UE4 –appareil respiratoire Anatomie respiratoire

UE4 –appareil respiratoire
Date : 02/09/16
Promo : DFGSM2 2016/2017
Ronéoiste : BROTTIER Jerôme/CALAYA Anaïs/ Hoareau Styve
Plage horaire : 08h30/11h30
Enseignant : Dr HERVE
Anatomie respiratoire
I. Etage céphalique
1. L’axe nasal
2. L’axe oral
3. Le pharyngolarynx
II. Etage cervical
1. Le larynx
2. La trachée
III.Etage thoracique
1. La paroi thoracique
2. Les bronches
3. Les poumons et leurs plèvres
Page !1 sur 18
L’appareil respiratoire peut être défini par :
- son contenu : l’arbre respiratoire, l’appareil cardio-circulatoire et lymphatique
- son contenant : la cage thoracique(enceinte thoracique; enceinte= quelquechose de partiellement fermé)
I-A L’ÉTAGE CÉPHALIQUE
Rappels :
1. base du crâne
2. mandibule
3. voûte palatine (ou palais
osseux)
4. rachis cervical (avec lordose
cervicale)
5. os hyoïde
6. cartilage thyroïde
!
7. cartilage cricoïde (cricos =
bague)
8. sternum (dans sa partie
supérieure donc manubrium)
9. épiglotte (ou cartilage
épiglottique)
10. fosses nasales
11. cavum en arriére
nasopharynx (ou
rhinopharynx)
12. cavité buccale
13. oropharynx
14. pharyngolarynx (réunion du
11 et 13)
15. larynx
16. trachée
17. œsophage
Titre : Schéma général de mise en place des voies aérodigestives supérieures sur une coupe de profil
Page !2 sur 18
L’appareil respiratoire supérieur(ou céphalique) est constitué de 2 axes : nasal et buccal (ou oral).
L’axe nasal
-Il comprend deux fosses nasales qui se prolongent en arrière d’un nasopharynx, pyramide nasale (= relief
ostéo-cartilagineux recouvert de membrane cutanée , c’est cela que l’on nomme communément le nez)
rq: le nez ne signifie rien, c’est un vocabulaire commun.
-Il est purement aérien (et non aéro-digestif dans les conditions physiologiques)et est destiné à conduire
l’air à travers de l’arbre respiratoire.
rq: dans les cas pathologiques, on peut mettre de sonde naso-gastrique. C’est une sonde alimentation,à
travers les fosses puis dans le nasopharynx et on vas descendre en pharyngée pour aller en direction de
l’estomac, « on alimente à partir du nez » dans le vocabulaire commun,
-Il porte l’organe de l’olfaction et on verra qu’elle est la zone de départ du stimulus olfactif.
L’axe oral
- La cavité buccale (qui est le parallèle des 2 fosses nasales) se prolonge d’un oropharynx.
- Il s’agit d’un axe aérien mais aussi digestif, (aéro-digestif).
- Il porte l’organe du goût.
Pneumopathie d’inhalation (à retenir)
Exemple : bout de poulet dans les bronches !colonisation par des bactéries et donc infection pulmonaire =
pneumopathies, pneumonie (cause de douleur thoracique aigue)
A. L’axe nasal
On a en présence deux fosses nasales D et G symétriques, séparées entre elles par une cloison : la cloison
nasale qui donne la symétrie à la pyramide nasale.
Sur cette cloison, se situe une tache vasculaire, richement vascularisée.
Le traumatisme de cette tache vasculaire (soit de façon directe, soit par lésion de grattage) peut entrainer une
hémorragie des fosses nasales : c’est l’épistaxis(« saignement du nez »).
Les fosses nasales s'ouvrent en arrière dans une zone appelée cavum. Ce dernier est séparé des fosses
nasales par un orifice qui est virtuel et qui délimite l’espace entre les deux : ce sont les choanes (il y a 2
choanes, un à droite et un à gauche).
Néanmoins, cet orifice n’a pas toujours été virtuel car chez l’embryon il « était fermé ».
Si ce n’était pas le cas, c’est-à-dire que la membrane ne s’est pas perforée comme elle le devrait au fur et à
mesure du développement, on parlera d’atrésie des choanes, qui est une obstruction complète des fosses
nasales.
Replis muqueux à l’intérieur des fosses nasales! 6 cornets au total c’est-à-dire 3 cornets à droite et 3
cornets à gauche: - supérieur -moyen -inférieur de chaque côté.
C’est sous le cornet supérieur que nait le nerf olfactif.
rq: lorsqu’on est enrhumé, on sent moins bien les odeurs car il y a une congestion des muqueuses, un
gonflement des muqueuses , notamment gonflement des cornets , qui vient appuyer, qui vient recouvrir
complètement ce nerf olfactif, et le recouvrir de mucus et donc il n’y a plus de connection , ni de réactivité
Page !3 sur 18
entre l’air extérieur et l’origine du nerf olfactif et donc il n’y a plus de transmission sensoriel au niveau de
l’origine du nerf olfactif.
