Analyse de scénario Guide pédagogique d’analyse du film « Y’a de l’eau dans le gaz » Janvier 2016 Analyse de scénario • Objectifs : – Présenter sous forme de diaporama l’analyse de l’erreur principale, les dommages associés aux soins, les facteurs contributifs et les barrières qui auraient pu éviter cet évènement. – Ce diaporama est intégré au film « avec analyse de l’erreur » Quels écarts ont participé à la survenue de cette erreur ? Y’a de l’eau dans le gaz ! Analyse Analyse de scénario « Y’A DE L’EAU DANS LE GAZ ! » C’est le 1er Novembre, jour férié, les équipes sont réduites et c’est l’arrivée des nouveaux internes de médecine. Un patient, Mr Lefebvre, est emmené aux urgences pour douleurs abdominales. Une fois installé dans un box, il est mis sous oxygène avant que le médecin ne prescrive un bilan radiologique. Rapidement son transfert en radiologie est pris en charge par l’équipe soignante et les brancardiers… Analyse de scénario Analyse « Y’A DE L’EAU DANS LE GAZ ! » ERREUR PRINCIPALE : Erreur d’administration de gaz médical: Au lieu d’être branché à une bouteille d’oxygène, le patient reçoit par mégarde du MEOPA (kalinox®). Erreur n°1 Défaut de vérification de l’identité A l’entrée, • • • • Vérification d’une pièce d’identité du patient Si possible, demander au patient de décliner son identité Vérifier l’exactitude de l’identité avant d’apposer le bracelet d’identification au patient Informer le patient que les professionnels seront amenés à lui demander régulièrement de décliner son identité, et ce afin d’assurer sa sécurité. *DDN: date de naissance Identité = a minima NOM de naissance, Prénom, DDN* Erreur n°2 Absence de prescription écrite de l’oxygène Prescription médicale écrite • • • • débit (L/min) durée (objectif de SaO2) mode (masque, lunettes ou sonde) surveillance (clinique, biologique…) Médicament = AMM, pharmacovigilance… • • • • • Oxygène MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène/Protoxyde d’Azote) Protoxyde d’azote Monoxyde d’azote Xénon Gaz médicaux = MEDICAMENTS Erreur n°3 Remplissage du bon de radiologie par l’externe Examen de radiologie = Prescription médicale Rédigée par un médecin ou un interne ou sous la responsabilité directe d’un médecin/interne Nombreux bons de radiologie avec des erreurs ! Bon de radiologie = PRESCRIPTION MEDICALE Erreur n°4 Défaut de vérification de l’identité Identité transmise par l’IDE aux brancardiers incomplètes risque d’erreur si homonymie ! • • • Si possible, demander au patient de décliner son identité et vérifier la concordance avec le bracelet d’indentification Ne pas identifier un patient par son numéro de chambre, sa pathologie, etc… Port du bracelet d’identification Identité = a minima NOM de naissance, Prénom, DDN Erreur n°5 Identification de la bouteille par sa couleur Harmonisation européenne en cours Février 2012, NF EN 1089-3 Identification d’une bouteille = LECTURE DE L’ETIQUETTE Couleur de la bouteille = risque Risque de confusion ! Ex: ? ? ? MEOPA O2 N2O Erreur n°6 Règles de stockage des bouteilles de gaz non respectées Pièce séparée, signalée et dédiée • et non dans les couloirs ! Position verticale et solidement attachée • risque de chute Séparer les bouteilles de contenu différent • risque de confusion Séparer les bouteilles vides des bouteilles pleines Nombre de prises murales suffisant pour le nombre de lits ! Ne pas échanger les bouteilles entre les services • Traçabilité par code datamatrix Erreur n°7 Administration du gaz par l’aide soignante Administration de médicaments = RESPONSABILITE DE l’IDE IDE qualifié, spécifiquement et régulièrement formé aux gaz médicaux Vérification pré-administration Bon • • • • Nom du gaz = lecture de l’étiquette Date de péremption Intégrité et propreté de la bouteille Autonomie de la bouteille → Tableau d’autonomie → Calcul : T = (P x V)/D T = durée d’autonomie (min) P = pression lue sur la bouteille (bar) V = volume de la bouteille (L) D = débit prescrit (L/min) patient Bon moment Règle des 5B = sécurité Bonne dose Bon médica ment Bonne voie Erreur n°8 Mauvais transport de la bouteille Attacher la bouteille