Infiltration de tendinopathies chroniques par PRP Résultats à 6 mois
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Infiltration de tendinopathies chroniques par PRP Résultats à 6 mois Audrey MOGILANY di IORIO Luc COURT Denis MONTAGNON Journées françaises de Radiologie Paris, 18-22 Octobre 2013 Introduction • • • Augmentation de l’incidence des tendinopathies chroniques dans les pays développés, notamment du fait de la pratique sportive [1] et de facteurs de risques professionnels [2] (microtraumatismes répétés). Conséquences sur la vie quotidienne, professionnelle et la pratique sportive. Pathologie fréquente et invalidante. Introduction • Physiopathologie de la tendinopathie : - Fibres de collagènes alignées + eau + ténocytes sont les éléments constitutifs du tendon. - La tendinopathie chronique résulte de la désorganisation de ces fibres de collagène, du fait d’une cicatrisation inadaptée. - Il s’y associe l’apparition de néo vaisseaux et de fibres nerveuses[3]. Kirkendall DT, Garret WE. Function and biomechanics of tendons. Scand J Med Sci Sports 1997: 7: 62–66. Introduction : échographie • Epaississement du tendon • Aspect hétérogène • Plages focales hypoéchogènes • Perte de la structure fibrillaire • Calcifications intra tendineuses • Fissures éventuelles • Hyperhémie en doppler couleur Introduction : traitements • Le traitement initial conservateur des tendinopathies chroniques comprend la mise au repos de la structure atteinte, voire son immobilisation, les traitements anti inflammatoires per os et par infiltrations péri tendineuses, et différentes méthodes de kinésithérapie (excentrique, ondes de choc). • Le recours à un traitement chirurgical de type peignage peut généralement être évité. • Néanmoins, dans un certain nombre de cas, la tendinopathie est rebelle à tout type de traitement conservateur. Introduction : mode d’action du PRP • Le rôle des traitements anti inflammatoires et notamment des infiltrations est actuellement discuté : • Du fait de l’absence de protéines de l’inflammation au sein des zones de tendinopathie chronique. • De part l’action délétère que pourraient avoir ces injections sur la structure du tendon. Introduction : mode d’action du PRP • Le rôle du PRP (Platelet Rich Plasma) est actuellement en cours d’évaluation : • Son mode d’action est différent : recrutement de facteurs de croissance et de cicatrisation favorisant une restitution ad integrum du tendon. • Son site d’injection est différent : injection directement au sein de la fissure ou de la zone de tendinose, et non dans le péri tendon. PRP : pour quoi? - L’injection de PRP n’est pas un traitement antalgique d’action rapide au même titre que les traitements anti inflammatoires et les injections de corticostéroïdes. - Elle agit à long terme (3 à 6 mois), son but est la cicatrisation avec régénération de la structure fibrillaire du tendon. - Elle est actuellement en cours d’évaluation dans le cadre des tendinopathies réfractaires. Objectifs de l’étude ● Evaluation prospective des effets cliniques de l’injection échoguidée de PRP autologue dans les tendinopathies chroniques réfractaires. Matériel et méthodes ● Etude prospective monocentrique. ● Critères d’inclusion : patient porteur d’une tendinopathie chronique réfractaire à un traitement médical bien conduit, confirmée par l’échographie. Indication posée en accord avec un médecin spécialisé. ● Critères d’exclusion : infiltration corticoïde < 3 mois, contre indications classiques des infiltrations (coagulation, infection). ● Patient informé de l’étude, consentement éclairé. Matériel et méthodes : population ● 50 injections réalisées. Inclusion de 47 patients. 3 perdus de vue. ● 35 tendinopathies fissuraires, 12 non fissuraires. ● Sites de tendinopathies : - épicondylien : 12 - tendon d’Achille: 13 - aponévrose plantaire: 7 - tendon rotulien : 8 - autres : 7 Matériel et méthodes : critères de jugement ● Utilisation de l’échelle numérique pour évaluer l’intensité de la douleur : 0 signifie que la douleur est absente, 10 représente la pire douleur imaginable. • L’évaluation de la douleur était réalisée lors de l’inclusion du patient, à 3 mois, puis 6 mois après l’injection de PRP. ● Une réduction de douleur > 50% était considérée comme un résultat satisfaisant. • Contrôle échographique 3 mois de l’injection Matériel et méthodes : préparation du PRP ● Recueil de 15 cc de sang veineux du patient en conditions d’asepsie stricte au sein d’un système clos (ARTHREX®) dans la salle d’échographie. ● Centrifugation 5 minutes à 1700 tours/min. Matériel et méthodes : critères de jugement ● Le système permet de séparer le sang en deux couches distinctes : ● les globules