Ce n’est pas une détresse (qui est une obstruction totale des sinus) et n’empêche pas la respiration car on
possède deux axes aériens : nasal et oral. Cependant, une intervention chirurgicale de ces choanes est
nécessaire, car au moment de la tété, le fait de digérer se fera au détriment de la respiration du fait qu’il ne
puisse faire les deux en même temps. Ainsi l’enfant va très vite s’essouffler au moment de la tété. Soit il
arrêtera la tété car demandeur d’un effort trop important et s’en suivra une perte de poids et ses
conséquences. Soit il y’a un risque de fausse route alimentaire et de passage du lait maternel dans les voies
respiratoires avec là aussi toutes les complications infectieuses et respiratoires qui peuvent en découler.
NB : Test de la perméabilité des choanes obligatoire en salle de naissance (petite sonde dans le nez)
A l'intérieur de chaque fosse nasale, se situe 3 structures superposées : les cornets (= tissu en relief faisant
sailli dans la cavité nasale) :
- supérieur
- moyen
- inférieur
Il s'agit de replis de la muqueuse.
L’axe nasal possède 3 types de missions.
Première mission : filtre pour les bactéries ainsi que les grosses particules par l’intermédiaire des poils de
la fosse nasale.
rq: une éradication complète des poils du nez va potentiellement augmenter le risque d’infection de la
sphère ORL.
Deuxième mission : Humidificateur de l’air et réchauffeur de l’air par le biais des muqueuses qui sont
humidifiées, elles vont humidifier l'air. Cette étape est importante pour les bactéries ou molécules qui
pénètrent, car elle permet l’activation de cellules permettant ainsi aux macrophages de fonctionner de
manière optimale.
Réchauffement de l'air (car richement vascularisé) de sorte à garder une température centrale homogène
et harmonieuse tout au long de la journée et de la vie.
rq: patient intubé : gros tube que l’on met l’intérieur de la trachée pour poussée de l’air et aider le patient
à respire. il y a certaines pathologies où le patient ne respire plus tout seul par exemple quand il est dans le
coma (« sommeil profond » ),c’est la machine qui va remplacer le cerveau qui contrôle le diaphragme. L’air
poussée par les anciens respirateurs est sec et froid mais maintenant il existe des respirateurs avec des
humidificateurs d’air.
Qaund le patient est intubé avec ce gros tuyau , on prend de l’air de l’extérieur qui peut parfois être froid,
s’il n’y avait cette humidificateur, le patient aurait pris froid, et donc aurait fait de l’hypothermie.
Troisième mission : sensorielle : Sous le cornet supérieur se situe la zone initiale de l’olfaction et
l’origine du nerf olfactif.
Le rhino-pharynx ou nasopharynx est en arrière des fosses nasales donc est en arrière des choanes, au
Page !4 sur 18
contact avec la base du crâne (= constitué de l’ethmoïde, le sphénoïde et la lame criblée).
Il se situe en amont des premières vertèbres cervicales.
Question prof : quel est le meilleur moyen de voir le nasopharynx ?
Réponse : la fibroscopie nasale ! fibre optique pour voir la lumière de ce nasopharynx= naso-scopie.
On peut aussi utiliser un scanner ou IRM pour voir cette axe nasal.
Au sein du nasopharynx, viennent s’aboucher les trompes d'Eustache. Ces dernières relient l'oreille
moyenne au rhino-pharynx. Elles sont impliquées dans l’équilibre est la pression
L’intérêt de cette communication, entre le nasopharynx (qui est en contact direct avec l’air ambiant) et
l’oreille moyenne (qui est une chambre partiellement close où se situent les osselets), c’est qu’elle permet
d’équilibrer les pressions en fonction de l’altitude (plongée, randonnée…).
Cela explique la sensation que l’oreille est « pleine » lorsqu’on monte en altitude, en effet l’équilibre n’est
pas encore atteint, d’où on donne des bonbons car le mécanisme de succion va mobiliser les muscles
masticateurs et donc cela va ouvrir les trompes d’Eustache et donc cela crée un équilibre de pression entre
oreille moyenne et l’air ambiant car en altitude les gaz se dilatent.
Lorsqu’on est en plongée, les gaz se compriment et donc on fait la manœuvre de Valsalva qui consiste à
pousser de l’air vers nos oreilles moyennes pour rééquilibrer les pressions et permettre aux osselets de vibrer
normalement.
Autre exemple : dans l’avion.
Attention : Il ne faut pas faire la manœuvre de Valsalva lorsque l’on monte, on risque des lésions
tympaniques.
Explication : PV = constante (loi de Boyle) donc si on monte en altitude, P augmente et V diminue. Vu que
l’oreille moyenne est déjà dilatée au décollage, si on rajoute de l’air sous pression dans un volume dilaté, ça
vient déchirer la membrane tympanique.
