TECHNIQUE OPÉRATOIRE (suite)

•INCISION ET EXPOSITION
• Incision médiane sous-ombilicale
• S
• SOMMAIRE
OMMAIRE
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE
avec préservation nerveuse
• Décollement sous péritonéal
•CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO-OBTURATEUR BILATÉRAL
•CLAMPAGE HYPOGASTRIQUE
• Section de l’unité anatomique sphinctérienne
- SECTION DU PLEXUS VEINEUX DORSAL
- SECTION URÉTRALE POSTÉRIEURE
- INCISION DU FASCIA ENDO-PELVIEN ET DÉCOLLEMENT
DES FIBRES DU RELEVEUR
- POSE DES FILS REPÈRES POUR L’ANASTOMOSE
- INCISION DU FASCIA DE DENONVILLIERS
•PRÉSERVATION BILATÉRALE DES LAMES NERVEUSES
• Incision du fascia du releveur
• Dissection hypersélective de la lame
nerveuse
•DÉCOLLEMENT INTERVESICOSÉMINAL
•SECTION DU COL VÉSICAL
•RÉSECTION DU COL VÉSICAL
•DISSECTION VÉSICULO-DÉFÉRENTIELLE
•VÉRIFICATION DE L’HÉMOSTASE
•EXAMEN DE LA PIÈCE
•ANASTOMOSE VÉSICO-URÉTRALE
• Passage des fils sur l’urètre
• Vérification de l’ouverture cervicale
•DRAINAGE ET FERMETURE
•CONTRÔLE DE L’APEX PROSTATIQUE
• Exposition de l’apex prostatique
- SECTION URÉTRALE ANTÉRIEURE
• Passage du lacs en intervésicoséminal
• Passage des points vésicaux et
suture vésico-urétrale
• Section des pédicules de la base
prostatique
Sommaire

• Une sonde urétrale de Foley CH 16 stérile est mise en place.
• L’incision est médiane suspubienne ± étendue vers l’ombilic en fonction de la corpulence du patient. On
peut lui substituer une incision suspubienne transversale chez les patients minces, à bassin large.
•INCISION ET EXPOSITION
• Incision médiane sous-ombilicale
•
• T TECHNIQ
ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE
avec préservation nerveuse
• Après incision aponévrotique, le décollement sous-péritonéal de l’espace de Retzius est réalisé manuelle-
ment et aux tampons montés, remontant latéralement jusqu’aux veines iliaques externes.
• Toute brèche péritonéale doit être suturée.
• L’exposition est réalisée avec l’aide d’un écarteur auto-statique de type Palmer avec une valve médiane
rétractant la vessie.
• Décollement sous-péritonéal
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• Elle est l’intervention de référence du cancer localisé de la prostate. Elle impose deux
objectifs :
- réduire au minimum le taux de marges d’éxérèse chirurgicale positives ;
- améliorer les résultats sur la qualité de la continence et de la fonction érectile post-opératoire.
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• On peut se dispenser d’un tel curage pour les patients ne présentant pas de grade 4 de Gleason sur les
biopsies et dont le PSA est inférieur à 10 ng/ml.
• Ce curage intéresse une lame cellulo-ganglionnaire sous-veineuse, limitée en haut par la veine iliaque externe,
en bas par le nerf obturateur et en dedans par l’artère hypogastrique.
•CURAGE GANGLIONNAIRE ILIO-OBTURATEUR BILATÉRAL
•CLAMPAGE HYPOGASTRIQUE
•REPÈRES
•
• T TECHNIQ
ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE (suite)
(suite)
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE
avec préservation nerveuse
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• Le curage débute par une incision du feuillet recouvrant la veine iliaque externe. Lorsque la veine est
totalement libérée, un écarteur de Gil-Vernet est placé sous la veine. Sa traction supérieure prudente
expose parfaitement la lame ganglionnaire.
• La dissection s’effectue de dehors en dedans, la traction sur la lame attire bien souvent le ganglion
rétro-crural qui doit être retiré après lymphostase minutieuse par clips.
• Le nerf obturateur est ensuite libéré de dehors en dedans en préservant si possible l’artère obturatrice
située juste en dessous, son rôle de suppléance pouvant entraîner un facteur vasculaire de dysérection post-
opératoire. Le curage se termine à la base interne de ce quadrilatère.
• Ce temps est extrêmement rapide. L’aide refoule l’angle péritonéal avec un écarteur de Gil-Vernet en suivant
la veine iliaque primitive, et de l’autre main il expose l’artère hypogastrique avec un tampon monté. L’artère
hypogastrique est disséquée sur quelques millimètres au niveau de son croisement avec la veine iliaque.
• L’artère est isolée. Un clamp bulldog est mis en place.
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•CONTRÔLE DE L’APEX PROSTATIQUE
• C’est de loin, le geste le plus difficile de la prostatectomie radicale.
• Deux temps opératoires complémentaires :
- une phase préparatoire de dissection : tous les repères anatomiques doivent être exposés ;
- une phase active de section : elle commence par le plexus veineux dorsal et se termine après l’incision du Denonvilliers.
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• T TECHNIQ
ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE (suite)
(suite)
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE
avec préservation nerveuse
• INCISIONDUFASCIAENDOPELVIENETDÉCOLLEMENTDESFIBRESDURELEVEUR
• L’incision du fascia débute au niveau du tiers moyen, et elle est prolongée d’un côté vers la base
prostatique et de l’autre vers le ligament pubo-prostatique qu’il faut sectionner totalement.
• Exposition de l’apex prostatique
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• Les fibres musculaires du releveur qui recouvrent les faces latérales de la prostate et de l’urètre, sont
libérées jusqu’au plancher pelvien
• Commencer à la base où ce décollement est superficiel. La prostate est réclinée par un tampon
monté tenu par l’aide.
•REPÈRES
•REPÈRES
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• Une pince de De Bakey écarte les fibres musculaires et expose le plan de décollement aux ciseaux de
Metzenbaum.
• Au niveau du plancher pelvien, il faut proscrire toute coagulation car les lames nerveuses sont très
proches.
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• T TECHNIQ
ECHNIQUE UE OPÉRA OPÉRAT TOIRE OIRE (suite)
(suite)
Progrès en Urologie • PROSTATECTOMIE RADICALE RETRO-PUBIENNE
avec préservation nerveuse
• Au niveau de l’apex, ce temps opératoire devient plus délicat en raison de la profondeur de la dissection,
de l’épaisseur importante des fibres musculaires du releveur, et de la présence de pédicules veineux
émanant du plexus veineux dorsal.
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•REPÈRES
•REPÈRES
• Au terme de ce temps opératoire, on doit pouvoir suivre le long du plancher pelvien tous les contours
prostatiques jusqu’à l’angle de raccordement urétral.
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