rouges. ● 3 à 4 cc de concentré plaquettaire riche en facteurs de cicatrisation, correspondant à la couche superficielle. Matériel et méthodes : injection de Matériel et méthodes : injection PRP ● Pas d’anesthésie sous cutanée (risque d’inhibition du PRP). ● Injection en condition d’asepsie stricte après antisepsie en 3 temps à l’aide d’une aiguille adaptée de 21 à 25 G. - en intra fissuraire. - ou dans la zone de tendinose si absence de fissure, avec injection “en étoile”. Matériel et méthodes : injection Injection intra tendineuse de PRP au sein de la fissure. Matériel et méthodes : post Matériel et méthodes injection : post injection ● Application de glace pendant 15 minutes immédiatement après l’injection afin de réduire les phénomènes douloureux. ● Repos strict 48h et repos sportif 15 jours. ● Contre indication aux AINS 15 jours, afin de ne pas inhiber la cascade de la cicatrisation et l’action du PRP. Résultats : évaluation clinique à 6 mois ● Quel que soit le type de tendinopathie : 30% Amélioration Statut quo 70% Résultats : par type de Résultats :par type de tendinopathie tendinopathie ● Résultats significativement meilleurs sur les tendinopathies fissuraires : (X² > 3.841 p < 0.05) Non fissuraire Fissuraire 20% 42% 58% 80% Amélioration Statut quo partendinopathie site RésultatsRésultats: :par site de AMELIORATION STATUT QUO EPICONDYLIENS 83% APONEVROSE PLANTAIRE TENDON ROTULIEN TENDON ACHILEEN 17% 86% 75% 61% 14% 25% 39% Résultats échographiques • Amélioration de l’image constatée à 3 mois pour les tendinopathies fissuraires : comblement de la fissure. Tendon achiléen Contrôle à 3 mois Résultats échographiques • Autre exemple : tendons fibulaires Contrôle à 3 mois Résultats : complications • Immédiates et à court terme : • Exacerbation de la douleur dans les suites immédiates, soulagée par la prise d’antalgiques de palier 1 (paracétamol) et l’application de glace. • Une complication de type fonctionnel : augmentation significative de la douleur dans les 24 heures ayant suivi l’injection, non spontanément résolutive. Nécessité d’une injection péri tendineuse de corticoïdes afin de soulager la douleur. Résultats : complications •A long terme : • Aucune complication de type infectieux. •Aucune rupture tendineuse. Discussion : Action du PRP • Efficacité des injections de PRP prouvée par modèle expérimental in vitro. • Efficacité in vivo plus difficile à démontrer , du fait d’un manque d’essai cliniques randomisés de grande ampleur [4] [5]. • Néanmoins, l’ensemble des études (séries de cas , essais randomisés) est en faveur d’une efficacité des injections intra tendineuses de PRP. Discussion: mode d’action • Pas de consensus concernant la méthode de préparation du PRP [5]. • Notre étude : centrifugation simple. • Certaines équipes : double centrifugation. • Méthode de centrifugation : influence la concentration en globules blancs et en facteurs de croissance et de cicatrisation. Discussion: mode d’action • • Aucune étude randomisée démontrant une meilleure méthode de préparation [6]. Néanmoins, in vitro, effets optimaux obtenus par une concentration plaquettaire = 2.5 fois (soit la moitié du concentré maximal pouvant être obtenu) [9]. Discussion : alternatives • • Actuellement, plusieurs méthodes de traitements de la tendinopathie chronique sont en cours d’évaluation : PRP, agents sclérosants. Pas de consensus sur leur utilisation néanmoins : Discussion : alternatives - Utilisation recommandée en deuxième ligne après échec du traitement médical classique associant AINS et kinésithérapie excentrique, voire infiltration par corticostéroïdes. - PRP : efficacité à plus long terme, traitement améliorant potentiellement la structure du tendon pas seulement symptomatique. - Alternative à un traitement chirurgical d’emblée?[7]. Discussion : efficacité • Notre étude : amélioration plus importante dans le groupe tendinopathie fissuraire que dans le groupe tendinopathie non fissuraire. • Données de la littérature : pas d’étude randomisée. • La distribution anatomique du produit injecté en intra tendineux est retrouvée à distance du site d’injection dans plus de 50% des cas ( tissus mous adjacents ) et dans plus de 80% des cas pour le péri tendon [8]. • Influence de la présence d’une fissure dans la répartition du PRP ? (pas de données sur le sujet). Discussion : efficacité • Résultats relativement concordants avec la littérature récente : - Tendon épicondylien : Mishra et al [10] décrit un taux de réussite pour les patients atteints à 24 semaines de suivi de 83,9 % dans le groupe PRP contre 68,3 % dans le groupe contrôle (essai randomisé contre placebo portant sur 230 patients). - Aponévrose plantaire : Ragab