B. L’axe oral
Il comprend la cavité buccale qui est située en arrière des incisives, à la face interne des joues, au-dessus de
la langue et en avant des piliers antérieurs du palais.
C’est dans cette cavité buccale que se situe l’abouchement des glandes salivaires (glandes annexes
digestives) .
rq: le patient qui fait une radiothérapie , qui ont un cancer de la gorge par ex., lorsque l’on fait une
irradiation sur cette zone là on viens « griller » les glandes salivaires et donc on n’a plus de glandes
salivaires et donc des problèmes de digestion.
Dans cette cavité buccale se situ la langue (il a oublié de mettre sur sa diapositive)et les glandes salivaires.
Comment des anomalies du développement embryonnaires peuvent avoir des répercussions respiratoires,
même à l’étage supérieur de cet appareil respiratoire ?
- Dans le cas de macroglossie : (= langue trop volumineuse) il peut y avoir obstruction quasi-complète de
l’axe respiratoire oral. De ce fait, ces enfants ont toujours la bouche ouverte avec une cyanorée, c’est-àdire un écoulement de salive vers l’extérieur.
- Dans le cas du prognathisme (= mandibule trop proéminente, à l’inverse on parle de rétrognatisme) la
mandibule est projetée vers l’avant avec pour conséquences des modifications de la cinétique respiratoire
Page !5 sur 18
et digestive, ainsi ces conséquences sur la voix potentiellement. On peut avoir une cardiopathie congénitale
associé.
-
Les fentes labiales sont le plus souvent associées à une fente palatine. Cette association porte le
nom de « Bec de lièvre ». Elle implique les deux palais qui doivent normalement se réunir et former
une coupole dans la partie supérieure de la cavité buccale. Elles peuvent entrainer une fuite d’air
dans le compartiment supérieur (nasal). Ouverture du palais.
Cela n’est pas très gênant si on considère l’air car on reste sur l’étage supérieur respiratoire
Par contre si l’enfant prend la tété avec la fente palatine, le lait passe dans l’axe nasal avec toutes les fausses
routes et infections pulmonaires qui peuvent en découler.
rq: ces fentes labiale créent une gène pour le nourrisson, Quand il va vouloir prendre la tété, le lait va
passer un peu dans les voies digestives et aussi un peu dans les voies nasales et donc ceci va faire toussé
l’enfant, et il risque donc des infections à répétions et il faudra donc l’opérer.
D’où la nécessité de rétablir au travers d’une chirurgie une anatomie harmonieuse pour que la respiration et
la digestion se fasse de manière harmonieuse.
L’oropharynx (ou axe oral) se situe en arrière de la base de la langue plus précisément en arrière et audessus du V lingual, zone située en dessous du voile du palais. Il se termine au niveau de l’épiglotte.
Rappel : la langue est constituée de 3 parties : pointe, corps et racine.
Il comprend 4 zones :
- base de la langue
- région amygdalienne (tonsille amygdalienne)
- voile du palais et l’uvula (la luette)
- paroi pharyngée postérieure
L’axe oral comprend :
- A l’intérieur de cet axe oral ou oropharynx se trouvent les amygdales ou tonsilles amygdaliennes.
-A la partie supérieure de cet oropharynx se situe le voile du palais, et tout à l’extrémité du palais
membraneux se situe la luette ou l’uvula (nomenclature internationale).
-A la partie postérieure de l’oropharynx se situe la paroi pharyngée postérieure.
Que sont les tonsilles amygdaliennes ? Où se situent-elles ? A quoi elles servent ?
! Ce sont les amygdales
! Elles sont situées entre le pilier antérieur et moyen du palais
! Appartient à l’oropharynx
! Pas de fonction vitale MAIS fonction immunitaire (= fabrication des GB)
Question élève 2015/2016: quelle différence entre amygdale et végétation ? Ce sont deux organes différents.
Nom médical des végétations = adénoïdes.
Elles n’ont pas de fonction vitale tout comme les tonsilles amygdaliennes. Leur mission est la même : la
fonction immunitaire
Page !6 sur 18
Différence : les adénoïdes sont sur la partie membraneuse du palais. (= protubérance sur la partie
inférieure du voile du palais)
C.Pharyngolarynx ou laryngopharynx
Nasopharynx et oropharynx convergent en arrière pour constituer le laryngo-pharynx ou pharyngolarynx.
ATTENTION : rappel : le pharynx est exclusivement digestif
Il s’agit d’un carrefour aérodigestif laryngo- —>respiratoire
passage de l’air, des liquides et des aliments.
Ce conduit laryngo-pharynx est médian.
& pharynx —> digestif) car il permet le
La localisation de cancers à ce niveau fait que leur installation est insidieuse et leur développement sournois.
