anatomie et imagerie des vaisseaux et des conduits biliaires intra

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2000-2001
UNIVERSITE DE NANTES
ANATOMIE ET IMAGERIE DES VAISSEAUX ET DES
CONDUITS BILIAIRES INTRA- HEPATIQUES
Par
Mlle Cécile CAILLARD
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr. F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. D. DUVEAU
Pr. Y. HELOURY
Pr. P.A. LEHUR
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Je remercie
•
Monsieur le Professeur LE BORGNE
•
Monsieur le Professeur DUPAS
pour leurs conseils.
Je remercie
•
Madame GARCON
•
Monsieur LAGIER
•
Monsieur BLIN
pour leur aide et leur patience.
Plan :
Introduction.
I Rappels d’embryologie.
II Rappels anatomiques.
III Matériel et méthodes.
IV Résultats.
V Discussion.
Conclusion.
Références.
Introduction:
L’anatomie des vaisseaux et des conduits biliaires a fait l’objet de nombreuses études, qui ont
porté le plus souvent sur leurs variations extra- hépatiques.
Leurs variations intra- hépatiques sont difficiles à apprécier par des dissections anatomiques.
Des radiographies de foies injectés et des techniques d’injection- corrosion sont longtemps
restées les seules méthodes d’investigation de l’anatomie intra- hépatique.
Les nouvelles techniques d’imagerie, notamment la tomodensitométrie, permettent
maintenant d’obtenir des images d’une grande résolution. Cependant, les images en coupes
sont une nouvelle forme de présentation de l’anatomie, qui nécessite une adaptation du mode
d’analyse.
Le premier objectif de ce travail était d’étudier les vaisseaux et les conduits biliaires dans leur
portion intra- hépatique. Le second objectif était de comparer des coupes anatomiques et des
images tomodensitométriques après injection des vaisseaux du foie.
I Rappels d’embryologie( d’après 3):
L’ébauche hépatique apparaît vers le milieu de la troisième semaine sous forme d’un
bourgeonnement de l’entoblaste de la paroi antérieure du duodénum ( intestin antérieur ).Ce
bourgeon, le diverticule hépatique, pénètre dans une lame mésoblastique située entre la cavité
péricardique et le pédicule de la vésicule ombilicale, le septum transversum.
Le canal qui unit le diverticule hépatique au tube digestif se rétrécit pour former la voie
biliaire principale. Il donne ensuite un bourgeon qui formera la vésicule biliaire et le canal
cystique.
Les cordons hépatiques, d’origine entoblastique, s’entremêlent avec les sinus sanguins pour
former le parenchyme hépatique. Le tissu conjonctif du foie provient du mésoblaste du
septum transversum.
Rapports péritonéaux du foie:
Au cours du développement du foie, le mésoblaste du septum transversum s’étire et s’amincit
pour former le ligament falciforme. La veine ombilicale se retrouve alors dans le bord caudal
libre du ligament falciforme: elle s’oblitère à la naissance et devient le ligament rond du foie.
Entre le foie et l’intestin antérieur, le septum transversum s’étire pour former le petit
omentum. Dans le bord caudal du petit omentum, on trouve la voie biliaire principale, la veine
porte et l’artère hépatique.
Le petit omentum et le ligament falciforme constituent le mésogastre postérieur qui réunit
l’intestin antérieur à la paroi ventrale de l’abdomen.
A la surface du foie, le mésoblaste se différencie aussi en péritoine sauf dans sa région
crâniale où le foie reste en contact avec une partie du septum transversum qui contribuera à la
formation du diaphragme. La ligne de réflexion entre le péritoine tapissant le foie et le
péritoine tapissant la face inférieure du diaphragme circonscrit le ligament coronaire. Aux
extrémités effilées du ligament coronaire, les deux feuillets s’allongent pour former les
ligaments triangulaires droit et gauche.
Fonctions hépatiques fœtales:
La fonction hématopoïétique du foie diminue progressivement au cours des derniers mois de
la vie intra- utérine.
La fonction biliaire débute vers la douzième semaine intra- utérine: les cellules hépatiques
commencent à secréter la bile. La voie biliaire est perméable et permet l’écoulement de la bile
dans le tube digestif.
II Rappels anatomiques(d’après 4, 14):
Le foie est le viscère le plus volumineux de l’abdomen: son poids est d’ environ 1500
grammes. Il a une couleur rouge- brun et une consistance ferme mais très malléable.
Sa fonction principale est la sécrétion biliaire.
