antibiotherapie des indections respiratoires aigue basses de l`enfant
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ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS RESPIRATOIRES AIGUES BASSES DE L'ENFANT L. EL HARIM ROUDIES, A. EL HASSANI, A. EL MALKI TAZI. On entend par infections respiratoires aiguës aussi bien les atteintes virales que bactériennes; les infections virales respiratoires évoluant le plus souvent vers les atteintes bactériennes. Les infections respiratoires aiguës basses (IRAB) constituent un motif de consultation très fréquent au niveau des services de santé; elles entraînent une consommation médicamenteuse importante, et lorsqu'elles surviennent sur des terrains particuliers, elles entraînent une mortalité importante. EPIDEMIOLOGIE 1 - Mortalité Dans le monde, en 1990, les infections respiratoires aiguës (IRA) ont causé 4 300 000 décès dont les trois quart sont dus aux pneumopathies. Dans les pays en voie de développement : • 20 à 25% des décès surviennent chez le nouveau-né et le nourrisson âgé de moins de 2 mois, et 50 à 60% sont constatés à un âge inférieur à 1 an. • la malnutrition et la rougeole sont des facteurs aggravants. • les pneumopathies sont plus fréquentes que les bronchiolites et l'origine est plus souvent bactérienne que virale alors que dans les pays industrialisés à niveau socio-économique élevé, les agents responsables sont surtout les virus (67%) et les bactéries sont moins fréquentes (10 à 20%). 2 - Morbidité - Les IRAB constituent un motif fréquent de consultation : 25 à 42% des consultations et 15 à 20% de l’activités des pédiatres de ville. - En milieu hospitalier, les IRA constituent le 1/3 des admissions. * Service des maladies infectieuses, Hôpital d'enfants - CHU Rabat - Salé PHYSIOPATHOLOGIE Mécanisme d'installation de la maladie : 1 - Voies de pénétration de l'agent infectieux L'agression de l'appareil respiratoire par une particule infectante virale ou autre se fait par plusieurs voies : • d'abord respiratoire, la plus fréquente, à partir des voies aériennes supérieures préalablement colonisées; • ensuite hématogène au cours d'une bactériémie; • enfin la voie lymphatique est rarement empruntée. 2 - Mode d'installation de l'infection La prolifération persistante des bactéries pathogènes aboutit à la maladie, qui : • au niveau des voies aériennes trachéobronchiques, se traduit par une bronchite; • au niveau des alvéoles, se manifeste par une pneumonie; • et au niveau bronchoalvéolaire, donne une bronchopneumonie. Deux circonstances peuvent favoriser l'installation de l'infection : • l’afflux massif de germes et leur virulence particulière. • la défaillance des moyens de défense naturelle en cas : - d’immunodéficience primaire - d’immunodéficience acquise : Il s'agit dans ce cas de la diminution des défenses par les virus, le tabac, les polluants atmosphériques, l'exposition au froid, la malnutrition et l'hypersécrétion bronchique. ASPECT CLINIQUES ET EVOLUTIFS DES IRAB CHEZ L'ENFANT Les tableaux suivants résument la symptomatologie retrouvée chez l'enfant et le nourrisson en fonction de l'étiologie virale ou bactérienne. • Tableau 1 • Tableau 2 PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES DES IRAB 1 - Les virus Le tableau 3 rapporte le principaux virus responsables des infections respiratoires chez l'enfant (Tableau 3). En effet, plusieurs centaines de virus peuvent infecter l'organisme humain par voie essentiellement respiratoire. Et c'est dès l'enfance que se font les premières rencontres avec le virus, notons que chez le nourrisson, le virus respiratoire syncytial est le plus fréquemment rencontré. L'atteinte respiratoire est peu spécifique, ce qui explique le recours obligatoire au laboratoire si l'on veut connaître très précisément l'agent responsable ; actuellement, grâce à l'existence de sérums antiviraux très spécifiques, des méthodes de diagnostic rapides des différents virus respiratoires sont possibles dans la plupart des laboratoires et permettent l'étude de l'épidémiologie ; le tableau 4 résume le diagnostic virologique des affections respiratoires de l'enfant. 