A cause du volume autour de cet espace, avant que la tumeur ne « parle », c’est-à-dire qu’il y ait
vomissements ou présentations de douleurs, il peut se passer plusieurs mois avec une extension locale mais
aussi générale qui font que le diagnostic est tardif.
Dans ce laryngo-phaynx viens se développer le cartilage épiglotique.
L’épiglotte (ou cartilage épiglottique) est un cartilage en forme de raquette(ovale à sa partie supérieur et
pointue à sa parie inférieur ) .
(Epi = au-dessus donc l’épiglotte est au-dessus de la glotte)
- Il joue le rôle d’un clapet : il ferme les voies aériennes quand on mange (fermeture hermétique) MAIS
ferme également les voies digestives quand on respire par un mouvement de bascule vers l’avant (fermeture
non hermétique). Il joue le rôle « d’aiguilleurs du ciel » Il oriente les solides et liquides vers le pharynx et
l’air vers le larynx.
- Il se situe à la partie inférieure de l’oropharynx.
- Il joue le rôle d’aiguilleur entre l’axe digestif qui est postérieur et aérien qui est antérieur.
- Lorsqu’il est altéré lors d’AVC ou de prise de médicaments (vigilance altérée) altérant la conscience
« l’aiguilleur du ciel » est mis au repos et ne peut plus assurer sa fonction. Ainsi les liquides qui devraient
être orientés vers l’axe digestif le sont vers l’axe aérien, ce qui entraine un réflexe de toux (la muqueuse des
voies respiratoires n’est pas adaptée à recevoir des liquides ou des solides ! contraction spasmodique des
muscles laryngés ! expectoration violente).
La toux va donc correspondre à une expectoration violente permettant d’éliminer cette goutte d’eau de la
muqueuse et de pulvériser cette goutte d’eau dans les segments aéro-digestifs supérieurs,par contractions
circonférentiels des muscles laryngées.
Nous avons surement cette expérience où nous avons la bouche pleine avec un fou rire : on explose !
C’est ce qu’on appelle les fausses routes et à distance infections, pneumopathie d’inhalation.
Des aliments dans les voie respiratoires ça va soit entrainer :
-une obstructions des voies respiratoires, avec de la toux, avec des difficultés respiratoires.
-des infections=pneumopathie ou pneumonie inhalation.
Remarque : on parle de réflexe « archaïque ». Il est comparable à l’image de la baleine qui expulse la
goutte d’eau à travers son évent.
Page !7 sur 18
NB : Le prof répète que c’est important de les connaitre :
- la fausse route
- la pneumopathie d’inhalation (vu plus haut)
Il faut mettre les individus qui sont inconscient et qui possèdent du vomis dans la bouche en P.L.S=Position
Latérale de Sécurité pour éviter que ça va dans le mauvais conduit en attendant les secours.
II- A L’ÉTAGE CERVICAL
A. Le larynx
Définition : Le larynx est un organe respiratoire impair et médian qui se situe à la partie médiane du
cou. Il est formé par un squelette ostéo-cartilagineux dont les pièces sont unies par des ligaments, des
muscles, et des membranes.
NB : Le diamètre du larynx chez l’enfant est rétréci, ce qui complique le passage de la sonde ! il y a des
gammes de sondes selon l’âge et du poids de l’enfant.
D'un point de vue fonctionnel, il a une forme de pyramide inversée :
- la base est postéro-supérieure c’est-à-dire qu’elle regarde vers le haut et l’arrière
- la pointe est inférieure ou antéro-inférieure s'ouvrant sur la trachée.
*Anatomie descriptive :
Mensurations variables en fonction du sexe :
- Chez l'Homme, le larynx mesure en moyenne 45mm de hauteur pour 35mm de diamètre.
- Chez la Femme : 35mm de hauteur pour un diamètre de 25mm.
Rappel :
Pharynx : purement membraneux : pas de superposition !
Larynx : membraneux + cartilagineux + osseux
Page !8 sur 18
*Anatomie fonctionnelle :
Il est constitué de 3 étages :
- Le vestibule laryngé à la partie supérieure.
- L’étage vocal = plis vocaux = étage glottique (comprends le cordes vocales) = la glotte
- L’étage infra-glottique (sous les cordes vocales)
Le larynx porte 3 fonctions principales :
- Il porte la voix, c’est l’organe de la phonation.(cf cordes vocales)
- Il porte la respiration car permet le passage de l’air dans les différents segments.
- La motricité du larynx permet d’avaler ,ainsi que la déglutition de la salive et du bol alimentaire (=
aliment imbibé de salive) car il y a une possibilité de contraction du larynx qui aide à faire progresser le bol
alimentaire.
Pour qu’il y ait déglutition , il faut contraction des muscles pharyngées et une relaxation des muscles
laryngées, on ne peut pas chanter et en même temps avaler sa salive. Le fait, de relâcher les muscles
laryngées permet d’avaler sa salive et de faire passer les aliments.
NB : Synergie des muscles pharyngés et laryngés pour permettre la déglutition.