Anatomie topographique
Le foie est situé dans la partie supérieure de la cavité abdominale. Il occupe la loge sousphrénique droite limitée en haut et en dehors par le diaphragme, en bas par le colon transverse
et son méso et en dedans, par la région coeliaque. Il déborde dans la loge sous- phrénique
gauche.
A droite de la ligne médiane antérieure, le foie se moule sur le diaphragme. Sa partie la plus
élevée se projette en avant sur la cinquième côte.
Morphologie externe
Le foie, dans la cavité abdominale, a la forme d’un segment d’ovoïde orienté
transversalement.
Il présente deux faces: une face diaphragmatique et une face viscérale, séparées en avant par
le bord inférieur.
• La face diaphragmatique
- Sa partie supérieure est moulée sur l’empreinte cardiaque.
- Sa partie postérieure: elle est creusée par le sillon vertical de la veine cave
inférieure, situé à droite du lobe caudé. Ce sillon contient la veine cave inférieure,
mais la face antérieure de la veine est toujours indépendante du foie. Les parois du
sillon sont trouées par les orifices qui livrent passage aux veines hépatiques.
- La partie postérieure présente une zone depéritonisée ( area nuda ), limitée par les
deux feuillets du ligament coronaire. Ces deux feuillets, en se rapprochant, forment,
en avant le ligament falciforme, latéralement les ligaments triangulaires droit et
gauche, et en arrière, la portion verticale du petit omentum.
• La face viscérale
Elle est orientée obliquement et regarde en bas, en arrière et à gauche. Elle est
creusée par un sillon transversal, situé entre le lobe carré en avant et le lobe caudé en
arrière: c’est le hile du foie.
A droite, le sillon aboutit à l’extrémité postérieure de la fosse de la vésicule biliaire.
A gauche, le sillon rejoint la fissure du ligament rond mais se prolonge en arrière par
la fosse du conduit veineux ( sillon du canal d’Arantius ).
Les viscères au contact de la face viscérale du foie marquent légèrement leur
empreinte.
Segmentation hépatique ( selon Couinaud ).
Elle se base sur la distribution dans le foie de la veine porte ( accompagnée des éléments
artériels et biliaires ) et aussi des veines hépatiques.
Les branches droite et gauche de la veine porte irriguent respectivement le foie « droit» et le
foie « gauche», séparés par la scissure portale principale. Cette scissure va du milieu de la
fosse de la vésicule biliaire au bord gauche de la veine cave inférieure.
De part et d’autre de la scissure portale principale, se trouvent les secteurs paramédians droit
et gauche, chacun constitués de deux segments (V et VIII à droite, III et IV à gauche ).
Latéralement, les scissures portales droite et gauche séparent les secteurs paramédians des
secteurs latéraux. Le secteur latéral droit comprend les segments VI et VII mais le secteur
latéral gauche ne contient que le segment II.
En arrière du hile, le lobe caudé constitue le segment I, qui appartient au foie gauche.
Le foie est donc divisé en huit segments.
La circulation hépatique peut permettre une segmentation calquée sur la disposition des
veines hépatiques: en effet, la veine hépatique gauche est située dans le plan de la scissure
portale gauche; la veine hépatique moyenne est située dans le plan de la scissure portale
principale; enfin, la veine hépatique droite est située dans le plan de la scissure portale droite.
Constitution
Le foie est entouré par le péritoine mais aussi par une membrane conjonctive, désignée sous le
nom de capsule de Glisson. Elle entoure les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires et
pénètre avec eux dans le tissu hépatique au niveau du hile, formant ainsi les gaines
glissoniennes.
Vascularisation
Le foie reçoit un vaisseau veineux, la veine porte, et l’artère hépatique propre. Le sang du foie
est drainé dans la veine cave inférieure par les veines hépatiques.
•
La veine porte
Elle se divise en deux branches au niveau du hile.
La branche droite est la plus volumineuse: elle se divise en un rameau ventral, la veine
paramédiane droite, et un rameau dorsal, la veine latérale droite.
La veine latérale droite décrit un coude vers l’arrière dans un plan frontal et se
distribue aux segments VI et VII.
La veine paramédiane droite, moins longue, est dans le plan sagittal et se distribue aux
segments V et VIII.
La branche gauche se divise aussi en deux branches.
La veine paramédiane gauche se dirige en avant, dans la direction du ligament rond du
foie et se termine au bord inférieur du foie. Elle se distribue aux segments III et IV.
La veine latérale gauche, ou veine du segment II, naît du coude de la branche gauche
de la veine porte.
