L`innervation du muscle adductor pollicis
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES L’innervation du muscle adductor pollicis Par BENOIT Maxime LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2009-2010 UNIVERSITE DE NANTES L’innervation du muscle adductor pollicis Par BENOIT Maxime LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 A Monsieur le Professeur Jean-Michel ROGEZ, Pour m’avoir suivi et conseillé tout au long de l’élaboration de ce mémoire, Pour le temps qu’il y a consacré, Pour l’intérêt porté à ce sujet ainsi qu’à mes travaux Au Docteur Olivier HAMEL, Pour m’avoir proposé un sujet qui s’est révélé passionnant A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN, Pour l’aide précieuse qu’ils m’ont apportée tout au long de mes travaux de dissection, Pour leur soutien, Pour la bonne ambiance qu’ils répandent au sein du laboratoire d’anatomie Aux étudiants du Master d’Anatomie, Pour les rencontres faites cette année, Pour les échanges sur les différents travaux, Pour la bonne humeur rencontrée chaque jour au laboratoire d’anatomie A ma mère et toute ma famille, Pour leur soutien, leurs conseils, Pour m’avoir supporté tout au long de la rédaction de ce mémoire, Pour l’intérêt qu’ils y ont porté, ainsi qu’à mes études d’une façon générale 3 Plan : Introduction ……………………………………………………………………………………………………….………… p.5 A- Rappels 1- Rappels embryologiques …………………………………………………………………………… p.6 2- Rappels anatomiques abcde- Ostéologie – arthrologie ……………………………………………………………………..……… p.8 Myologie ……………………………………………………………………………………………..…… p.10 Vascularisation ……………………………………………………………………………………….… p.13 Drainage veineux ……………………………………………………………………………………… p.16 Innervation ……………………………………………………………………………………….……… p.17 B- Matériels et méthodes 1- Matériels a- Instruments ……………………………………………………………………………………………… p.21 b- Sujets disséqués …………………………………………………………………………………….… p.21 2- Méthodes a- Prélèvement des pièces anatomiques …………………………………………………...… p.22 b- Injection des pièces anatomiques ………………………………………………………….… p.22 c- Dissection ………………………………………………………………………………………………… p.22 C- Résultats ……………………………………………………………………………………………………….. p.23 1- Le muscle adducteur du pouce a- Les rapports antérieurs ……………………………………………………………………….…… p.24 b- Les rapports postérieurs ……………………………………………………………………..…… p.25 2- Le nerf ulnaire abcde- La portion antébrachiale ………………………………………………………………………….. Au niveau du poignet …………………………………………………………………………..….. Dans la paume de la main ………………………………………………………………………… Les branches collatérales …………………………………………………………………………. Les branches terminales ……………………………………………………………………….….. P.26 p.26 p.29 P.31 p.32 D- Discussions 1- Les limites de l’étude ……………………………………………………………………............. P.35 2- Confrontation aux données bibliographiques a- L’anastomose de Riche-Cannieu ………………………………………………………….…… p.35 b- L’innervation du muscle adducteur du pouce ………………………………………..… p.36 c- Brève étude fonctionnelle ……………………………………………………………………….. p.36 Conclusion ………………………………………………………………………………………………………………….. p.39 Références …………………………………………………………………………………………………………..…….. p.40 4 Parmi les particularités anatomiques observées dans le corps humain, il en est une tout à fait remarquable : la double innervation de l’éminence thénar. Située sur le bord ulnaire de la paume de la main, l’éminence hypothénar, consacrée à la mobilité du petit doigt, est entièrement innervée par le nerf ulnaire. On pourrait s’attendre à ce que, symétriquement située sur le bord radial de la paume de la main, et consacrée à la mobilité du pouce, l’éminence thénar soit entièrement innervée par le nerf médian, suivant l’éternelle organisation logique de la nature. La réalité est toute autre puisque, faisant office d’exception au sein de l’éminence thénar, innervée par le nerf médian, le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce et le muscle adducteur du pouce sont, eux, innervés par le nerf ulnaire. Bien qu’extrêmement intéressante d’un point de vue fonctionnel, puisqu’intéressant ce mouvement primordial de la vie quotidienne qu’est la pince pollici-digitale, cette innervation tout à fait particulière du muscle adducteur du pouce est relativement peu décrite dans la littérature. Ce mémoire s’attache à décrire le plus précisément possible l’innervation de ce muscle puissant, charnu, tout à fait unique, le plus profond de l’éminence thénar, à savoir le muscle adducteur du pouce. Après quelques rappels embryologiques et anatomiques de la main, et la présentation des matériels et méthodes utilisés pour cette étude, nous nous intéresserons aux résultats obtenus. Enfin, nous mettrons ces résultats en perspective avec les données existantes de la littérature sur le sujet, avant une brève étude fonctionnelle. 5 A- Rappels 1- Rappels embryologiques [1] Schéma de la chronologie de croissance du membre supérieur (d’après Embryologie humaine, larsen, De Boeck Université, p.316) 6 • Les bourgeons des membres supérieurs apparaissent au 24ème jour, légèrement avant les membres inférieurs, sous forme de petits bombements de la paroi latérale du corps, à hauteur de C5 à C8, par prolifération du mésoderme de la somatopleure. Chaque membre comprend un axe mésenchymateux de mésoderme recouvert par une coiffe ectodermique qui, sous l’induction de l’axe mésodermique, se différencie en crête ectodermique apicale, structure qui joue un rôle essentiel dans la croissance du membre. Le mésenchyme mis en place en dernier lieu, à la pointe du bourgeon allongé, fournit le segment distal du membre, la main. Le développement du membre s’étale de la 5ème à la 8ème semaine. Au 37ème jour, la palette de la main présente une région carpienne, centrale, entourée d’un bourrelet épais, la plaque digitale, à l’origine des doigts : les rayons des doigts sont visibles à la manière d’épaississements radiaires de cette plaque digitale au 38ème jour, puis un processus de mort cellulaire programmée sculpte progressivement les rayons digitaux, à partir de la plaque digitale, pour former les doigts. Au 52ème jour, les membres supérieurs sont légèrement fléchis au niveau du coude et les mains légèrement fléchies au niveau du poignet, se rejoignant ainsi sur la ligne médiane. Les doigts ont développés des renflements distaux, les coussinets tactiles. Au 56ème jour, toutes les régions des membres sont bien isolées et les deux mains dépassent de la ligne médiane. Tous les constituants sont identifiables à la fin de la 8ème semaine. • Les éléments squelettiques se constituent à partir d’une condensation du mésoderme de la lame latérale des bourgeons, qui se met en place au cours de la 5ème semaine. Les précurseurs cartilagineux vont se former à partir de la 6ème semaine : il y a chondrification, d’abord des segments proximaux, puis de plus en plus distaux. L’ossification a lieu entre la 8ème et la 12ème semaine, également de proximal en distal, en débutant par l’ossification enchondrale des métacarpiens : pour le 1er métacarpien, il existe un point d’ossification primitif pour le corps et la tête, et un point d’ossification secondaire pour la base ; à l’inverse, pour les 4 derniers métacarpiens, il y a un point d’ossification primitif pour le corps et la base, et un point d’ossification secondaire pour la tête. Vient ensuite l’ossification des phalanges, distales d’abord, puis proximales et enfin moyennes, avec des points d’ossification primitifs pour les corps et les extrémités inférieurs, et des points d’ossification secondaires pour les extrémités supérieures. Les points d’ossification primitifs, apparaissant pendant la vie fœtale, et