et al [11] rapportent une efficacité moyenne de 88% à 10 mois (échelle visuelle analogique d e la douleur) dans une étude prospective portant sur 25 patients. Discussion : efficacité - Tendon rotulien : Filardo et al [12] retrouvent une efficacité clinique de 80 % à 6 mois (étude prospective menée sur 43 patients); Vetrano et al [13] retrouvent une efficacité significativement supérieure aux ondes de choc extra-corporelles chez le sportif (essai randomisé, 46 athlètes). - Tendon achiléen : pas de d’amélioration statistiquement significative dans les études randomisées [14]. Discussion : limites de l’étude • Etude non Randomisée. • Faible nombre de patients inclus. • Pas de sujet témoin. Conclusion CONCLUSION • Injection intra tendineuse. • Sous contrôle échographique. • Pas de complications majeures par rapport aux traitements conventionnels. Conclusion CONCLUSION • Efficacité significative cliniquement à 6 mois , notamment en ce qui concerne l’épicondylite et l’aponévrosite plantaire chronique. • Traitement alternatif des tendinopathies réfractaires. • Effet retardé : efficacité maximale entre 3 et 6 mois, pas d’effet immédiat. Bibliographie 1 :Ackermann PW, Renström P. Tendinopathy in sport. Sports Health. 2012 May;4(3):193-201. PubMed PMID: 23016086; PubMed Central PMCID: PMC3435934. 2 :Herquelot E, Guéguen A, Roquelaure Y, Bodin J, Sérazin C, Ha C, Leclerc A, Goldberg M, Zins M, Descatha A. Work-related risk factors for incidence of lateral epicondylitis in a large working population. Scand J Work Environ Health. 2013 Aug 26. doi:pii: 3380. 10.5271/sjweh.3380. [Epub ahead of print] PubMed 3 : Fredberg U, Stengaard-Pedersen K. Chronic tendinopathy tissue pathology, pain mechanisms, and etiology with a special focus on inflammation. Scand J Med Sci Sports. 2008 Feb;18(1):3-15. doi: 10.1111/j.1600-0838.2007.00746.x. Review. PubMed 4 :Kaux JF, Crielaard JM. Platelet-rich plasma application in the management of chronic tendinopathies. Acta Orthop Belg. 2013 Feb;79(1):10-5. PubMed PMID: 23547508. 5 : Baksh N, Hannon CP, Murawski CD, Smyth NA, Kennedy JG. Platelet-rich plasma in tendon models: a systematic review of basic science literature. Arthroscopy. 2013 Mar;29(3):596-607. doi: 10.1016/j.arthro.2012.10.025. Epub 2013 Jan 24. PubMed PMID: 23352397. 6 : Abate M, Di Gregorio P, Schiavone C, Salini V, Tosi U, Muttini A. Platelet rich plasma in tendinopathies: how to explain the failure. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012 Apr-Jun;25(2):325-34. Review. PubMed PMID: 22697064. 7 : Skjong CC, Meininger AK, Ho SS. Tendinopathy treatment: where is the evidence? Clin Sports Med. 2012 Apr;31(2):329-50. doi: 10.1016/j.csm.2011.11.003. PubMed PMID: 22341021. 8 : Loftus ML, Endo Y, Adler RS. Retrospective analysis of postinjection ultrasound imaging after platelet-rich plasma or autologous blood: observational review of anatomic distribution of injected material. AJR Am J Roentgenol. 2012 Oct;199(4):W501-5. PubMed PMID: 22997400. Bibliographie 9 : Graziani F, Ivanovski S, Cei S, Ducci F, Tonetti M, Gabriele M. The in vitro effect of different PRP concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Implants Res. 2006 Apr;17(2):212-9. PubMed PMID: 16584418.Cited in PMCRelated citations 10 : Mishra AK, Skrepnik NV, Edwards SG, Jones GL, Sampson S, Vermillion DA, Ramsey ML, Karli DC, Rettig AC. Platelet-Rich Plasma Significantly Improves Clinical Outcomes in Patients With Chronic Tennis Elbow: A Double-Blind, Prospective, Multicenter, Controlled Trial of 230 Patients. Am J Sports Med. 2013 Jul 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23825183. 11 : Ragab EM, Othman AM. Platelets rich plasma for treatment of chronic plantar fasciitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Aug;132(8):1065-70. doi: 10.1007/s00402-012-1505-8. Epub 2012 May 4. PubMed PMID: 22555761. 12 : Filardo G, Kon E, Di Matteo B, Pelotti P, Di Martino A, Marcacci M. Platelet-rich plasma for the treatment of patellar tendinopathy: clinical and imaging findings at medium-term follow-up. Int Orthop. 2013 Aug;37(8):1583-9. doi: 10.1007/s00264-013-1972-8. Epub 2013 Jun 23. PubMed PMID: 23793514; PubMed Central PMCID: PMC3728408. 13 : Vetrano M, Castorina A, Vulpiani MC, Baldini R, Pavan A, Ferretti A. Platelet-rich plasma versus focused shock waves in the treatment of jumper's knee in athletes. Am J Sports Med. 2013 Apr;41(4):795-803. doi: 10.1177/0363546513475345. Epub 2013 Feb 13. PubMed PMID: 23408591. 14 : de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. Plateletrich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010 Jan 13;303(2):144-9. doi: 10.1001/jama.2009.1986. PubMed PMID: 20068208.
