Prise en charge du nouveau
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PRISE EN CHARGE DU NOUVEAUNE EN SALLE DE NAISSANCE O. CLARIS Néonatologie et Réanimation Néonatale Hospices Civils de Lyon EAM 4128, Université Claude Bernard, Lyon 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 1 ADAPTATION A LA VIE EXTRAUTERINE Passage dans les voies génitales : compression thoracique : 94 cm H2O décompression élastique : aspiration 1842 ml d ’air 1ère inspiration et mouvement vers le bas du diaphragme : pression pleurale négative : -35, -80 cm H2O flux d ’air : P pl < P atm (80 ml) expiration forcée : P pl > P atm 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 2 PARAMETRES RESPIRATOIRES DU NOUVEAU-NE A TERME Rythme respiratoire : 35-50/mn Volume courant :5 ml/kg P transpulmonaire : 3 - 5 cm HO Compliance pulmonaire : 1.7 ml/kg/cm H O 2 Ventilation alvéolaire : 125 ml/kg 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 3 ADAPTATION CIRCULATOIRE - Interruption du flux placentaire et 1er mouvement respiratoire : augmentation PaO2 vasodilatation pulmonaire diminution résistances vasculaires pulmonaires augmentation flux sanguin pulmonaire - Augmentation retour veineux pulmonaire dans l ’OG P OG > P OD fermeture FO VCI VD poumons - Fermeture CA : RVP basses gradient de P AO-AP 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 4 Naissance 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 5 FREQUENCE • Réa en salle de naissance : 5 à 10% des NN • Situations à risque : – Prématuré AG <33 SA – Anoxie périnatale • Connaissance du dossier obstétrical=anticipation 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 6 Avant toute intervention pédiatrique en salle de naissance •Anticipation •Préparation du personnel et du matériel 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 7 Anticipation • Présence d’un personnel formé à la pratique de la réanimation: sage-femme, pédiatre, anesthésiste – Protocole datés, signés – Affichage du déroulement de la réanimation • Connaitre les facteurs de risque d’asphyxie néonatale • TIU des femmes à risque • Bonne cohésion obstétrico-pédiatrique pour une connaissance approfondie du dossier obstétrical 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 8 Préparation de la salle de naissance • 2 personnes entrainées, présentes 10 à 15 minutes avant la naissance Allumage de la table de réanimation: commande centrale, lumière, chauffage Vérification du matériel d’aspiration: source de vide (-50 à -100 cm H2O), sondes d’aspiration, flacon de rinçage ( à changer pour chaque patient), vidange du bocal de recueil Vérification du matériel de ventilation manuelle: source d’O2 (4-6l/min), humidification(éventuelle) du circuit, ballon, masque Vérification du matériel d’intubation: sondes trachéales avec raccord de branchement au ballon, laryngoscope, pince de Magill, moustache de fixation en sparadrap, sondes d’aspiration trachéale de De Lee Vérification du matériel de cathétérisme veineux ombilical: cathéters, gants, boites d’instruments, robinet 3 voies, champs troué de protection, compresses, désinfectant Préparation des solutés et des « drogues »: sérum glucosé à 10%, adrénaline, aiguilles, seringues Incubateur de recueil chaud: 35° et relié à une source d’O2 Lavage des mains Habillage du personnel: casaque propre, calot, bavette Stéthoscope: autour du cou de l’opérateur 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 9 Objectifs de la réanimation • 1 objectif prioritaire – Assurer une ventilation alvéolaire efficace • 2 objectifs complémentaires – Maintenir un minimum circulatoire – Lutter contre l’acidose métabolique • 3 impératifs à respecter – Rapidité sans précipitation – Normothermie – Asepsie 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 10 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE L ’enfant est posé sur le ventre de sa mère, le cordon est clampé et sectionné Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dès la 1/2 heure qui suit la naissance (recommandation n°4, OMS) 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 11 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (2) 1) Dès que l’état du bébé et de sa mère le permet, poser le bébé sur le ventre de sa mère et le laisser en peau à peau. Il est séché soigneusement, couvert d ’un lange chaud, revêtu d ’un bonnet et régulièrement surveillé. En cas de césarienne, ce contact peau à peau peut-être initialement proposé au père. 2) Ce contact est poursuivi de façon ininterrompue. Selon le désir des parents, les soins standards seront donc reportés à peu de temps avant le départ en chambre. 