secondaires, apparaissant entre la 2ème et la 4ème année, des métacarpiens et des phalanges, fusionnent à la fin de la croissance, soit entre 18 et 20 ans. Pour les os du carpe, il n’existe qu’un seul point d’ossification, qui apparaît entre 1 et 14 ans. • Les muscles, eux, sont formés à partir du mésoderme somitique qui envahit les bourgeons au cours de la 5ème semaine et produit deux grandes condensations : l’une ventrale par rapport à l’axe mésenchymateux, donnant les muscles palmaires de la main ainsi que les compartiments antérieurs du bras et avant-bras (fléchisseurs et pronateurs), et l’autre dorsale par rapport à l’axe mésenchymateux, donnant les muscles des compartiments latéraux de l’avant-bras et de la main ainsi que des compartiments postérieurs du bras et de l’avant-bras (extenseurs et supinateurs). Lorsque les axones moteurs arrivent à la base du bourgeon de membre, ils se mélangent selon un schéma spécifique pour constituer le plexus brachial. Les axones des divisions dorsales du plexus se rendent du côté dorsal du bourgeon de membre et innervent, par conséquent, les extenseurs, supinateurs et abducteurs ; les axones des divisions ventrales se rendent du côté ventral du bourgeon de membre et innervent, par conséquent, les fléchisseurs, pronateurs et adducteurs. 7 2- Rappels anatomiques [2] a- Ostéologie – arthrologie 2 1 5 7 6 3 4 carpe 8 9 Phalanges proximales métacarpe phalanges moyennes Phalanges distales Vue antérieure 1 : scaphoïde 5 : trapèze 2 : lunatum 6 : trapézoïde 3 : triquetrum 7 : capitatum 4 : pisiforme 8 : hamatum 9 : hamulus de l’hamatum • L’articulation du poignet est une articulation condylienne. Les ligaments antérieur, postérieur, latéral externe et latéral interne sont en connexion intime avec la gaine des tendons des muscles fléchisseurs en avant et extenseurs en arrière. On l’appelle aussi articulation radio-carpienne car il existe un ligament triangulaire qui sépare l’ulna du carpe. • Le carpe est constitué de 2 rangées de 4 os formant une gouttière à concavité antérieure où passent les tendons des muscles fléchisseurs : le canal carpien. Les os du carpe sont unis latéralement, sur chaque rangée, par des articulations planes, maintenues par des ligaments interosseux, palmaires et dorsaux. L’articulation médiocarpienne est une double condylienne : l’interligne articulaire dessine un S. Elle est maintenue par 4 ligaments : les ligaments palmaire, dorsal ou pyramido-trapézo-trapézoïdien, latéral interne et latéral externe. L’articulation entre l’os triquetrum et l’os pisiforme est une condylienne. 8 • Le métacarpe est formé de 5 os longs et forme le squelette de la main : ce sont les métacarpiens, nommés du 1er au 5ème, de dehors en dedans, et délimitant les espaces interosseux, au nombre de 4. Ils sont formés d’un corps, d’une extrémité supérieure ou base, et d’une extrémité inférieure ou tête. L’articulation carpo-métacarpienne du pouce est une articulation en selle : la facette inférieure du trapèze est convexe d’avant en arrière et concave transversalement, tandis que la surface articulaire du 1er métacarpien est concave d’avant en arrière et convexe transversalement. Les 4 autres articulations carpo-métacarpiennes sont planes. Dans leur ensemble, elles forment une articulation complexe en selle. La mince capsule est renforcée par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Schéma de l’articulation carpo-métacarpienne du pouce • Le pouce compte 2 phalanges, une proximale et une distale, les autres doigts en comptent 3 : une proximale, une moyenne et une distale. Ce sont des os longs, avec un corps et 2 extrémités. Les 5 articulations métacarpo-phalangiennes (AMP) sont des enarthroses, mais la surface métacarpienne, plus étendue d’arrière en avant que la cavité glénoïdale, déborde du côté palmaire. Un fibro-cartilage glénoïdien, annexé à cette cavité glénoïdale, prolonge donc en haut la partie antérieure de cette cavité. Les ligaments latéraux possèdent 2 faisceaux : un antérieur, le métacarpo-glénoïdien, et un postérieur, le métacarpo-phalangien. Il existe également un ligament transverse intermétacarpien palmaire, bandelette fibreuse qui s’étend du 2ème au 5ème métacarpien, et qui croise la face palmaire des AMP correspondantes, où il est intimement uni au fibrocartilage glénoïdien. Sa face antérieure, creusée en gouttière, répond aux tendons des muscles fléchisseurs des doigts. Il existe un nombre variable d’os sésamoïdes, à la face palmaire de ces AMP : 2 sont constants à la face palmaire de l’AMP du pouce, où ils sont solidement unis à la phalange par le fibro-cartilage, et sont le lieu d’insertion des muscles de l’éminence thénar. On peut les observer au niveau de l’AMP de l’index et de l’auriculaire, mais ils s’observent plus rarement au niveau de l’AMP du medius et de l’annulaire. Les articulations inter-phalangiennes sont des trochléennes : il y en a 2 à chacun des 4 derniers doigts et 1 seule au niveau du pouce. La surface articulaire inférieure, moins étendue dans le sens antéro-postérieur que la surface articulaire supérieure, est agrandie par un fibro-cartilage glénoïdien semblable à celui des AMP. Les ligaments latéraux sont ici aussi constitués d’un faisceau phalangio-glénoïdien antérieur, et d’un faisceau phalangiophalangien postérieur. 9 1 2 1 2 1 2 1 : faisceau antérieur du ligament latéral 2 : faisceau postérieur du ligament latéral b- Myologie Vue antérieure • Les muscles interosseux dorsaux sont situés dans les espaces inter-métacarpiens. Ils s’insèrent sur toute la face latérale du métacarpien le plus rapproché de l’axe de la main, et sur la moitié dorsale seulement de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de l’axe de la main. Leurs tendons se divisent en 2 faisceaux : un profond, court et grêle, qui se dirige vers le tubercule latérale de l’extrémité supérieure de la phalange proximale du métacarpien le plus rapproché de l’axe de la main, et un superficiel qui reçoit la languette tendineuse de terminaison du muscle lombrical. Quelques fibres se continuent avec celles du muscle interosseux dorsal ou palmaire situé du côté opposé pour formé la dossière des interosseux. Ils s’insèrent distalement sur le bord latéral du tendon correspondant du muscle extenseur des doigts. Ils écartent les doigts de l’axe de la main : ils sont donc abducteurs des doigts. • Les muscles interosseux palmaires sont situés à la partie palmaire des espaces inter-métacarpiens, en avant des muscles interosseux dorsaux, et ont un trajet identique à ces derniers. Le premier est inconstant, et quand il existe, il est souvent rudimentaire. Ils s’insèrent sur la moitié inférieure et palmaire de la face latérale du métacarpien le plus éloigné de l’axe de la main. Le 1er est plus complexe : il s’insère sur les parties supérieures des faces latérales des 1er et 2ème métacarpiens, et forme une arcade fibreuse entre la base du 1er métacarpien et le trapèze. Ils sont fléchisseurs des phalanges proximales et extenseurs des phalanges moyennes et distales. Ils rapprochent également les doigts de l’axe de la main : ils sont donc adducteurs des doigts. Vue antérieure • L’éminence thénar est constituée de 4 muscles propres au pouce : du plus profond au plus superficiel, on trouve les muscles adducteur, court fléchisseur, opposant et court abducteur du pouce. L’éminence hypothénar est elle constituée de 4 muscles propres au petit doigt : du plus profond au plus superficiel, on trouve les muscles opposant, court fléchisseur et abducteur du petit doigt. Nous allons décrire ces muscles du plus profond au plus superficiel. 