Le larynx possède 3 éléments principaux : (de haut vers le bas)
- un os hyoïde
- un cartilage thyroïde
- un cartilage cricoïde
Il possède en plus :
- Le cartilage épiglottique, qui malgré qu’il ait été abordé dans la partie laryngo-pharynx, appartient au
larynx.
- 4 autres cartilages supplémentaires qui se situe à l’intérieur du carrelage thyroïde : (modulation de la
voix)
- Deux cartilages aryténoïdes (cavalier sur sa selle)
- Deux cartilages corniculés ( bombe / chapeau du cavalier)
Au final, on a dans le larynx 1 os et 7 cartilages.
*Applications cliniques :
Lors d’une intubation orotrachéale avec sédation pour contrôler la ventilation du patient il est décidé de
réaliser une laryngoscopie directe avec, lors de l’exposition, l’image suivante :
A la partie haute de l’image : le cartilage épiglottique.
Il a l’apparence d’une boursoufflure.
Deux plis nacrés qui délimitent un espace triangulaire
sombre : ce sont les cordes vocales.
A la partie postérieure, qui viennent tendre les cordes
vocales, et qui présente un léger relief : ce sont les
cartilages aryténoïdes.
Page !9 sur 18
anneaux cartilagineux de la trachée
paroi pharyngée post.
Les cartilages aryténoides sont recouverts de muqueuse d’où leur coloration rose. Ce sont eux qui mettent
en tension les cordes vocales.
On peut voir les anneaux cartilagineux de la trachée.
A la partie inférieure de l’image donc postérieure anatomiquement : la paroi pharyngée postérieure.
On devine l’œsophage on le devine latéralement : entre le larynx en avant et le pharynx en arrière.
Question élève 2016/2017: l’an dernier , on nous a dit que le larynx c’était que du cartilage et la vous nous
dite qu’il y a un os? Initialement et chez l’enfant, l’os hyoïde est un cartilage en voie d’ossification ,
néanmoins chez l’adulte, l’os hyoïde et plus exactement à la maturation , il est complètement ossifié et on
parlera donc bien d’os hyoïde. (enfant —> larynx cartilagineux & adulte —> larynx = ostéo-cartilagineux)
!
Question élève 2015/2016 : Quelle partie des cordes vocales montre la laryngoscopie ?
Réponse : vu que l’on regarde en supérieur, ce sont forcément les cordes vocales supérieures que l’on voit
B. La trachée
Définition : Elle est accessible à l’examen clinique, c’est-à-dire qu’on peut la palper, tout comme il est
possible de palper le larynx.
On sent particulièrement bien un relief aux doigts : la pomme d’Adam, qui correspond au cartilage
thyroïde, qui est plus proéminente chez l’homme d’où son appellation. C’est au niveau de cette pomme
d’Adam, que les cordes vocales sont insérées.
rq:pomme d’Adam est plus proéminence chez les garçons que chez les filles car la pomme d’Adam va tendre les
cordes vocales chez les garçons et donne la voix rauque.
Comme dit précédemment, les aryténoïdes tendent les cordes vocales, et ils s’amarrent avant c’est au
niveau de la face interne de la pomme d’Adam. Cela explique que le fait de modifier la position de la
pomme d’Adam modifie la voix.
Pour pouvoir palper cette trachée, il faut positionner la tête en arrière et sous le cartilage cricoïde on sent
comme un petit anneau sous le doigt qui viennent se superposer des petits anneaux cartilagineux : ce sont
les premiers anneaux trachéaux.
Remarque : L’intégralité de la trachée ne peut être palpée car sa partie inférieure se situe en intra thoracique,
donc protégée par le sternum.
Page !10 sur 18
1. trachée
2. bronche souche droite
3. bronche souche gauche
4. carène
5. œsophage
6. glande thyroïde
7. poumon droit
8. poumon gauche
9. cœur
10. centre tendineux du diaphragme
11. coupole diaphragmatique droite
12. coupole diaphragmatique gauche
13. ganglion lymphatique para-trachéaux
!
Mise en place : La trachée est un conduit fibro-cartilagineux qui se développe embryologiquement dès la
4ème semaine du développement embryonnaire avec apparition d’une cloison conjonctive qui sépare la
trachée en avant de l’œsophage en arrière.
Il s’agit d’un élément clinique important, car lorsque cette cloison ne se met pas en place convenablement
(dysmorphogenèse) on parlera de fistule œsotrachéale (fistule signifiant communication par petits canaux).
Cette fistule n’est pas dangereuse pour l’enfant si elle est minime, on la surveille simplement. Quand elle est
importante, cela peut être dangereux car le contenu du bol alimentaire va passer dans la trachée puis dans les
bronches, entrainant le réflexe de toux, ainsi que des infections pulmonaires récidivantes avec une
inflammation de la muqueuse et donc un rétrécissement des bronches. A ce moment-là, on opère.