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 12 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (3) 3) Le bébé montrera qu ’il est disposé à téter par : - la qualité de l ’éveil - la recherche du sein - l’ouverture de la bouche - les mouvements de langue Chaque bébé aura un comportement propre ; il peut très vite manifester, comme il peut ne rien faire ou avoir besoin de temps. Cela est donc à respecter. Si allaitement : aider à se rapprocher de l’aréole, laisser l’initiative Si biberon : après vérification de la perméabilité œsophagienne 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 13 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (4) 4) Les soins standards au bébé seront effectués après cette période Successivement : température, passage de la sonde oro-gastrique(?), vérification de l’anus, pesée, soins du cordon, habiller avec ses vêtements, collyre, vitamine K, PC puis finalisation du dossier 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 14 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (5) Quelques interrogations : Le bain : ni indispensable ni contreindiqué Le clampage tardif du cordon : aucun intérêt physiologique chez le NNAT Le contact avec les bactéries saprophytes maternelles : colonisation aucun rôle préventif prouvé 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 15 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (6) - Le passage systématique d’une sonde orogastrique pour le dépistage de l ’atrésie de l ’œsophage est discuté, et est retardé ; Il est fait sans aspiration avec une sonde de calibre 8 Pour les nouveau-nés au sein, ce passage est inutile avant la 1ère tétée Pour les nouveau-nés au biberon, passer la sonde avant le 1er biberon (si réclamé) 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 16 LE NOUVEAU-NE SAIN A LA NAISSANCE (7) La vérification de la perméabilité des choanes sera effectuée uniquement s’il existe des signes de lutte respiratoire ou un battement des ailes du nez. On passera alors dans les narines une sonde de calibre 4. 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 17 Ventilation en pression positive • Après les premiers gestes, si: – – – Apnée persistante après stimulation tactile Bradycardie < 100/mn Ventilation spontanée non efficace Contre-indication – – 9/01/2016 Hernie diaphragmatique Inhalation méconiale avant broncho-aspiration ACPP NN salle naissance 18 Ventilation en pression positive (2) • Efficacité – Vérification préalable du bon état de marche du matériel (étanchéité du montage, fonctionnement de la valve de sécurité) – Mouvements thoraciques rythmés par les pressions sur le ballon, FC> 100/min, Coloration rose • Inefficacité – Fuites sur le circuit (masque mal appliqué) – Positionnement ++ – Obstacle sur VA • Canule buccale si – atrésie bilatérale des choanes – syndrome de Pierre Robin – Pression d’insufflation insuffisante 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 19 Ventilation en pression positive (3) Fréquence ventilatoire ? • 40-60 cycles/mn • 30 cycles/mn si association au MCE au rythme alterné de 1 ventilation pour 3 compressions thoraciques 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 20 Quels pression et temps inspiratoires (1) A: Au cours des premières insufflations, le temps nécessaire pour inflater complètement le poumon pour un niveau de pression donnée est très allongé. Si le temps d'inflation est trop court, le volume courant sera inférieur à celui attendu. B: Pour obtenir un volume courant suffisant, des pressions d'insufflations très élevées seront nécessaires si le temps d'inflation est insuffisant. 9/01/2016 ACPP NN salle naissance Storme. 32e journées nationales SFMP 2002 21 Quels pression et temps inspiratoires (2) • Pi et Ti optimaux inconnus. • Efficacité: FC et mvts thoraciques • Recommandations – A terme PI 20 montée à 30-40 cm H2O – Prématuré PI 20 montée à 25 cm H2O – L’augmentation du Ti permet d’augmenter le volume courant The International Liaison Committee on Resuscitation:Neonatal Resuscitation. Pediatrics 2006;117:e978-88 • Ti long (2-3 sec) recommandé pour 1ères insufflations Aspects récents de la prise en charge du nouveau-né en salle de naissance. Chabernaud. Arch Ped 2005;12:477-90 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 22 Air ou oxygène • Méta-analyse Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air : systematic review and metaanalysis. Davis et al. Lancet 2004;364:1329-33 a – 2 études montrent amélioration Apgar M5 et M10 en AIR – Récupération 1ère respiration spontanée + précoce en air/O2 Resuscitation of asphyxiated newborn infants with room air or oxygen : an international controlled trial.Saugstad et al Pediatrics. 