10 Tendon du muscle long fléchisseur du pouce • Le muscle adducteur du pouce est un muscle triangulaire, aplati. Il s’insère sur les os trapèze et capitatum, parfois sur l’os trapézoïde, sur le rétinaculum des fléchisseurs, ainsi que sur l’extrémité supérieure du 2ème métacarpien et sur l’extrémité supérieure et toute la longueur du bord antérieur du 3ème métacarpien, enfin il s’insère également sur la face antérieure de la capsule articulaire des 2ème, 3ème et 4ème AMP. Ses fibres convergent vers l’AMP du pouce, obliquement pour le chef oblique, transversalement pour le chef transverse, et s’insèrent distalement par un court tendon sur le sésamoïde interne, avec une extension sur le côté interne de l’extrémité supérieure de la phalange proximale du pouce. Il est adducteur du pouce. Vue antérieure e • Le muscle court fléchisseur du pouce est un muscle triangulaire. Son faisceau superficiel naît du tubercule du trapèze et du bord inférieur du rétinaculum des fléchisseurs, son faisceau profond naît des faces antérieures des os trapézoïde et capitatum. Son corps charnu possède sur sa moitié supérieure une gouttière à concavité interne dans laquelle chemine le tendon du muscle long fléchisseur du pouce. Cette gouttière s’atténue, puis disparaît dans sa moitié inférieure. Il s’insère distalement sur le sésamoïde externe, avec une extension sur le tubercule latéral de l’extrémité supérieure de la phalange proximale du pouce. Il est fléchisseur du pouce. • Le muscle opposant du petit doigt est un muscle court, aplati, de forme triangulaire. Il s’insère sur la face interne de l’hamulus de l’os hamatum et sur la partie inférieure du rétinaculum des fléchisseurs. Ses fibres sont obliques en bas et en dedans, en avant du 5ème métacarpien, et il s’insère distalement sur toute la longueur du bord interne du 5ème métacarpien. Il est opposant du petit doigt. 11 Vue antérieure • Le muscle opposant du pouce est un muscle aplati, de forme triangulaire. Il s’insère sur le versant externe du tubercule de l’os trapèze et sur la partie externe de la face inférieure du rétinaculum des fléchisseurs. Ses fibres sont obliques en bas et en dehors et il s’insère distalement sur la partie externe de la face antérieure du 1er métacarpien. Il est opposant du pouce. •Le muscle court fléchisseur du petit doigt est un muscle fusiforme, grêle. Il s’insère sur la face interne de l’hamulus de l’os hamatum et sur la partie antéro-interne du Vue antérieure rétinaculum des fléchisseurs. Il s’insère distalement par un tendon aplati sur le côté interne de l’extrémité supérieure de la phalange proximale du petit doigt, sur le ligament glénoïdien et parfois sur l’os sésamoïde (parfois contenu par ce ligament), et enfin par une expansion lamelleuse sur le tendon du muscle extenseur du petit doigt. Il est fléchisseur du petit doigt. • Le muscle court abducteur du pouce est un muscle aplati, mince, triangulaire. Il s’insère sur le tubercule de l’os scaphoïde et sur la partie supéro-externe de la face antérieure du rétinaculum des fléchisseurs. Ses fibres sont obliques en bas et en dehors et il s’insère distalement sur le tubercule externe de l’extrémité supérieure de la phalange proximale du pouce par un court tendon, avec une expansion au tendon du muscle long extenseur du pouce. Il est abducteur du pouce. • Le muscle abducteur du petit doigt est un muscle allongé et aplati. Il s’insère proximalement sur l’os pisiforme, avec une expansion tendineuse du muscle fléchisseur du carpe. Son insertion distale se confond avec celle du muscle court fléchisseur du petit doigt. Il est fléchisseur et adducteur du petit doigt. 12 Vue antérieure • Les muscles lombricaux sont des faisceaux musculaires annexés aux tendons du muscle fléchisseur profond des doigts et qui se dirigent vers les tendons du muscle extenseur des doigts correspondant aux 4 derniers doigts. Ils sont situés du côté externe de l’AMP correspondante. Les 1er et 2ème s’insèrent sur la face externe et antérieure du tendon correspondant, les 3ème et 4ème sur les faces latérale et antérieure des 2 tendons entre lesquels ils sont situés. Ils s’unissent à l’expansion tendineuse des muscles interosseux qui s’insère sur le bord externe du tendon du muscle extenseur des doigts. Ils sont fléchisseurs de la phalange proximale et extenseur des phalanges moyenne et distale. Vue antérieure c- Vascularisation artère ulnaire artère radiale Arcade palmaire profonde Arcade palmaire superficielle Vue antérieure de la vascularisation de la main 13 • L’artère radiale est la branche de bifurcation externe de l’artère brachiale. Elle s’anastomose avec l’artère ulno-transverse pour former l’arcade palmaire profonde. Elle donne un certain nombre de branches collatérales. Le rameau carpien palmaire est une branche grêle qui naît au niveau du bord inférieur du muscle carré pronateur et s’anastomose avec une branche analogue de l’artère ulnaire. Le rameau palmaire superficiel croise l’extrémité supérieure de l’éminence thénar en avant, en arrière ou dans l’épaisseur du muscle court abducteur du pouce, puis s’anastomose avec l’artère ulnaire pour former l’arcade palmaire superficielle. Elle vascularise les téguments et les muscles de l’éminence thénar. L’artère principale du pouce, branche très grêle, descend sur la face dorsale du 1er métacarpien et de la phalange proximale du pouce. Le rameau carpien dorsal naît dans la tabatière anatomique, se dirige en dedans, et s’anastomose avec une branche analogue de l’artère ulnaire pour former le réseau dorsal du carpe. Ce réseau donne des branches ascendantes pour les articulations et les os, et des branches descendantes, les artères interosseuses des 2ème, 3ème et 4ème espaces interosseux, ainsi que l’artère collatérale dorsale interne du petit doigt. Chaque artère interosseuse dorsale gagne l’extrémité inférieure de l’espace interosseux où elle se divise en 2 branches latérales grêles : les artères collatérales dorsales des doigts. Chaque artère interosseuse reçoit à l’extrémité supérieure de l’espace interosseux une branche anastomotique perforante de l’arcade palmaire profonde. L’artère interosseuse du 1er espace, elle, naît directement de l’artère radiale, quand elle est sur le point de s’engager dans le 1er muscle interosseux dorsal, et donne l’artère collatérale dorsale interne du pouce et l’artère collatérale dorsal externe de l’index. • L’artère ulnaire est la branche de bifurcation interne de l’artère brachiale. Plus volumineuse que l’artère radiale, elle chemine dans la gouttière du muscle fléchisseur du carpe. Elle passe en dehors de l’os pisiforme, sur le rétinaculum des fléchisseurs, où elle est contenue dans un canal ostéofibreux, distinct du canal carpien, formé par l’os pisiforme en dedans, le rétinaculum des fléchisseurs en arrière, et des fibres de l’expansion du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et du rétinaculum des extenseurs en avant et en dehors : c’est le canal ulnaire. Elle est longée en dedans, à l’avant-bras et au poignet, par le nerf ulnaire, et se termine par l’arcade palmaire superficielle. Elle donne un certain nombre de branches collatérales. Le rameau carpien palmaire, très grêle, naît au niveau du bord inférieur du muscle carré pronateur et s’anastomose avec la branche analogue issue de l’artère radiale. L’artère ulno-transverse naît au niveau de l’os pisiforme et s’enfonce aussitôt dans l’éminence hypothénar, entre les muscles abducteur et court fléchisseur du petit doigt, puis croise la face antérieure du muscle opposant du petit doigt. Elle se dirige ensuite en dehors et forme, en s’anastomosant avec l’artère radiale, l’arcade palmaire profonde, abandonnant sur son trajet des rameaux pour les muscles de l’éminence hypothénar. Le rameau palmaire profond est une collatérale fréquente mais inconstante, qui se détache de l’arcade palmaire superficielle, sous l’hamulus de l’os hamatum, puis s’enfonce dans la paume de la main entre les muscles hypothénariens en dedans et les tendons fléchisseurs des doigts en dehors, et rejoint enfin l’arcade palmaire profonde, en avant des muscles interosseux. C’est la vraie ulno-palmaire selon Farabeuf, par opposition à la fausse ulno-palmaire, l’artère ulno-transverse. 