Les veines du segment I et du processus caudé naissent des branches droites et
gauches de la veine porte, près de leur origine.
•
Les veines hépatiques
Les branches des veines hépatiques ne s’anastomosent pas avec les branches de
division de la veine porte, et sont adhérentes au tissu hépatique. Elles ne sont pas
contenues dans les gaines de la capsule de Glisson.
On distingue trois veines hépatiques principales qui s’abouchent dans la veine cave
inférieure.
La veine hépatique droite est la plus volumineuse et draine la plus grande partie du
foie droit. Elle se jette au bord droit de la veine cave inférieure.
La veine hépatique moyenne participe au drainage du foie droit ( segment VIII
notamment ) et du foie gauche.
La veine hépatique gauche draine le foie gauche.
Ces deux dernières veines se jettent au bord antérieur et gauche de la veine cave
inférieure par l’intermédiaire d’un tronc commun court.
Les veines hépatiques du segment I et du processus caudé rejoignent indépendamment
le bord gauche de la veine cave inférieure.
Les variations des veines hépatiques sont très fréquentes, notamment à droite.
•
L’artère hépatique propre.
Elle fait suite à l’artère hépatique commune, branche du tronc coeliaque. Elle
appartient au pédicule hépatique, située en avant de la veine porte et à gauche de la
voie biliaire principale. Elle se divise en deux branches, droite et gauche, au-dessous
du hile ( toujours plus bas que la division portale ).
La branche droite est la plus volumineuse et passe en général derrière la voie biliaire
principale; elle donne l’artère cystique.
Dans le foie, la distribution artérielle est superposable à la distribution portale. Les
branches artérielles sont le plus souvent hypoportales.
Les variations artérielles les plus fréquentes sont des variations d’origine.
Vaisseaux lymphatiques.
Il existe deux réseaux lymphatiques: un réseau superficiel, sous- capsulaire, et un réseau
profond, qui sont anastomosés entre eux. Ils se drainent à la fois dans l’abdomen, en suivant le
pédicule hépatique, et dans le thorax.
Innervation.
Elle provient du plexus coeliaque et du nerf phrénique droit ( innervation sensitive ).
Voies biliaires.
Elles drainent, dans le tube digestif, la bile secrétée dans le foie.
Les voies biliaires intra- hépatiques sont superposables à la segmentation portale, mais ne
présentent jamais d’anastomose. Les conduits biliaires se trouvent en général au-dessus des
veines d’origine portale ( notamment dans le foie gauche). En sortant du parenchyme
hépatique, les conduits biliaires se retrouvent dans le hile et forment les voies biliaires extrahépatiques.
Les voies biliaires extra- hépatiques sont constituées par la voie biliaire principale ( issue de la
convergence de conduits hépatiques droit et gauche) et par la voie biliaire accessoire
(vésicule biliaire et canal cystique).
III Matériel et méthodes:
L’étude portait sur quatre cadavres d’adultes humains, provenant du laboratoire d’anatomie
du Centre Hospitalier Universitaire de Nantes. Les cadavres étudiés étaient tous des sujets non
formolés et décédés depuis moins de 72 heures. Il s’agissait de trois sujets féminins et d’un
sujet masculin, âgés de 69 à 89 ans. Tous les sujets étaient indemnes de chirurgie hépatique et
des voies biliaires. Un sujet présentait une cicatrice de laparotomie médiane.
Premier sujet: technique d’injection- corrosion des éléments du pédicule hépatique.
Le premier foie a été explanté, après dissection du petit omentum et repérage des éléments du
pédicule hépatique, qui ont été sectionnés à distance du hile hépatique.
Les trois éléments du hile hépatique, veine porte, voie biliaire principale et artère hépatique
propre, ont été cathétérisés avec des canules en plastique de diamètre adapté. Ses canules
étaient ensuite solidement fixées.
Une préparation de latex- néoprex (latex synthétique) a été séparée en trois et colorée en bleu,
rouge et vert, respectivement pour la veine porte, l’artère hépatique propre et la voie biliaire
principale. Les trois préparations, chauffées, ont été injectées dans les canules: environ 150 ml
pour la veine porte, 40 ml pour l’artère hépatique propre et 30 ml pour la voie biliaire
principale. Le foie, ainsi injecté, était ensuite laissé à 4 °C pour permettre le refroidissement
du latex, contrôlé par des témoins (durée: 48 heures environ).
