Affronter les tissus sans tension excessive afin d’éviter une déchirure ou une ischémie du manchon sphinctérien péri-urétral. La sonde vésicale de Foley est introduite et son ballonnet gonflé. Les quatre fils antérieurs sont noués sans tension. • Test d’étanchéité par remplissage vésical de 120 cc. • DRAINAGE ET FERMETURE • Un drain aspiratif de type Redon est positionné sur la face antérieure de la vessie en évitant un contact direct avec l’anastomose. • Fermeture de l’aponévrose abdominale antérieure par deux hémi-surjets de fil 0 résorbable. Surjet sous cutané de rapprochement. • Fermeture cutanée classique avec un pansement sec non compressif. Le patient est ensuite progressivement remis en position horizontale. Retour sommaire