2 - Les bactéries Quand aux bactéries, elles sont beaucoup moins nombreuses que les virus, certains atteignent de préférence le nourrisson, d'autres l'enfant. L'Haemophilus influenzae atteint presque exclusivement le nourrisson, le streptococcus pneumoniae atteint aussi bien l'enfant que le nourrisson. Moraxella catarrhalis atteint plutôt le nourrisson. Quand au myccoplasma pneumoniae, il atteint surtout le grand enfant. D'autres germes sont rarement en cause, tel le clamydia pneumoniae, récemment mis en cause dans 10% des IRAB, le clamydia trachomatis survient chez le nouveau-né, transmis par la mère. Enfin, le straphylocoque doré entraîne une pleurésie purulente dans la majorité des cas. A) Exploration d'une IRAB bactérienne Contrairement au virus, l'identification bactérienne d'une IRAB est difficile, à part l'hémoculture et l'analyse du liquide d'épanchement pleural, les autres prélèvements sont peu sensibles, c'est le cas : • De l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC), d'interprétation difficile; il doit être quantitatif et contenir moins de 10 cellules épithéliales et plus de 25 polynucléaires par champ pour être interprétable; • La recherche d'antigènes dans le sang et les urines : la positivité par cette méthode ne dépasse pas 20%; • Quand à la sérologie, elle est disponible pour le mycoplasme et le clamydiae, nécessitant 2 prélèvements à 15 jours d'intervalle; • Seules 2 méthodes sont valables mais invasives, justifiées seulement en cas d'infection sévère ou en cas de terrain fragilisé : c'est le cas de la fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire et la biopsie pulmonaire. Au total il reste difficile de faire la part entre un agent bactérien ou viral ; donc, une fois le diagnostic d'IRAB posé, une antibiothérapie est proposée, mais auparavant le sensibilité des germes aux antibiotiques (ATB) doit être bien connue dans le pays concerné. B) La sensibilité des germes aux ATB L'haemophilus influenzae (HI) : Les souches responsables des IRAB sont non capsulées, sauf 18% qui sont des souches capsulées, de type b, sécrétrices de Bétalactamase dans 20% à 50% en Europe et dans 12% environ au Maroc. Les antibiotiques actifs sur l'HI sécréteur de bétalactamase sont : • L'association amoxicilline-acide clavulanique; •Le céfaclor, le céfoxime, la céfuroxine, la cefpodoxime-proxétil et l'association érythromycine-sulfafurazole. Les macrolides sont inefficaces. Le streptococcus pneumoniae (SP) ou pneumocope : il est responsable de la pneumoniae franche lobaire aiguë de l'enfant, il est impliqué également chez le nourrisson. La pénicilline a toujours été considérée comme l'ATB de choix jusqu'à 1984, date à laquelle sont apparues les premières souches de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP), cette résistance peut être intermédiaire ou totale, s'étendant aussi aux bétalactamines; la proportion de ces souches résistantes ne cesse de croître, en 1990 le taux de résistance était de 12,9% en France, il avoisine actuellement les 30%, en particulier quand il s'agit de souches invasives (méningites, otites). Ces souches invasives sont donc plus résistantes que les souches responsables de pneumopathies, celles-ci constituant 7 à 9%. A Rabat, une étude faite sur 47 souches de pneumocoques à majorité, invasives a revélé un taux de résistance à la pénicilline de 9,7%. La résistance du SP à la pénicilline G s'étend également aux macrolides (20% pour l'érythromycine), et au cotrimoxazole. Les ATB actifs sur le PSDP sont : principalement l'amoxicilline à fortes doses et les céphalosporines de 3ème génération injectables. En raison de la faible responsabilité du PSDP dans les pneumopathies, et tenant compte du taux encore faible de la résistance du SP à la pénicilline, il ne parait pas licite de modifier les habitudes de prescription en cas de suspicion de pneumonie à pneumocoque et l'ATB de choix reste la pénicilline G ou l'ampicilline; néanmoins, il