Après solidification du latex, le foie injecté a été immergé dans une solution d’acide acétique,
dilué à 50 %, pour permettre la corrosion de tous les tissus. Après 72 heures, la pièce a été
sortie de la solution d’acide et rincée avec précaution à l’eau.
Deuxième sujet:
Le foie restant en place, on a disséqué les différents éléments du pédicule hépatique, qui
étaient mis sur lac. La veine porte, l’artère hépatique propre et la voie biliaire principale ont
été cathétérisées, toujours avec des canules en plastique.
Une solution de gélatine a été préparée en faisant dissoudre des plaques de gélatine
alimentaire dans de l’eau chaude. Cette solution a ensuite été séparée en trois parties, qui ont
été colorées en bleu, rouge et jaune. Dans la partie bleue et dans la partie rouge, on a ajouté
ensuite un produit radio- opaque ( Gastrograffine ), à la concentration de 4 % pour la solution
bleue et 1 % pour la solution rouge.
La solution jaune a été injectée dans la voie biliaire principale, la solution bleue dans la veine
porte, et la solution rouge, dans l’artère hépatique propre ( respectivement 40 ml, 150 ml et 40
ml ).
Après 48 heures permettant la solidification de la gélatine à 4 °C, le sujet a été démembré et le
tronc congelé ( - 18 °C ).
Un examen tomodensitométrique abdominal a été réalisé sur la pièce congelée.
Ensuite, 5 coupes anatomiques, passant au niveau du foie, ont été réalisées dans le plan axial
transverse, toujours sur la pièce congelée.
Troisième sujet:
Par un abord thoracique, on a tenté de cathétériser les veines hépatiques mais cela s’est soldé
par un échec.
Pour le sujet suivant, on a donc décidé d’injecter les veines hépatiques par une voie
rétrograde, en injectant la veine cave inférieure au niveau abdominal.
Quatrième sujet:
Un abord thoracique a été pratiqué pour lier la veine cave inférieure au-dessus des veines
hépatiques.
Par un abord abdominal, on a ligaturé la veine cave inférieure juste au-dessus des veines
rénales et on a introduit un cathéter dans la veine cave inférieure.
On a disséqué la veine porte au niveau du pédicule hépatique et on l’a cathétérisée.
On a ensuite lié le ligament rond ainsi que les veines diaphragmatiques pour éviter toutes les
fuites de produit lors de l’injection..
La solution de gélatine a été préparée comme pour le deuxième sujet: on a coloré une partie
de la solution en bleu et l’autre en violet, puis on a ajouté le produit de contraste à la
concentration de 2 %.
On a injecté les solutions par les cathéters: 120 ml de solution violette dans la veine porte et
200 ml de solution bleue dans la veine cave inférieure. On a lié à la demande tous les petits
vaisseaux qui fuyaient au contact du foie afin d’éviter les artefacts, notamment
tomodensitométrique. Après refroidissement, démembrement et congélation, on a pratiqué un
examen tomodensitométrique sur le tronc, centré sur le foie, en faisant des coupes dans le plan
axial transverse, tous les centimètres. Pour obtenir une acquisition en trois dimensions, on a
réalisé ensuite des coupes transverses tous les 2 mm, qui étaient analysées par ordinateur.
La pièce anatomique a ensuite été coupée dans un plan axial transverse, tous les 2 cm environ
pour obtenir des coupes superposables aux coupes tomodensitométriques.
IV Résultats:
Le premier foie a été utilisé selon la technique d’injection- corrosion.
Ces trois premières photographies ont été prises avant toute préparation de la pièce en latex.
Branches artérielles (en rouge).
Veine porte (en bleu).
Branche portale gauche.
Foie droit.
Foie gauche.
Conduits biliaires (en vert).
Photo. 1: foie injecté- corrodé, vue de dessous.
Veine porte.
Artère hépatique droite.
Voie biliaire principale.
Branche portale gauche.
Photo. 2: foie injecté- corrodé, vue latérale.
Foie droit.
Veine porte.
Foie gauche.
Photo. 3: foie injecté- corrodé, vue de dessous.
On remarque que seule la branche droite de l’artère hépatique propre a été injectée ( en
rouge), probablement car le cathéter était trop enfoncé dans l’artère hépatique propre et s’est
engagé dans la branche droite.
Les photographies suivantes ont été prises après préparation, c’est à dire, en laissant
apparaître uniquement les plus gros vaisseaux et les plus gros conduits biliaires.
Veine porte latérale gauche.
Veine porte paramédiane droite.
Veine porte latérale droite.
