Prise en charge ambulatoire du diabète en médecine de premier

Prise en charge du diabète en
Prise
en
charge
du
diabète
en
médecinedepremierrecours
Diabétologie
F
J
éi
Avril2013
F
.
J
ornayvaz,
é
qu
i
pe
infirmière&diététicienne
ISC
diabétologie
SMPR
A.Slama‐Chaudhry,O.Weber,
M.
Miguelez
,
C.Weber
,
M.Varcher,
Le
patient
M.
Miguelez
,
C.Weber
,
M.Varcher,
équipeinfirmière&diététicienne
SETMC/3‐HL
Prof.A.Golay,Z.Pataky,
équipe infirmière &diététicien
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
équipe
infirmière
&
diététicien
Plan de la présentation
Plan
de
la
présentation
Présentationd’uncas
Pi hbl i d’ di bè il
P
r
i
seenc
h
argeam
b
u
l
ato
i
re
d’
un
di
a
bè
te
i
naugura
l
Antidiabétiquesoraux
Insuline
Suividudiabète
Programmesd’enseignementauSETMC/3‐HL
Pi h d ti t di béti à t
P
r
i
seenc
h
arge
d
upa
ti
en
t
di
a
béti
que
à
t
raversun
itinéraireclinique(IC)
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Risque accru pour un
Critères pour poser le
Risque
accru
pour
un
DM(pré‐diabète)
Critères
pour
poser
le
diagnosticdudiabète
Glycémieàjeun
(IFG)
5.6‐6.9mmol/l HbA1c ≥6.5%
ou
ou
Glycémie120min
après
75 gglucose
7.8‐11.0mmol/l
Glycémieàjeun ≥7.0mmol/l
ou
léi i
après
75
g
glucose
(IGT)
ou
G
l
yc
é
m
i
e120m
i
n
après 75gglucose ≥11.1mmol/l
ou
HbA1c 5.7‐6.4%
ou
Symptômes
d’hyperglycémie
avecglycémie ≥11.1mmol/l
Diabetes Care, Jan 2013
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Bilan inaugural diabète 2
Bilan
inaugural
diabète
2
¾Anamnèse alimentaire
autresFRCV
recherchedecomplicationsmicrovx etmacrovx
¾Examen BMI
clinique TAH
tt
li
s
t
a
t
us vascu
l
a
i
re
pieds(peau,pouls,pallesthésie,ROT)
¾
bi
léi b
¾
La
b
orato
i
re g
l
yc
é
m
i
e,H
b
A1c
fonctionrénale(créatinine,albuminurie,rapportA/C)
bilan lipidique
bilan
lipidique
¾Fondd’œil
¾
Etat
dentaire
¾
Etat
dentaire
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques

Prise en charge thérapeutique
Prise
en
charge
thérapeutique
¾Educationsurlamaladie:
Alimentation
(MT >infirmières SMPR >diététicienne)
Alimentation
(MT
>
infirmières
SMPR
>
diététicienne)
Auto‐contrôles (infirmièresSMPR)
Hypo/hyperglycémie
Activitéphysique
ContrôleFRCV
é é
Pr
é
ventionl
é
sionspieds
Maladiesintercurrentes
Auto
‐
prise en charge
Auto
prise
en
charge
¾Traitementmédicamenteux
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
TraitementduDM2
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Biguanide
Biguanide
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Biguanide: Metformine
(
lh
®
fi
®)
(
G
l
ucop
h
age
®
,Met
fi
n
®)
Mécanismeaction:↓productionhépatiqueglucose
Indic
:
DM2 en première intention si pas de contre
‐
indications
Indic
:
DM2
en
première
intention
si
pas
de
contre
indications
CI:IR(clearance<45(év.30)ml/min,doses↓si<60ml/min)
Insuf
hépatique
Insuf
.
hépatique
Insuf.cardiaquesévère
EII
di tif
EII
:
di
ges
tif
s
acidosemétabolique
(rare)
Dosage:500mg/j
à↑jusqu’à2x1g/j
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques

Individualisation des cibles thérapeutiques
Individualisation
des
cibles
thérapeutiques
Diabetes Care/Diabetologia, avril 2012
TraitementADO
Biguanides
Sulfon
y
lurées
y
Glinides
Glitazones (mais…)
Inhibiteurs de l
’
α
glucosidase
Inhibiteurs
de
l
α
‐
glucosidase
Incrétines
[i hibit DPP4 (
li ti
)
[i
n
hibit
eurs
DPP4
(
=g
li
p
ti
nes
)
,
GLP1agonistes]
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
TraitementADO
Biguanides
Sulfonylurées
Glinides
Glitazones (mais…)
Inhibiteursdel’α‐glucosidase
Incrétines
Incrétines
[inhibiteursDPP4(=gliptines),
GLP1agonistes]
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Sulfonylurées
Sulfonylurées
Mécanisme action :
stimule la sécrétion d
’
insuline
Mécanisme
action
:
stimule
la
sécrétion
d insuline
Indic:enassociationavecmetformineousi
p
atientnonobèse
p
CI: Insuffisancerénale(clearance<40ml/min)
Insuffisancehépatiquesévère
EII :
prise de poids hypoglycémie
EII
:
prise
de
poids
,
hypoglycémie
Dosa
g
e:Gliclazide
(
Diamicron MR®
)
30m
g/j,
àau
g
menter
j
us
q
u’à120m
g/j
g
(
)
g/j, g
jq
g/j
Glimepiride (Amaryl®)
Glibenclamide (Daonil®)
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques

Glinides
Glinides
Mé i ti
ti l
ééti
d’i li déd’ ti bè
Mé
can
i
smeac
ti
on:s
ti
mu
l
es
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ur
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ti
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b
r
è
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Indic:enmonothérapieouenassociation
ff él(ébl hé )
insu
ff
isancer
é
na
l
e
(
m
é
ta
b
o
l
isation
hé
patique
)
CI: insuffisancecardiaqueouhépatique
EII:prisedepoids,hypoglycémies
Dosage:répaglinide (Novonorm®)0.5‐4mg3x/j
nateglinide (Starlix®)60‐120mg3x/j
Immédiatementavantlesrepas(sihydratesdecarbone!)
(courtedemi‐vie)
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Gli
(
Thi lidi di
)
Gli
tazones
(
Thi
azo
lidi
ne
di
ones
)
Cette classe thérapeutique n’a plus sa raison d’être et
ne devrait plus être prescrite!
En plus des risques d’insuffisance cardiaque et
d’ostéo
p
orose :
p
-Rosiglitazone (Avandia ®): retirée du marché fin
2010 pour augmentation de la mortalité CV
2010
pour
augmentation
de
la
mortalité
CV
.
-Pioglitazone (Actos ®) : risque accru de cancer de la
i ( ti ll t lié à l d é t à l d
vess
i
e
(
essen
ti
e
ll
emen
t
lié
à
l
a
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ur
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e e
t
à
l
a
d
ose
cumulée). Retirée du marché en France.
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Inhibiteurs de l
’
α
‐
glucosidase
Inhibiteurs
de
l
α
glucosidase
Ab
(
Gl b
®)
A
car
b
ose
(
Gl
uco
b
ay
®)
Mécanisme action :
retarde absorption des
hydrates de carbone
Mécanisme
action
:
retarde
absorption
des
hydrates
de
carbone
↓picsdeglycémie
Indic:Diabètedetype2,surtoutsihyperglycémiespostprandiales.
Peuefficace
CI: insuffisancerénalesévère
bl df
EII:trou
bl
es
d
igesti
f
s
Dosage:50‐100mg3x/j
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Incrétines
GLP
1(l
lik
tid )
Incrétines
GLP
‐
1
(
g
l
ucagon‐
lik
epep
tid
e
)
GIP(glucosedependant insulinotropic polypeptide):
‐hormonesgastro‐intestinales
‐stimulentlasécrétiond’insulinesiglycémieélevée
li id i
‐ra
l
ent
i
ssentv
id
angegastr
i
que
‐inhibentlalibérationdeglucagon
‐dé
g
radées
p
ardi
p
e
p
tid
y
l‐
p
e
p
tidaseIV
(
DPP‐IV
)
g p
pp y
pp (
)
1. Liraglutide (Victoza ®)/Exenatide (Byetta ®),Bydureon ®):analoguesdu
GLP1humain
2. Sitagliptine (Januvia ®),Xelevia ®),saxagliptine (Onglyza ®),vildagliptine
(
Galvus
®
)
linagliptine
(
Trajenta
®
) : inhibiteurs de la DPP
‐
IV (
gliptines
)
(
Galvus
)
,
linagliptine
(
Trajenta
)
:
inhibiteurs
de
la
DPP
IV
(
gliptines
)
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques

Incrétines
(1): Analogues du GLP
‐
1
Liraglutide
(
Victoza
®) /
Exenatide
(
Byetta
®
Bydureon
®)
Incrétines
(1):
Analogues
du
GLP
1
Liraglutide
(
Victoza
®)
/
Exenatide
(
Byetta
®
,
Bydureon
®)
Indic:siéchecttt parmetformine et/ousulfonylurée
etBMI>28kg/m2
CI :
insuffisance rénale sévère
CI
:
insuffisance
rénale
sévère
EII :
essentiellement troubles gastro
intestinaux
EII
:
essentiellement
troubles
gastro
‐
intestinaux
,
hypoglycémiesenassociationavecADO
Dosage:injectionsc àtitrer
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Incrétines
(2): Inhibiteurs de la DPP
‐
IV
Incrétines
(2):
Inhibiteurs
de
la
DPP
IV
Sitagliptine
(
Januvia
®
Xelevia
®)
saxagliptine
(
Onglyza
®)
Gliptines
Sitagliptine
(
Januvia
®
,
Xelevia
®)
,
saxagliptine
(
Onglyza
®)
,
vildagliptine (Galvus®),linagliptine (Trajenta®),Formescombinées
avecmetformine
Indic:monothérapieouassociationavecmetformine ousulfo
CI: Hypersensibilitéaucomposé
EII:digestifs,rareshypoglycémiessiassociéàd’autresADO
D
Sitagliptine
®
:25
‐
100 mg 1x/j selon fonction rénale
D
osage:
Sitagliptine
:
25
‐
100
mg
1x/j
selon
fonction
rénale
Vildagliptine®:50mg2x/j(25mg2x/jsiIR)
Saxagliptine®:5mg1x/j(2.5mgsiIR)
Linagliptine
®
: 5 mg 1x/j
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques
Linagliptine
:
5
mg
1x/j
ADO et insuffisance rénale
ADO
et
insuffisance
rénale
Swiss Med Wkly, 2012
TraitementADO
Servicedemédecinedepremierrecours
Serviced’endocrinologie,diabétologieetnutrition
Serviced’enseignementthérapeutiquepourmaladieschroniques