faut rester vigilant en cas de suspicion de PSDP de type intermédiaire, il faut alors utiliser l'amoxicilline à fortes doses chez l'enfant ou l'association amoxicilline-acide clavulanique chez le nourrisson en préférant le dosage : 100 mg/ml. Moraxella catarrhalis Ce germe a un rôle reconnu dans les IRAB depuis dix ans, il survient chez le nourrisson et chez le petit enfant de moins de 4 ans ; 47% des souches sont sécrétrices de Bétalactamases, le germe est sensible à l'association amoxicilline-acide clavulanique, aux macrolides, et au cotimoxazole. Le staphylocope doré Les souches méti R ont augmenté de fréquence depuis 1980, il s'agit surtout de souches hospitalières. Dans une staphylococccie pleuropulmonaire communautaire, l'antibiothérapie préconise l'association de la pénicilline M : oxacilline 150 à 200 mg/jour en 4xIV D, ou son dérivé la Flucloxacilline pendant 5 à 6 semaines et la gentamycine à la dose de 3 mg/kg/j en 2 injections IM pendant 8 jours. En 2ème choix, on peut proposer les céphalosponines de 1ère génération associées à la gentamycine, mais en prenant soin de vérifier par la suite la sensibilité du staphylocoque car on peut trouver une sensibilité aux pénicilline M et une résistance ou céphalosporines de 1ère génération, mais l'inverse n'étant pas vrai, c'est la raison pour laquelle il est souhaitable de commencer toujours avec une pénicilline M, et en cas de mauvaise évolution, on peut conclure à un staphylocoque méti R. En cas de staphylocoque méti R, les ATB actifs sont : - La vancomycine IV. - La rifampicine per OS ou IV (en l’absence d’une tuberculose) et toujours en association car il y a un risque de mutants résistants. - La pristinamycine per os comme traitement de relai. En cas de forme grave d'emblée (toxique, bilatérale) on peut proposer : soit Vancomycine + Gentamycine, soit Pénicilline M + Gentamycine + Rifampicine pendant les 48 premières heures en attendant les résultats de l'antibiogramme. Les autres germes * Le myccoplasma pneumoniae Bactérie sans membrane, responsable du quart ou du tiers des pneumopathies de la 2ème enfance; L'ampicilline et les céphalosporines sont inactives sur ce germe seuls les macrolides sont actifs. * Le clamydiae pneumoniae Est en cause dans moins de 10 p 100 des pneumopathies, survient chez les sujets vivants en collectivité, Les ATB actifs sont l'érythzomycine et ses dérivés. * Le clamydiae trachomatis Survient chez le nouveau-né dont il est responsable dans 30% des pneumopathies. C'est une maladie sexuellement transmise chez la mère qui la transmet à son nouveau-né; une conjonctive est fréquemment associée à l'atteinte pulmonaire. *Autres germes rarement en cause dans les IRAB : · Le streptocoque : sensible à la pénicilline. · Le klebsielle : sensible au cépholosporines de 3ème génération. · Le pseudomonas : sensible à la céftazidine. CONDUITE PRATIQUE En cas de doute sur l'origine bactérienne ou virale d'une IRAB, des examens simples peuvent orienter le diagnostic, il s'agit de la radiographie pulmonaire et de l'hémogramme; une opacité systématisée évoque une pneumonie à pneumocoque, en particulier si elle s'accompagne d'une hyperleucocytose à polynucléaires ; de même une bronchopneumopathie est probablement d'origine virale si la radiographie pulmonaire montre des infiltrats périhilaires et s'il existe une lymphocytose à l'hémogramme. En fait, il n'est pas toujours aussi facile de trancher entre une infection bactérienne et une infection virale, et le plus souvent, le traitement est probabiliste, et diffère selon l’âge : 1) LE NOURRISSON La bronchiolite requiert un traitement symptomatique : antipyrétiques, hydratation et kinésithérapie. La surinfection est souvent inévitable à cause des lésions de la muqueuse bronchique, l'abstention thérapeutique est possible en cas de suivi médical étroit, sinon le traitement ATB d'emblée sera préféré au cas ou le malade sera perdu de vue. En cas de traitement ATB, celui-ci sera le même que celui des pneumopathies car les germes sont les mêmes. Les