14 Artère ulnaire Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Rétinaculum des extenseurs Rétinaculum des fléchisseurs Nerf ulnaire Canal ulnaire Coupe transversale du canal carpien • Les arcades palmaires sont formées par des anastomoses qui unissent, à la paume de la main, les artères ulnaire et radiale. Elles sont au nombre de deux : la superficielle et la profonde. L’arcade palmaire superficielle est l’anastomose entre l’artère ulnaire et le rameau carpien palmaire de l’artère radiale. Elle possède 4 branches collatérales appelées artères digitales, qui naissent de sa convexité, et sont destinées aux quatre derniers doigts : de dedans en dehors, on distingue la 1ère, la 2ème, la 3ème et la 4ème artères digitales. La 1ère artère digitale se dirige en bas et en dedans, croise l’éminence hypothénar et gagne le bord interne du petit doigt, où elle devient l’artère collatérale palmaire interne du petit doigt. Les 2ème, 3ème et 4ème artères digitales descendent dans les espaces intertendineux compris entre les tendons des fléchisseurs. Un peu au-dessus des commissures interdigitales, chacune se divise en deux branches terminales : les artères collatérales palmaires des doigts. La 5ème artère digitale existe souvent, elle est en général de très petit volume et s’anastomose à l’extrémité supérieure du premier espace interdigital avec la première artère interosseuse palmaire, branche de l’arcade palmaire profonde, et la supplée quand celle-ci fait défaut. L’arcade palmaire profonde est l’anastomose entre l’artère radiale et l’artère ulnotransverse. Elle donne un certain nombre de collatérales. Les branches ascendantes ou articulaires sont courtes et grêles, à destination des os du carpe et de leurs articulations. Les branches postérieures ou perforantes sont au nombre de trois : elles traversent d’avant en arrière l’extrémité supérieure de chacun des trois derniers espaces interosseux et s’abouchent dans les artères interosseuses dorsales correspondantes. Les branches descendantes ou artères métacarpiennes palmaires sont au nombre de quatre : une pour chaque espace interosseux. L’artère métacarpienne du 1er espace descend en arrière du muscle adducteur du pouce et se ramifie en trois branches principales : les artères collatérales palmaires externe et interne du pouce et externe de l’index. Les artères métacarpiennes des 2ème, 3ème et 4ème espaces descendent en avant des muscles interosseux et s’anastomosent avec les artères digitales correspondantes, un peu au-dessus de leur bifurcation en artères collatérales palmaires. 15 d- Drainage veineux Veine basilique Veine salvatelle du petit doigt Veine médiane du coude Veine céphalique du pouce Veine céphalique Vue postérieure du drainage veineux de la main et de l’avant-bras • Les veines profondes accompagnent les artères. Elles sont au nombre de deux par artère et portent le même nom que l’artère correspondante. Elles ont également la même direction, le même trajet, les mêmes rapports musculaires et fasciaux que les artères correspondantes. Une exception pour le membre supérieur : la veine axillaire. • Les veines superficielles de la main et des doigts sont très développées sur la face dorsale. A l’inverse, elles sont représentées sur la face palmaire par un réseau de petites veinules. Les veines de la face dorsale commencent au réseau veineux sous-unguéal qui se jette dans la veine péri-unguéale, concentrique à la racine de l’ongle. De cette veine périunguéale part un réseau dorsal qui aboutit à une arcade digitale située sur la phalange proximale. Les arcades veineuses digitales se réunissent dans les espaces qui séparent les têtes métacarpiennes, de la réunion des deux arcades voisines naît une veine métacarpienne. Ces veines métacarpiennes montent sur la face dorsale de la main et s’anastomosent en formant une arcade veineuse dorsale, aux extrémités de laquelle se jettent deux autres veines : la veine céphalique du pouce, à la face externe du pouce, et la veine salvatelle du petit doigt, à la face interne du petit doigt. Le réseau veineux palmaire se déverse dans ce réseau veineux dorsal des doigts de la main. Les réseaux veineux de la main donnent naissance à trois troncs principaux qui deviennent les troncs collecteurs des veines de l’avant-bras. La veine médiane du coude fait suite à la veine céphalique du pouce et à l’extrémité externe de l’arcade veineuse dorsale. Elle monte obliquement en haut et en dedans et se termine au niveau du pli du coude en se divisant en deux branches : une interne, la veine médiane basilique, et une externe, la veine médiane céphalique. La veine basilique fait suite à la veine salvatelle du petit doigt et à l’extrémité interne de l’arcade veineuse dorsale. Elle chemine sur le bord interne de la face antérieure de l’avant bras et rejoint la veine médiane basilique un peu au-dessus et en dehors de l’épicondyle médial pour devenir la veine basilique. La veine céphalique vient de la face postérieure de l’avant-bras, contourne le bord externe vers la limite inférieure du pli du coude et rejoint, un peu au-dessus et en dedans de l’épicondyle latéral, la veine médiane céphalique pour devenir la veine céphalique. Tout cet ensemble veineux forme un M : le M veineux du pli du coude. 16 e- Innervation [3] • Le plexus brachial est constitué du mixage des rameaux antérieurs des nerfs spinaux cervicaux (C3 à C8) et thoracique (T1), ces nerfs d’origine forment les racines du plexus brachial. Le tronc supérieur (1) est formé par l’union des racines cervicales C5 et C6, le tronc moyen (2) de la racine cervicale C7, et le tronc inférieur (3) des racines cervicale C8 et thoracique T1. Chaque tronc donne deux divisions, antérieure et postérieure, qui se regroupent pour constituer les faisceaux. Le faisceau latéral (4) est constitué par les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen, le faisceau médial (5) par la division antérieure du tronc inférieur, et le faisceau postérieur (6) par les divisions postérieures des trois troncs. Les branches terminales naissent derrière le muscle petit pectoral. Le faisceau latéral donne le nerf musculo-cutané (7) et la racine latérale du nerf médian (8), le faisceau médial donne la racine médiale du nerf médian et les nerfs ulnaire (9) et cutanés médiaux du bras (10) et de l’avant-bras (11), le faisceau postérieur donne les nerfs radial et axillaire. Fonctions : la racine C5 innerve les muscles de l’épaule, la racine C6 les muscles de la loge antérieure du bras et les muscles supinateur et brachio-radial, la racine C7 les muscles des loges postérieures du bras et de l’avant-bras et le muscle rond pronateur, la racine C8 la loge antérieure de l’avant-bras et les muscles de l’éminence thénar, et la racine T1 les muscles interosseux et ceux de l’éminence hypothénar. C5 1 C6 C7 2 4 C8 Artère axillaire 6 3 T1 7 5 10 11 8 9 Schéma du plexus brachial en vue antérieure (les branches postérieures