Veine porte paramédiane
gauche.
Photo. 4: foie injecté- corrodé, vue de dessous.
Scissure portale gauche.
Scissure portale
principale.
Scissure portale droite.
Photo. 5: foie injecté- corrodé, vue latérale.
Veine porte droite.
Rameau de l’artère hépatique
droite.
Conduit biliaire.
Photo. 6: Foie injecté- corrodé, vue latérale du foie droit.
Foie droit.
Foie gauche.
Voie biliaire principale.
Veine porte.
Photo. 7: foie injecté- corrodé, vue du dessus.
On distingue bien l’entrelacement des artères et de conduits biliaires avec les branches du
système portal, rappelant que les trois éléments cheminent toujours ensembles dans les gaines
de la capsule de Glisson. On note aussi la différence de calibre entre le système porte,
beaucoup plus gros et le système artériel hépatique.
Conduit biliaire.
Rameau de l’artère hépatique.
Branche portale.
Photo. 8: zoom sur foie droit, pédicule glissonien.
On remarque l’absence d’anastomose, notamment artérielle entre le foie droit et le foie
gauche, car seules les artères du foie droit sont injectées par l’intermédiaire de la branche
artérielle droite.
Sur la photographie 5, on note bien la place de scissures portales permettant la description de
la segmentation hépatique et notamment la séparation du foie droit et du foie gauche.
Le deuxième foie a été injecté au niveau du hile, le foie restant en position dans l’abdomen.
Les coupes anatomiques font apparaître en rouge les branches de l’artère hépatique propre, en
bleu les branches portales, et en jaune les conduits biliaires.
On remarque que les éléments veineux sont toujours accompagnés d’une branche artérielle et
d’un conduit biliaire.
Artère hépatique propre .
Foie gauche.
Veine cave inférieure.
Aorte.
Veine hépatique droite.
Rate.
Foie droit.
Photo. 9: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Sur la photographie 9, on retrouve aussi les veines hépatiques qui apparaissent dilatées car
elles sont adhérentes au tissu hépatique. Sur ces coupes, elles n’ont pas été injectées. On
distingue aussi deux gros troncs veineux dans le foie droit : la veine latérale droite et la veine
paramédiane droite.
Veine porte gauche (en bleu).
Veine porte latérale gauche.
Veine porte droite.
Artère hépatique droite (en rouge).
Conduit hépatique droit (en jaune).
Photo. 10: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Sur la photographie 10, on retrouve les deux branches portales droite et gauche ; on peut
suivre la partie transversale de la branche portale gauche, puis la veine porte latérale gauche.
On distingue bien les conduits biliaires qui sont soit antérieurs, soit postérieurs aux branches
portales. Par exemple, la veine porte droite répond à droite au conduit biliaire et en arrière à
l’artère hépatique droite.
Voie biliaire principale.
Vésicule biliaire.
Artère mésentérique supérieure.
Rein droit.
Photo. 11: coupe anatomique axiale transverse en L 1.
La photographie 11 passe au niveau de l’origine de l’artère mésentérique supérieure. On voit
bien en jaune la voie biliaire principale et la vésicule biliaire.
Vésicule biliaire.
Foie droit.
Photo. 12: coupe anatomique axiale transverse en L 1.
Un examen tomodensitométrique a été réalisé avant les coupes anatomiques mais
l’interprétation était difficile du fait d’une fuite de produit de contraste au niveau du hile
hépatique. Cependant cela nous a permis d’adapter les concentrations de produits de contraste
pour l’examen tomodensitométrique suivant et de nous apercevoir qu’il n’y avait pas de
différence nette de contraste entre la veine porte et l’artère hépatique propre alors que les
concentrations de produit de contraste étaient différentes.
Avec le quatrième sujet, j’ai tenté de trouver des coupes tomodensitométriques au même
niveau que les coupes anatomiques, pour les comparer.
Le foie gauche est petit chez ce sujet.
Dôme hépatique.
Aorte.
Veine cave inférieure (en bleu).
Poumon droit.
Photo. 13: coupe anatomique axiale transverse en T 11.
Veine cave inférieure.
Dôme hépatique.
TDM 1: coupe en T 11.
Ces premières coupes, au niveau de T 11, montre la veine cave inférieure avec le dôme
hépatique.
Veine hépatique moyenne.
Veine hépatique gauche.
Aorte.
Veine cave inférieure.
Veine hépatique droite.
Foie droit.
Photo. 14: coupe anatomique axiale transverse en T 11.
Aorte.