*Anatomie descriptive :
La trachée prolonge le larynx et se termine par deux bronches souches Droite et Gauche au niveau de la
carène.
Elle s’étend de C6 à T5 (qui correspond aussi à la carène).La trachée est un organe cervico-thoracique.
Comme à gauche , il y a formation du massif cardiaque, du coup c’est la bronche souche gauche qui est plus
horizontal que la bronche souche droite.
Attention :il s’agit d’un niveau transversal. C’est important lors de la réalisation de scanner !
Son trajet est orienté vers le bas, l’arrière et la droite. En clinique, parfois lorsqu’on intube des patient, on
mettra un cousin sous les épaules pour pouvoir soulever la trachée et l’horizontaliser par rapport à cette
déviation postérieur.
La trachée est un tube cylindrique, mais qui est aplati à sa face postérieure.
La face antéro-latérale est constituée d’anneaux élastiques (15 ou 16 à 20) superposés, séparés entre eux
par une membrane conjonctive. Ils ont la forme d’un « fer à cheval » ou « U ». diam : 15 à 20 mm,
longueur : 11cm
Ainsi à la partie postérieure de la trachée, on ne retrouve pas d’anneaux cartilagineux élastiques mais simplement une
membrane élastique tendue. Cette structure s’explique par le fait que lors du passage du bol alimentaire il ne doit
pas y avoir de gêne respiratoire par une contrainte exercée sur la trachée.
Page 11
! sur 18
Sa longueur est de 110 mm, pour un diamètre de 20mm chez l’homme et 15 mm chez la femme.
*Applications cliniques :
Trachéostomie
« tomie » signifiant « couper » et « stomie » signifie « orifice », la trachéotomie: désigne le fait de
« couper la trachée » alors que la trachéostomie implique de laisser un orifice en place.
Les anneaux cartilagineux sont horizontaux donc quand on fait une trachéotomie : il faut découper verticalement en 2 points pour faire tomber une sorte de petit « volet trachéal » pour faire un
orifice et on peut alors intuber.
Quand est ce qu’on est amené à faire ce geste ?
Quand c’est obstrué plus haut : cancer nasopharyngés par exemple.
L’air ne passe plus du tout au niveau de la cavité buccale (grosse tumeur). Le patient respire avec un stridor.
Les aliments ne passent plus (alimentation entérale nécessaire), l’air ne passe plus (risque d’asphyxie) ! On
lui apporte ainsi de l’air via un orifice et une pose d’un tuyau dans la trachée.
NB : La crycothyrotomie : pose de cathéter entre cartilage cricoïde et cartilage thyroïde.
! Acte d’urgence qui peut se faire sur le bord de la route.
Trachéotomie pose problème car on est à proximité du lobe latéral de la thyroïde donc il faut commencer par
ligaturer l’isthme, ouvrir l’isthme, dégager complètement la thyroïde avant de faire l’incision ! Se fait au
bloc opératoire, acte chirurgical.
Le diamètre est rétréci chez l’enfant ! Quand on intube un patient adulte il y a toujours un ballonnet au
bout de la sonde pour assurer l’étanchéité. Mais chez l’enfant, il y a moins d’1 cm de diamètre de larynx
donc l’intubation se fait avec des sondes sans ballonnet.
Imaginez un ami qui s’étouffe, avec les mains à son cou ne pouvant ni respirer, ni parler. On lui met une tape
dans le dos dans le but non pas de provoquer des vibrations mais provoquer la toux (= contraction réflexe du
diaphragme). En effet,le faite, de seulement taper dans le dos pourrait entrainer la descente de l’objet puis l’occlusion des
voies respiratoires. Ainsi, le faite, de tousser implique de prendre une expiration forcée au niveau des voies expiratoires, dans le
but que cette expiration forcée et explosive déplace le corps étranger et permette son évacuation.
Si jamais les « tapes dans le dos » échouent, on peut effectuer la manœuvre d’Heimlich qui consiste à
comprimer non pas la cage thoracique, mais en-dessous du sternum, et tirer fort la personne vers soi de sorte
à créer une hyperpression abdominale, donc une ascension de la coupole diaphragmatique et comme pour la
toux on crée une expulsion violente du corps étranger.
La tape dans le dos provoque la toux tandis que la manœuvre d’Heimlich est à l’origine d’une hyper
pression abdominale et donc intra thoracique.
Fibroscopie trachéobronchique : diagnostic, biopsie, aspiration thérapeutique : corps étrangers inhalés.
! Pluralité de la fibroscopie
Page !12 sur 18
III- A L’ÉTAGE THORACIQUE
A. La paroi thoracique
Définition : La cage thoracique est comparée à un tronc de cône, à ouverture supérieure sur la base du cou,
à orifice inférieur sur le diaphragme.
Elle est constituée :
- des vertèbres en arrière : 12 vertèbres thoraciques ou dorsales.