pneumopathies et bronchopneumopathies L'hemophilus influenzae et le steptococcus pneumoniae sont les principaux germes ciblés par l'ATB, il faut donc : a) donner l'association amoxicilline-acide clavulanique à 100 mg/ml pendant 8 jours si non b) on peut donner l'amoxicilline avec surveillance, et en cas d'échec après 48h à 72h, il faut revenir à (a). traitement est le plus efficace dans la grande majorité des cas, en cas de résistance à ce traitement, et en dehors de tout contexte tuberculeux il faut craindre le clamydiae pneumoniae ou le clamydiae trachomatis chez le très jeune nourrisson ; et dans ce cas il faut utiliser l'érythomycine pendant 15 jours. De même, il est exceptionnel qu'on ait affaire à des entérobactéries qui nécessitent l'hospitalisation. En cas de pleurésie : * La staphylococcie pleuro pulmonaire est l'étiologie la plus fréquente et nécessite l'utilisation des pénicillines M associée à la gentamycine. La pleuro pneumopathie à HI est rare et nécessite un traitement actif sur ce germe. Ce 2) L'ENFANT En cas de bronchite l'abstention thérapeutique est préconisée, l'ATB n'est utilisé qu'en cas de surinfection ; le streptococcus pneumoniae est ciblé et c'est l'amoxicilline est qui préférée. En cas de pneumopathie * la pneumonie franche lobaire aigue est la plus fréquente, la pénicilline G peut être utilisée mais avec vigilance si non, c’est l'amoxicilline est prescrite. En cas de non amélioration clinique après 48h à 72h, il faut mettre l'enfant sous macrolides car on se trouve dans la situation ci-dessous : * Dans la pneumopathie atypique, c'est le mycoplasme qui est suspecté et il faut utiliser les macrolides (érythromycine, spiramycine, azithromycine etc...). 3) L'HOSPITALISATION Le traitement ambulatoire est en général préconisé en cas d'IRAB, mais dans certains cas, l'hospitalisation est nécessaire en cas de : - bronchiolite sévère avec hypoxie: le traitement comporte : - les bronchodilateurs (en nébulisation) - la kinésithérapie - les corticoïdes injectables - les ATB - le gavage et éventuellement l'assistance respiratoire. - La non amélioration d'une pneumopathie sous traitement habituel fait craindre les germes inhabituels. - La staphylococcie pleuro pulmonaire. - L'état infectieux grave. 4) TRAITEMENT ADJUVANT Le traitement ATB seul n'est pas suffisant dans certains cas : - la kinésithérapie et l'hydratation peuvent être nécessaire en cas de bronchiolite - le drainage pleural est obligatoire en cas de staphylococcie pleuro pulmonaire 5) TRAITEMENT PREVENTIF - Vaccination généralisée contre les maladies cibles en particulier : la grippe, la rougeole et coqueluche et éventuellement l'HI. - Vaccination dans certains groupes d'enfants à risque contre les infections à pneumocoque. - Prise en charge précoce des IRA au niveau des centres de soins de santé primaires : l'OMS préconise que le traitement ou l'hospitalisation d'un enfant atteint d'IRA doit se baser sur 2 signes facilement décelés par l'infirmier : ce sont le tirage et la fréquence respiratoire. Ce programme de santé publique proposé par l'OMS est appliqué au Maroc, Il est en cours d'évaluation. CONCLUSION Prescrire un ATB dans une IRAB de l'enfant nécessite : - Une analyse correcte du tableau clinique - Une connaissance de l'épidémiologie régionale des germes en cause. - Une utilisation raisonnable des ATB pour éviter une sélection des germes résistants. CLASSIFICATION DES INFECTIONS AIGUES DES VOIES RESPIRATOIRES CLASSEES SELON L'AGE D'APPARITON TABLEAU N° 1 SYMPTOMAT OLOGIE Nourrisson Asphyxie et détresse respiratoire quinteuse Toux incessante température++ EXAMENS RADIOLOGIQUES DIAGNOSTIC Plages hyper claires, Disparition du murmure Bronchiolite épaississement des vésiculaire, sibilances parois bronchiques, opacité alvéola ire soussegmentaire Ronchus, sibilance Bronchites Normal Toux sèche quinteuse, toux purulente, Fièvre peu élevée, courbatures, céphalées Bradypnée expiratoire si aspect asthmatiforme Tableau de pneumonie associée à Bulles une pleurésie purulente ou un