Veine cave inférieure.
Veine hépatique droite.
TDM 2 : coupe en T 11.
Veine hépatique gauche.
Veine hépatique moyenne.
TDM 3: coupe en T 11- T 12.
Sur ces coupes, on distingue les veines hépatiques juste en dessous de leur ostium dans la
veine cave inférieure. La veine hépatique moyenne et la veine hépatique gauche ont un tronc
commun et se jettent à la face antérieure de la veine cave inférieure. La veine hépatique droite
se jette au bord droit de la veine cave inférieure.
Affluent de la veine hépatique moyenne,
drainant le segment VIII.
Veine cave inférieure.
Affluent postérieur de la veine hépatique
droite, drainant le segment VII.
Photo. 15: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Veine hépatique gauche.
Veine hépatique moyenne.
Veine hépatique droite.
TDM 4 : coupe en T 12.
Sur ces coupes, on suit toujours la veine cave inférieure qui creuse une gouttière à la partie
postérieure de la face diaphragmatique du foie. On distingue l’affluent le plus postérieur de la
veine hépatique droite qui draine le segment VII. On voit aussi un affluent de la veine
hépatique moyenne qui draine le segment VIII.
Branches portes (en violet).
Photo. 16: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Veines hépatiques.
Veine cave inférieure.
TDM 5: coupe en T 12.
Sur ces coupes, on commence à mieux voir apparaître ( en violet sur la coupe anatomique) les
branches du système porte qui sont dans un plan moins élevé que les veines hépatiques. Il
faut noter que la couleur violette ressort difficilement sur le parenchyme hépatique.
Veine porte latérale gauche.
Aorte.
Veine cave inférieure.
Veine porte paramédiane droite.
Photo. 17: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Veine cave inférieure.
TDM 6: coupe en T 12.
Veine porte gauche.
Veine porte droite.
Petite veine hépatique.
Veine porte paramédiane droite.
Veine porte latérale droite.
Photo. 18: coupe anatomique axiale transverse en T 12.
Veine porte gauche.
Veine porte droite.
Veine porte paramédiane droite.
Veine porte latérale droite.
TDM 7: coupe en T 12.
Sur ces coupes, on distingue les deux branches de la veine porte : la branche droite est plus
volumineuse. On voit aussi les rameaux de la branche droite : en coupe, le rameau ventral ou
veine paramédiane droite; longitudinalement, le rameau dorsal ou veine latérale droite. On
peut noter au bord droit et postérieur de la veine cave inférieure, la présence d’une petite
veine hépatique.
Veine porte gauche.
Veine porte (avec le cathéter).
Veine cave inférieure.
Veine porte droite.
Affluents des veines hépatiques.
Photo. 19 : coupe anatomique axiale transverse en T 12- L 1.
Veine porte gauche.
Veine porte.
Veine porte droite.
TDM 8: coupe en T 12- L 1.
Sur ces coupes, on découvre le cathéter dans la veine porte avec l’origine de la branche droite
et en coupe, la branche gauche. On retrouve, en coupes, les ramifications de la veine porte et
des veines hépatiques.
Aorte.
Veine cave inférieure.
Photo. 20: coupe anatomique axiale transverse en L 1.
Aorte.
Veine cave inférieure.
TDM 9: coupe en L 1.
On voit bien sur cette coupe que la veine cave inférieure est parfaitement indépendante du
foie, dans sa partie rétro- hépatique.
Vésicule biliaire.
Veine cave inférieure (avec le cathéter).
Photo. 21: coupe anatomique axiale transverse en L 1.
Veine cave inférieure.
TDM 10: coupe en L 1.
On voit apparaître la vésicule biliaire et on retrouve le cathéter d’injection dans la veine cave
inférieure.
Vésicule biliaire.
Foie droit.
Rein droit.
Photo. 22 : coupe anatomique axiale transverse en L 1.
Veine cave inférieure (avec le cathéter).
TDM 11: coupe en L 1.
On ne retrouve pas de mélange de couleur entre le bleu et le violet, ce qui prouve l’absence
d’anastomose entre les deux systèmes veineux du foie.
Les coupes tomodensitométriques sont bien superposables au coupes anatomiques,
notamment en ce qui concerne la vascularisation intra- hépatique.
V Discussion :
La technique d’injection- corrosion est très ancienne et est classiquement utilisée pour l’étude
de vaisseaux et des voies biliaires hépatiques.