- du sternum en avant (manubrium, corps, xiphoïde, cf. ponction de moelle, myélogramme)
- des côtes latéralement : 12 de chaque côté (7 vraies, 3 fausses, 2 flottantes)
La cage thoracique est renforcé en haut par les clavicules et en arrière par les scapula.
Pneumothorax : décollement des deux plévres. Comme la pression est négative entre les 2 plèvres et que si
on perfore cela va faire entrée de l’air entre des 2 plèvres et donc le poumon va se ratatiner.
!
Les lésions de la cage thoracique, quelles que soient leurs gravités, peuvent s’accompagner de lésions
pleuro-pulmonaires ou cardiaques.
Le diaphragme : (la base de la cage thoracique)
!
!
Vue de face
Vue de profil
Page !13 sur 18
Le diaphragme est le muscle principal respiratoire, il présente 2 coupoles et un centre phrénique .
Il est constitué d’un centre tendineux médian qui est une zone nacrée sur laquelle repose le cœur et de deux
coupoles diaphragmatique droite et gauche dont la droite est plus haut situé en raison de la glande hépatique.
Il est perforé de 3 orifices : -VCI (T9)
-œsophage (musculo membraneux T10)
-aortique (hiatus, tendineux T12)
Vue inférieure
Vue supérieure
!
Le diaphragme c’est LE muscle inspiratoire principal
Il est innervé par le nerf phrénique (C4 -C5) comme origine )(s’il y a un traumatisme cervical, il peut y
avoir une paralysie phrénique qui entraine une paralysie de l’hémithorax et des conséquences sur la
biomécanique respiratoire)
C4 : origine nerveuse du nerf phrénique (cf accidentés de la route : « coup du lapin » avec individu
conscient mais qui s’asphyxie car atteinte du nerf phrénique)
Page !14 sur 18
Muscles inspiratoires accessoires: -Intercostaux externes
-Scalènes (cou)
-SCM=sterno-cléido-mastoidien
-Trapèze
-Dentelé (= serratus) entre les côtes
-Petit pectoral (pas le grand !)
tout de même mimine par
rapport aux autres
!
!
Il y a 3 faisceaux des muscles intercostaux: -externes -internes -transverses
Inspiration : actif
Expiration : passif
Question élève2016/2017: est ce que le grand dorsal est considéré comme un muscle inspirateur?
prof: non , le grand dorsal n’est pas un muscle inspirateurs
Détresse respiratoire correspond à la mise en jeu des muscles respirateurs accessoires avec,chez l’enfant :
-balancement thoraco-abdominal
-tirage (sus sternal et intercostal)
-entonnoir xyphoïdien (« ça creuse »au niveau de la xiphoïde )
-geignement
-battements des ailes du nez
Ces 5 signes sont chiffrés dans le score de Silvermann, score de gravité
Biomécanique : La biomécanique et la physiologie respiratoire seront approfondies en ED
Ronéo 2011-2012
Les mouvements de la cage thoracique sont permanents et accompagnent la respiration. Pendant une
inspiration :
"
"
"
"
Les corps des côtes s’élèvent
Le diamètre thoracique transversal augmente
Le diamètre thoracique sagittal diminue
La surface inférieure du tronc de cône augmente (abaissant ainsi les organes abdominaux)
Page !15 sur 18
B. Les bronches
Définition :
Vers la 5ième semaine de développement embryonnaire, mise en place des bronches
Les 2 bronches souches naissent symétriques, au niveau de la carène et c’est au cours du développement
du muscle cardiaque (7ième semaine de développement), que le cœur soulève la bronche gauche (d’où son
horizontalité comparé à la droite qui est presque verticale). Ou dans la bronche souche droite qui est
verticale (c’est là qu’on va chercher les corps étrangers en général, en évitant de le casser)
*Anatomie descriptive : (important partie sur le hile , interroge à l’examen)
Chaque bronche souche D et G pénètre le poumon au niveau du hile pulmonaire (= zone de pénétration
des bronches à l’intérieur des poumons).Le hile correspond à une surface ovoïde/ovale.
Le hile est situé à la face médiane des deux poumons.
Il contient les artéres et les veines pulmonaires, artéres et veines bronchiques, les ganglions lymphatiques
(qui des relais immunitaires de stockage des GB ). L’artère pulmonaire sort du Ventricule Droite. et les
veines pulmonaires se jettent dans Oreillette Gauche.
!
Les ganglions sont des relais lymphatiques qui augmentent de volume lors d’une réponse immunitaire
exacerbé.
NB : Il y a un certain nombre d’éléments qui pénètrent le hile pulmonaire :
- Bronches
- Des ganglions lymphatiques
- Artère pulmonaire et Veine pulmonaire
- Vaisseaux bronchiques
(images non traité en cours mais dans le ronéo
2015/2016)
Page !16 sur 18
Dans le début de cette segmentation successive de l’appareil respiratoire, on voit la trachée (qui est le tronc
de l’arbre), les bronches souches (les premières racines de l’arbre).