sont grisées) 17 • Le nerf ulnaire est un nerf mixte constituant la plus importante des branches terminales du faisceau médial du plexus brachial, et constitué des neurofibres provenant des nerfs spinaux C8 et T1. Il naît dans le creux axillaire, traverse successivement les régions brachiales antérieure (dans le tiers supérieur du bras) et postérieure (dans ses deux tiers inférieurs), postérieure du coude (dans les sillon du nerf ulnaire, en arrière de l’épicondyle médial), et antébrachiale antérieure. Il se termine au niveau du poignet, où il traverse le fascia antébrachial au-dessus du retinaculum des fléchisseurs pour cheminer, avec l’artère ulnaire, son rapport latéral intime durant tout son trajet antébrachial, dans le canal ulnaire précédemment décrit. Il abandonne le long de son trajet un certain nombre de branches : des rameaux articulaires pour la face postérieure du coude, des rameaux musculaires pour le muscle fléchisseur ulnaire du carpe et la moitié médiale du muscle fléchisseur profond des doigts, le nerf de l’artère ulnaire. Le rameau dorsal du nerf ulnaire naît au tiers inférieur de l’avant bras, descend médialement, passe sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et gagne la face postérieure du poignet après avoir traversé le fascia antébrachial. Il donne les nerfs digitaux dorsaux médiaux et latéraux du petit doigt et de l’annulaire, le nerf digital dorsal médial du medius. Le rameau palmaire du nerf ulnaire naît au-dessus du rétinaculum des fléchisseurs pour innerver la peau de l’éminence thénar. Le nerf ulnaire donne deux branches terminales. La branche superficielle descend entre l’aponévrose palmaire et les muscles de l’éminence hypothénar, accompagnée latéralement par l’artère ulnaire, donne le nerf du muscle court palmaire, et se divise en deux nerfs : le nerf digital palmaire propre médial du petit doigt et le 4ème nerf palmaire commun qui donne les nerfs digitaux palmaires propres latéral du petit doigt et médial de l’annulaire. La branche profonde est motrice, elle passe entre les muscles abducteur et court fléchisseur du petit doigt, s’incurve latéralement à la surface de l’hamulus de l’os hamatum pour passer entre les muscles abducteur et opposant du petit doigt, se dirige transversalement au-dessus de la partie proximale des troisième et quatrième métacarpiens, et traverse enfin les deux chefs du muscle adducteur du pouce pour se terminer. Elle est accompagnée sur son trajet par l’arcade palmaire profonde. Ses branches collatérales sont destinées aux muscles de l’éminence hypothénar, aux troisièmes et quatrièmes muscles interosseux et lombricaux, et à l’arcade palmaire profonde. Ses branches terminales sont destinées au muscle adducteur du pouce, au chef profond du muscle court fléchisseur du pouce, et aux muscles 1er et 2ème interosseux. Le nerf ulnaire est le nerf du mouvement des doigts : préhension et mouvements latéraux. Son territoire sensitif concerne la région palmaire médiale, limité par une ligne passant par l’axe médian de l’annulaire, la région dorsale médiale, limitée par une ligne passant par l’axe médian du medius, à l’exception de la moitié latérale de sa phalange proximale et de ses deux dernières phalanges, et de la moitié latérale des deux dernières phalanges de l’annulaire. • Le nerf médian est un nerf mixte constituant une branche terminale du plexus brachial, et constitué de neurofibres provenant des nerfs spinaux C5, C6, C7, C8 et T1. Il naît dans le creux axillaire par deux racines, médiale et latérale, formant en avant de l’artère axillaire un V ouvert en haut. Il traverse la partie inférieure du creux axillaire, surcroise en X l’artère brachiale de latéral à médial, pour se retrouver dans la région antéromédiale du bras, puis dans le sillon bicipital, avant de longer l’axe médian de l’avant-bras. A 5 cm du poignet, il émerge du bord latéral du muscle fléchisseur superficiel des doigts et plonge dans le canal carpien. Il se termine au bord inférieur du retinaculum des fléchisseurs. 18 Il abandonne un certain nombre de branches collatérales : le nerf diaphysaire de l’humérus, le nerf de l’artère brachiale, un rameau articulaire pour la face antérieure du coude, le nerf du chef huméral du rond pronateur, le nerf des muscles épicondyliens médiaux, le nerf onterosseux antébrachial antérieur, un rameau palmaire innervant la peau de l’éminence thénar et de la paume de la main, excepté celle de l’éminence hypothénar, et enfin le rameau communicant ulnaire qui rejoint la branche superficielle du nerf ulnaire. Le nerf médian s’épanouit en plusieurs branches terminales dans la loge palmaire moyenne. Le rameau musculaire thénarien se dirige latéralement, près du bord inférieur du retinaculum des fléchisseurs, et innerve les muscles court abducteur et opposant du pouce, et le chef superficiel du muscle court fléchisseur du pouce. Les nerfs digitaux palmaires communs I, II et III se dirigent vers les espaces interdigitaux correspondants. Le nerf digital palmaire commun I donne les nerfs digitaux palmaires propres latéral et médial du pouce, le nerf digital palmaire propre latéral de l’index et le nerf du premier muscle lombrical. Le nerf digital palmaire commun II donne les nerfs digitaux palmaires propres médial de l’index et latéral du medius, et le nerf du deuxième muscle lombrical. Le nerf digital palmaire commun III donne les nerfs digitaux palmaires propres médial du medius et latéral de l’annulaire. Chaque nerf digital du nerf médian donne un rameau pour la face dorsal des phalanges moyenne et distale correspondantes. Le nerf médian assure essentiellement la flexion et la pronation de la main, ainsi que la pince pollici-digitale. Son territoire sensitif concerne la partie latérale de la paume de la main : la face palmaire du pouce, de l’index et du medius, la moitié latérale de l’annulaire, ainsi que la face dorsale des phalanges distales et moyennes de ces mêmes doigts. Nerf ulnaire Nerf médian Branche superficielle Rameau musculaire thénarien Branche profonde Rameau communicant ulnaire Vue antérieure de l’innervation de la main 19 • Les nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras sont des nerfs sensitifs constituant de petites branches terminales du faisceau médial du plexus brachial, constitués de neurofibres provenant des nerfs spinaux C8 et T1. Le nerf cutané médial de l’avant-bras se divise au-dessus de l’épicondyle médial en deux branches : une antérieure, qui descend verticalement le long de la veine basilique pour se diviser en rameaux descendant dans la face antéro-médiale de l’avant-bras jusqu’au poignet, et une postérieure, qui descend médialement vers la face postéro-médiale de l’avant-bras. Son territoire sensitif concerne les régions antéro-médiales et postéro-médiales de l’avantbras et du poignet. Le nerf cutané médial du bras est grêle, son volume et sa distribution sont inversement proportionnels à ceux du nerf cutané médial de l’avant-bras. Il se termine à la partie médiale du bras, son territoire sensitif concerne la région antéro-médiale et postéro-médiale du bras. • Le nerf radial est un nerf mixte constituant la branche terminale la plus volumineuse du plxus brachial, et constitué des neurofibres provenant des nerfs spinaux C5, C6, C7, C8 et T1. Il naît dans le creux axillaire, de la division du faisceau postérieur en nerf axillaire et nerf radial, traverse successivement la région postérieure du bras puis le sillon bicipital latéral, et se termine en deux branches, profonde et superficielle, au niveau de l’interligne articulaire du coude. La