Healey et Schroy, en 1953 (11), utilisaient cette technique en injectant de l’acétate de vinyle à
la place du latex sur 100 foies adultes; la corrosion se faisait par de l’acide chlorhydrique. En
1957, Goldsmith (9) utilisait une solution de vinyl dans de l’acétone avec une coloration
appropriée, comme Gupta (10) en 1976, sur 85 foies humains.
Balasegaram (1) en 1971 décrit une nouvelle technique d’injection- corrosion, plus rapide (48
heures): il utilise le latex naturel pour l’injection. Ce latex est plus fluide et pénètre mieux
dans les petits vaisseaux. Il cite Tompset, qui, en 1969, utilisait le latex synthétique ( Neoprex
latex), notamment dans les lymphatiques. Balasegaram (1) ne note pas de différence entre le
latex naturel et le latex synthétique.
Dans mon étude, j’ai utilisé du latex synthétique, qui est actuellement le plus employé, pour
des raisons de protection de l’environnement.
Les explorations radiologiques du foie sont elles aussi très anciennes et d’ailleurs souvent
associées à des techniques d’injection corrosion.
En1923, Segall (15) injectait de la gélatine mélangée à du sulfate de baryum dans un ou
plusieurs systèmes vasculaires du foie. Il utilisait des sujets frais et prélevait le diaphragme,
l’ostium de la veine cave inférieure au niveau de l’oreillette droite, une partie de l’aorte
abdominale et quelques centimètres de la voie biliaire principale et de la veine porte, en plus
du foie.
Healey (11), en 1953, pratiquait des radiographies sur des foies injectés avec du sulfate de
baryum.
Goldsmith (9) en 1957 couplait la technique d’injection- corrosion à la fluoroscopie en
injectant dans les systèmes vasculaires de l’acétate de vinyl mélangé avec du sulfate de
baryum.
En 1988, Brest (3) utilisait la tomodensitométrie: il préleva 18 foies et injecta la voie biliaire
principale avec de l’air, la veine porte avec de la Renographin 30 ( produit radio- opaque) et
l’artère hépatique avec de l’huile minérale. Les examens tomodensitométriques étaient
réalisés en position anatomique, avec des coupes tous les 5 à 10 mm. L’étude anatomique était
faite à partir d’échantillons de foie prélevés dans les différents lobes hépatiques, après
l’examen tomodensitométrique, et analysés histologiquement.
Ger (8), en 1989, reprenait des dissections anatomiques sur des sujets formolés pour décrire
l’anatomie de la vascularisation intra- hépatique.
Dans mon étude, les examens tomodensitométriques étaient réalisés sur des coupes de tronc,
donc le foie restant en position anatomique dans l’abdomen, ce qui permet de mieux
comprendre les rapports du foie avec les autres organes et ne modifie pas l’orientation des
vaisseaux intra- hépatiques ou des voies biliaires.
Aucune des études retrouvées ne rapportait de comparaisons de coupes anatomiques avec des
coupes tomodensitométriques.
Un seul article (7) en 1998 concluait que la corrélation anatomo- tomodensitométrique n’était
pas toujours fiable, mais il s’agissait d’une comparaison concernant la segmentation hépatique
et non la vascularisation.
Ces dernières années, plusieurs articles (16) rapportent l’intérêt des reconstructions en trois
dimensions comme celle qui a été réalisée dans mon étude.
La distinction des scissures portales, permettant la segmentation hépatique, sur les foies
étudiés selon la technique d’injection- corrosion, a été décrite de nombreuses fois : Healey
(11), comme dans mon étude, ne décrit pas d’anastomose entre le foie droit et le foie gauche (
séparé par la scissure portale principale), qu’elle soit artérielle, biliaire ou portale.
La différence de calibre entre le système porte et le système artériel hépatique est remarquée
notamment par Segall (15); Kennedy (12) précise que cette différence de calibre s’explique
car la veine porte est responsable de 75 % de la vascularisation du foie, alors que l’artère ne
représente que 25 %.
Contrairement à moi, Healey et al. (11) en 1923 se sont essentiellement intéressés au drainage
biliaire et ont démontré l’absence de communication entre le système droit et le système
gauche.
Goldsmith (9) rapportait la superposition de la distribution artérielle, portale et biliaire aux
différents segments hépatiques. Il montrait aussi que le drainage par les veines hépatiques
n’était pas superposable à la vascularisation par le système porte.
L’intérêt des gaines de Glisson ( gaines vasculo- biliaires) est mis en avant par Couinaud (6)
en 1986 pour la chirurgie du foie. Il insiste aussi, comme moi, sur le fait que la veine cave
rétro- hépatique est indépendante du foie.