Chaque bronche souche se divise en bronche lobaire (2 à gauche : supérieure et inférieure, et 3 à droite :
supérieure, moyenne et inférieure, ce qui correspond aux nombres de lobes, l’asymétrie étant due au cœur).
Les bronches lobaires (primaires) se divisent en bronche segmentaires (secondaires) puis soussegmentaire (= bronchioles) (tertiaires). Il y a division successive du haut vers le bas.
Il existe aussi quelques anneaux cartilagineux au niveau des bronches primaires.
En toute distalité des bronchioles, on trouve des de sacs alvéolaires (acini) qui correspondent à la réunion
d’alvéoles en bouquet, puis les acinis.
Au fond, des alvéoles on trouve une membrane alvéolo-capillaire, zone d’échange gazeux qui permet
oxygénation du sang et sa décarboxylation, permettant l’hématose sanguine, c’est à dire les échanges
gazeux de dioxygène et de dioxyde de carbone.
*Applications
cliniques :
En fonction de la localisation de la pathologie, on a des bruits surajoutés qui seront différents :
Stridor laryngé => inspiratoire (larynx), le stridor s’appelle aussi cornage , bruit respiratoire aigue
qui correspond à une compression laryngée, audible à l’oreille
Toux rauque de la trachéite (exemple : coqueluche), rugueuse
Toux productive de la bronchite (grasse, avec des crachats qui produit des expectorations)
Wheezing (audible à l’oreille) et sibilance (audible au stéthoscope) de la bronchiolite / asthme,
difficulté expiratoire sifflante
Crépitants (comme si on marchait dans de la neige ou comme un feu de cheminé, on peut l’entendre
au stéthoscope en fin d’auscultation cardiaque) de la pneumopathie et de l’OAP(oedème
pulmonaire aigue).
C. Les poumons et leur plèvre
Définition : Les poumons sont les organes de la respiration et de la phonation (en effet, pour la
vibration des cordes vocales, il faut un souffle qui est donné par le poumon et le diaphragme ; c’est un peu
comme une cornemuse)
*Anatomie descriptive :
Les poumons sont asymétriques :
Le poumon gauche assure 45% de la ventilation et pèse 550 grammes
Le droit 55% de la ventilation pour 650g
Ils sont tout de même solidaires, l’atteinte d’un poumon peut affecter l’autre, une infection peut être
localisée à un poumon ou dans les deux. Leur interdépendance séméiologique est importante à comprendre
A la face interne/médiale : on retrouve le médiastin (compris entre les deux poumons), avec ses
différentes parties : supérieur, moyen, postérieur ; et les différents éléments anatomiques : le cœur, la
trachée, l’œsophage, le nerf vague
Page !17 sur 18
Les poumons sont d’aspect lisses et rosés (non tabagiques) et ont une consistance spongieuse, comme une
éponge sèche, d’ailleurs on y retrouve des « alvéoles, des « creux » et des « cavernes », comme sur des
poumons.
Le poumon est conique avec 3 faces (à retenir)
Costale : antéro-postérieure (car elle prend l’intégralité de la surface thoracique)
Diaphragmatique : inférieure
Médiale ou hilaire (en rapport avec le hile)
A gauche on a 2 lobes : supérieur et inférieur
A droite 3 : supérieur, moyen et inférieur
Il y a 2 scissures obliques symétriques (une à droite et une à gauche) et une transverse à droite (entre le
lobe supérieur et moyen), une oblique à gauche
*Applications cliniques :
Les poumons ont une partie supérieure = apicale, c’est l’apex.
Il déborde dans le creux sus claviculaire.
Des ligaments apicaux suspendent le poumon (ils sont fixés aux clavicules et aux côtes et rattachés à
l’apex pulmonaire ; c’est un peu comme une toile de tente).
L’apex peut être abordé cliniquement dans le creux sus claviculaire
La base ne peut pas être sentie cliniquement (moulée par le diaphragme et recouverte par les côtes)
La plèvre : Les poumons sont recouverts d’une enveloppe à 2 feuillets (= la plèvre)
- Une plèvre viscérale (recouvre le poumon)
- Une plèvre pariétale (recouvre la face profonde du thorax)
Les 2 plèvres sont physiologiquement accolées et glissent l’une par rapport à l’autre, il y règne une
pression négative.
Il y a des culs-de-sac pleuraux = récessus pleuraux. Ces culs-de-sac sont des zones borgnes de la plèvre,
et profondes des deux feuillets où peut s’épandre du liquide ou de l’air (cela s’appelle un épanchement
pleural).
A l’état physiologique, l’espace entre les deux feuillets est virtuel et favorise le glissement de l’un par
rapport à l’autre
En pathologie, nous parlerons de pneumothorax et de pleurésie (épanchement aérien versus liquidien) et
d’hémothorax (épanchement sanguin)
Page !18 sur 18