1998 Jul;102(1):e1. – En air pas de mortalité accrue – Statut redox perturbé pendant 28 jours si FiO2=1 pdt 5 minutes Resuscitation with room air instead of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated term neonates. Vento et al. Pediatrics 2001;107:642-47 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 23 Air ou oxygène (2) 2005 «The standard approach to resuscitation is to use 100%, and some may start with no supplementary oxygen (ie, room air). There is evidence that employing either of these practices during resuscitation of neonates is reasonable.» American Heart Association. Neonatal resuscitation guidelines. Circulation. 2005;112(suppl) :IV-188 –IV-195 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 24 Ventilation en pression positive PEEP? (sur Ambu ou Néopuff) • Modèle animal expérimental (agneaux prématurés) – – – – – Intubés immédiatement après la naissance Ventilés BABYLOG avec PEEP 0, 4, 8, 12 cmH2O PEEP 12 cmH2O: décès, pneumothorax Amélioration oxygénation si PEEP 8, 12 cmH2/ 0, 4 cmH2O Compliance pulmonaire significativement plus élevée pour PEEP 4,8 vs 0 cmH2O Probyn. Pediatr Res 2004; 56:198-204 • Etude multicentrique randomisée – 230 prématurés, 28-31 SA – CPAP prophylactique M30 de vie versus CPAP curative sur FiO2> 0,4 pendant plus de 30mn pour SaO2 93-96% – Surfactant si FiO2> 0,4 sous CPAP et signes radiologiques – Pas de bénéfice CPAP prophylactique versus curative sur besoin en surfactant ou VM Sandri. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F394-F398 • ILCOR: données insuffisantes 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 25 Ventilation en pression positive Néopuff® ? Néopuff • Réglage Pins • Réglage PEEP Ambu • Pins variable • Absence de PEEP (sauf si valve de pression expiratoire positive) • Réglage Tins • Difficultés à délivrer Des insufflations longues 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 26 Intubation endotrachéale • Matériel • Indications – Nécessité de prolonger la ventilation pression positive – Inefficacité de la ventilation au masque et au ballon – Nécessité d’aspiration trachéale – Nécessité d’administration de drogues par voie trachéale – Suspicion de HDC – ±Très faible poids de naissance – Indication de transport 9/01/2016 – Laryngoscope – Lame droite de Miller 00 et 0 – Pince de Magill – Sonde d’intubation sans ballonnet ACPP NN salle naissance 27 Massage cardiaque externe • But Maintenir une circulation minimale en cas d’insuffisance circulatoire extrême • Indication Bradycardie <60/mn après 30’’ de ventilation efficace 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 28 Massage cardiaque externe (2) • Rythme: 90 compressions/mn • Assistance ventilatoire simultanée 90 compressions pour 30 insufflations/min 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 29 ADRENALINE Forte dose IV : extrapolation au nouveau-né des doses adultes (1mg) Forte dose : augmentation perfusion coronaire, fonction VG et DSC uniquement étudié chez sujet en FV agneau : 100 m/kg : augmentation PA diminution débit cardiaque risque : HTA, lésions cérébrales 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 30 ADRENALINE (2) - Voie intra-trachéale : il faut 10 x dose IV pour obtenir le même effet sur la PA la durée de l ’HTA est x5 par voie ET vs IV le pic d ’HTA est plus élevé par voie ET la dose IV utilisée en ET est efficace chez le nouveau-né - Dose ET = dose IV = 10-30 µg/kg à renouveler après 3-5 min 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 31 Expansion volémique • Indications: – pertes sanguines – état de choc • Soluté de choix: – sérum physiologique (Cochrane injuries group albumin Reviewers BMJ 1998; 317: 235-240) – CGR O rhésus négatif CMV négatif • 10 mL/kg sur 30 mn 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 32 CONCLUSION Savoir être compétent pour un nouveauné à risque ou qui nécessite une réanimation en salle de travail Savoir ne rien faire, si ce n’est surveiller, pour un nouveau-né qui va bien 9/01/2016 ACPP NN salle naissance 33 ﭸزﯿﻻ۱ݭکړ VNI Alger 19/12/2015 34