branche superficielle est exclusivement sensitive. Elle donne le rameau communicant ulnaire du nerf radial qui s’anastomose avec le rameau dorsal du nerf ulnaire, le rameau cutané palmaire qui innerve la peau thénarienne, le nerf digital dorsal du pouce, les nerfs digitaux dorsaux latéral et médial de l’index, et le nerf digital dorsal latéral du medius. La branche profonde est essentiellement motrice. Elle donne le nerf du court extenseur radial du carpe et les nerfs du muscle supinateur, et se termine en plusieurs branches : un certain nombre de rameaux musculaires et le nerf interosseux antébrachial postérieur, qui descend derrière la membrane interosseuse antébrachiale jusqu’à la face dorsale du carpe, qu’il innerve. Le nerf radial assure essentiellement l’extension du membre supérieur. Accessoirement, il est supinateur et abducteur du pouce. Son territoire sensitif concerne la face postérieure du bras et postéro-latérale du coude, le segment médian de la face postérieure de l’avantbras, la partie dorso-latérale de la main limitée par une ligne passant par le medius, à l’exception des deux dernières phalanges de l’index et du medius, ainsi qu’une petite zone à la base de l’éminence thénar : la tabatière anatomique. Nerf musculo-cutané Nerf cutané Médial de l’avant-bras Nerf ulnaire Nerf médian Nerf radial Schéma des territoires nerveux sensitifs de la main 20 B- Matériels et méthodes 1- Matériels a- Instruments • Pour les prélèvements de mes pièces anatomiques: - lames de 23 - porte-lames • Pour mes dissections : - lames de 23 et de 15 - porte-lames - ciseaux courbes à bouts mousses - petits ciseaux plats à bouts mousses et à bouts pointus - pinces à disséquer à bouts mousses - pinces à disséquer courbes - petites et grandes pinces à clamper - lunettes grossissantes (X2.3) - écarteurs - farabeufs • Pour les injections - lames de 23 et porte-lames - pinces à disséquer - ciseaux - pinces à clamper - cathéters - seringues - latex liquide rouge - acide acétique - lunettes de protection b- Sujets disséqués • Pour mes recherches, j’ai prélevé les avant-bras droits de trois sujets : - un sujet masculin âgé de 82 ans et 5 mois, frais, sans injection un sujet masculin âgé de 49 ans et 9 mois, frais, avec injection au latex un sujet masculin âgé de 78 ans et 7 mois, frais, avec injection au latex 21 2- Méthodes a- Prélèvement des pièces anatomiques • Afin de pouvoir suivre le trajet du nerf ulnaire depuis l’avant-bras, et pour simplifier les prélèvements, j’ai prélevé les avant-bras entiers de mes sujets, en désarticulant le coude. J’ai incisé au pli du coude, atteint la capsule articulaire avant de la sectionner pour séparer l’humérus de l’ulna et du radius. b- Injection des pièces anatomiques • J’ai procédé aux deux injections au niveau de l’artère ulnaire, en vérifiant le retour du latex par l’artère radiale. Après dissection du pli du coude jusqu’à la bifurcation de l’artère brachiale en artères ulnaire et radiale, j’ai incisé ces deux artères et introduit un cathéter dans chacune d’elle, en prenant soin de circonscrire les cathéters afin d’éviter au latex de ressortir par ces incisions. J’ai alors injecté le latex dans l’artère ulnaire, jusqu’à ce qu’il ressorte au niveau de l’artère radiale, vérifiant ainsi l’injection de la totalité des vaisseaux de la main. Enfin, aussitôt le latex injecté, j’ai poussé la solution d’acide acétique par ces même cathéters afin de catalyser la coagulation du latex. J’ai laissé les pièces libres pendant 10 à 15 minutes avant d’entamer mes dissections. Ces injections vont nous permettre de mieux apprécier les rapports vasculaires des différentes structures étudiées. c- Dissection • J’ai procédé à des dissections plan par plan, de la main et de l’avant bras, suivant les incisions suivantes : • Je me suis d’abord intéressé au muscle lui-même : j’ai disséqué l’éminence thénar plan par plan jusqu’au muscle le plus profond, l’adducteur du pouce. Puis je me suis intéressé au bord ulnaire de l’avant bras, afin de trouver le nerf ulnaire, accompagné de l’artère ulnaire, sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. J’ai alors suivi son trajet, en disséquant minutieusement la paume de la main jusqu’à ses branches terminales, entre les deux chefs du muscle adducteur du pouce. 22 C- Résultats crânial médial Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Artère ulnaire Eminence thénar Retinaculum des fléchisseurs Arcade palmaire superficielle Branche superficielle du nerf ulnaire • Le muscle adducteur du pouce est le muscle le plus profond de l’éminence thénar. Il est, avec le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce, une exception dans l’éminence thénar, puisqu’innervé par le nerf ulnaire et non par le nerf médian. Le nerf ulnaire chemine sur le bord médial de la face antérieure de l’avant-bras, sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe, accompagné latéralement par l’artère ulnaire, puis sa branche terminale motrice plonge dans la paume de la main pour aller innerver un certain nombre de muscles, dont le muscle adducteur du pouce. • Nous allons donc dans un premier temps étudier le muscle adducteur du pouce, ses insertions, ses rapports, puis nous nous intéresserons au trajet du nerf ulnaire, plus précisément à celui de sa branche motrice profonde, à ses branches, à ses rapports, et enfin à sa partie terminale innervant le muscle adducteur du pouce. 23 1- Le muscle adducteur du pouce a- Les rapports antérieurs • Après résection des muscles de l’éminence thénar antérieurs au muscle adducteur du pouce, on peut mettre en évidence ses rapports antérieurs. • Le muscle adducteur du pouce est situé en arrière du muscle court fléchisseur du pouce. Passant dans une concavité de cedernier, le tendon du muscle long fléchisseur du pouce est également un rapport antérieur direct du muscle adducteur du pouce. Le nerf médian vient s’épanouir, juste après son passage sous le retinaculum des fléchisseurs, en un certain nombre de branches terminales. Cette division, ainsi que les branches les plus latérales issues du nerf médian, constituent également un rapport antérieur du muscle adducteur du pouce. Enfin, les deux tendons les plus latéraux des muscles fléchisseurs profond (avec les muscles lombricaux associés) et superficiel des doigts cheminent eux aussi en avant du muscle adducteur du pouce. En définitive, bien que faisant partie de l’éminence thénar, le muscle adducteur du pouce est séparé du reste des muscles qui la constitue par un certain nombre de structures de la paume de la main. crânial médial Muscle court fléchisseur du pouce Tendon du muscle long fléchisseur du pouce Nerf médian Muscle adducteur du pouce 24 b- Les rapports postérieurs • Après résection du muscle adducteur du pouce, on peut mettre en évidence ses rapports postérieurs. • Directement en arrière du muscle adducteur du pouce, chemine l‘artère métacarpienne du 1er espace interosseux, plus précisément ses branches terminales, les artères collatérales palmaires externe de l’index et interne du pouce. L’artère collatérale palmaire externe du pouce chemine plutôt sur le bord latéral du muscle adducteur du pouce. Les rapports musculaires postérieurs du muscle adducteur du pouce sont représentés par les 1ers et 2èmes muscles interosseux dorsaux (les plus médiaux dans les espaces interosseux) et palmaires (les plus latéraux dans les espaces interosseux). NB : on peut noter sur cette pièce l’absence de 1er muscle interosseux palmaire. crânial médial Artère collatérale palmaire externe du pouce Artère collatérale palmaire externe de l’index Artère collatérale palmaire interne du pouce 25 2- Le nerf ulnaire a- Portion antébrachiale • Dans sa portion antébrachiale, le nerf ulnaire chemine, accompagné latéralement par l’artère ulnaire, sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Au niveau du poignet, il passe sur le retinaculum des fléchisseurs, dans le canal ulnaire, toujours accompagné par l’artère ulnaire. b- Au niveau du poignet • Lorsqu’il passe sur le retinaculum des fléchisseurs, sur le bord latéral de l’os pisiforme, le nerf ulnaire se divise, juste en-dessous de l’os pisiforme, en branches sensitive superficielle, et motrice profonde. La branche motrice longe le bord inférieur de l’os pisiforme, avant de s’engouffrer entre, le muscle abducteur du petit doigt médialement, et le muscle court fléchisseur du petit doigt latéralement. Elle est accompagnée par l’artère ulno-transverse, qui donnera, en s’anastomosant avec l’artère radiale, l’arcade palmaire profonde. 