Évaluation des nerfs crâniens

Évaluation des nerfs crâniens
I
II
III
IV
V
VI
Olfactifs
Optiques
Oculomoteurs communs
Trochléaires
Trijumeaux
Oculomoteurs externes
Nerfs
Cible d’évaluation
crâniens
I
Odorat
II
Champs visuels
II
Acuité visuelle
III (II)
Réflexe pupillaire
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VII
VIII
IX
X
XI
XII
Faciaux
Auditifs (vestibulocochléaires)
Glossopharyngiens
Vagues (pneumogastriques)
Spinaux (accessoires)
Hypoglosses
Résumé du test
Assurez-vous que les narines ne sont pas bouchées. Demandez à la personne de boucher une narine et
présentez une odeur familière non déplaisante (café, menthe, etc). Refaites avec l’autre narine et une odeur
différente.
Demandez à la personne de couvrir un œil et de fixer votre nez. Déplacer un objet de la périphérie vers le
centre et demander à la personne de dire quand l’objet entre dans son champ visuel. Refaites avec l’autre
œil. Notez la distance entre l’œil et la vision de l’objet.
Assurez-vous que la personne sait lire. Lui demander de lire des lignes sur la
charte de Snellen (ou tableau ou autre) placée à 6 mètres. Notez la dernière
ligne que la personne peut lire avec une précision > 50%.
Attention:
les nerfs II doivent être fonctionnels pour évaluer le réflexe pupillaire : l’œil doit « voir » la lumière pour y
réagir.
Dirigez une source lumineuse vers une pupille, dans un mouvement de balayage de la périphérie vers l’œil.
Notez la vitesse de constriction pupillaire (normale, lente, absente) et la présence d’un réflexe consensuel
(légère constriction normale de l’autre pupille à l’approche de la lumière dans la pupille opposée).
Refaites avec l’autre œil.
III, IV et
VI
Mouvements
oculaires
III, VI et
VI
Symétrie, taille et
forme des pupilles,
ouverture des
paupières
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Demandez à la personne de suivre notre doigt (ou autre objet) en gardant la
tête fixe. Déplacez le doigt en faisant un « N » puis un « Z ». Ce qui
correspond aux mouvements oculaires dans les six directions.
Évaluez les faiblesses et la présence de nystagmus : mouvements extraoculaire quand l’œil est en extrême latéral surtout.
Si présence dans un œil ou les deux yeux.
Observez si les yeux se déplacent simultanément (regard conjugué).
le mouvement
o pendulaire (de gauche à droite)
o saccadé (phase rapide dans une direction puis phase lente
dans l’autre direction).
l’amplitude
o léger
o moyen
o évident
la fréquence
o constant
o s’atténue
la direction
o horizontale
o verticale
Attention :
il est préférable de laisser quelques minutes entre cette évaluation et celle du réflexe pupillaire pour éviter
les biais causés par la réaction à la lumière.
Demandez à la personne d’ouvrir les deux yeux et évaluez la forme et la symétrie de chaque pupille. Évaluez
la taille de chaque pupille à l’aide d’une échelle graduée en millimètre.
Observez si présence de ptose (incapacité de garder la paupière ouverte ou affaissement de la paupière).
N Z
V
Sensibilité faciale
On évalue la fonction motrice du visage :
Demandez à la personne de fermer les yeux. Touchez trois zones faciales (en
haut du sourcil, la joue, la mandibule) avec un objet piquant comme un
trombone (sensibilité à la piqure) et un objet doux comme une ouate
(toucher léger). Demandez-lui de reconnaître le genre d’objet (piquant ou
doux) à chaque toucher. Alternez les objets entre les différentes zones et les
deux côtés du visage de façon aléatoire.
V
Tonus des muscles
faciaux
On évalue la sensibilité du visage :
Demandez à la personne de serrer les dents et palpez bilatéralement
simultanément les muscles temporaux et masséters pour évaluer leur tonus.
V (VII)
Réflexe cornéen
Attention : le nerf VII doit être fonctionnel pour faire ce test : la personne doit être capable de cligner des
yeux.
Approchez un objet brusquement dans le champ de vision ou laissez tomber une goutte d’eau saline dans
l’œil. Observez si les paupières se ferment rapidement de façon involontaire (réflexe).
VII
Expressions faciales
Observez la symétrie du visage, la présence de tics ou de mouvements involontaires (tremblements, etc).
Demandez à la personne de faire différents mouvements lever puis froncer les sourcils, pincer les lèvres,
gonfler les joues, sourire de façon exagérée, fermer les yeux avec force. Observer la présence d’asymétrie du
visage durant les mouvements.
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VIII
Acuité auditive
Convenez d’un bruit léger mais simple à entendre avec la personne (tic-tac d’une montre, frottement des
doigts, etc). Demandez à la personne de fermer les yeux et demandez-lui de vous indiquer à quel moment il
commence à entendre ce bruit, que vous ferez de proche en proche de l’oreille. Refaites avec l’autre oreille.
Notez la distance de perception de chaque oreille.
On peut évaluer l’acuité auditive de façon plus précise avec les tests de Weber et de Rinne, qui se font à l’aide
d’un diapason.