au lit/brancard lors du transport Position verticale Nombreuses autres recommandations ! • • • • • Eviter les coups Ne pas trainer/rouler la bouteille au sol Ne pas soulever la bouteille par son robinet Ne jamais se placer face à la sortie du robinet Ne pas utiliser sur des patients enduits de corps gras • Ne jamais effectuer des ouvertures et des fermetures successives rapprochées • etc… Remarque Attention! D’autres erreurs se sont glissées au moment du tournage. N’hésitez pas à nous les faire remonter! Quels autres facteurs ont participé à ces erreurs ? FACTEURS CONTRIBUTIFS Facteurs contributifs —Contexte d’urgence —Surcharge de travail —Changement des équipes (internes) —Traitement habituel du patient —Morphiniques/benzo + MEOPA somnolence Quelles barrières auraient pu éviter cet événement indésirable ? PROPOSITIONS D’AXES D’AMELIORATION Axes d’amélioration — Systématiser la prescription écrite des gaz médicinaux — Réorganisation des locaux — Formation régulière du personnels sur les gaz médicaux — Affichage des nouvelles normes de couleur — Favoriser la déclaration d’évènements indésirables — Double vérification des actes à risque — Rappels réguliers des précautions d’emplois publiés par l’ANSM sur l’utilisation des gaz médicaux — Affichage de posters sur ces recommandations — Rappels réglementaires sur les délégations de tâches Prescription Désaturation en O2 Administration Délégation de tâche à l’AS Contexte d’urgence Protocole 89% obsolète Administration d’O2 à la prise murale Oubli de prescription a posteriori Absence de prescription médicale Indisponibilité de l’IDE Identification du patient par n° de box Contexte d’urgence Absence de double contrôle Non vérification de la capacité restante Administration de MEOPA au lieu d’O2 Transfert avec bouteille allongée Erreur identifiée après atteinte du patient Chronologie AUCUNE CONSÉQUENCE RÉSIDUELLE Branchement à l’O2 Sélection erronée du médicament Arrêt du MEOPA Lecture incomplète de l’étiquette Rangement des locaux non adapté Identification de la bouteille par sa couleur Délégation de tâche à l’externe Contexte d’urgence Indisponibilité de l’IDE Préparation Interception de l’erreur Troubles du comportement du patient Traitement habituel (benzodiazépine et morphinique) Correction Analyse PRINIPALE ERREUR: Administration du mauvais gaz « Y’A DE L’EAU DANS LE GAZ ! » C’est le 1er Novembre, jour férié, les équipes sont réduites et c’est l’arrivée des nouveaux internes de médecine. Un patient, Mr Lefebvre, est emmené aux urgences pour douleurs abdominales. Une fois installé dans un box, il est mis sous oxygène avant que le médecin ne prescrive un bilan radiologique. Rapidement son transfert en radiologie est pris en charge par l’équipe soignante et les brancardiers. Cependant, au lieu d’être branché à une bouteille d’oxygène, le patient reçoit par mégarde du MEOPA (kalinox®). AUTRES ERREURS: —Absence de prescription par le médecin —Défaut de vérification de l’identité —Identification de la bouteille par sa couleur —Administration par du personnel non qualifié (AS) —Mauvaise manipulation des bouteilles lors du transport —Identitovigilance —Mauvaise organisation des locaux —Remplissage du bon de radiologie par du personnel non qualifié (externe) FACTEURS CONTRIBUTIFS: —Contexte d'urgence —Surcharge de travail —Interruption de tâche —Changement des équipes (internes) —Traitement habituel du patient BARRIERES QUI AURAIENT PU EVITER CET EVENEMENT: —Systématiser la prescription écrite d'oxygène —Organisation des locaux —Double vérification avant administration —Sensibiliser le personnel sur le statut "médicament" des gaz médicaux et son circuit au sein de l'établissement —Rédaction d'une fiche "never event" sur les bonnes pratiques d'administration des gaz médicaux —Formation du personnel aux gaz médicaux —Affiche sur les recommandations d'utilisation des gaz médicaux et les risques associés —Rappels au personnel sur les règles de l'identitovigilance (règle des 5B) —Rappels au personnel de la réglementation sur la délégation de tâche —Encourager à la déclaration d'événements indésirables