26 • Sur la photo ci-dessous, l’artère ulnaire est écartée afin de mieux voir la branche motrice profonde du nerf ulnaire. crânial médial Artère ulno-transverse Branche motrice profonde du nerf ulnaire Muscle abducteur du petit doigt Muscle court fléchisseur du petit doigt 27 • Sur cette photo, l’artère ulno-transverse a été réséquée, afin de mieux apprécier le trajet de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. Les muscles abducteur et court fléchisseur du petit doigt ont également été réséqués. • Après avoir longé les bords latéral puis inférieur de l’os pisiforme, la branche motrice profonde contourne l’hamulus de l’os hamatum, où s’insère le muscle opposant du petit doigt, en passant dans une arcade déterminée par ce muscle. Elle est toujours accompagnée par l’artère ulno-transverse. Le muscle opposant du petit doigt, plus précisément son insertion proximale, est donc un rapport antérieur de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. crânial médial Os pisiforme Branche motrice profonde du nerf ulnaire Muscle opposant du petit doigt 28 c- Dans la paume de la main • Sur cette photo, le muscle opposant du petit doigt a été réséqué. Les branches terminales superficielles du nerf ulnaire ont été écartées afin de mieux voir la branche profonde motrice. • La branche profonde motrice du nerf ulnaire passe alors sous l’hamulus de l’os hamatum et plonge dans la paume de la main. Les tendons des muscles fléchisseurs profond (en arrière) et superficiel (en avant) des doigts sont accolés, ils cheminent dans une même gaine. Cet ensemble constitue le rapport antérieur direct de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. Les rapports postérieurs, musculaires, seront mis en évidence sur photo suivante. crânial médial Branche motrice profonde du nerf ulnaire Tendons des muscles fléchisseurs des doigts 29 • Sur cette photo, le retinaculum des fléchisseurs, l’artère ulnaire, l’arcade palmaire superficielle, le nerf médian, le tendon du muscle long fléchisseur du pouce, les tendons des muscles fléchisseurs profond et superficiel des doigts ont été réséqués. Les chefs transverse et oblique du muscle adducteur du pouce sont écartés afin de voir la division en deux branches terminales de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. crânial médial Hamulus de l’os hamatum Chef oblique du muscle adducteur du pouce Arcade palmaire profonde Chef transverse du muscle adducteur du pouce Muscles interosseux • On voit donc ici les rapports postérieurs de la branche motrice profonde, sur son trajet dans la paume de la main : il s’agit des muscles interosseux dorsaux et ventraux. Elle y est accompagnée par l’arcade palmaire profonde, que l’artère ulno-transverse a formé en s’anastomosant avec l’artère radiale. La branche motrice profonde du nerf ulnaire se divise en deux branches : une supérieure et une inférieure. On peut également noter que : - Située dans le même plan que le muscle adducteur du pouce, la branche motrice profonde du nerf ulnaire est une structure très profonde de la paume de la main ; - La branche motrice profonde du nerf ulnaire est d’un diamètre non négligeable, comparable à celui des artères qui l’accompagnent, et ce depuis sa naissance jusqu’à sa division terminale 30 d- Les branches collatérales • Sur son trajet dans la paume de la main, avant d’atteindre le muscle adducteur du pouce, la branche motrice profonde abandonne deux branches. Ces branches sont motrices, destinées aux deux muscles interosseux dorsaux et aux deux muscles interosseux ventraux les plus médiaux. crânial médial 4èmes muscles interosseux 5ème métacarpien 3èmes muscles interosseux 31 e- Les branches terminales • Les deux chefs du muscle adducteur du pouce sont ici écartés. crânial médial Chef oblique du muscle adducteur du pouce Trifurcation de la branche de division supérieure • La branche de division supérieure donne trois filets nerveux, tous destinés au chef oblique du muscle adducteur du pouce. On peut rapprocher cette trifurcation à l’existence, au sein du chef oblique, de trois faisceaux avec trois insertions proximales distinctes : un premier faisceau qui s’insère sur les os trapèze, trapézoïde et capitatum, un second qui s’insère sur le retinaculum des fléchisseurs, et un dernier faisceau qui s’insère sur les extrémités supérieures des 2ème et 3ème métacarpien. L’insertion distale, elle, est commune : il s’agit de l’os sésamoïde médial. Une hypothèse pourrait être que chacun de ces trois filets nerveux innerve un de ces faisceaux. 32 • Même procédé sur cette photo, les deux chefs du muscle adducteur du pouce sont écartés. On se concentre cette fois sur la branche de division inférieure de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. crânial médial Trifurcation de la branche de division inférieure Faisceau inférieur du chef transverse du muscle adducteur du pouce Faisceau supérieur du chef transverse du muscle adducteur du pouce • De la même manière, on observe une trifurcation de la branche de division inférieure. On ne peut pas émettre, pour le chef transverse, la même hypothèse que pour le chef oblique du muscle adducteur du pouce. Cependant, on peut individualiser deux faisceaux au sein du chef transverse du muscle adducteur du pouce, l’un supérieur, l’autre inférieur. 33 • Sur cette photo, le faisceau supérieur du chef transverse du muscle adducteur du pouce a été réséqué. crânial médial Chef oblique du muscle adducteur du pouce Branche destinée au 1er muscle interoseux dorsal Branches destinées au chef transverse du muscle adducteur du pouce • On observe en fait qu’il y a deux branches destinées au chef transverse du muscle adducteur du pouce. On peut donc finalement émettre la même hypothèse que pour le chef oblique, à savoir que chacune de ces deux branches pourrait être destinée à un faisceau du chef transverse du muscle adducteur du pouce. Quant à la troisième branche de la trifurcation, elle est également motrice, destinée au 1er muscle interosseux dorsal. 34 D- Discussions 1- Les limites de l’étude • Dans un premier temps, il est évident que les résultats de cette étude, de par le nombre bien trop faible de sujets, ne peuvent être généralisés. De même, cette étude ne porte que sur des mains droites de sujets masculins, ce qui limite encore les possibilités d’affirmer avec certitude les conclusions quant aux résultats obtenus. Néanmoins, ces résultats peuvent servir de point d’appui à une étude solide et complète. En effet, les données bibliographiques concernant la branche motrice profonde du nerf ulnaire, ses divisions terminales et l’innervation microscopique du muscle adducteur du pouce sont relativement peu abondantes, et les connaissances de cette région anatomique restent encore à approfondir. • Par ailleurs, cette étude pourrait être complétée par une dissection intrafasciculaire du nerf ulnaire et de sa branche motrice profonde, apportant ainsi des précisions quant à la localisation des fibres constituant les différentes branches collatérales et de divisions. Par manque de temps, je n’ai malheureusement pas pu m’atteler à cette tâche. 