parenchymateuses pneumothorax T ° ++ et frissons AUSCULTATION AGENTS INFECTIEUX EN CAUSE Virus syncytial Adénovirus Virus para influenzae surinfection par Strecptococcus pneumoniæ Hæmphilus influenzæ Moraxella catarrhalis Bronchite asthmatiforme Râles fins, ronchus, signes Staphylococcie pleuro Staphylococcie aureus d'épanchement pleural pulmonaire TABLEAU N° 2 SYMPTOMATOLOGIE EXAMENS RADIOLOGIQUES AGENTS INFECTIEUX EN CAUSE AUSCULTATION DIAGNOSTIC Enfant Début brutal Température++ Image en foyer avec frissons opacité ronde ou Point de côté Toux productive triangulaire parfois hémoptoïque Râles fins, crépitants en Autres pneumonies foyer, bactériennes pouvant souffle tubaire succéder à une grippe, une rougeole, une coqueluche Opacités hilifuges non Râles sous-crépitants, Pneumonies virales systématisées râles bronchiques (grippe ) Streptococcus pneumoniæ Hæmophilus influenzæ Début progressif Température+ Toux sèche quinteuse, douloureuse Virus para influenzæ Virus morbilleux Adénovirus Rhinovirus BronchoT ° + Toux sèche ou grasse Augmentation diffuse Gros râles humides des travées bronchiques disséminés ronflants et pneumo pathie Ecoulement rhinopharyngé, sibilants Dyspnée asthmatiforme Origine virale, risque de surinfection par Hæmophilus influenzæ, Mycoplasma pneumoniæ N- B : Une tuberculose peut se manifester par un tableau d'affection respiratoire aiguë (D'après Entretien de Bichat 1994) PRINCIPAUX VIRUS RESPONSABLES D'INFECTIONS RESPIRATOIRES CHEZ L'ENFANT TABLEAU N° 3 NOMBRE PARTICULARIT S CLINIQUES ASSOCI ES Adénovirus 42 types Influenzæ A 2 sous-types Influenzæ B 1 type cas sporadiques conjonctivite diarrhée éruption morbiliforme début brutal myalgies contexte épidémique fréquemment des convulsions hyper pyrétiques chez l'enfant fréquemment des bronchiolites épidémie chez les très jeunes enfants en début d'hiver otites infections respiratoires hautes fréquentes laryngites Respiratoire syncytial 1 ou 2 types Para-influenzae 4 types Rougeole 1 type Varicelle Cytomégalo-virus Herpès simplex Rhinovirus 1 type 1 type 2 sous-types > à 100 types (Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n° 1- 1989) particulièrement redoutables chez les enfants immunodéprimés ayant déjà rencontré le virus (résurgences) rhinites rôle encore discuté en pathologie respiratoire basse DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE TABLEAU N° 4 A partir d'un prélèvement de gorge, d'une aspiration naso pharyngée, d'un lavage broncho-alvéolaire Diagnostic classique Indirectement par la mise La en cultures Conservation et transports des Inoculation immédiate aux cellules ou conservation prélèvements à -80°C recherche Délai de réponse plusieurs jours à 2 semaines du Contraintes Chaîne du froid, Cultures cellulaires adéquates virus Applicable au diagnostic de Tous les virus Mise en évidence des virus La Examen sérologique comparatif Confirmation du diagnostic ou seule preuve sérologie sur 2 sérums diagnostique en l'absence d'isolement viral Journal de PEDIATRIE et de PUERICULTURE n° 1-1989 Diagnostic rapide Directement par l'immunofluorescence ou technique immuno-ensymatique Envoi à température ambiante (ou à + 4°C) dans les 12 heures au laboratoire Quelques heures Sérum antiviral très spécifique - Influenz æ A et B - Rougeole - Parainfluenzæ 1,2,3 - Herpès - Respiratoire syncytial - Cytomégalovirus - Adénovirus - Varicelle Inutile BIBLIOGRAPHIE 1) - A. Benouda, M. Zouhdi, My A. Alaoui volution de la sensibilité des bactéries fréquemment isolées en milieu hospitalier (CHU Ibn Sina) Biologie infectiologie Janvier 1996, tome II. 2) - F. Bricout Infections respiratoires virales chez l'enfant. Journal de pédiatrie et de puéruculture n° 1, 1989. 3) - R. Cohen, P. Reinert Stratégies thérapeutiques dans les infections respiratoires de l'enfant. Arch. franç. Pédiatrie 1996 : 3 (Suppl 1). 4) - J. Couvreur Pneumopathie bactériennes, le bon choix d'un antibiotique. La revue de Pédiatrie 1991: 4. 5) - Thomas J. Marie Chlamydiae pneumoniae dans ditoriales thorax 1993 ; 48 : 1 - 4.