La position des conduits biliaires par rapports aux branches portales est rapportée en 1988 par
Bret (3), qui conclue que les conduits biliaires sont antérieurs, postérieurs ou entrelacés avec
les branches portales, comme ont peut le voir sur les coupes anatomiques de mon étude. Il n’a
pas étudié les veines hépatiques.
Ger (8) en 1989 étudie les rapports du système porte et du système des veines hépatiques: il
rapporte comme moi l’absence de capsule autour des branches des veines hépatiques, qui sont
directement en rapport avec le foie, et qui apparaissent donc dilatées sur les coupes
anatomiques de mon étude. Il décrit aussi les petites veines hépatiques qui se jettent
directement au bord droit de la veine cave inférieure.
Bismuth (2) en 2000 rapporte l’intérêt des nouvelles techniques d’imagerie médicale avant la
chirurgie hépatique et l’importance de la segmentation hépatique pour cette chirurgie. Ces
nouvelles techniques d’imagerie permettent, en effet, d’adapter la chirurgie en fonction des
variations anatomiques individuelles, mais elles nécessitent aussi un apprentissage,
notamment pour comprendre, comme dans mon travail, les corrélations anatomotomodensitométriques.
Conclusion:
La première partie de ce travail a étudié l’anatomie des vaisseaux et des conduits biliaires
intra- hépatiques en perfectionnant les techniques d’injection- corrosion par l’injection de
latex synthétique.
Le résultat obtenu est une reproduction très fidèle de cette anatomie.
L’étude des coupes anatomiques est une approche intéressante.
Dans la deuxième partie de ce travail, elle a permis d’analyser des coupes
tomodensitométriques du foie.
Ces images tomodensitométriques sont des représentations très proches des réalités
anatomiques. Elles permettent en pré- opératoire d’analyser précisément les variations
individuelles de la vascularisation intra- hépatique, dont la connaissance est indispensable à
toute chirurgie hépatique.
Références:
1. Balasegaram M. The use of natural rubber latex in the study of the hollow systems of the liver. Br J Surg
1971;58:900-2.
2. Bismuth H; Majno PE. Hepatobiliary surgery. J Hepatol 2000;32(suppl 1):208-24.
3. Bret PM, De Stempel JV, Atri M, Lough JO, Illescas FF. Intrahepatic bile duct and portal vein anatomy
revisited. Radiology 1988;169:405-7.
4. Champetier J. Le foie. In : Chevrel JP, Barbin JY, Bastide G, Bécue J, Bouchet A, Bourgeon A et al., eds.
Anatomie clinique. Paris : Springer-Verlag, 1994 :389-405.
5. Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris : Masson, 1957.
6. Couinaud C. Anatomie chirurgicale du foie. Quelques aspects nouveaux. Chirurgie 1986 ;112 :337-42.
7. Fasel JH, Selle D, Evertsz CJ, Terrier F, Peitgen HO, Gailloud P. Segmental anatomy of the liver: poor
correlation with CT. Radiology 1998;206:151-6.
8. Ger R. Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am 1989;69:179-92.
9. Goldsmith NA, Woodburne RT. The surgical anatomy pertaining to liver resection. Surg Gynecol Obstet
1975;105:310-18.
10. Gupta SC, Gupta CD, Arora AK. Subsegmentation of the human liver. J Anat1977;124:413-23.
11. Healey Jr JE, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Analysis of the prevalling
pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. Arch Surg 1966;66:599-616.
12. Kennedy PA, Madding GF. Surgical anatomy of the liver. Surg Clin North Am 1977;57:233-44.
13. Lamgman J. Embryologie médicale. Paris : Masson, 1984 :243-46.
14. Rouvière H, Cordier G, Delmas A. Anatomie humaine descriptive et topographique. Neuvième édition.
Tome II. Paris : Masson, 1962 :908-31.
15. Segall HD. An experimental anatomical investigation of the blood and bile channels of the liver. With
special reference to the compensatory arterial circulation of the liver in its relation to surgical ligation of the
hepatic artery. Report of a case of arteriosclerotic aneurism of the gastroduodenal artery. Surg Gynecol Obstet
1923;37;152-78.
16. Van Leeuwen MS, Noordzij J, Fernandez MA, Hennipman A, Feldberg MA, Dillon EH. Portal venous and
segmental anatomy of the right hemiliver: observations based on three-dimensional spiral CT renderings. AJR
1994;163:1395-404.