2- Confrontation aux données bibliographiques a- L’anastomose de Riche-Cannieu • L’anastomose de Riche-Cannieu fait communiquer le nerf médian avec, dans la majorité des cas, la collatérale de la branche motrice profonde du nerf ulnaire destinée au chef profond du muscle court fléchisseur du pouce, parfois la branche destinée au muscle adducteur du pouce. Cette anastomose est relativement fréquente, retrouvée dans 75% des cas [4]. Je n’ai réussi à mettre en évidence cette anastomose, pourtant très intéressante sur le plan fonctionnel, puisque faisant communiquer les deux nerfs innervant l’éminence thénar, sur aucune de mes pièces anatomiques. Ce manquement est surement dû au fait que je ne me suis pas attardé sur l’innervation du chef profond du muscle court fléchisseur du pouce, donc à la collatérale de la branche motrice profonde du nerf ulnaire destinée à ce muscle. 35 b- L’innervation du muscle adducteur du pouce • Une étude parue en 1985 sur l’innervation du muscle adducteur du pouce [5] conforte mes résultats. En effet, selon cette étude, la division de la branche motrice profonde du nerf ulnaire se fait le plus souvent (75% des cas) en : une branche pour le chef transverse du muscle adducteur du pouce, une branche pour le chef oblique, et une branche pour Source : J. Anat. (1985), 140, 3 p. 385 le muscle 1er interosseux dorsal, selon le schéma cicontre. Si l’on considère que la trifurcation de la branche destinée au chef transverse du muscle adducteur du pouce, observée sur mes pièces anatomiques, n’est en fait qu’une bifurcation associée à la branche, bien individualisée, destinée au muscle 1er interosseux dorsal, ces résultats sont tout à fait concordant aux miens. • Par contre, cette étude ne fait mention ni de la trifurcation de la branche destinée au chef oblique, ni de cette bifurcation de la branche destinée au chef transverse, toutes deux observées sur mes pièces anatomiques. Je n’ai d’ailleurs trouvé aucun article scientifique faisant mention de telles divisions des branches terminales de la branche motrice profonde du nerf ulnaire. C’est sur ce point que mes recherches pourraient être prolongées, afin de vérifier la stabilité de ces divisions, ainsi que les hypothèses évoquées précédemment. 3- Brève étude fonctionnelle • Les nombreux mouvements du pouce, permis par une articulation carpométacarpienne avec un degré de mobilité élevé, sont complexes. En effet, la configuration des surfaces articulaires, et des insertions ligamentaires et musculaires, rend impossibles les mouvements de flexion-extension sans rotation axiale du pouce. 36 • Une étude est parue en 1963, avec pour objectif de clarifier la situation [6]. Tout d’abord, la position de repos, ou position physiologique, est différente de la position anatomique : Dans la position physiologique, l’ongle du pouce est à angle droit avec les autres ongles, et le bord ulnaire du pouce est adjacent à la face palmaire de l’index. Une extension du pouce fait pivoter l’ongle et le place dans le même plan que les ongles des autres doigts : c’est la position anatomique. Position physiologique Position anatomique De la même façon, dans le mouvement d’opposition, l’ongle du pouce fait une rotation de 180°, et les pulpes du pouce et du petit doigt sont amenées au contact l’une de l’autre. Ce mouvement d’opposition, permis par le muscle opposant du pouce, est en fait associé au mouvement de flexion, permis par le muscle court fléchisseur du pouce, et au mouvement d’adduction du muscle adducteur du pouce, afin de mettre en contact le pouce et le petit doigt. Ainsi, le mouvement d’opposition complet nécessite la participation des nerfs ulnaire et médian. Opposition Le mouvement d’adduction est permis par le muscle adducteur du pouce. Il est donc sous la seule dépendance du nerf ulnaire. Il participe également à l’opposition. Le mouvement de flexion est permis par le muscle court fléchisseur du pouce. Il est donc sous la dépendance des nerfs ulnaire et médian. Il participe également au mouvement d’opposition. Flexion Adduction 37 • Lors d’une lésion du nerf médian, on aura donc un déficit d’opposition. C’est ici que la double innervation de l’éminence thénar va jouer un rôle primordial. En effet, ce déficit d’opposition va pouvoir être pallié, en partie, par une adduction du pouce associée à une flexion, et ceci grâce à l’innervation ulnaire du muscle adducteur du pouce et du chef profond du muscle court fléchisseur du pouce. Une flexion de la phalange distale du petit doigt permet alors de mettre en contact le pouce et le petit doigt. • Lors d’un déficit du nerf ulnaire cette fois, on aura un déficit d’adduction. De la même façon, la pince pollici-digitale pourra être palliée, en partie, par une flexion pouce, grâce à l’innervation par le nerf médian du chef profond du muscle court fléchisseur du pouce : c’est le signe de Froment. • L’innervation par le nerf ulnaire du muscle adducteur du pouce est donc un moyen prodigieux de suppléer une éventuelle lésion nerveuse. Fonctionnellement parlant, le muscle adducteur du pouce est non seulement adducteur, mais il participe également à l’opposition, mouvement fondamental de la vie quotidienne, signe d’évolution, puisque nous sommes les seuls, avec les primates, à posséder ce don. Aussi cette innervation particulière au sein de l’éminence thénar est une garantie du maintien, quelle que soit la lésion, de cet atout majeur qui nous différencie du reste du monde animal. 38 Bien qu’anecdotique en apparence, l’innervation ulnaire du muscle adducteur du pouce est en réalité un exemple remarquable de « roue de secours » de l’organisme, pour une fonction aussi primordiale que la pince pollici-digitale, en cas de lésion de l’un ou l’autre des nerfs innervant l’éminence thénar. En effet, même si la réalisation des mouvements complexes du pouce requière l’intégrité de ces deux nerfs, nous avons vu que des équivalents fonctionnels de ces mouvements peuvent être réalisés en cas de lésion d’un des nerfs, diminuant ainsi les limitations dans la vie quotidiene. La quasi totalité des territoires de l’anatomie descriptive étant explorée depuis fort longtemps, l’anatomie fonctionnelle lui a succédé, mettant en commun les différentes observations de la précédente, afin de comprendre l’implication de toutes les structures observées, et non simplement de les localiser individuellement. C’est cette anatomie fonctionnelle, très intéressante sur la plan clinique puisqu’intégrant une vocation thérapeutique, qu’il faut s’efforcer aujourd’hui d’approfondir. 39 Références : [1] LARSEN, Embryologie humaine, De Boeck Université [2] H. ROUVIERE et A. DELMAS, Anatomie humaine descriptive topographique et fonctionnelle, Tome 3, 15ème édition, Masson [3] P. KAMINA, Anatomie clinique, Tome 1, 2ème édition, Maloine [4] The double anastomotic innervation of thenar muscles, J. Anat. (1971), 109, 3, pp. 461466 [5] The origin and innervation of the adductor pollicis muscle, J. Anat. (1985), 140, 3, pp. 381-388 [6] Movements of the thumb in relation to peripheral nerve injuries, Postgrad Med. J. (1963), 39, 518 40