Attention : Le patient doit être conscient et collaborer
IX et X
Déglutition
IX et X
Réflexe nauséeux
Demandez à la personne si elle a des difficultés à avaler, si elle s’étouffe souvent, facilement. Écoutez les
bruits dans la voix : voix rauque, nasillarde, voilée (« mouillée »).
Attention : Le patient doit être conscient et collaborer, difficile si intubé.
Chez la personne consciente, demandez de dire « Ahh » et observez si le palais mou s’élève de façon
symétrique.
Chez la personne avec un état de conscience diminué, observez si toucher avec un abaisse-langue la partie
postérieure du palais mou provoque un haut-le-cœur. Chez la personne intubée, observez si de légers
déplacements du tube endotrachéal provoquent la toux ou un haut-le-cœur.
XI
Tonus des muscles
trapèzes et
sternocléidomastoïdi
ens
Observez la présence d’atrophie des trapèzes. Appuyez les mains sur les
épaules de la personne et demandez-lui de hausser les épaules contre
résistance. Prenez la tête de la personne entre vos mains et demandez-lui de
tourner la tête contre résistance et observez la contraction du muscle
sternocléidomastoïdien.
Attention : Le patient doit être conscient et collaborer
XII
Motricité de la
langue
Demandez à la personne de tirer la langue et de la bouger de gauche à droite.
Observer la position et la symétrie en mouvement.
Attention : Le patient doit être conscient et collaborer
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Évaluation de la fonction cérébelleuse
La démarche
L’équilibre
La coordination / exécution de
mouvements rapides
Talon-orteil sur une ligne droite, on décrit la marche : Spastique, ataxique, en ciseau, pied tombant,
dandinant
Épreuve de Romberg sur deux / sur une jambe
Doigts-doigts, doigt-nez, supination-pronation, talon-tibia.
Évaluation de la fonction sensorielle
Douleur
Température
Toucher léger
Vibration
Position/proprioception
Objet avec bout rond et bout pointu (N= discriminer doux/pointu)
Objet chaud et froid (N= discriminer chaud/froid)
Ouate (N = ressentir l’effleurement)
On note toute altération : hypoesthésie, hyperesthésie, anesthésie / paresthésie ** Peut témoigner
de neuropathie périphérique
Diapason (N = ressentir la vibration)
Diapason : le patient doit ressentir la vibration sur le poignet, le coude et l’épaule. Sur la cheville, le
genou et la hanche. On commence en distal et on se rapproche du tronc ad que le pt dise qu’il ressent la
vibration.
1-Bouger chaque doigt (MS) ou orteils (MI) du patient de haut en bas;
2-Toucher deux points de distance variable sur un membre et calculer à quelle distance il ne peut plus
distinguer (N= variable selon le membre mais N = toujours moins de 2 cm).
Évaluation de la fonction motrice : Bilatérale
La taille des muscles
La force
Le tonus
La présence de mouvements
involontaires
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Atrophie, hypertrophie
Brute et contre résistance….plégie/parésie
Par des exercices passifs…on note hypotonie, une hypertonie, une atonie…une spasticité/rigidité, une
flaccidité
Clonies, tics, tremblements
Réflexes Otéo-tendineux
Rotulien (genou)
L3-L4
Achiléen (tendon d’Achille)
S1
Bicepital (face interne du coude) C5
Tricepital (au-dessus du coude)
C7
Plantaire (plante du pied) Babinski
Abdominal (nombril)
D6-D12
Les réflexes sont mesurés sur une échelle allant de 1 à 4+:
4+ Très vifs, hyperactifs, associés à un clonus. .
3+ Plus vifs que la moyenne
2+ Normaux
1+ Faibles
0 Pas de réponse
Évaluation des nerfs crâniens et des arcs réflexes crâniens neurovégétatifs (pour les personnes comateuses)
Réflexe cornéen
Réflexe occulocéphalique (aussi
nommé « yeux de poupée »)
Réflexe oculovestibulaire
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Attention : le nerf VII doit être fonctionnel pour faire ce test : la personne
doit être capable de cligner des yeux.
Laissez tomber une goutte d’eau saline dans l’œil ou touchez légèrement la
cornée à l’aide d’une gaze stérile. Observez si les paupières se ferment
rapidement de façon involontaire (réflexe).
Attention : l’absence de blessure cervicale doit être statuée avant ce test.
Il s’agit de tourner rapidement la tête de la personne inconsciente de
gauche à droite et d’observer la position des yeux durant le mouvement. La
personne devrait donner l’impression de garder les yeux fixés sur un objet
situé devant elle, malgré le mouvement de gauche à droite.
Attention : acte médical réservé.
Attention : la température de l’eau injectée modifie le mouvement
attendu.
Attention : le tympan doit être intact.
Il s’agit d’injecter de l’eau dans le conduit auditif et d’observer le
mouvement des yeux. Si l’eau est tiède/chaude, les yeux iront vers l’oreille
opposée et un nystagmus est présent à l’œil près de l’oreille injectée. Si
l’eau est froide, les yeux iront vers l’oreille injectée et un nystagmus est
présent à l’œil opposé. L’absence de mouvements oculaires signifie
généralement une lésion grave du tronc cérébral.
Références :
Urden, LD., Stacy, KM., & Lough, MA. (2014). Critical Care Nursing: diagnosis and management. St-Louis, MI: Elsevier.
Jarvis C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal, QC : Beauchemin Chenelière Éducation.
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